BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Teori 1. Diabetes Melitus a. Definisi Diabetes Melitus Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Sylvia A.Price,2006) Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009). Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. Ada beberapa tipe diabetes melitus yang berbeda, penyakit ini dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya. Klasifikasi diabetes melitus yang utama adalah (Smeltzer, S.C dan Bare,2002):

1. Tipe 1 : diabetes melitus tergantung insulin (InsulinDependent Diabetes Melitus (IDDM)) 2. Tipe 2 : tidak tergantung insulin (Non-Insulin-Dependent Diabetes Melitus (NIDDM)) 3. Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya. 4. Diabetes melitus gestasional (GDM)

b. Etiologi Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2002) penyebab diabetes mellitus : 1. DM tipe I disebabkan oleh : a. Faktor genetik Penderita DM tidak mewarisi DM tipe itu sendiri tapi mewarisi suatu kecenderungan genetik ke arah terjadinya diabetes ini ditemukan pada penderita HLA (Human Leucocyto Antigen). b. Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon otoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

Otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen ( internal) terdeteksi pada saat diagnosis terbuat dan bahkan beberapa tahun sebelum timbulnya tanda-tanda klinis diabetes melitus tipe 1. c. Faktor lingkungan Karena destruksi sel beta, contoh : hasil penyelidikan yang mengatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses auto imun yang

menimbulkan destruksi sel beta. 2. DM Tipe 2 Disebabkan oleh usia (retensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun), obesitas, riwayat keluarga, kelompok etnik (di Amerika Serikat, golongan hisponik serta penduduk asli Amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya DM). 3. Diabetes melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya

10

DM jenis ini sering ditemukan di daerah tropis dan negara berkembang. DM bentuk ini biasanya disebabkan oleh adanya malnutrisi disertai kekurangan nutrisi yang nyata (Aru W. Sudoyo, dkk, 2009). 4. Diabetes melitus gestasional (GDM) GDM terjadi karena peningkatan sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glukosa, maka kehamilan merupakan suatu keadaan

diabetogenik (Sylvia A. Price, 2006).

c. Manifestasi Klinik Pendapat Sylvia A. Price (2006) manifestasi klinik dari Diabetes Melitus antara lain : 1. 2. 3. Glukosuria Poliuri Polidipsi : adanya kadar glukosa dalam urin. : sering kencing dan diuresis osmotik. :banyak minum akibat dari pengeluaran

cairan dan elektrolit yang berlebih. 4. Polifagi simpanan kalori. :banyak makan akibat menurunnya

11

5.

Penurunan berat badan secara drastis karena defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak (biasanya terjadi pada DM tipe 1)

6.

Pada pasien DM tipe 1 yang glukosa dalam darah tidak terkontrol dapat timbul ketoasidosis.

d. Patofisiologi Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2002), patofisiologi Diabetes Melitus yaitu :

a.

Diabetes Tipe 1 Pada diabetes Tipe 1 terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi,

12

ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan

diekskresikan ke urine, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.

b.

Diabetes Tipe II Pada Diabetes Melitus Tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada Diabetes Melitus tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian

13

insulin

menjadi

tidak

efektif

untuk

menstimulasi

pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan

dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi peningkatan

kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi Diabetes Melitus tipe II.

e. Pathway Terlampir

f. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik pada DM menurut Dongoes dkk (2000) antara lain : 1. 2. Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/dl atau lebih. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok.

14

3. 4.

Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mosm/lt.

5.

Elektrolit a. b. Natrium Kalium : mungkin normal, meningkat atau menurun. :normal atau peningkatan semu (perpindahan

seluler selanjutnya akan menurut). 6. Haemoglobin glikosilat : kadarnya melipat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir. 7. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolik) dengan

kompensasi alkalosis respiratorik. 8. Trombosit darah, hematokrit mungkin meningkat atau

(dehidrasi, leukositosis, hemokonsentrasi, merupakan respon terhadap stres atau infeksi). 9. Ureum atau kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi atau penurunan fungsi ginjal).

15

10. Amilase

darah

mungkin

meningkat akut

yang sebagai

mengidentifikasikan

adanya

pankreatitis

penyebab dari DKA (Diabetik Keto Asidosis). 11. Insulin darah mungkin menurun bahkan sampai tidak ada (tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengidentifikasikan infusiensi insulin atau gangguan dalam penggunaannya (endogen atau eksogen). 12. Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin. 13. Urin : gula dan aseton positif berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat. 14. Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka.

g. Penatalaksanaan Menurut Smeltzer, S.C dan Bare (2002) ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu : 1. Diet 2. Latihan jasmani

16

3. Pemantauan 4. Terapi (jika diperlukan) 5. Pendidikan h. Komplikasi Menurut Price, S.A dan Wilson, L.M (2006) komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi 2 kategori yaitu : 1. Komplikasi metabolik akut a. Komplikasi metabolik yang serius (DM tipe 1) adalah ketoasidosis diabetes. b. Peningkatan beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. c. Hipoglikemi d. HHNK (Hiperglikemi Hiperosmolar Koma Nonketotik), sering terjadi pada penderita DM tipe 2 yang lebih tua. 2. Komplikasi metabolik kronik a. Makro angiopati yang mengenai pembuluh darah besar seperti pada jantung dan pada otak. b. Mikro angiopati yang mengenai pembuluh darah kecil seperti retinopati diabetik, nefropati diabetik dan neuropati diabetik.

17

2. Ulkus Diabetikum a. Definisi Ulkus Diabetik Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut

menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).

b. Etiologi Ulkus Kaki Diabetik Menurut (Brunner dan Suddarth, 2002), Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen. 1. Faktor endogen a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik Angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh

18

c. Neuropati diabetik Neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien 2. Faktor ekstrogen a. Trauma b. Infeksi c. Obat d. Patofisiologi Ulkus Kaki Diabetik Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf

19

perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer

memungkinkan

terjadinya

trauma

berulang

mengakibatkan

terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.

Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya (Tambayong, 2000).

e. Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Menurut Doengoes (2000), ulkus kaki diabetik dibagi berdasarkan derajat wanger menjadi: 1) Derajat 0 kemungkinan claw,callus . 2) Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan disertai kelainan bentuk kaki seperti

20

3) Derajat II 4) Derajat III 5) Derajat IV

: Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan

atau tanpa selulitis. 6) Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

B. Asuhan Keperawatan Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaa dan evaluasi.

Gambaran umum asuhan keperawatan pasien dengan diabetes melitus adalah sebagai berikut:

1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap pertama dari proses keperawatan dimana data dikumpulkan (Doengoes, 2000). Pengkajian

keperawatan penyakit diabetes melitus, menurut Doengoes (2000) adalah: a. Riwayat Kesehatan Keluarga

21

Adakah keluarga yang menderita penyakit DM. b. Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya Berapa lama klien menderita Diabetes Melitus, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya teratur apa tidak teratur, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya. c. Pemeriksaan Fisik 1) Aktivitas atau istirahat Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak atau berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur atau istirahat. Tanda : Tachicardi dan tachipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, letargi atau disoreantasi, koma, penurunan kekuatan otot. 2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki (penyembuhannya lama).

Tanda : Tachicardi, perubahan tekanan darah, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung.

22

3) Intregitas Ego Gejala : Faktor stress, contoh masalah finansial yang

berhubungan dengan kondisi, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan. Tanda : Ansietas, menolak, takut, marah, mudah

terangsang, perubahan kepribadian. 4) Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuri), nokturia, rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih/infeksi, ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare. Tanda : Urin encer, pucat, kuning; poliuri (dapat berkembang menjadi oligouria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), Urin berkabut, infeksi abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun. 5) Makanan / cairan Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, haus, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan

glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, penggunaan diuretik (Tiazid).

23

Tanda : Kulit kering atau bersisik, turgor buruk, kekakuan atau distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan

peningkatan gula darah), bau halitosis atau manis, bau buah atau nafas aseton. 6) Neurosensori Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan penglihatan. Tanda : disorientasi, mengantuk, letargi, stupor atau koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru,masa lalu), kacau mental, reflek tendon dalam menurun (koma), aktivitas kejang (tahap lanjut dari pada otot, parestesia, gangguan

DKA/Diabetes Ketoasidosis). 7) Nyeri/kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang atau berat). Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati. 8) Pernafasan

24

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak). Tanda : Batuk, dengan/tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernafasan 9) Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal dan ulkus kulit. Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan umum atau rentang gerak, parestesia atau paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam). 10) Seksualitas Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita. 11) Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Faktor resiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi, penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazid),

25

dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). d. Pengkajian luka pada diabetik (Doengoes, 2000) : 1) Lokasi atau letak luka Lokasi atau letak luka dapat digunakan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka sehingga kejadian luka dapat diminimalkan. 2) Stadium luka a) Anatomi kulit (1) Partial thickness (hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis atas) (2) Full thcikness (hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan) (a) Stadium I : kulit berwana kemerahan, belum tampak adanya lapisan epidermis. (b) Stadium II : hilangnya lapisan epidermis atau lecet sampai batas demis paling atas. (c) Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan.

26

(d) Stadium IV : rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang. b) Warna dasar luka (1) Merah (red) : jaringan sehat, granulasi atau epitalisasi, vaskuterisasi. (2) Kuning (yellow) : jaringan mati yang lunak, fibrinotik, slough, apaskularisasi. (3) Hitam (black) : jaringan nekrotik, apaskularisasi. c) Stadium wagner untuk luka diabetik : (1) Superficial ulser (a) Stadium 0 : tidak terjadi lesi, kulit dalam keadaan baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol. (b) Stadium I : hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan kadang-kadang tampak menonjol. (2) Deep ulcer (a) Stadium II : lesi terbuka dengan penetrasi ketulang atau tendon.

27

(b) Stadium III : penetrasi dalam, osteomielitis, pyarthrosis, plantar, abses hingga infeksi tendon. (3) Gangrene (a) Stadium IV : gangrene sebagian menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit

sekitarnya selulitis, gangrene lembab atau kering. (b) Stadium V : seluruh kaki dalam kondisi nekrotik atau gangrene. 3) Status Vaskuler Menilai status vaskuler berhubungan dengan

pengangkutan atau penyebaran oksigen yang adekuat. Pengkajian status vaskuler meliputi : palpasi, pengisian kapiler, edema, temperatur. 4) Status neurologik Klien diabetes melitus sangat berisiko terhadap kejadian luka kaki hingga kehilangan sensasi oleh karena neuropatik. Pengkajian status neurologik terbagi dalam pengkajian status fungsi motorik, fungsi sensorik dan fungsi autonom.

28

5) Infeksi Penilaian terhadap ada tidaknya infeksi pda luka kronik adalah jenis luka yang terkontaminasi oleh adanya kolonisasi bakteri tapi tidak semuanya terinfeksi.

Pseudomonas aureginosa dan sthapyrococcus aureus, merupakan organisme patogenik yang paling sering muncul saat perawatan luka.

2. Diagnosa Keperawatan Menurut carpenito (2000), diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial, dimana

berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intrveni secara pasti untuk menjaga, menurunkan, membatasi, mencegah, dan merubah, status kesehatan klien. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Diabetes Melitus adalah sebagai berikut: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi, mual, kacau mental (Doengoes, 2000).

29

b. Ganguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan iskemik jaringan (Doengoes, 2000). c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik : perfusi jaringan tidak adekuat, proses inflamasi (Doengoes, 2000).
d. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya

gangren pada ekstrimitas (Carpenito, Lynda juall, 2000) e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme (Doengoes, 2000). f. Resiko tinggi infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi (Doengoes, 2000). g. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perceptual

berhubungan dengan perubahan ketidakseimbangan glukosa atau insulin atau elektrolit (Doengoes, 2000). h. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik (Doengoes, 2000). i. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit atau progresif yang tidak dapat diobati (Doengoes, 2000).

30

j. Kurang

pengetahuan

berhubungan kesalah

dengan

kurang tidak

pemajanan/mengingat,

interpretasi/informasi,

mengenal sumber informasi (Doengoes, 2000).

3. Intervensi Keperawatan Intervensi keperawatan merupakan petunjuk untuk penanganan dan tindakan yang membatu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan (Doengoes, 2000). Intervensi pada penyakit Diabetes Melitus sesuai dengan diagnosa adalah: a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik (hiperglikemia), kehilangan gastrik berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental) Tujuan : setelah dilakukan tindakan diharapkan kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi. Kriteria hasil : Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil (TD : 120/80 mmHg, N : 80-100x/menit, S: 36-37,5C), nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal. Intervensi :

31

1) Observasi nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Rasional : Merupakan indikator dari tingkat dehidrasi atau volume sirkulasi yang adekuat 2) Pantau tanda-tanda vital Rasional : Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardi 3) Pantau masukan dan pengeluaran catat berat jenis urin Rasional : Memberikan perkiraan kebutuhan cairan

pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan. 4) Ukur berat badan setiap hari. Rasional : Mengetahui status hidrasi atau volume sirkulasi 5) Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari Rasional : Mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi 6) Kolaborasi : Berikan terapi cairan sesuai indikasi; normal Salin, setengah normal salin dengan atau tanpa dektrosa, albumin, plasma, atau dekstran dan pantau pemeriksaan

32

laboratorium (hematokrit, kreatinin, osmolalitas darah, natrium, kalium) Rasional : memenuhi kebutuhan cairan dan mengobservasi tingkat hidrasi b. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Rasa nyeri hilang atau berkurang Kriteria hasil : 1) Penderita secara verbal mengatakan nyeri

berkurang/hilang. 2) Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3) Pergerakan penderita bertambah luas. 4) Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal (S : 36 37,5 C, N : 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit) Intervensi : 1) Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

33

Rasional : Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2) Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional : Pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan. 3) Ciptakan lingkungan yang tenang. Rasional : Rangsangan yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri. 4) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi. Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien. 5) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien. Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

34

6) Lakukan massage dan kompres luka dengan disinfektan saat rawat luka. Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman. 7) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik. Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik : perfusi jaringan tidak adekuat, proses inflamasi (Doengoes, 2000). Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri. Kriteria hasil : klien mengungkapkan peningkatan energi, dapat beraktivitas secara bertahap. Intervensi : 1) Observasi kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi atau bantuan

35

2) Batasi aktivitas klien, misal mandi atau sibin ditempat tidur atau mandi dengan duduk. Rasional ; membatasi pengeluaran energi yang berlebihan 3) Anjurkan untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan klien Rasional : membatasi pengeluaran energi yang berlebihan 4) Bantu atau dorong perawatan dan kebersihan diri Rasional : meningkatkan sirkulasi dan kebersihan tubuh. 5) Ubah posisi klien sesuai kemampuan Rasional : menurunkan resiko infeksi 6) Rencanakan bersama keluarga mengurangi energi yang berlebihan saat melakukan aktivitas harian Rasional : membantu pasien untuk beristirahat d. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1) Berkurangnya oedema sekitar luka

36

2) Pus dan jaringan berkurang 3) Adanya jaringan granulasi 4) Bau busuk luka berkurang Intervensi : 1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi yang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.

37

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darah untuk mengetahui perkembangan penyakit. e. Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakcukupan insulin penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nutrisi klienterpenuhi. Kriteria hasil : berat badan stabil, menghabiskan diet sesuai porsi, nilai hasil laboratorium (Hb, albumin, gula darah) dalam batas normal/ Intervensi : 1) Observasi status nutrisi klien. Rasional : mengetahui asupan nutrisi klien. 2) Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual muntah. Rasional : hiperglikemi dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan motilitas atau fungsi lambung (distensi/illeus

38

paralitik) yang akan mempengaruhi pilihan intervensi. 3) Timbang BB setiap hari sesuai dengan indikasi. Rasional : mengkaji pemasukan yang adekuat. 4) Beri makanan porsi kecil tapi sering Rasional : mengurangi rasa mual dan memberi rasa nyaman 5) Kolaborasi : (a) Pantau pemeriksaan laboratorium seperti glukosa darah, aseton, pH da HCO3, Hb dan albumin (b) Beri pengobatan insulin secara teratur Rasional : menurunkan insiden hipoglikemia (c) Dengan ahli gizi Rasional : untuk memperhitungkan dan penyesuaian diet klien f. Resiko tinggi infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya, atau infeksi saluran kemih. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.

39

Kriteria hasil : Pasien akan mendemonstrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untuk mencegah infeksi. Intervensi : 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan (demam, kemerahan, pus, luka) Rasional : mengetahui tanda-tanda infeksi dan

mengintervensi segera. 2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan pasien termasuk dengan pasien sendiri. Rasional : mencegah timbulnya infeksi silang atau nosokomial 3) Pertahankan tehnik aseptik pada prosedur invansif Rasional : mencegah timbulnya infeksi 4) Pasang kateter atau lakukan perawatan genetalias. Rasional : mengurangi resiko terjadinya infeksi saluran kemih. 5) Bantu pasien untuk melakukan oral hygiene. Rasional : menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut atau gusi 6) Kolaborasi :

40

1. Lakukan pemeriksaan kultur dan sensitivitas sesuai dengan indikasi. Rasional : untuk mengidentifikasi organisme sehingga dapat memilih atau memberikan terapi antibiotik yang baik 2. Berikan antibiotik yang sesuai. Rasional : untuk membantu mencegah infeksi g. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perceptual

berhubungan dengan perubahan ketidakseimbangan glukosa atau insulin atau elektrolit. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perubahan sensori perseptual tidak terjadi. Kriteria hasil : mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda vital dan status mental Rasional : suhu meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental 2) Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu jadwal istirahat klien

41

Rasional : meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih, dan dapat memperbaiki daya fikir 3) Pelihara aktivitas rutin pasien tetap berhubungan dengan realitas dan mempertahankan orientasi pada lingkungan Rasional : membantu berhubungan mempertahankan lingkungannya. 4) Bantu klien untuk ambulasi atau perubahan posisi Rasional : meningkatkan keamanan pasien terutama ketika rasa keseimbangan dipengaruhi. h. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, perubahan kimia darah : insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, status hipermetabolik atau infeksi. Tujuan : setelah dilakukan keperawatan diharapkan kelelahan klien dapat diminimalkan. Kriteria hasil : Pasien mengungkapkan peningkatan tingkat energi dan Pasien menunjukkan perbaikan kemampuan aktivitas. untuk berpartisipasi dalam memelihara dengan pasien realitas tetap dan pada

orientasi

42

Intervensi : 1) Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas. Rasional : memberikan motivasi untuk meningkatkan aktivitas meskipun pasien lemah. 2) Berikan aktivitas alternatif periode istirahat. Rasional : mencegah kelelahan yang berlebihan. 3) Pantau nadi, frekuensi pernafasan dan tekanan darah sebelumnya dan sesudah aktivitas. Rasional : mengidentifikasi tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi 4) Diskusikan cara menghemat energi. Rasional : pasien dapat mendeteksi ketika terjadi penurunan energi selama beraktivitas 5) Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas. Rasional : meningkatkan kepercayaan diri pasien i. Ketidakberdayaan berhubungan dengan penyakit atau progresif yang tidak dapat diobati. Tujuan : setelah dilakukan keperawatan diharapkan klien dapat mengatasi ketidakberdayaan. Kriteria hasil : klien tidak putus asa, mengidentifikasi cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan, membantu

43

alam perencanaan aktivitas perawatan diri secara mandiri. Intervensi : 1) Anjurkan pasien atau keluarga utuk mengekspresikan perasaannya tentang perawatan di rumah sakit dan penyakit secara umum. Rasional : mengidentifikasi cara pemecahan masalah 2) Kaji bagaimana pasien telah menangani masalahnya di masa lalu Rasional : membantu untuk menentukan kebutuhan terhadap tujuan penanganan 3) Tentukan tujuan atau harapan pasien atau keluarga Rasional : harapan yang tidak realistis dapat

mengakibatkan frustasi 4) Berikan dukungan kepada pasien untuk ikut berperan serta dalam perawata diri Rasional : meningkatkan perasaan kontrol terhadap situasi j. Kurang pengetahuan berhubungan kesalah dengan kurang tidak

pemajanan/mengingat,

interpretasi/informasi,

mengenal sumber informasi.

44

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan klien tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan bertambah. Kriteria hasil : pasien mampu mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, mengidentifikasi hubungan tanda/gejala dengan proses penyakit dan menghubungkan gejala dengan faktor

penyebab, dengan benar melakukan prosedur yang perlu dan menjelaskan rasionalisasi tindakan serta mampu melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : 1) Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian dan selalu ada untuk pasien. Rasional : memberikan kesempatan untuk mengambil bagian dalam proses belajar. 2) Bekerja sama dengan pasien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan Rasional : partisipasi perencanaan, meningkatkan antusias dan kerjasama pasien. 3) Beri pendidikan kesehatan mengenai penyakit dan

pencegahannya

45

Rasional : klien dan keluarga paham tentang hal-hal yang belum diketahui sehubungan dengan penyakitnya 4) Evaluasi tingkat pemahaman klien dan keluarga setelah penyuluhan kesehatan Rasional : mengetahui pemahaman klien dan keluarga setelah diberi pendidikan kesehatan

4. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah tahap keempat dari proses keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan. Tahap implementasi terdiri dari : a. Ketrampilan yang diperlukan pada implementasi adalah : 1) Kognitif adalah suatu ketrampilan yang termasuk dalam kemampuan memecahkan masalah, membuat keputusan, berfikir kritis dan penilaian yang kreatif. 2) Interpersonal adalah suatu yang diperlukan dalam setiap aktivitas perawat yang meliputi keperawatan, konseling dan pemberi support. 3) Teknikal adalah suatu kemampuan yang tidak bisa dipisahkan dengan interpersonal skill. b. Tindakan keperawatan

46

1) Mandiri/independent adalah suatu tindakan perawat yang berorientasi pada tim kerja perawat. 2) Interdependent/kolaborasi adalah suatu tindakan yang bersifat kolaboratif dengan tim kesehatan lain. c. Pendokumentasian implementasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, perawat mencatat tindakan tersebut dan respon dari pasien.

5. Evaluasi Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa

keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai (Nursalam,2001). Perawat mempunyai 3 alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai : a. Berhasil : perilaku pasien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetepkan di tujuan. b. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.

47

c. Belum

tercapai

pasien

tidak

mampu

sama

sekali

menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan.