Kuliah : revisi Gagal Ginjal Kronik ( 31 maret 2010)

Penyakit Ginjal Kronik atau Chronic Kidney Disease merupakan masalah kesehatan yang serius pada anak dengan morbiditas dan mortalitas yang semakin meningkat serta menimbulkan masalah social ekonomi yang signifikan. Deteksi dan intervensi dini sangat penting untuk memperlambat progresifitas penyakit dan menjaga kualitas hidup, namun kesadaran masyarakat dan tenaga medis masih kurang sehingga pengobatan sering terlambat. Diperkirakan kejadian penyakit ginjal kronik lebih tinggi dari data yang ada , karena banyak kasus yang tidak terdeteksi. Sekitar 68% anak dengan penyakit ginjal kronik berkembang menjadi gagal ginjal terminal pada usia 20 tahun. Anak dengan gagal ginjal terminal mempunyai angka kelangsungan hidup sekitar 3% pada usia 20 tahun. Penyebab kematian paling sering adalah penyakit kardiovaskuler diikuti dengan infeksi. Kualitas hidup anak dengan penyakit ginjal kronik lebih rendah dibandingkan anak sehat, baik secara fisik, emosional, social , maupun prestasi belajar.. Mereka sering merasa takut, tertekan, sehingga mempengaruhi fungsi akademis disekolah. Selain itu orang tuanya hidup dalam kecemasan, kelelahan fisik, ketidakpastian mengenai prognosis, dan masalah finansial. Penyakit ginjal kronik menurut terminologi yang baru ( dikeluarkan oleh The National Kidneys Foundation Kidney Disease and Outcome Quality Initiative--NKF KDOQI ) adalah: Penyakit ginjal dengan kerusakan ginjal minimal 3 bulan dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus. Kriteria penyakit ginjal kronik: Kerusakan ginjal yaitu kelainan ginjal baik structural maupun fungsional yang telah dialami lebih atau sama dengan 3 bulan dengan manifestasi sebagai satu atau lebih gambaran klinis berikut : - kelainan komposisi darah atau urine - kelainan radiologis - kelainan biopsy ginjal - GFR < 60 ml/menit/1,73 m2 yang telah dialami lebih atau sama dengan 3 bulan, dengan atau tanpa tanda lain kerusakan ginjal . Pembagian penyakit ginjal kronik dalam 5 stadium: 1

Stadium 1 : kerusakan ginjal dengan GFR normal ( > 90 ml/menit/1,73 m2) Stadium 2 : kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan ( 60-89 ml/menit/1,73 m2) Stadium 3: penurunan GFR sedang ( 30 59 ml/menit/1,73 m2) Stadium 4 : penurunan GFR berat ( 15-29 ml/menit/1,73 m2) Stadium 5 : gagal ginjal ( GFR < 15 ml/menit/1,73 m2 atau dialisis)

Klasifikasi ini dipakai untuk anak diatas 2 tahun sehubungan dengan proses pematangan ginjal yang masih berlangsung. Dipakai nilai GFR karena GFR dapat mengambarkan fungsi ginjal secara menyeluruh. Nilai GFR dihitung berdasarkan rumus : GFR (ml/menit/1,73 m2) = K x TB (cm) ---------------------------------------------Creatinin serum ( mg/dl)

K = konstanta K = 0,33 untuk BBLR < 1 tahun K = 0,45 untuk bayi barat lahir normal < 1 tahun K = 0,55 untuk anak, 13 tahun K = 0,57 untuk perempuan 13 -21 tahun K = 0,70 untuk anak laki laki 13 21 tahun TB = tinggi badan Faktor resiko terjadinya penyakit ginjal kronik : - riwayat keluarga dengan penyakit ginjal polikistik atau penyakit ginjal genetik - bayi dengan berat lahir rendah - riwayat gagal ginjal akut akibat perinatal hipoksemia - displasia atau hipoplasia ginjal - uropati obstruktif - refluks vesikoureter karena ISK berulang - riwayat nefritis akut, sindrom nefrotik, HUS - riwayat henoch schonlein purpura - DM ,SLE, riwayat hipertensi Dibawah usia 5 tahun penyakit ginjal kronik sering disebabkan oleh : kelainan kongenital dan uropati obstruktif. Diatas 5 tahun : disebabkan oleh penyakit yang didapat seperti: Glomerulonefritis, sindrom nefrotik Proteinuria pada penyakit ginjal kronik merupakan tanda penting kerusakan ginjal. 2

Protienuria berperan dalam penurunan fungsi ginjal karena protein yang melintasi dinding kapiler glomerulus berdampak toksik sehingga terjadi sklerosis glomerulus dan fibrosis tubulointerstitial. Gambaran klinis : Pada stadium lanjut pasien tampak pucat, perawakan pendek, dan menderita kelainan tulang. Komplikasi penyakit ginjal kronik : Gangguan pertumbuhan, malnutrisi, anemia, hipertensi, gangguan elektrolit dan osteodistrofi renal Gangguan pertumbuhan dan malnutrisi : Penyebabnya multifaktorialanoreksia, asidosis metabolik kronik, terapi steroid, nutrisi tak adekuat,dll. Biasanya < 2 SD Anemia : Bertambah berat seiring dengan peningkatan derajat penyakit ginjal kronik. Penurunan hemoglobin mulai signifikan pada GFR < 43 ml/menit/1,73 m2 Anemia menyebabkan kelemahan, penurunan aktifitas dan kognitif, serta berkurangnya kekebalan tubuh. Anemia berat --- meningkatkan beban jantung ( hipertrofi ventrikel kiri gagal jantung, penyakit jantung iskemik) Penyebab anemia : defisiensi eritropoetin dan zat besi. Defisiensi besi berhubungan dengan : anoreksia, kehilangan darah akibat pengambilan darah, dialisis, umur eritrosit yang pendek. Hipertensi : Disebabkan oleh kelebihan cairan dan aktivasi sistem reninangiotensin aldosteron. Hipertensi menentukan progresivitas penyakit ginjal kronik --jadi tatalaksana hipertensi berperan penting dalam mempertahankan kondisi ginjal dan meningkatkan usia harapan hidup. Hiperkalemia : Terjadi karena ketidakmampuan ginjal mengeksresi kalium--akibatnya terjadi lemas, nausea,gangguan neuromuskuler, dan disritmia jantung. Hiponatremia : Karena pengeluaran natrium yang banyak melalui urine , atau karena kelebihan cairan --- gejalanya: mual, muntah, letargi, irritable, kelemahan otot, gangguan kesadaran, kejang umum dan kematian. 3

Hipokalsemia: Karena hiperfosfatemia, absorbsi saluran cerna tak adekuat,resistensi tulang terhadap hormon paratiroid. Hipokalsemia menyebabkan : spasme karpopedal, tetani, laringospasme, kejang. Hiperfosfatemia disebabkan ; -absorbsi fosfor dari diet yang tak teratur - eksresi fosfat melalui ginjal menurun -hipoklasemia Osteodistrofi tulang = gangguan tulang pada penyakit ginjal kronik , menyebab gejala: - kelemahan otot, nyeri tulang, gangguan berjalan, fraktur patologis,gangguan pertumbuhan - dapat terjadi rachitis, varus dan valgus pada tulang panjang - laboratorium :hipokalsemia, hiperfosfatemia, peningkatan alkali fosfatase dan penurunan kadar 1,25 dihidroksi vit D. - Osteodistrofi ditemukan pada penyakit ginjal kronik tahap lanjut Proteinuria : Terjadi karena: kebocoran glomerulus dan karena ketidakmampuan tubulus proksimal mereabsorbsi protein. Tatalaksana penyakit ginjal kronik Pasien penyakit ginjal kronik perlu diterapi di pusat kesehatan dengan pelayanan multi disiplin yang mencakup pelayanan medis, sosial,nutrisi, dan psikologi Umum : - memperlambat perburukan fungsi ginjal, - mencegah dan mengobati komplikasi - mengganti fungsi ginjal dengan dialisis dan transplantasi bila terindikasi. Anemia : Dianjurkan memeriksa hemoglobin secara berkala. Hematokrit dianjurkan rentang 33% - 36% dan hemoglobin rentang 11,0 12,0 g/dl. Eritropoetin diberikan subkutan 1-3 x seminggu dengan dosis antara 30 300 unit/kgBB/minggu. Terapi besi oral diberikan bila kadar feritin plasma < 100 ng/ml, anjuran dosis 2-3 mg/kgBB/hari terbagi dalam 2-3 dosis. Zat besi diberikan dalam keadaan perut kosong dan tidak diberikan bersamaan dengan pengikat fosfat.

Hipertensi : Dianjurkan dengan obat tunggal dosis rendah kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai tekanan darah terkontrol. Target tekanan darah < 130/80 mmHg. Obat ACE inhibitors dan angiotensin II type 1 receptor blockers(ARBs) merupakan pilihan pertama karena mempunyai efek renoprotektif. ACE inhibitor mempunyai efek renoprotektif dan mengurangi proteinuria. Pada pasien dengan hipervolemia, tiazid dan loop diuretik dapat diberikan untuk mengontrol kelebihan cairan. Tiazid digunakan sebagai terapi lini pertama pada penyakit ginjal kronik derajat ringan sedang, namun kurang efektif pada GFR < 60 ml/menit/1,73 m2. Diuretik yang dianjurkan pada penyakit ginjal kronik stadium 4 dan 5 adalah furosemide. Kelainan elektrolit: Terapi asidosis metabolik : memberikan natrium bikarbonat sehingga rentang bikarbonat serum 20 22 mEq/L. Hiperfosfatemia : terapi diet rendah fosfat, obat pengikat fosfat, mengontrol kadar hormon paratiroid. Diet rendah fosfat sulit dilakukan. Obat pengikat fosfat yang banyak dipakai : kalsium karbonat, kalsium asetat atau sevelamer. Osteodistrofi: Tujuan terapi : mencegah deformitas tulang dan normalisasi kecepatan pertumbuhan dengan : - diet rendah fosfat - obat pengikat fosfat - vit.D dimulai ketika PGK stadium 3 Gagal tumbuh : Diterapi dengan : - dukungan nutrisi yang adekuat - menjaga keseimbangan asam basa - dapat diberikan hormon pertumbuhan Progresifitas penyakit: Progresifitas menjadi gagal ginjal terminal lebih lambat pada penyakit ginjal kongenital dibandingkan penyakit glomerulus. Progresifitas penyakit ditentukan oleh faktor: - adanya diabetes, hipertensi, proteinuria,genetik, ras, usia dan jenis kelamin. Hipertensi dan protenuria merupakan faktor resiko penting untuk progresifitas PGK. Mengontrol proteinuria dan tekanan darah dapat mencegah progresifitas penyakit.

Penanganan penyakit ginjal kronik yang adekuat dapat mengurangi kecepatan penurunan GFR 10 ml/menit/1,73 m2/tahun, sehingga menurunkan jumlah pasien Gagal ginjal terminal dan menurunkan mortalitas. Pencegahan: Primer: menghilangkan atau mengurangi paparan terhadap penyebab penyakit ginjal kronik, seperti mencegah infeksi, membatasi pemberian obat pada masa kehamilam, mencegah diturunkannya penyakit ginjal dengan konseling genetik, mencegah obesitas dan dislipidemia, serta deteksi dini dan tata laksana hipertensi dan diabetes melitus. Sekunder: mencegah progresifitas penyakit dari stadium 1 ke stadium 5 Tersier: mengurangi atau menunda komplikasi jangka panjang melalui transplantasi ginjal. Hipertensi merupakan indikator awal penyakit ginjal kronik pada anak. Pengukuran tekanan darah dianjurkan pada anak >3 tahun pada setiap pemeriksaan medis. Pada anak < 3 tahun, pengukuran tekanan darah dilakukan pada anak dengan penyakit serius. Protenuria merupakan pertanda adanya kerusakan ginjal. Anak dengan proteinuria positif satu saat uji dipstick, perlu pemeriksaan kuantitatif dalam 3 bulan. Anak dengan proteinuria positif 2 atau lebih, perlu pemeriksaan lebih lanjut. Proteinuria transien dapat ditemukan pada stress, demam atau latihan. American Academy of pediatrics merekomendasikan pemeriksaan protein urin pada anak sebelum masuk sekolah dan pada saat remaja.