Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER

Kecamatan Desa Puskesmas

: : :

Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban b. Isi garis titik sesuai jawaban responden A. KARATEKRISTIK SUBYEK No. Urut Responden : NO.VARIABEL

01. Nama KK : 02. Penyakit yang pernah diderita : 1. ISPA 2. Diare 3. DBD 4. Tiphoid 5. TB 03. Jumlah penderita dalam 1 rumah: 04. Diderita pada usia : 1. anak 2. dewasa 3. lansia Proporsi = jumlah penyakit yang ditemukan x 100% Jumlah KK Rasio = jumlah penyakit terbanyak Jumlah penderita ISPA, diare, DBD, tiphoid, TB

02

x 100%