Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KASUS OBSTETRI PRE EKLAMSI BERAT (PEB) Disusun Oleh : UTARI NOVIANTI 081001290 Pembimbing : Dr. H.

MUSLICH PERANGIN-ANGIN, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA MEDAN 2013

STATUS PASIEN

Nama : Ny. Nurhayati Umur : 26 Tahun Agama : Islam Bangsa : Indonesia Suku : Jawa Pekerjaa : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA Nama Suami : Eko Harianto Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SMK Alamat : Jl.Medan Belawan RM : 20. 39. 58 Tanggal Masuk RS: 01 September 2013 Pukul : 10.20 WIB

Ny. N, 26 tahun, G2P1A0, Jawa, Islam, SMA, IRT i/d Tn. E, 33 tahun, Jawa, Islam, SMK, Pegawai swasta, datang ke VK RS.Haji Medan dengan : KU : tekanan darah tinggi Telaah : Hal ini dialami Os ketika Os kontrol ke bidan 1 bulan yang lalu. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-), Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-), Riwayat nyeri ulu hati (+), mual (-), muntah (+), sakit kepala (+), pandangan kabur (-). Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), Riwayat keluar darah lendir dari kemaluan (-), Riwayat keluar air-air dari kemaluan (-), BAK (+) N, BAB (+) N. RPT/RPO : (-)/(-) HPHT : 24-01-2013 TTP : 31-10-2013 ANC : Bidan > 3x Riwayat persalinan: 1. , aterm, 3200gr, PSP, klinik, bidan, 2,5thn, sehat 2. Hamil ini

Status Present : Sens : Compos mentis TD : 180 / 110 mmHg HR : 84 x / i RR : 22 x / i T : 36,5 oC Status Lokalisata : Abdomen : membesar asimetris TFU : 3 jari atas pusat Teregang : kanan Terbawah : kepala Gerak : (+) His : (-) DJJ : (+) 154x/i, reguler Proteinuria : (+) 4

Anemis Ikterik Syanosis Dypsnoe Oedem pretibial

:::::+

DIAGNOSA : PEB + SG + KDR (30-32 Minggu) + PK + AH Lapor supv. dr. Haidir , Sp.OG (pukul 12.00 wib) Advice : observasi stabilisasi keadaan umum, awasi His, DJJ Th / : - IVFD RL 20 gtt/i. - MgSO4 40% (10cc) bolus perlahan-lahan selama 5 menit selanjutnya 15 cc dalam infus. - Pasang kateter menetap.

Hasil laboratorium Tgl 01/09/13 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin 14,3 12 16 g/dl Hitung eritrosit 4,54 3,8 5,8 10*5/l Hitung leukosit 13,200 4,000- 10,000/l Hematokrit 42,8 36-47 % Hitung trombosit 189,000 150,000-450,000/l Index eritrosit MCV MCH MCHC

94,0 31,6 33,5

80 100 fL 27 32 pg 32 36 %

Hitung jenis leukosit Eosinofil Basofil N. Stab N. Seg Limfosit Monosit LED

1 0 2 67 18 12 26

13 % 01 % 2 6 % 5070 % 2040 % 28 %

Kimia klinik KGD Sewaktu


Fungsi Ginjal Ureum Kreatinin Urine Rutin Warna/kekeruhan Protein Glukosa negatif Bilirubin negatif Urobilinogen PH Berat jenis Nitrit Keton Leukosit negatif

75 mg/dl

<200

19mg/dl 0,8mg/dl

13-45 0,5-0,9

kuning pekat 4+ negatif negatif negatif 7,0 1,025 negatif negatif negatif

negatif

negatif/positif 4,6-8,0 1,003-1,030 negatif negatif

Sedimen Urine Eritrosit Leukosit Epithel Kristal Bakteri

5-10 10-15 -

0-1 LPK 0-3 LPK

PEMERIKSAAN USG 02/09/2013 Hasil USG: - JT, LK, AH - FM (+), FHR (+) - Plasenta fundal - BPD : 82,5 mm - Air ketuban cukup Kesimpulan : IUP (32-34) Minggu + PK +AH

Follow up tanggal 2-09-2013 pukul 06.00 KU :(-) SP : Sens : CM Anemis : (-) TD : 160/100 mmHg Ikterus : (-) HR : 72 x/i Sianosis : (-) RR : 20x/i Dyspnoe : (-) T : 36,5 C Edema : (+) Status Obstetrikus: Abdomen : membesar asimetris, peristaltik (+) Normal TFU : 3 jari atas pusat Teregang : kanan Terbawah : kepala Gerak : (+) DJJ : 148x/i, reguler Dx : PEB + SG + KDR (30-32 Minggu) + PK + AH Th/ : - IVFD RL + MgSO4 40% (15cc) 20 gtt/i - Nifedipin 3 x 10mg R/ : - Awasi VS, His, DJJ - Awasi tanda-tanda impending eklamsi - USG hari ini di poli - Op. SC Cito

Laporan SC a/i PEB 02/09/2013 Pukul 10.00 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi. Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia. Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul. Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast. Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

Plica vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya. Dilakukan insisi konkaf pada SBR sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai sayatan. Dengan meluksir kepala, lahir bayi Perempuan, BB 1500 gr, PB 45 cm, AS 6/7, anus (+) Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figurofeight pada kedua ujung robekan uterus dengan benang vycril, dinding uterus dijahit lapis demi lapis secara kontinyu. Evaluasi tidak ada perdarahan.

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat gut lalu dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut secara simple hecting. Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara continous dengan vycril. Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut. Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. KU ibu post operasi : stabil.

Follow up tanggal 03-09-2013 pukul 08.00 Lapor dr. Haidir Sp.OG mengenai Keadaan umum os + perdarahan pervaginam dalam batas normal. Boleh pindah ruangan Follow up tanggal 03-09-2013 pukul 13.00 KU: SP: Sens : CM Anemis : (-) TD : 150/90 mmHg Ikterus : (-) HR : 80 x/i Sianosis : (-) RR : 20x/i Dyspnoe : (-) T : 36,6 C Edema : (-) Status Lokalis: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik L/O : tertutup verban, kesan kering P/V : (-) Lochia : (+) rubra BAK : (+) N via kateter 40 cc/jam, warna kuning jernih BAB : (+) N Flatus : (+) ASI : (-)/(-) A : Post SC a/i PEB + NH1 Th/ : - IVFD RL + MgSO4 40 % - IVFD RL + oksitosin 5 -5 IU 20gtt/i - Inj ceftriaxone 1gr/8jam - Inj gentamicin 80mg/12jam - Inj ketorolac 30mg/8jam - Nifedifin 3x 10mg R/ : Mobilisasi

Follow up 04/09/2013 Pukul 08.00 KU : (-) SP : Sens : CM Anemis : (-) TD : 140/100 mmHg Ikterus : (-) HR : 80 x/i Sianosis : (-) RR : 20x/i Dyspnoe : (-) T : 36,2 C Edema : (-) Status Lokalis: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal TFU : 2 jari bawah pusat, kontraksi baik P/V : (-) Lochia: (+) rubra L/O : tertutup verban, kesan kering BAK : (+) N via kateter 30 ml/jam warna kuning jernih BAB : (+) N Flatus : (+) ASI : (-) A : Post SC a/i PEB +NH2

Follow up tanggal 05/09/2013 KU : (-) SP : Sens : CM Anemis TD : 140/100 mmHg Ikterus HR : 80 x/i Sianosis RR : 24x/i Dyspnoe T : 36,7 C Edema Status Lokalis: Abdomen : Soepel, Peristaltik (+) Normal TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik P/V : (-) Lochia: (+) rubra L/O : tertutup verban, kesan kering BAK : (+) N via kateter 30 ml/jam warna kuning jernih BAB : (+) N Flatus : (+) ASI : (+)/(+) A : Post SC a/i PEB +NH3

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Ket : Tanggal 05-09-2013 pasien diperbolehkan pulang dan berobat jalan, dan kontrol ke poli obgyn Senin.

Beri Nilai