Anda di halaman 1dari 0

ASURANSI BIAYA MEDIS

Diterjemahkan oleh:

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Edisi Mei 2000

Diterbitkan oleh:

Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI PT (Persero) Asuransi Kesehatan

ASURANSI BIAYA MEDIS

Diterjemahkan oleh:

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Edisi Mei 2000

Diterbitkan oleh:

Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI PT (Persero) Asuransi Kesehatan

Cetakan Pertama, Edisi Mei 2000

Asuransi Biaya Medis

Diterjemahkan oleh:

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Hak Cipta dilindungi undang-undang

Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit

Diterbitkan oleh Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatan

ISBN

:

1. Asuransi Kesehatan

2. Biaya Medis

I. Judul

II. Junadi, Purnawan

Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta

1. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah)

2. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)

Daftar Isi

Daftar Isi

i

Bab I

Asuransi Biaya Medis

1

Bab II

Asuransi Rumah Sakit – Bedah Perseorangan

15

Bab III

Pemasaran dan Penjualan Asuransi Biaya Medis

30

Bab IV

Penentuan Harga Asuransi Biaya Medis

42

Bab V

Ketentuan Kontrak Biaya Medis

65

Bab VI

Underwriting Asuransi Biaya Medis

83

Bab VII

Administrasi Polis Biaya Medis

106

Bab VIII

Administrasi Klaim Biaya Medis

125

Bab IX

Isyu Industri Asuransi Biaya Medis

152

Daftar Istilah

161

i

Bab I Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Tersedianya Jaminan yang Disponsori Pengusaha

Metoda Penggantian Biaya

Pendahuluan

Fitur Utama Paket Medis Utama

Pengecualian dan Pembatasan

Ringkasan

Asuransi biaya medis telah berkembang secara pesat sejak pertama kalinya diperkenalkan pada abad ke-19, terutama pada limapuluh tahun yang terakhir. Seiring dengan kemajuan di bidang medis dan bertambahnya pengalaman perusahaan-perusahaan asuransi dalam memberi tarif pada penyakit-penyakit yang memakan biaya besar, asuransi biaya medis sekarang mampu memberikan orang yang tertanggung kesempatan untuk memilih berbagai perawatan, yang beberapa diantaranya tidak mampu didapatnya jika tidak menggunakan asuransi, seperti transplantasi organ. Paket-paket pada awalnya hanya mencakup pengeluaran untuk perawatan medis secukupnya, tetapi sekarang beberapa paket bahkan dapat mengganti biaya pencegahan tertentu.

Besarnya perusahaan juga telah berkembang dengan pesat. Pada tahun 1950 pembayaran klaim maksimum asuransi kesehatan swasta hanya sebesar $1.3 bilyun. Pada tahun 1994 pembayarannya telah mencapai $263.4 bilyun, lebih dari 200 kali kelipatannya. Angka ini juga mencakup pembayaran dari berbagai sumber: perusahaan-perusahaan asuransi, paket Blue Cross- Blue Shield, program asuransi pribadi dan HMO.

Penyebab utama perkembangan yang mengejutkan ini adalah pertumbuhan asuransi biaya medis utama kelompok yang didesain untuk menanggung biaya penyakit atau kecelakaan yang paling mahal sekalipun. Tipe asuransi ini sangat kontras dengan asuransi rumah sakit-besar dasar, yang didisain untuk membiayai penyakit serta kecelakaan yang lebih umum. (Untuk informasi yang lebih lanjut tentang asuransi rumah sakit-bedah, lihat bab 2: Asuransi Perorangan Rumah Sakit-Bedah.)

Ada 2 macam paket utama asuransi biaya medis ini. Paket yang komprehensif menyediakan perlindungan untuk biaya rumah sakit sekaligus jaminan biaya medis utama dalam satu paket. Sedang paket medis tambahan dibuat untuk menambah paket yang menyediakan jaminan rumah sakit-bedah dasar

Bab ini memberikan pandangan tentang bagaimana suatu asuransi biaya medis utama kelompok berjalan, membahas metode-metode penggantian biaya, biaya yang dijamin, serta ekslusi dan pembatasan. Pembahasan difokuskan pada asuransi yang disponsori oleh perusahaan, karena hal itu merupakan cara yang paling umum ditawarkan untuk asuransi jenis ini. Pembahasan yang lebih detail diletakkan pada bab-bab selanjutnya.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

1

Tersedianya Jaminan yang Disponsori Pengusaha

Asuransi biaya medis utama kelompok disediakan oleh berbagai lembaga, antaranya:

pengusaha tunggal

kreditors atau credit unions;

labor unions;

asosiasi dagang; serta

profesional dan anggota asosiasi perorangan lainnya

Cara yang paling umum dipakai untuk menawarkan asuransi ini adalah melalui paket asuransi medis utama kelompok yang disponsori pengusaha tunggal. Sepertinya tidak ada faktor lain yang lebih mempengaruhi pertumbuhan asuransi yang disponsori perusahaan selain karena kemudahan pajak yang didapatnya. Undang-undang pajak pendapatan federal menyebutkan bahwa kontribusi perusahaan dalam program-program seperti itu atas nama karyawannya serta tanggungannya adalah sebuah pengeluaran bisnis yang tax-deductible untuk pengusahanya serta tidak terkena pajak pendapatan untuk karyawan tersebut. Oleh karena itu, penambahan jenis manfaat dan meningkatnyan kontribusi pengusaha dalam asuransi biaya medis kelompok telah menjadi cara yang paling tax-efficient untuk mengkompensasi para karyawan.

Bagian dari kompensasi yang diberikan oleh pengusaha kepada karyawannya dalam bentuk kontribusi pada asuransi medis telah meningkat secara drastis dari 1,17 persen pada tahun 1959 menjadi 8,07 persen pada tahun 1995, menurut Departemen Perdagangan Amerika Serikat, Biro Analisa Ekonomi. Bahkan, biaya asuransi kesehatan untuk para karyawan telah meningkat sedemikian tingginya serta dengan demikian cepatnya sehingga para pengusaha perlu mencari cara untuk mengurangi biayanya. Fakta ini mengakibatkan berbagai perubahan pada paket-paket medis yang ditawarkan kepada para karyawan serta orang-orang yang ditanggungnya, termasuk pengenalan paket asuransi pribadi, adopsi HMO, penambahan kontribusi karyawan, serta perubahan-perubahan dalam jenis manfaat yang ditawarkan oleh paket yang disponsori pengusaha. Semua perubahan ini ditujukan untuk mengurangi biaya.

Asuransi biaya medis utama kelompok umumnya tersedia untuk para karyawan, istri/suami mereka, anak-anak usia di bawah 19 tahun, dan anak-anak yang masih dalam tanggungan (masih sekolah) dan berusia kurang dari 23 tahun. Beberapa perusahaan secara sukarela memasukkan pasangan dari karyawan yang belum menikah sebagai tertanggung. Pengusaha biasanya membayar sebagian besar biaya asuransi para karyawan dan kadang-kadang membayar sebagian biaya orang yang menjadi tanggungan karyawannya.

Seringkali asuransi disediakan bagi para pensiunan yang memiliki persyaratan usia minimum tertentu, lama bekerja, dan orang-orang yang ditanggungnya. Manfaat yang penuh pada umumnya diberikan sampai usia 65 tahun, ketika orang tersebut mulai mendapatkan medicare. Beberapa pengusaha menawarkan pensiunan tersebut tambahan medicare pada usia 65 ke atas.

Pemerintah federal mewajibkan jaminan yang ditawarkan melalui program-program yang disponsori oleh pengusaha atas dasar non-diskriminasi. Berikut ini merupakan persyaratan non- diskriminasi utama, yaitu:

Paket yang menyediakan asuransi untuk istri dari pegawai pria yang juga harus memasukkan jaminan untuk suami dari pegawai wanita.

Biaya kehamilan harus dijamin sama seperti untuk penyakit atau kecelakaan.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

2

Penggunaan umur maksimum untuk menentukan apakah orang itu memenuhi syarat atau tidak dalam paket yang disponsori oleh perusahaan tidak dibolehkan

Seseorang yang cacat tidak boleh dikeluarkan dari jaminan ataupun mendapatkan pembatasan yang membedakan mereka dari karyawan lainnya.

Paket tidak dapat membatasi eligibility, manfaat, atau premium atas dasar keadaan kesehatan seseorang.

Pengusaha harus menawarkan karyawan yang hendak keluar kesempatan untuk mendapatkan asuransi, dengan biaya sendiri, sampai dengan 18 bulan asuransi yang sama atau mendekati paket yang disponsori pengusaha dimana mereka terasuransi. Orang lain yang berhak membeli asuransi seperti itu hingga 36 bulan adalah orang-orang yang menjadi tanggungan karyawan namun tidak dijamin lagi karena mereka sudah tidak memenuhi persyaratan sebagai dependen, pasangan dari karyawan yang telah meninggal, atau bekas pasangan karyawan tersebut yang telah bercerai.

Tabel 1.1 Penggantian Biaya dibawah Paket yang Komprehensif

Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun

$15,000

Deductible yang diibayar sendiri

500

Sisa

4,500

Penggantian biaya oleh asuransi (80%)

11,600

Koinsurans sendiri (20%)

2,900

Jumlah pembayaran yang dijamin

$15,000

Jumlah yang dibayar paket

$11,600

Jumlah yang sendiri

$ 3,400 ($500 + $2,900)

Metoda Penggantian Biaya

Ada berbagai macam cara paket kesehatan utama didisain untuk penggantian biaya. Dalam paket asuransi biaya medis utama, hampir semua biaya seringkali diperlakukan sama untuk deductible, koinsurans, serta maksimum manfaat. Pada paket jaminan rumah sakit-bedah, setiap macam biaya cenderung memiliki persentase dan maksimum penggantian biaya yang berbeda.

Penggantian Biaya pada Paket Komprehensif

Pada paket medis utama yang komprehensif, ketika seorang tertanggung memasukkan pengeluaran kesehatan yang dijamin selama periode tertentu, orang tersebut biasanya membayar deductible yang telah ditentukan terlebih dahulu. Kemudian barulah paket tersebut mengganti biaya tertanggung sesuai dengan jumlah yang tertulis dari sisa biaya, tidak melebihi batasan manfaat seumur hidup maksimum yang tertulis dalam polis. (Lihat table 1.1.)

Penggantian Biaya pada Paket Tambahan

Seperti pada paket komprehensif lainnya, tujuan dari jaminan medis utama tambahan adalah untuk menyediakan jaminan yang luas untuk pengeluaran biaya medis yang diperlukan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

3

baik itu di dalam maupun di luar rumahsakit, bahkan untuk penyakit-penyakit yang paling katastropik sekalipun. Biasanya, paket standar sudah ditawarkan oleh pengusaha dan paket medis utamanya ditambahkan belakangan. Karena usaha cost containment sulit dikoordinasi dengan dua karier, satu perusahaan asuransi seringkali menyediakan paket rumah sakit-bedah serta paket medis utama standar.

Pada program medis utama tambahan, tertanggung pertama kali menerima manfaat yang tersedia dalam paket dasar, dan barulah membayar deductible. Pembayaran out-of pocket ini disebut corridor deductible. Kemudian tertanggung menerima penggantian biaya melalui paket tambahan (Lihat tabel 1.2.)

Tabel 1.2 Penggantian pada Paket Tambahan

Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun

$15,000

Dibayar oleh paket standar

9,000

Yang tersisa untuk supplemental major medical

6,000

Deductible yang dibayar sendiri

500

Sisa

5,500

Yang diganti oleh asuransi (80%)

4,400

Koinsurans sendiri

1,100

Jumlah pengeluaran yang dijamin

$15,000

Jumlah yang dibayar oleh paket Jumlah yang dibayar sendiri

$13,400 ($9,000 + $4,400) $ 1,600 ($500 + $1,100)

Pada setiap contoh diatas, biaya yang dikeluarkan seseorang merupakan jumlah dari deductible serta koinsurans.

Variasi Metoda Penggantian Biaya

First-Dollar Coverage

Beberapa paket komprehensif menyediakan first-dollar coverage. Ini berarti, paket tersebut mengganti beberapa pengeluaran, seperti pengeluaran rumah sakit, sampai 100 persen walaupun deductible belum dibayar. Misalnya, pengeluaran rumah sakit sebesar $5000 pertama diganti 100 persen. Orang itu kemudian membayar sejumlah deductible sebelum paket tersebut mengganti sisanya sebanyak 80 persen. (Lihat table 1.3)

Integrated Deductible

Beberapa paket tambahan menyediakan integrated deductible. Sebuah paket dengan integrated deductible menjamin bahwa deductible tersebut akan sama dengan jumlah yang tertera ($500 dalam contoh yang digunakan pada bab ini) atau jumlah manfaat yang dibayar dalam paket standar, mana yang lebih besar.

Jika paket rumah sakit-bedah standar membayar jumlah yang sama dengan atau lebih besar dari deductible, maka deductible akan terlunasi. Jika paket hospital-surgical tersebut membayar kurang dari jumlah deductible, orang tersebut membayar perbedaannya, dalam kasus ini $500, serta jumlah yang dibayar oleh paket dasar.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

4

Tabel 1.3 Penggantian dengan First-Dollar Coverage pada Paket yang Komprehensif

Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun

$15,000

Pengeluaran Rumah Sakit diganti sebanyak 100%

5,000

Sisanya

10,000

Deductible yang dibayar sendiri

500

Sisanya

9,500

Penggantian oleh paket sebesar 80%

7,600

Koinsurans sendiri sebesar 20%

1,900

Jumlah Pengeluaran yang dijamin Jumlah yang dibayar oleh paket Junlah yang dibayar sendiri

$15,000

$12,600 ($5,000 + $7,600) $2,400 ($500 + $1,900)

Tabel 1.4 Penggantian dengan Integrated Deductible pada Paket Tambahan ( dengan paket standar membayar lebih dari $500)

Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun

$15,000

Penggantian oleh paket standar

9,000

Sisanya

6,000

Deductible (paket standar membayar lebih dari $500)

0

Sisanya

6,000

Diganti oleh paket (80%)

4,800

Koinsurans oleh sendiri (20%)

1,200

Jumlah pengeluaran yang dijamin Jumlah yang dibayar paket Jumlah yang dibayar sendiri

$15,000

$13,800 ($9,000 + $4,800) $ 1,200

Dengan paket integrated deductible, deductible tersebut dapat menjadi lebih tinggi daripada sebuah paket dengan corridor deductible. Contoh yang digunakan disini adalah $500 sebagai pembanding. (Lihat Tabel 1.4 dan Tabel 1.5)

Fitur Utama pada Paket Kesehatan Utama

utama

koinsurans, jaminan maximums, pengeluaran yang dijamin, serta pengecualian dan pembatasan.

Fitur

umum

dari

paket

asuransi

asuransi

biaya

medis

adalah

deductible,

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

5

Tabel 1.5 Penggantian dengan Integrated Deductible pada Paket Tambahan (dengan paket standar membayar kurang dari $500)

Pengeluaran yang dijamin sepanjang tahun

$15,000

Penggantian oleh paket standar

300

Sisanya

14,700

Deductible (balance of $500 setelah paket standar membayar $300)

200

Sisanya

14,500

Penggantian oleh paket (80%)

11,600

Koinsurans oleh sendiri (20%)

2,900

Total pengeluaran yang dijamin Total yang dibayar paket Total yang dibayar sendiri

$15,000

$11,900 ($300 + $11,600) $ 3,100 ($200 + $2,900)

Deductible

Tujuan utama deductible adalah membatasi penggantian pengeluaran-pengeluaran kecil yang dapat ditanggung sendiri serta membatasi biaya pengurusan claimnya. Ketika paket asuransi medis yang disponsori pengusaha pertama kali dikenal masyarakat pada pertengahan tahun 1950- an, sebuah deductible sebesar $100 sudah umum. Tingkat ini terus berlanjut dan seringkali menurun, pada tahun 1970-an, ketika perusahaan-perusahaan mulai tertarik dengan biaya paket asuransi medis yang disponsori pengusaha.

Seiring dengan berjalannya waktu, nilai dari deductible berkurang oleh karena berbagai faktor penyebab. Jika deductible pada tahun 1955 yang sebesar $100 ikut naik bersamaan dengan kenaikan biaya perawatan medis, maka deductible itu akan sebesar $260 pada tahun 1975 dan sebesar $1,200 pada tahun 1995. Namun, ada hal-hal lain yang mempengaruhi besarnya sebuah deductible dalam paket yang disponsori pengusaha, termasuk kompetisi serta kemampuan karyawan. Sudah diketahui bahwa kemampuan karyawan untuk membayar deductible tunai tidak naik secepat naiknya biaya perawatan medis. Mempertimbangkan kenaikan dalam indeks harga konsumen sebagai proksi dari bertambahnya kemampuan karyawan, deductible yang diberikan agar seimbang dengan CPI hanya sebesar $200 pada tahun 1975 dan $560 pada tahun 1995.

Variasi Deductible

Kebanyakan paket yang disponsori pengusaha menawarkan karyawan berbagai nilai deductibles, dengan pembayaran yang lebih besar ditanggung oleh karyawan dengan nilai deductibles yang lebih rendah. Dengan cara ini, perusahaan dapat menyediakan sejumlah paket yang memungkinkan karyawan untuk mengambil pilihan yang terbaik bagi kepentingannya dan pada saat yang sama mengetahui jumlah yang bersedia ditanggungnya. Sebagai contoh, perusahaan mungkin akan membayar seluruh biaya tersebut, jika diambil paket yang mempunyai deductible sebesar $500, tetapi perusahaan akan memberikan alternatif lain untuk memilih paket yang mempunyai deductible $200, jika karyawan bersedia membayar biaya tambahan yang diperlukan. Keadaan seperti ini bukan hanya memberikan karyawan alternatif lain yang penting, tetapi juga menunjukkan pengaruh tingkat deductible pada biaya asuransi.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

6

Walaupun tidak umum dalam sebuah paket asuransi medis yang disponsori pengusaha, beberapa paket suransi medis utama perorangan menawarkan deductible yang sangat tinggi - $ 5,000 bahkan ada yang lebih tinggi – untuk menyediakan jaminan pengeluaran yang benar-benar katastropik, sementara itu meninggalkan pengeluaran-pengeluaran yang lebih kecil ditanggung sendiri. Jadi, makin tinggi deductible yang dipilih, makin besar pengeluaran tunai dan makin rendah premium asuransi.

Variasi Penerapan

Deductible

Deductible Multi Tahunan Walaupun sebagian besar asuransi medis utama menentukan bahwa deductible harus dibayar paling tidak sekali setahun, beberapa jenis paket lain, terutama pada paket medis perorangan dengan deductible yang tinggi ($5,000 atau lebih), ada kemungkinan bahwa deductible harus dibayar dua atau tiga tahun sekali.

All cause vs. per cause deductible Meskipun umumnya semua pengeluaran tanpa memperdulikan sebab dipakai untuk membayar deductible, beberapa paket lain memiliki deductible yang terpisah untuk setiap penyakit atau kecelakaan, atau per cause. Sebagai contoh, jika seorang tertanggung menderita patah kaki , dibawah all cause deductible, sudah menerima deductible sekali saja, semua pengeluaran yang dijamin yang dikeluarkan sepanjang tahun dapat diganti tanpa memperhatikan sebab, keparahan atau besarnya biaya. Sedangkan pada per cause deductible, sebuah deductible yang terpisah harus dibayar untuk setiap sebab.

All cause deductible merupakan deductible yang paling sering digunakan oleh paket- paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha. Orang yang di tertanggung seringkali terlayani lebih baik dengan paket yang besarnya biaya medis yang ditanggungnya bisa diduga dan dianggarkan, tanpa melihat apakah pengeluaran itu untuk satu, dua atau beberapa penyakit atau kecelakaan.

Per cause Deductible dapat sulit untuk diterapkan, karena tidak selalu mudah unutk mengetahui pengeluaran apa dipakai untuk sebab yang mana. Juga, tidak selalu mungkin untuk menentukan apakah pengeluaran itu untuk satu penyakit yang berkepanjangan atau untuk beberapa penyakit yang berbeda-beda.

Variable atau sliding deductible. Jenis lain dari deductible adalah variable atau sliding deductible. Deductible yang diterapkan untuk jenis penyakit atau kecelakaan tertentu lebih besar dari 2 hal dibawah ini:

- Nilai minimum deductible yang tertera di perjanjian, atau

- Jumlah yang sama dengan seluruh pembayaran manfaat yang diterima dari pengeluaran medis yang dijamin lainnya untuk jenis pengeluaran yang sama.

Umumnya, sebuah polis dengan variable deductible memiliki paragraf khusus untuk meningkatkan nilai maksimum dari manfaat untuk penyakit atau kecelakaan ketika jumlah deductible ternyata lebih tinggi daripada nilai minimum deductible. Biasanya, paket-paket grup tidak memiliki variable deductibles. Jenis deductible ini adalah ciri dari paket-paket perorangan yang dapat mengurangi premium dari asuransi biaya medis utama.

Efek waktu terjadinya pengeluaran pada deductible. Beberapa paket memodifikasi efek dari deductible dengan mengijinkan pengeluaran yang terjadi selama tiga bulan terakhir dari tahun berjalan untuk membayar deductible untuk tahun tersebut serta untuk menjamin deductible

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

7

tahun berikutnya. Menurut aturan ini, timing dari pengeluaran yang terjadi dapat mempengaruhi jumlah yang di-reimburse dalam sebuah paket yang memerlukan satu deductible per tahunnya.

Tabel 1.6 Waktu dari Pengeluaran yang terjadi dalam deductible ($)

Tertanggung A

Tertanggung B

Bulan

Pengeluaran

Bulan

Pengeluaran

Yang dijamin

Yang dijamin

Jan

100

Okt

100

Feb

100

Nov

100

Mar

100

Des

100

Apr

100

Jan

100

Mei

100

Feb

100

Juni

100

Mar

100

Contoh dari tabel 1.6 tentang tertanggung A dan tertanggung B menggambarkan bagaimana waktu pengeluaran yang terjadi mempengaruhi jumlah deductible yang dibayar sendiri.

Jika deductible untuk setiap tahun adalah $200, tertanggung A akan membayar deductible sebesar $200 dan paket tersebut akan mengganti 80 % dari $400 sisanya, atau manfaat sebesar $320. Tertanggung B akan harus membayar $200 pada setiap tahun serta akan menerima 80 persen dari $ 100 yang tersisa pada setiap tahunnya, atau sebesar $160.

Jika paket yang diambil oleh tertanggung B juga memiliki ketentuan three-month carryover, $200 yang telah dibayar selama tiga bulan terakhir dari tahun yang pertama juga dipakai untuk membayar deductible sepanjang tahun itu. Jadi setiap orang cukup membayar deductible sebesar $200 dan menerima manfaat sebesar $320 dari paket tersebut.

Ketentuan Kecelakaan Bersama. Cara penerapan deductible lainnya adalah melalui ketentuan kecelakaan bersama. Dalam ketentuan ini, jika dua atau lebih anggota asuransi dari keluarga yang sama memasukkan pengeluaran kecelakaan yang disebabkan oleh kecelakaan yang sama, maka hanya satu deductible yang diberikan. Jumlah deductible maksimal pada setiap keluarga. Beberapa paket mengurangi pengaruh deductible untuk sebuah keluarga dengan menerapkan jumlah deductibles maksimal – umumnya dua atau tiga – yang harus dimasukkan oleh anggota tertanggung dari keluarga yang sama sepanjang tahun. Dengan makin umumnya family deductible dipakai dalam paket-paket yang disponsori perusahaan, jenis carryover serta kecelakaan bersama menjadi kurang diminati.

Koinsurans

Kebanyakan paket asuransi medis kelompok hanya mengganti sebagian dari pengeluaran yang dijamin, dengan sisa persentase (koinsurans) dibayar sendiri. Persentase penggantian yang paling umum dipakai oleh paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha adalah 80 persen, dengan orang itu membayar sisa 20 persen yang ada sebagai koinsurans.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

8

Ada dua mekanisme mengapa penggunaan persentase reimbursement mengurangi biaya paket untuk penanggung.

- Yang pertama adalah bahwa lebih murah untuk sang penanggung untuk membayar 80 persen daripada biaya keseluruhan.

- Kedua, koinsurans mempromosikan cost containment, karena jika si tertanggung menanggung sebagian dari biaya perawatan, dia akan memperhitungkan besarnya biaya yang dikeluarkan ketika memutuskan untuk mendapatkan perawatan, jenis perawatannya, serta seberapa pentingnya perawatan tersebut.

Maximum Koinsurans

Untuk perawatan yang sangat mahal, jumlah pengeluaran unutk koinsurans mungkin menjadi suatu beban bagi kebanyakan orang. Sebagai contoh, jika seseorang terkena pengeluaran yang dijamin sebesar $150,000 dalam satu tahun, 20 persen dari jumlah tersebut - $30,000 – akan menjadi jumlah yang sulit dibayar. Sehingga, perusahaan asuransi membuat sebuah ketentuan yang membatasi besarnya koinsurans untuk perorangan.

Misalnya, paket tersebut menentukan bahwa ketika seseorang telah mengeluarkan $2,000 untuk koinsurans satu tahun, paket tersebut akan mengganti 100 persen dari pengeluaran yang dijamin selanjutnya selama tahun tersebut. Beberapa paket lain menggunakan sebuah koinsurans maksimum untuk sebuah keluarga, yang besarnya mungkin dua kali dari jumlah untuk perorangan, atau pada contoh sebelumnya menjadi $4,000. Pada paket-paket seperti itu, setelah koinsurans terbayar atas nama seluruh anggota keluarga yang terasuransi dalam tahun tersebut, paket tersebut akan mengganti 100 % seluruh pengeluaran selanjutnya untuk seluruh anggota keluarga yang terasuransi selama tahun tersebut.

Beberapa paket memiliki nilai maksimum untuk pengeluaran yang harus dibayar sendiri. Jumlah ini termasuk deductible dan koinsurans. Ketika jumlah total dari deductible dan koinsurans mencapai jumlah tertentu, seperti $2,000 per orang atau $4,000 per keluarga, paket tersebut akan mengganti 100 % pengeluaran yang dijamin selanjutnya selama sisa dari tahun tersebut.

Peranan Deductible dan Koinsurans dalam Manajemen Biaya

Penanggung menggunakan deductible dan koinsurans untuk membantu mempengaruhi pertimbangan tertanggung saat mengambil keputusan dalam memilih manfaat serta dalam menggunakan fasilitas perawatan yang tersedia. Hal ini sangat penting dalam paket-paket yang disponsori pengusaha.

HMO tidak membutuhkan sebuah deductible atau koinsurans untuk menerima perawatan medis dalam paketnya, dan baru-baru ini, program-program asuransi medis utama yang disponsori pengusaha telah mempergunakan deductible serta koinsurans yang lebih kecil pada beberapa paket tertentu. Pada perjanjian seperti itu, para karyawan dapat memilih sendiri penyedia pelayanan dan membayar deductible dan koinsurans standar atau mereka dapat menerima penyedia pelayanan yang disetujui oleh paket serta membayar deductible dan koinsurans yang lebih kecil atau tidak sama sekali. Biaya untuk penanggung dan juga tertanggung akan lebih rendah jika si tertanggung menerima penyedia pelayanan yang telah disetujui.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

9

Cara yang lain adalah untuk membebaskan deductible dan koinsurans ketika orang-orang mencari pelayanan tertentu atau yang lebih murah, seperti:

- second surgical opinion

- prehospital-admission testing dan

- penggunaan pusat bedah ambulatory.

Manajemen biaya juga dapat dilakukan dengan mendukung karyawan untuk memilih deductible serta koinsurans maksimum yang lebih tinggi. Pada perjanjian seperti itu, seorang pengusaha dapat membayar keseluruhan premi untuk seseorang yang memilih paket kesehatan utama dengan deductible sebesar $500 dan koinsurans maksimum sebesar $2,000, atau meminta kontribusi yang cukup besar dari seorang karyawan yang memilih paket dengan deductible sebesar $200 serta koinsurans maksimum sebesar $1,000.

Pada setiap contoh diatas, digunakan insentif yang menarik orang untuk memilih manfaat yang lebih cost-effective atau membantu mengurangi biaya penyediaan paket asuransi medis yang disponsori pengusaha.

Batas Manfaat

Paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha pada pertengahan tahun 1950-an memberikan batas manfaat sebesar $5,000 atau bahkan sebesar $10,000 seumur hidup. Oleh karena kenaikan biaya perawatan medis dan prosedur-prosedur yang baru serta lebih maju, batas manfaat sekarang lebih tinggi. Nyatanya, batas manfaat seumur hidup sebesar $ 1 juta cukup umum, bahkan beberapa paket tidak memiliki batas manfaat. Walaupun sulit dipercaya bahwa ada yang memerlukan maksimum lebih dari $ 1 juta, ada beberapa orang yang memiliki pengeluaran lebih dari jumlah tersebut.

Seperti dengan deductible, batas manfaat dapat saja diterapkan berdasarkan all cause atau per cause. Pendekatan all cause lebih sering terdapat pada paket-paket yang disponsori pengusaha. Dengan batas manfaat all cause, semua manfaat termasuk dalam batas manfaat. Dengan batas manfaat per cause, batas manfaat berlaku terpisah untuk setiap sebab yang tertera dalam polis.

Pengeluaran yang dijamin

Charges, Services, serta Expenses merupakan tiga istilah yang saling berhubungan yang dipakai oleh industri asuransi.

istilah charges dipakai untuk jumlah uang atau fees.

istilah services dipakai untuk menjelaskan tentang apa saja yang dilakukan .

istilah expenses dipakai ketika sedang membahas kategori tagihan atau charges yang mungkin dijamin atau tidak dijamin. Seringkali istilah-istilah ini dipakai bergantian saat membahas manfaat yang dijamin

Paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha dirancang untuk mencakup banyak pelayanan yang disediakan baik didalam maupun diluar rumah sakit. Batas internal untuk pelayanan seperti itu pada paket medis utama cenderung lebih bebas bila dibandingkan dengan paket rumah sakit-bedah dasar. Oleh karena peraturan pemerintah federal yang mempengaruhi

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

10

paket medis utama, ada beberapa jaminan tambahan yang mungkin tidak diberikan pada asuransi rumah sakit-bedah perorangan.

Pengeluaran yang biasanya dijamin oleh program asuransi medis utama yang disponsori pengusaha merupakan pengeluaran yang:

wajar dan biasa (reasonable and customaryR&C);

disebabkan oleh karena sakit, kecelakaan, atau kehamilan; dan/atau

direkomendasi oleh dokter.

Dalam kebanyakan paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha, tidal ada batasan untuk biaya kamar perawatan selama tinggal dirumah sakit. Jika kamar yang dipakai adalah kamar semiprivat, semua pengeluaran diganti; jika kamar yang dipakai adalah privat, biaya yang diganti tetap sama dengan harga biaya kamar semiprivat. Tetapi, jika sebuah kamar privat harus dipakai, maksudnya jika penyakit itu sangat menular, barulah biaya keseluruhan diganti. Umumnya biaya perawatan intensif juga termasuk biaya yang diganti seluruhnya.

Kebanyakan program-program yang disponsori oleh perusahaan juga menjamin pelayanan alternatif selain perawatan rumah sakit. Beberapa diantaranya adalah pusat bedah ambulatory, perawatan sementara di fasilitas perawatan terlatih, atau perawatan di rumah oleh agen yang berijasah asal perawatannya bersifat medis dan bukan bersifat custodial, yaitu yang memang memerlukan perawatan rumah sakit.

Daftar pelayanan yang dijamin cukup panjang. Berikut ini adalah kategori-kategori

utama:

jasa profesional dari dokter dari berbagai bidang;

jasa perawatan seorang perawat yang terdaftar atau pada kasus tertentu bidan praktek yang berijazah;

terapi fisik;

anastesi;

prosedur radiologis dan laboratorium;

pengobatan sinar-X atau radium;

mamografi;

oksigen dan gas-gas obat dan terapi lainnya;

transfusi darah, termasuk harga darah (jika tidak disediakan atau diganti oleh donor darah);

obat-obatan yang memerlukan resep dokter;

penggunaan ambulans local;

penyewaan peralatan medis untuk terapi;

kaki palsu atau alat-alat prostetik lain, tetapi penggantian alat semacam itu tidak dijamin;

alat yang digunakan pada patah tulang; serta

penyewaan kursi roda atau tempat tidur tipe rumah sakit.

Kebanyakan paket-paket yang disponsori pengusaha tidak menggunakan pedoman untuk mengetahui jumlah tagihan dokter, tetapi lebih sering menggunakan tagihan yang wajar dan biasa (R&C). Tagihan R&C ditentukan oleh perusahaan asuransi itu sendiri berdasarkan tarif umum didaerah itu. Tagihan ini bisa bervariasi dari satu daerah ke daerah yang lain. Oleh karena itu, penerapan tagihan R&C, berlawanan dengan tagihan yang tetap, lebih efektif pada paket yang disponsori pengusaha yang karyawannya tersebar diseluruh negara.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

11

Pengecualian dan Pembatasan

Meskipun asuransi medis utama kelompok menjamin berbagai tagihan, pengeluaran tertentu umumnya tidak termasuk atau dibatasi. Pembahasan yang lebih lengkap tentang pengecualian dan pembatasan serta hubungannya dengan asuransi rumah sakit-bedah dasar dapat ditemui pada bab yang berikutnya. Pengecualian dan pembatasan yang mempengaruhi paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha dibahas disini.

Secara umum, pengecualian dan pembatasan didesain untuk alasan-alasan ini:

menghindari kemungkinan seorang tertanggung menerima penggantuan dua kali untuk pengeluaran yang sama atau mengambil keuntungan dari asuransinya.;

untuk menghindari penggantian untuk pengeluaran yang tidak mungkin timbul bila tidak ada asuransi;

untuk memperjelas pelayanan medis yang benar-benar diperlukan; serta

untuk menghilangkan atau membatasi penggantian pengeluaran yang sulit untuk ditaksir harganya atau biaya yang dapat berpengaruh buruk pada paket.

Tidak ada Pembayaran Ganda

Untuk menghindari seseorang diganti dua kali, pengeluaran berikut dapat tidak termasuk atau dibatasi:

pengeluaran untuk perawatan yang diterima dari pemerintah atau dari badan pemerintah mana saja, kecuali jika orang itu diharuskan membayar;

pengeluaran untuk penyakit atau kecelakaan kerja yang diganti oleh undang-undang kecelakaan kerja atau peraturan yang sejenis; serta

pengeluaran untuk manfaat yang dapat dibayar oleh paket asuransi lainnya,. (untuk informasi lebih lanjut tentang koordinasi dari ketentuan manfaat, lihat bab 5: Ketentuan Kontrak Pengeluaran Medis.)

Beberapa paket menggunakan klausul subrogation, yang memungkinkan perusahaan asuransi untuk mendapatkan uangnya kembali jika orang tersebut telah menerima uang ganti rugi untuk pengeluaran yang sama dari pihak ketiga. Sebagai contoh, jika seseorang terpaksa mengeluarkan biaya karena kecelakaan kendaraan bermotor. Tagihan itu seharusnya dibayar oleh paket asuransi medis utama yang disponsori pengusaha, tetapi jika yang tertanggung menerima penggantian untuk pengeluaran yang sama dengan yang disediakan oleh asuransi kendaraan bermotor, perusahaan asuransi yang menyediakan paket asuransi disponsori pengusaha akan dikembalikan uangnya, hanya jika paket tersebut memasukkan klausul subrogation.

Pengecualian Umum

Sebagai penjelasan lebih lanjut tentang apa saja yang tidak termasuk dalam perawatan medis yang dibutuhkan, umumnya polis yang ada tidak memasukkan penggantian item-item tertentu, sebagai berikut:

bedah kosmetik

terapi eksperimental

perawatan custodial

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

12

pemeriksaan medis berkala

suntikan flu dan vaksin-vaksin lainnya

perawatan gigi (kecuali untuk kerusakan yang terjadi karena kecelakaan)

refraksi mata serta kacamata

biaya transportasi, kecuali ambulans lokal ke rumah sakit terdekat

Selain itu, umumnya paket tidak memasukkan kecelakaan atau penyakit yang sengaja di buat serta penyakit atau luka yang terjadi selama masa dinas militer dan/atau yang terjadi selama perang, baik dideklarasi maupun tidak.

Biaya yang dikeluarkan oleh karena kondisi-kondisi yang telah terjadi sebelumnya seringkali tidak termasuk. Peraturan pemerintah federal yang baru melarang paket-paket asuransi medis kelompok untuk mengecualikan jaminan untuk kondisi-kondisi yang terjadi selama lebih dari satu tahun (18 bulan untuk peserta telat) atau yang menengok kejadian lebih dari enam bulan. Ini berarti, bahwa pada tahun pertama seseorang terjamin pada asuransi disponsori pengusaha, paket itu dapat mengecualikan tagihan yang terjadi pada seseorang tersebut untuk sebuah penyakit atau kecelakaan yang didiagnosis atau dirawat hanya selama enam bulan sebelum orang tersebut mendaftar.

Pembatasan Umum

Tagihan untuk perawatan atau untuk kondisi tertentu dibatasi pada banyak paket. Dibawah ini adalah beberapa jenis perawatan yang disertai dengan pembatasan-pembatasan tersebut.

Manfaat untuk gangguan mental atau ketergantungan pada alkohol atau obat bius umumnya terbatas. Cara-cara yang biasanya dipakai antara lain termasuk, memberikan batas seumur hidup yang lebih rendah, seperti $50,000; membatasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan setiap tahunnya untuk gangguan mental, dan/atau membatasi jumlah harinya setiap tahun atau selama hidup untuk perawatan di institusi khusus. Pembatasan dapat terpisah untuk setiap jenis gangguan atau hanya satu batasan untuk seluruhnya. Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996 melarang paket-paket yang disponsori oleh perusahaan- perusahaan besar untuk menetapkan batas terpisah baik tahunan atau seumur hidup yang lebih rendah nilainya dalam polis jaminan kesehatan jiwa

Manfaat untuk terapi gangguan ulang kepala dan rahang tertentu, seperti gangguan sendi temporomandibular, seringkali dibatasi hingga jumlah tertentu pertahunnya. Karena beberapa paket perawatan gigi kelompok menyediakan manfaat untuk prosedur tersebut, maka dibuatlah peraturan agar tidak terjadi duplikasi jaminan

Manfaat untuk pelayanan yang mendeteksi dan membetulkan distorsi tubuh dan untuk menyediakan manipulasi tubuh serta subluksasi tulang punggung umumnya dibatasi jumlahnya pertahun.

Tagihan apa saja yang tertutupi dan yang tidak tertutupi bervariasi dari satu polis ke polis lainnya, tergantung dari pengusaha dan dari persyaratan pemerintah daerah. Peraturan pemerintah daerah tentang asuransi telah berkembang menjadi sejumlah persyaratan sampai ke penyedia mana yang harus dijamin serta tingkat manfaat minimum yang harus diberikan untuk penyakit- penyakit tertentu. Variasi persyaratan-persyaratan tertentu dari satu daerah dengan yang lainnya sangat tinggi serta dapat mempertinggi harga paket yang diambil perusahaan. Variasi-variasi ini dapat berakibat cukup parah, jika perusahaan itu memiliki cabang diseluruh nusantara.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

13

Kesimpulan

Jenis perawatan medis yang disediakan kelompok utama asuransi biaya medis baik itu diluar maupun didalam rumah sakit sangat luas. Sistem ini dirancang untuk melindungi tertanggung untuk kasus-kasus yang paling gawat sekalipun. Jaminan asuransi biaya medis utama kelompok umumnya ditawarkan dengan bentuk paket yang disponsori pengusaha untuk semua karyawannya yang memenuhi syarat beserta keluarganya. Ada banyak cara para penanggung mengganti para tertanggung untuk biaya medis yang dikeluarkan; kebanyakan memasukkan deductible serta semacam koinsurans. Deductibles dan koinsurans dapat membantu menutup pengeluaran pelayanan kesehatan karena mempengaruhi cara para tertanggung memakai perawatan yang disediakan.

Istilah Penting

All Cause Maksimum Manfaat Koinsurans Maksimum Koinsurans Ketentuan Kecelakaan Umum Komprehensif Pengeluaran yang ditanggung Deductible Maksimum Deductible Konstribusi Pengusaha Pengecualian dan Pembatasan Tanggungan First dollar

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Asuransi Biaya Medis Utama Kelompok Asuransi Rumah Sakit-Bedah dasar Perorangan Deductible terpadu Nondiskriminasi Per Cause Wajar dan Biasa (R&C) Persen Reimbursement Subrogation Clause Tambahan Tax-favored treatment Ketentuan Operan Tiga Bulan

untuk digunakan sendiri -

14

Bab II Asuransi Rumah Sakit-Bedah Perorangan

Pendahuluan

Penentuan Pengeluaran yang dijamin dan Pembayaran Manfaat

Pendahuluan

Pengecualian dan Pembatasan

Ringkasan

Banyak orang yang tidak memenuhi syarat untuk mengambil paket asuransi medis kelompok karena mereka berusaha sendiri, bekerja pada perusahaan kecil yang tidak menawarkan jaminan kelompok, atau sedang dalam proses berpindah pekerjaan dan kehilangan jaminan medis kelompok. Jaminan medis perorangan dipasarkan kepada orang-orang ini sebagai cara bagi mereka untuk berjaga-jaga terhadap hutang-hutang besar sebagai akibat dari ketidak beradaan asuransi medis.

Asuransi rumah sakit-bedah perorangan dirancang untuk menutupi pengeluaran besar yang timbul sebagai biaya rumahsakit, operasi di rumah sakit dan biaya dokter, serta bebagai perawatan bagi pasien rawat jalan. Polis ini ini cenderung lebih terbatas dalam mengganti pengeluaran dibandingkan pada polis yang ada pada asuransi biaya medis utama kelompok, dan manfaatnya cenderung memaksa orang untuk menanggung beban pengeluaran yang lebih besar. Sebagai tambahan, batasan dari total manfaat yang dapat dibayar untuk penyakit apapun atau pada periode tertentu cenderung lebih rendah daripada yang didapatkan pada jaminan kelompok.

Jaminan rumah sakit-bedah perorangan dijual melalui asuransi swasta. Polis yang ada tergantung pada besar jaminan yang diinginkan. Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan dijual kepada perorangan, yang dikenal sebagai policy-holder. Orang tersebut dapat memasukkan pasangan serta anak-anaknya pada polis tersebut. Manfaatnya mencakup seluruh anggota keluarga dengan cara dan jumlah yang sama, kecuali telah dijelaskan sebelumnya.

Bab ini membahas pengeluaran dasar yang tercakup dibawah polis asuransi rumah sakit- bedah perorangan serta yang tidak termasuk dalam jaminan atau yang ditawarkan dengan batas- batas tertentu. Bab ini juga membahas bagaimana manfaat ditentukan untuk jaminan yang berbeda-beda.

Tabel 2.1 Biaya Kamar untuk Perawatan Rawat Inap selama 5 Hari sebesar $350 sehari:

$1,170

Manfaat Harian

Pembayaran Manfaat

$150

$

750

$300

$1,500

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

15

Penentuan

Pengeluaran

yang

Dijamin

dan

Pembayaran

Manfaat

Polis rumah sakit-bedah perorangan cenderung menutupi berbagai kelas atau jenis pengeluaran secara berbeda. Berikut ini adalah penggambaran berbagai pengeluaran dan bagaimana sebuah polis umumnya mengganti tiap kelas pengeluaran.

Kamar Harian/Perawatan Intensif

Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan mempunyai manfaat yang terpisah bagi biaya kamar harian. Manfaat polis untuk biaya kamar umumnya tertera sebagai manfaat tetap yang dibayar perhari orang yang terasuransi tercatat sebagai pasien rawat inap, namun tidak melebihi jumlah yang ditagih rumahsakit. Namun, beberapa polis hanya membayar biaya kamar semiprivat yang ada pada fasilitas tersebut.

Perusahaan asuransi biasanya menawarkan para tertanggung kesempatan untuk memilih manfaat maksimum harian mereka sendiri pada batas-batas tertentu – sebagai contoh, $50 hingga $500 perharinya – sebagai perkiraan perbedaan biaya pada berbagai daerah dan untuk memenuhi berbagai kebutuhan perorangan. Makin tinggi jumlah maksimum harian, makin tinggi premiumnya.

Tabel 2.1 menggambarkan perbedaan pada pembayaran manfaat untuk biaya kamar tergantung dari pilihan manfaat maksimum rumahsakit harian yang lebih tinggi atau lebih rendah. Pada contoh pertama, orang yang terasuransi memilih manfaat harian yang sebesar $150; yang kedua, manfaat sebesar $300 yang dipilih.

Tertanggung perlu mempertimbangkan penghematan premium yang tercapai pada polis dengan manfaat yang lebih rendah terhadap resiko pengeluaran rawat inap yang dapat menghasilkan pengeluaran sendiri yang lebih besar bagi tagihan kamar. Sangat berguna bagi tertanggung untuk mengetahui jangkauan tagihan pada daerah tempat mereka tinggal sebelum mereka memilih manfaat kamar.

Biaya rumahsakit untuk kamar perawatan intensif, perawatan kritis, dan perawatan jantung lebih tinggi daripada kamar perawatan biasa. Oleh karena itu, banyak polis rumah sakit- bedah perorangan menyediakan manfaat harian yang lebih tinggi bagi perawatan yang dilakukan pada ruangan-ruangan ini. Seringkali, manfaat tambahannya disebutkan sebagai perkalian manfaat standar (biasanya 1,5 atau 2 kali lebih tinggi daripada manfaat standar). Sebagai contoh, dengan polis yang menyediakan manfaat dobel untuk perawatan intensif, seorang pemegang asuransi dengan manfaat maksimum harian $300 akan menerima manfaat sebesar $600 perharinya untuk pengeluaran sebesar $630 sehari pada unit perawatan intensif.

Pelayanan paramedis biasanya dihitung sebagai komponen ongkos kamar rumahsakit. Namun, beberapa rumahsakit menagih secara terpisah untuk biaya pelayanan paramedis rutin bagi pasien rawat inap. Jika tagihan terpisah itu yang dipilih oleh rumah sakit tersebut, maka biaya ini ditambahkan kedalam ongkos kamar dan nilai totalnya termasuk pada manfaat harian rumah sakit.

Banyak polis rumah sakit-bedah perorangan mencantumkan periode maksimum manfaat untuk sekali rawat inap. Ini dijelaskan sebagai jumlah hari, antara 30 sampai 365 hari. Umumnya,

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

16

rawat inap yang kedua kali untuk kondisi yang sama, tetapi tidak dipisahkan oleh jangka waktu tertentu dianggap sebagai rawat inap yang sama.

Sebagai contoh, misalkan sebuah polis mempunyai periode manfaat maksimum sepanjang 60 hari. Dengan tambahan, pada definisi periode dari rawat inap rumah sakit, polis tersebut menyebutkan bahwa rawat inap berikutnya untuk kondisi yang sama yang tidak dipisahkan oleh periode minimum 30 hari dipertimbangkan sebagai rawat inap yang sama. Jika salah seorang pemegang asuransi untuk kondisi tertentu dirawat inap selama 45 hari, dipulangkan, dan kembali lagi untuk kondisi yang sama dua minggu kemudian, kedua perawatan tersebut diperhitungkan sebagai perawatan yang sama. Pemegang asuransi tersebut hanya memiliki 15 hari lagi untuk manfaat harian maksimum bagi perawatan tersebut.

Jaminan Pengeluaran Rumah Sakit Lainnya

Jaminan pengeluaran rumah sakit lainnya dirancang untuk menyediakan jaminan bagi tagihan rawat inap lain yang tidak termasuk manfaat harian kamar. Contoh-contoh tagihan lain yang umumnya ditutupi oleh manfaat ini adalah:

Obat-obatan;

Peralatan medis;

Radiologi;

Pemeriksaan laboratorium dan patologis;

Biaya kamar operasi;

Peralatan bedah; dan

Biaya penggunaan peralatan.

Tabel 2.2 Pengeluaran Rumahsakit lainnya untuk Perawatan selama 5 hari: $6,148.55

Polis membayar 80% dari pengeluaran

Pembayaran=$4,918.84

($6,148.55 x .80)

Polis membayar pengeluaran sampai $10000 per kali perawatan

Pembayaran=$6,148.55

Polis membayar sampai 15 kali biaya kamar harian sebesar $300 per hari Pembayaran= $4,500.00 ($300 x 15)

Sebagai tambahan, komponen professional dari kebanyakan pelayanan dokter yang disediakan bagi pasien rawat inap termasuk manfaat ini. Contohnya termasuk perawatan oleh dokter ruang gawat darurat sebelum masuk, tagihan yang dihasilkan oleh para ahli patologi dan radiologi untuk menginterpretasi hasil tes, serta tagihan yang dibuat oleh ambulans rumah sakit.

Ada berbagai cara polis rumah sakit-bedah perorangan menyatakan jumlah maksimum yang dapat dibayar melalui manfaat pengeluaran rumahsakit lainnya. Pada beberapa kasus, polis membayar persentase tertentu yang telah disetujui sebelumnya – misalnya 80%. Polis-polis lainnya menyatakan secara khusus jumlah maksimum yang dapat dibayar. Ini dapat dituliskan sebagai jumlah tertentu yang dapat dibayar bagi rawat inap keseluruhan atau sebagai kelipatan dari manfaat harian rumahsakit. Tabel 2.2 menggambarkan tingkat manfaat yang tersedia dibawah tiga jenis jaminan polis yang berbeda.

Selain itu jaminan pengeluaran rumahsakit lainnya seringkali menyediakan jaminan bagi pasien rawat jalan tertentu yang terbatas. Pembayaran untuk perawatan semacam ini dapat

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

17

berdasarkan ketentuan yang sama bagi kasus-kasus pasien rawat inap atau metode pembayaran pasien rawat jalan yang tertera dalam polis tersebut.

Pengeluaran pasien rawat jalan yang biasanya termasuk dari ketentuan ini adalah yang terjadi pada:

Hari yang sama sebagai pasien prosedur operasi rawat jalan;

Tes preadmisi (biasanya terbatas pada tes yang dilakukan dalam jangka waktu 7 atau 14 hari sebelum masuk rumah sakit);

Kemoterapi, radioterapi, serta terapi kanker lain yang sejenis;

Dalam jangka waktu tertentu (jam) setelah kecelakaan (biasanya antara 48 sampai 72 jam); serta

Tes diagnostik seperti tes laboratorium, sinar X, atau EKG.

Semantara manfaat biaya rumahsakit lainnya dimasukkan dalam kebanyakan polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan, beberapa polis hanya menawarkan jaminan ini dalam basis optional sebagai premi tambahan. Beberapa juga menawarkan ekspansi manfaat melalui sebuah polis tambahan.

Rawat Jalan, Diagnostik, Prabedah, dan Tes Laboratorium

Sebagai tambahan pada jaminan rawat jalan rumahsakit yang disediakan oleh manfaat biaya rumahsakit lain, banyak polis rumah sakit-bedah perorangan menyediakan sedikitnya jaminan minimum terbatas untuk tes pasien rawat jalan tertentu yang dilakukan dalam instansi lain. Ketentuan polis ini dimaksudkan agar para pemegang asuransi menggunakan fasilitas rawat jalan yang lebih murah sedapat mungkin. Jaminan disediakan untuk pengeluaran yang terjadi pada tempat praktek dokter, laboratorium independen (swasta), dan klinik-klinik rawat jalan.

Umumnya, manfaat tes untuk pasien rawat jalan dibatasi bagi jaminan yang berada dibawah keadaan tertentu, seperti tes pasien rawat jalan sebelum masuk ke rumah sakit atau sebelum prosedur bedah. Agar termasuk dalam manfaat yang disediakan dalam ketentuan itu, tes yang diambil harus dilangsungkan dalam periode tertentu(hari) sebelum masuk atau pembedahan.

Ada beberapa cara untuk menyediakan manfaat tes pasien rawat jalan. Beberapa polis menyediakan jaminan dengan ketentuan yang terpisah yang secara garis besar membatasi manfaat tersebut pada sejumlah tertentu yang dibayar untuk tiap kali sakit atau kecelakaan (biasanya $50 hingga $250). Jumlah tertentu ini tidak dapat melebihi jumlah pengeluaran yang sebenarnya.

Metode lain adalah melalui polis manfaat biaya medis lainnya. Ketika pemeriksaan pasien rawat jalan ditutupi lewat cara ini, besarnya manfaat yang tersedia adalah sampai batas manfaat yang tertera.

Akhirnya, beberapa polis sejenis ini menawarkan tipe jaminan secara optional melalui pembelian dari sebuah polis tambahan. Pada kasus-kasus semacam ini, jaminan umumnya lebih bebas daripada kedua metode yang telah dibahas.

Manfaat Pengeluaran Bedah

Manfaat biaya pembedahan yang diberikan polis rumah sakiit-bedah perorangan dirancang untuk memberikan jaminan bagi tagihan dokter atau ahli bedah yang melaksanakan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

18

operasi. Kebanyakan ketentuan manfaat biaya pembedahan adalah bagi pembedahan yang dilakukan di sebuah rumah sakit, pusat bedah, atau kantor dokter.

Beberapa polis menghitung pembayaran manfaat biaya bedah berdasarkan tarif wajar dan biasa pada area tersebut bagi prosedur bedah tertentu. Dibawah pengaturan ini, kebijakan membayar persentase tertentu dari tagihan pembedahan (ditentukan oleh ketentuan koinsurans)

hingga nilai maksimum dari tagihan tersebut – contohnya, hingga 80% dari tarif wajar dan biasa

di tempat tersebut. Pemegang asuransi membayar jumlah koinsuransnya sendiri hingga nilai

maksimumnya tercapai. Jika tagihan melebihi jumlah maksimum tagihan yang diganti (disini

80% dari nilai wajar dan biasa), pemegang asuransi membayar 100% kelebihannya.

Gantirugi ongkos bedah seringkali dibuat berdasarkan skedul pembedahan yang tertulis

di polis. Skedul pembedahan memberikan daftar dari prosedur bedah yang umum dilakukan dan

melampirkan tingkat atau nilai dari tiap prosedur menurut tingkat berat dan kesulitannya.

Dalam banyak kasus, tertanggung diberikan pilihan (pada tingkat tertentu) bedasarkan nilai maksimum manfaat harian rumahsakitnya sendiri. Level yang dipilih biasanya berhubungan dengan nilai maksimum manfaat harian rumah sakit. Oleh karena itu, polis dengan nilai manfaat maksimum yang lebih tinggi biasanya memiliki maksimum manfaat biaya pembedahan yang lebih tinggi juga.

Sebuah skedul bedah menyatakan jumlah maksimum yang harus dibayar oleh sebuah polis bagi prosedur dengan tingkat kesulitan tertinggi. Prosedur lain yang lebih mudah diatur berdasarkan tingkat kesulitannya dibandingkan dengan prosedur yang paling sulit. Contohnya, sebuah prosedur dianggap sebagai setengah kali lebih mudah dan diberi ganti 50% dari manfaat maksimumnya. Penggantian tersebut tidak mungkin melebihi tagihan yang sebenarnya.

Beberapa skedul bedah mengindikasi berapa jumlah dollar yang sebenarnya harus dibayar untuk tiap prosedur. Lainnya menentulan nilai ini sebagai persentase dari maksimum manfaat biaya bedah yang ada. Tabel 2.3 memperlihatkan perbedaan antara kedua macam skedul ini.

Tidak ada kemungkinan sebuah skedul pembedahan untuk memberi jumlah yang pasti dibayar bagi tiap prosedur yang dilakukan. Kebanyakan polis hanya merinci prosedur yang sering dilakukan. Untuk menentukan besarnya manfaat yang dibayar ketika tagihan pembedahan diterima untuk prosedur yang tidak ada didaftar, umumnya polis tersebut memakai nilai yang ada bagi prosedur yang tingkat kesulitannya sama.

Prosedur Bedah Multipel

Manfaat biaya bedah mungkin terdapat penjelasan tentang bagaimana manfaat polis ditentukan pada kasus-kasus dimana satu atau lebih prosedur bedah dilakukan pada sesi bedah yang sama. Diantaranya termasuk sebuah appendectomy dilakukan bersamaan dengan prosedur abdominal yang lain, atau perbaikan tulang kartilage lutut yang dilakukan bersamaan dengan diagnostik arthroscopy lutut tersebut.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

19

Tabel 2.3

Benefit Maksimum Ongkos Pembedahan: $8,000

 

Skedul

 

Penggantian

% skedul dan dolar ekivalen

 

Prosedur

Schedule

Tonsilektomi Histerektomi Balloon angioplasty Laminektomi Kraniektomi Memperbaiki abdominal aneurisma Bypass arteri coroner/jantung tunggal

$

440

7.5%

$

600

1,700

22.0

1,760

1,900

25.0

2,000

2,900

42.0

3,360

3,600

48.5

3,880

4,400

53.0

4,240

6,700

80.0

6,400

Tabel 2.4 Pembayaran bagi Prosedur Bedah multipel yang dilangsungkan pada waktu yang sama

Prosedur

Tagihan

Manfaat yang diberikan

Histerektomi total

$2,500

$2,000 (80% dari R&C)

Perbaikan enterokel (substantial, insisi sama)

750

375 (50% dari R&C)

Apendektomi (insidental, insisi sama)

500

0

Seringkali, metode dalam menangani prosedur bedah multipel yang dilakukan pada waktu yang sama, tergantung dari jenis dan seberapa pentingnya prosedur yang kedua. Misalnya, prosedur sekunder yang kelihatannya sederhana mungkin tidak akan mendapat penggantian biaya bedah tambahan. Namun, prosedur yang kompleks, tidak berhubungan yang dilaksanakan dengan insisi yang berbeda mungkin akan mendapat penggantian sebesar 50% atau 100% dari jumlah yang seharusnya bagi prosedur tersebut. Tabel 2.4 mengambarkan bagaimana pembayaran seperti ini dihitung.

Manfaat Maternitas

Kebanyakan polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan tidak memperlakukan tagihan bagi kehamilan dan kelahiran rutin sama seperti bagi penyakit atau kecelakaan. Melainkan, kehamilan dipandang sebagai pilihan pribadi, sesuatu yang seringkali dapat direncanakan dan diantisipasi, tidak seperti penyakit atau kecelakaan yang datang tanpa disangka-sangka. Oleh karena alasan-alasan ini, kehamilan dan kelahiran normal seringkali tidak ditutupi oleh polis rumah sakit-bedah perorangan standar.

Pada kasus-kasus dimana jaminan diperlukan bagi kehamilan biasa, jaminan tersebut biasanya dipisahkan dan terbatas, ditutupi oleh manfaat maternitas. Seringkali manfaat meternitas disebut sebagai manfaat harian rumahsakit. Misalkan, manfaat maternitas maksimum pada polis yang memiliki manfaat maksimum rumahsakit harian adalah sebesar $150 dan sebuah manfaat

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

20

maternitas memberikan jaminan sebesar 10 kali dari nilai tersebut, yaitu $1,500. Ini merupakan jumlah tetap yang dapat dibayar tidak memperdulikan seberapa besarnya biaya yang sebenarnya namun tidak boleh melebihi biaya yang sebenarnya dikeluarkan.

Kebanyakan polis menawarkan kesempatan untuk membeli manfaat tambahan untuk menutupi biaya normal dari kehamilan dan kelahiran, daripada memasukkan manfaat tersebut pada polis dasar. Premi tambahan harus dibayar untuk jaminan semacam ini, yang dipilih oleh kebanyakan wanita pada kelompok masa subur. Manfaat yang diberikan kepada tambahan tersebut mungkin serupa dengan jaminan yang digambarkan diatas (kelipatan dari nilai maksimum manfaat harian rumahsakit) atau dapat memberikan jaminan bagi semua pengeluaran yang ada dibawah tarif wajar dan biasa bagi setiap pengeluaran. Dalam situasi seperti ini, gantirugi dibuat berdasarkan persentase – contohnya, 80% dari keseluruhan biaya.

Komplikasi Kehamilan

Komplikasi kehamilan tidak dianggap berada dibawah limitasi dan eksklusi manfaat maternitas. Melainkan, komplikasi saat kehamilan ditangani dengan cara yang sama dengan penyakit lainnya. Polis-polis dapat saling bertentangan dalam definisinya tentang komplikasi kehamlan. Contohnya, beberapa polis menganggap operasi sesar sebagai komplikasi kehamilan, sementara yang lain memandangnya sebagai standardan merupakan subjek dari limitasi dan eksklusi polis bagi kehamilan normal.

Komplikasi yang umum antara lain:

kehamilan ektopik;

toksemia berat;

kelahiran mati;

nefritis akut pada kehamilan;

diabetes kehamilan berat;

aborsi darurat, spontaneous, dan terapeutik; serta

flebitis parah yang berkembang selama kehamilan.

Tabel 2.5 Manfaat Biaya Dokter Rawat Inap: Perawatan Rawat Inap selama 5 Hari

 

Polis 1

Polis 2

(80% jaminan

(hingga $50

Tagihan

dari tagihan

per kunjungan

Sebenarnya

wajar dan biasa

Hari 1

$150

$120

$50

Hari 2

40

32

40

Hari 3

40

32

40

Hari 4

40

32

40

Hari 5

100

80

50

Total

$370

$296

$220

Di beberapa daerah telah dibuat peraturan yang mewajibkan para perusahaan asuransi menyediakan jaminan untuk tagihan bagi kehamilan dengan cara yang sama dengan penyakit atau kecelakaan. Polis-polis yang dijual di daerah-daerah itu harus dimodifikasi untuk menyediakan jaminan ini.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

21

Manfaat Biaya Dokter Rawat Inap

Tagihan yang berasal dari dokter yang merawat selama pasien dirawat dirumah sakit ditaruh dibawah manfaat biaya dokter rawat inap. Tagihan dokter untuk pembedahan dan untuk kunjungan setelah pembedahan berada dibawah manfaat biaya bedah dan bukan manfaat biaya dokter rawat inap.

Kebanyakan polis rumah sakit-bedah perorangan memiliki batas jumlah yang akan dibayar bagi tiap kunjungan dokter dirumah sakit. Batas ini disebut juga sebagai jumlah maksimum per hari, atau kemungkinan memberikan gantirugi dari persentase tertentu dari jumlah yang wajar dan biasa bagi tipe pelayanan tertentu. Sebagai tambahan, beberapa polis memiliki manfaat biaya dokter rawat inap maksimum selama satu kali menginap (biasanya kelipatan dari nilai maksimum harian). Tabel 2.5 menunjukkan dua metode utama yang dipakai untuk mengkalkulasi manfaat dibawah ketentuan manfaat biaya dokter rawat inap biasa.

Beberapa

Polis

menawarkan

jaminan

tambahan

yang

memperbesar

jaminan

yang

diberikan untuk pelayanan dokter bagi perawatan rawat jalan, termasuk dirumah.

Manfaat Perawatan Lanjutan dan Pelayanan di Rumah

Ketentuan bagi manfaat perawatan lanjutan serta manfaat perawatan di rumah biasa ditemui pada polis-polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan sebagai jaminan bagi pasien- pasien yang baru sembuh dari penyakit atau kecelakaan. Umumnya manfaat-manfaat tersebut memberikan jaminan bagi perawatan yang diperlukan untuk melanjutkan rawat inap. Cara ini dirancang untuk mendorong pemakaian fasilitas yang lebih murah atau peawatan bagi orang-oang yang tidak memerlukan perawatan professional yang benar-benar tinggi yang diberikan oleh suasana perawatan inap rumah sakit.

Perawatan Lanjutan

Biaya untuk nursing homes dimasukkan dibawah manfaat perawatan lanjut ketika kriteria tertentu telah dipenuhi. Kebanyakan polis mewajibkan bahwa perawatan dalam fasilitas- fasilitas seperti ini diterima dalam jangka waktu tertentu setelah keluar dari rumah sakit. Beberapa polis mengharuskan pasien untuk langsung dipindahkan dari rumah sakit ke fasilitas ini; polis lainnya memberikan jaminan selama masuknya dalam jangka waktu 14 sampai 30 hari sejak keluar dari rumah sakit untuk penyakit atau luka yang sama. Fasilitas yang memenuhi syarat diwajibkan untuk memiliki lisensi sebagai fasilitas perawatan lanjutan, harus diawasi oleh seorang dokter, serta harus memiliki data medis bagi pasien-pasiennya.

Gantirugi bagi biaya yang dikeluarkan selama perawatan lanjutan dibatasi dengan dua

cara.

Pertama, adalah polis-polis menyatakan jumlah maksimum hari yang diizinkan. Periode ini berada diantara 30 hingga 90 hari, serta maksimumnya biasanya berlaku untuk semua perawatan inap dalam sebuah fasiltas perawatan lanjutan sepanjang tahun yang sama dan untuk penyakit/luka yang sama.

Kedua, nilai harian untuk gantirugi biasanya dinyatakan sebagai setengah dari nilai manfaat harian rumah sakit untuk perawatan pasien rawat inap biasa. Misalkan, sebuah polis berisi manfaat maksimum harian rumahsakit sebesar $350 per hari memberikan manfaat maksimum perawatan lanjutan sebesar $175 per hari.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

22

Perawatan di Rumah

Home health care dapat disamakan dengan nursing care yang diterima dirumah si pasien. Tipe-tipe perawatan yang diberikan antara lain distributing medication, monitoring vital signs (tekanan darah, temperatur, dan detak jantung), perawatan intravenous dan kateter, terapi fisik atau speech, serta pelayanan khusus lainnya. Persediaan medis, obat-obatan, dan medikasi lainnya yang sejenis tremasuk manfaat ini juga.

Banyak polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan memberikan sedikit jaminan bagi home health care ketika dokter yang merawat menyatakan bahwa jika tidak, pasien harus dirawat dirumah sakit atau fasilitas perawatan lanjut. Gantirugi untuk pelayanan home health care umumnya disediakan dengan basis jadwal. Jadwal polis menunjukkan jumlah maksimum kunjungan home health care yang dapat disetujui dan berapa jumlah yang dibayar per kunjungan. Jumlah yang dianggap memenuhi syarat per kunjungan dapat disebut dalam jumlah tetap atau termasuk dalam jumlah yang waajar dan biasa untuk tiap jenis perawatan di rumah yang diberikan. Umumnya manfaat perawatan di rumah tidak mengganti pelayanan perawatan selama 24 jam.

Manfaat Ambulans

Beberapa polis rumah sakit memberikan jaminan untuk tansportasi ambulan yang diperlukan ke atau dari sebuah rumahsakit atau untuk tranfer dari satu rumahsakit ke yang lain. Kebanyakan polis mewajibkan bahwa pelayanan transportasi yang baik harus disediakan oleh pelayanan ambulan yang berlisensi. Pelayanan van medis dan transportasi umumnya tidak termasuk manfaat ini.

Manfaat ambulan seringkali hanya sampai rumahsakit yang terdekat yang diperlukan bagi kondisi pasien. Biaya tranfer yang dimasukkan hanya untuk kepentingan pasien – sebagai contoh, memindahkan pasien ke rumahsakit yang kebih dekat ke rumah pasien – biasanya tidak dibayar.

Kebanyakan polis membatasi jumlah yang dapat dibayar kepada manfaat ambulan. Jumlah maksimum biasanya disebut sebagai penggantian tetap seperti yang ditunjukkan dalam jadwal polis. Jumlah maksimumnya umumnya berada diantara $25 sampai $150. Biaya yang dibuat oleh sebuah rumahsakit untuk transportasi ambulan yang berlanjut menjadi perawatan inap diganti dalam manfaat rumah sakit lainnya, bukannya manfaat ambulan.

Pengeluaran yang tidak diganti atau dibatasi

Beberapa tipe pengeluaran tertentu tidak ditutupi oleh polis rumah sakit-bedah perorangan. Beberapa ketentuan polis sangat spesifik sementara yang lain menyatakan secara jelas, bahwa tidak akan diperlakukan sebagai pengeluaran yang diganti. Dibawah ini adalah pengeluaran-pengeluaran yang dibatasi dan tidak diganti tersebut.

Kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya

Pada masa lalu, polis rumah sakit-bedah perorangan tidak menganti atau membatasi jaminan pengeluaran yang dikeluarkan sebagai akibat dari kondisi kesehatan yang telah berlangsung sebelum tanggal aplikasi atau tanggal pengaktifan polis. Eksklusi tersebut merinci bahwa tidak ada manfaat yang dibayar untuk penyakit atau luka apapun yang diterima sebelum

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

23

tanggal polis tersebut aktif. Kadang-kadang beberapa polis hanya membuat sebuah batas pada jumlah manfaat yang disediakan untuk periode waktu tertentu – sebagai contoh, pembayaran dibatasi sebanyak $500 bagi dua tahun pertama polis berlaku.

Eksklusi untuk kondisi yang diderita sebelumnya biasanya muncul dalam polis pada satu atau dua tempat seperti tersebut dibawah ini

dalam pernyataan pre-kondisi pada bagian eksklusi, pengecualian dan pembatasan pada polis;

pada bagian polis dimana penyakit dan luka dijelaskan.

Beberapa daerah membuat batasan pada lamanya jaminan untuk kondisi yang telah ada sebelumnya dieksklusikan,dan beberapa tidak mengizinkan penerapan eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya jika jaminan yang sebelumnya terpenuhi dalam suatu periode eksklusi kondisi sebelumnya .

Undang-undang federal yang diresmikan pada tahun 1996 mempengaruhi klausa kondisi yang telah ada sebelumnya pada situasi-situasi tertentu. The Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996 (HIPAA) menjamin bahwa perusahaan asuransi rumah sakit-bedah perorangan tidak dapat menolak untuk memberikan jaminan kepada orang-orang yang telah kehilangan jaminan kelompok oleh karena transisi karir serta transisi yang sejenisnya, dan pembatasan serta eksklusi kondisi yang telah ada sebelumnya tidak dapat diterapkan pada orang tersebut. Kriteria tertentu yang harus dipenuhi berdasarkan undang-undang adalah sbb:

Partisipan yang memenuhi syarat harus sudah memiliki jaminan selama 18 bulan pada paket- paket yang disponsori oleh perusahaan, pemerintah, atau gereja.

Pelamar tidak boleh dapat memenuhi persyaratan untuk paket kesehatan kelompok, Medicare, atau Medicaid atau dijamin oleh asuransi kesehatan lainnya.

Pelamar tidak boleh keihlangan jaminan sebelumnya oleh karena penipuan atau premi yang belum terbayar.

Partisipan yang memenuhi syarat harus memilih dan telah menghabiskan perpanjangan jaminan apapun dibawah COBRA atau program yang sejenis.

Kondisi-Kondisi Umum yang dijelaskan

Ada beberapa kondisi tertentu yang pemegang asuransi dapat menghindari perawatan medis hingga sebuah jaminan rumah sakit-bedah didapat. Untuk menghindari investigasi yang banyak dan mahal pada pada tahun pertama polis berlaku, polis perorangan umumnya tidak menyediakan jaminan kondisi umum tertentu selama peroide 180 atau 365 hari setelah jaminan tersebut aktif. Kebanyakan eksklusi tipe ini menspesifikasi bahwa jaminan akan didapat bagi kondisi-kondisi ini, jika seorang dokter membuat pernyataan bahwa perawatan tersebut darurat.

Kondisi-kondisi tersebut adalah:

hernia;

hemoroid;

penyakit amandel dan adenoid;

penyakit pada telinga bagian dalam; dan

penyakit pada organ-organ reproduksi.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

24

Seperti pada eksklusi bagi kondisi-kondisi yang telah ada sebelumnya, administrasi dari eksklusi selama 365 hari ini dipengaruhi oleh pasal dari Health Insurance Portability and Accountability Act tahun 1996. Para pemegang asuransi yang memegang jaminan perorangan dibawah perundang-undangan ini tidak merupakan subjek dari eksklusi ini.

Percobaan Bunuh Diri

Eksklusi lainnya yang ditemukan pada polis –polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan adalah yang berurusan dengan percobaan bunuh diri dan orang yang sengaja melukai dirinya sendiri. Sementara eksklusi ini ditemukan dalam banyak polis, para pengusaha asuransi umumnya merasa sulit untuk memberikannya, mengingat suasana ketidakpastian yang menyelubungi peristiwa seperti ini. Untuk secara sukses menerapkan eksklusi ini, penanggung harus membuktikan bahwa pemegang asuransi secara sengaja melukai dirinya sendiri. Laporan polisi, kesaksian, pesan kematian, catatan kesehatan, atau dokumentasi lain yang serupa diperlukan untuk membuktikan sebuah percobaan bunuh diri atau melukai diri sendiri.

Seingkali sulit membedakan antara sengaja dan tidak. Sementara beberapa metode untuk percobaan bunuh diri lebih mudah diketahui, namun ada yang sulit untuk dibuktikan. Terutama dalam kasus-kasus yang melibatkan kecelakaan kendaraaan bermotor, overdosis obat-obatan, dan keracunan karbonmonoksida. Kadangkala agak sulit untuk membuktikan kesengajaan dengan kecelakaan. Sekali lagi, penanggung harus mendapatkan buktik bahwa tertanggung sengaja melukai dirinya sendiri.

Perbuatan yang secara tidak sengaja mengakibatkan si pelaku terluka masih termasuk jaminan. Sebagai contoh, jika seorang pemegang asuransi secara sengaja memukul tembok ketika marah dan secara tidak sengaja meretakkan tulang tangannya, secara teknis tidak termasuk perbuatan melukai dirinya sendiri. Si pemegang asuransi mungkin saja memang sengaja memukul tembok, tetapi kemungkinan tidak bermaksud untuk mematahkan tangannya.

Dinas Militer, Rumah Sakit Militer an Pemerintah

Jika seorang pemegang asuransi merupakan anggota angkatan bersenjata yang aktif, maka penyakit dan luka yang diderita selama masa dinasnya itu tidak dapat dijamin dalam polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Hal ini berlaku dinegara manapun. Kebanyakan polis menangguhkan sementara jaminan selama masa dinas aktif. Premi-nya pun tidak dibayar selama periode ini. Kebanyakan polis mengizinkan jaminan untuk otomatis melanjutkan jaminan tersebut ketika masa dinas pemegang asuransi tersebut berakhir.

Beberapa polis tidak menerapkan eksklusi ini untuk tugas-tugas atau aktivits militer yang berjangka waktu pendek. Contohnya, program pelatihan yang berlangsung diakhir minggu atau selama sebulan yang diadakan oleh pasukan Garda Nasional, Army ROTC, serta organisasi sejenis yang diselenggarakan oleh angkatan bersenjata Amerika Serikat tidak termasuk eksklusi ini. Polis lainnya hanya memakai eksklusi ini untuk kondisi yang merupakan akibat langsung dari dinas militer dan tetap menyediakan jaminan untuk luka-luka atau penyakit yang tidak berhubungan dengan dinas tersebut. Contohnya, luka yang terjadi ketika sedang latihan militer tidak termasuk sedangkan perawatan yang diterima untuk infeksi saluran pernafasan atas termasuk dijamin.

Kebanyakan polis juga terdapat sebuah eksklusi untuk perawatan yang diterima di rumahsakit pemerintah, militer, atau Administrasi Veteran (VA). Eksklusi ini umumnya dimaksudkan untuk perawatan yang tidak mengenakan biaya pada tertanggung. Jika sebuah

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

25

fasilitas tidak menagih si pasien ketika asuransi berlaku, maka eksklusi tersebut berlaku. Namun, undang-undang daerah mewajibkan jaminan ketika pasien tersebut bertanggungjawab penuh atas pembayaran ongkos-ongkos yang yang ada selama masa rawat inap. Jika pasien tersebut ditagih dan bertanggungjawab atas penbayaran tagihan tersebut, eksklusi tidak berlaku.

Kadangkala, pasien menerima perawatan untuk luka atau penyakit yang tidak berhubungan dengan dinas militer dalam rumahsakit VA. Amandemen Administrasi Veteran pada tahun 1986 mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan swasta untuk menyediakan jaminan bagi kondisi-kondisi semacam ini. Perawatan yang didapat selama berada didalam rumahsakit VA bagi kondisi-kondisi yang berhubungan dengan dinas tetap berada dibawah eksklusi ini.

Perang

Eksklusi perang jauh lebih luas dibandingkan daripada yang sebenarnya diberikan kepada personnel militer yang aktif. Eksklusi perang diterapkan pada pemegang asuransi manapun yang menderita kehilangan sebagai akibat langsung dari perang. Penyusunan kata-kata dari eksklusi ini sengaja dibuat untuk menutupi seluruh macam perang, baik dideklarasikan atau tidak, karena banyak konflik-konflik pada masa lalu, seperti perang Vietnam dan perang Teluk Persia, bukan merupakan perang yang dideklarasikan.

Eksklusi perang penting untuk mencegah perusahaan asuransi swasta menderita kerugian yang besar sebagai akibat dari satu peristiwa.

Kompensasi Buruh

Ongkos-onskos yang didapat bagi perawatan untuk penyakit-penyakit atau luka biasa yang berada dibawah undang-undang kompensasi buruh tidak berlaku untuk polis-polis rumah sakit-bedah perorangan. Eksklusi ini dirancang untuk melarang karyawan yang sudah berasuransi mendapatkan manfaat ganda atau dalam berbagai cara mendapat keuntungan dari suatu kecelakaan yang berhubungan dengan pekerjaan.

Banyak kondisi-kondisi yang berhubungan dengan kerja sulit untuk dihubungkan secara langsung dengan tujuannya. Diantaranya adalah:

gangguan mental dan saraf serta penyalah gunaan obat;

klaim kecelakaan motor yang berulang-ulang; serta

sakit jantung dan tekanan darah tinggi.

Kasus-kasus semacam ini dapat memakan waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun untuk mendapatkan suatu liabilitas dan membayar sebuah klaim. Banyak polis asuransi rumah sakit-bedah menyediakan manfaat-manfaat tenggang waktu pada kasus-kasus semacam ini dan mencari gantirugi dari penanggung kompensasi buruh jika sang penggugat dinyatakan memenuhi syarat untuk manfaat kompensasi buruh.

Undang-undang penyakit biasa diperlakukan dengan cara yang sama dengan undang- undang kompensasi buruh. Misalnya, ongkos-ongkos yang memenuhi syarat dibawah Longshoreman’s and Harbor Workers’ Compensation Act atau Black Lung Benefit Reform Act merupakan subjek dari eksklusi polis ini.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

26

Perawatan dan Kondisi Kesehatan Gigi

Eksklusi standar yang lain dikenakan bagi ongkos-ongkos perawatan rutin untuk gigi dan gusi. Eksklusi ini dimaksudkan untuk tidak membayar perawatan apapun yang termasuk jenis perawatan gigi, dan tetap menyediakan manfaat yang terbatas bagi kondisi-kondisi yang muncul sebagai akibat dari sakit atau kecelakaan yang terjadi. Pembersihan gigi rutin, penambalan lubang, gigi palsu, root canals, dan bedah periodontal merupakan beberapa contoh dari tipe-tipe dari perawatan gigi yang umumnya berada dibawah eksklusi ini.

Contoh-contoh dari kondisi-kondisi yang dijamin walaupun ada eksklusi dental adalah:

perawatan gigi yang diperlukan sebagai akibat dari suatu kecelakaan pada gigi yang normal (jaminan tidak tersedia unutk kerusakan pada gigi palsu atau bridgework);

Bedah perbaikan pada deformitas rahang yang mengganggu kemampuan menggigit dan mengunyah;

Biaya-biaya rawat inap yang diperlukan bagi bedah dental.

Kondisi-kondisi Mental dan Saraf

Ongkos perawatan mental atau saraf yang terganggu ditangani lewat berbagai cara oleh asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Kondisi mental atau saraf dapat berlangsung lama, berulang, dan sangat menyakitkan. Mereka dapat berwujud pengucilan yang berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Oleh karena itu, sangat sulit untuk polis-polis asuransi untuk menjamin perawatan ini dengan penuh tanpa mempengaruhi tingkat premium secara negatif.

Beberapa polis sama sekali tidak memasukkan kondisi-kondisi mental atau saraf. Tetapi, kebanyakan mengatasi masalah tersebut dengan membatasi jaminan untuk disorder mental atau saraf. Oleh karena itu, penanggung dapat menyediakan semacam jaminan walaupun membatasi keterpaparan pada resiko ini. Banyak propinsi mewajibkan manfaat kesehatan mental minimum tertentu yang harus termasuk pada seluruh polis asuransi kesehatan.

Bermacam-macam tipe-tipe pembatasan polis yang digunakan oleh penanggung, antara

lain:

membuat periode manfaat maksimum yang disebut sebagai manfaat tahunan atau seumur hidup (e.g., 30, 60 atau 90 hari);

membuat penggantian maksimum

yang harus dibayar dalam periode tertentu (e.g., $10,000

per tahun;

memberikan manfaat untuk pasien rawat inap sementara perawatan rawat jalan tidak;

memberikan jumlah koinsurans yang berbeda untuk disorder mental dan saraf dengan kondisi yang lain (e.g., 50% untuk 75 % atau 80%); dan

tidak memasukkan kondisi-kondisi mental dan saraf dalam polis standar, tetapi menawarkan manfaat tambahan opsional untuk menyediakan jaminan ini jika pemegang asuransi menginginkannya.

Beberapa polis terdapat dua atau lebih kombinasi diatas. Limitasi-limitasi yang serupa umumnya ditaruh bagi perawatan untuk kondisi yang berhubungan dengan penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

27

Perawatan Bedah Kosmetik

Prosedur bedah dan perawatan yang ditujukan hanya untuk memperbaiki penampilan daripada suatu tujuan therapeutik termasuk jenis kosmetik sifatnya dan merupakan subyek dari eksklusi kosmetik standar pada polis asuransi rumah sakit-bedah perorangan. Perbedaan bedah terapeutik dan kosmetik dapat dijelaskan sebagai berikut:

Bedah kosmetik: yaitu, bedah yang dilakukan untuk mengubah tekstur atau konfigurasi kulit, atau konfigurasi atau hubungan dari struktur yang bersebelahan dari susunan tubuh manusia, untuk tujuan–tujuan pribadi.

Bedah terapeutik: yaitu, bedah yang dilakukan untuk memperbaiki atau merekonstruksi penampilan pasien seperti semula, atau memperbaiki kondisi yang mengganggu kehidupan pasien.

Contoh prosedur-prosedur kosmetik yang tidak ditutupi antara lain:

blefaroplasti untuk membetulkan kelopak mata yang turun;

rinoplasti untuk memperbaiki atau mengubah penampilan hidung;

abdominoplasti

untuk

mengencangkan

otot

abdomen

dan

menghilangkan

berlebihan;

kulit

yang

mentoplasti untuk membetulkan dagu yang turun dengan implantasi;

ridektomi atau face lift untuk menghilangkan kerut dan mengencangkan kulit;

dermabrasi untuk menghilangkan bekas luka pada kulit;

skleroterapi untuk menghilangkan pembuluh darah yang varises;

implantasi kolagen untuk mengurangi kerut; dan

reduksi payudara untuk mengubah kontur payudara.

Prosedur-prosedur bedah yang dilakukan untuk memperbaiki kerusakan yang terjadi akibat dari kecelakaan atau pada saat kelahiran umumnya dipertimbangkan sebagai memenuhi syarat, selama peristiwa tersebut terjadi selama polis berlaku. Sebagai tambahan, beberapa prosedur kosmetik primer diperlukan untuk menghasilkan sebuah manfaat therapeutik. Dalam kasus-kasus ini, jaminan tersedia. Antara lain termasuk:

blefaroplasti ketika kelopak mata turun hingga mengganggu penglihatan;

rinoplasti ketika abnormalitas struktur tulang mengganggu pernafasan; dan

abdominoplasti untuk memperbaiki kerusakan punggung atau masalah-masalah postur.

Ringkasan

Asuransi rumah sakit-bedah perorangan menutupi sebagian besar biaya rumahsakit, biaya dokter saat seseorang masuk rumahsakit, dan pelayanan rawat jalan secara terbatas. Polis ini dijual melalui auransi swasta kepada perorangan, yang mungkin akan memasukkan keluarganya pada polis tersebut. Polis, premium, dan manfaatnya berbeda-beda, tergantung dari jumlah jaminan yang diinginkan. Lebih besar porsi dari pengeluaran yang tertutupi, lebih besar premi yang dibayar. Agar besarnya premi tetap terjangkau, beberapa kondisi dan resiko kesehatan tidak dimasukkan atau dibatasi pada jaminan.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

28

Istilah Penting

Ancillary charges Ambulans Attemptes suicide Koinsurans Komplikasi kehamilan Terapi Kosmetik dan Bedah Biaya yang ditanggung Manfaat harian Maksimum harian Kamar harian Kondisi dan Terapi Gigi Pengecualian Perawatan lanjutan Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA) Pelayanan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Pelayanan kesehatan di rumah Manfaat harian rumahsakit Pengeluaran yang ineligible Perawatan intensif Luka yang sengaja disebabkan oleh diri sendiri Pembatasan Pelayanan kehamilan Periode manfaat maksimum Kondisi mental dan saraf Tugas Militer Rumahsakit militer/pemerintah Miscellaneous hospital expenses Kecelakaan atau penyakit Akibat Pekerjaan

Manfaat tambahan opsional Tes rawat jalan Biaya dokter di RS Kondisi yang terjadi sebelumnya Prosedur bedah primer Wajar dan biasa (R&C)) Prosedur bedah sekunder Pengeluaran Bedah Tabel Biaya Bedah Bedah terapetik Batas waktu pada pertahanan tertentu Perang dan Tindakan Perang Hukum Pengganti-rugian Buruh

untuk digunakan sendiri -

29

Bab III Pemasaran Dan Penjualan Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Pemasaran Strategis

Produk-produk dalam Pasar

Harga sebagai Konsep Pemasaran

Penjualan dan Distribusi

Pendahuluan

Setelah Penjualan: Pelayanan pelanggan

Pemasaran dalam Pasar yang Berubah

Kesimpulan

Istilah-istilah Penting

Pemasaran adalah menjual produk kepada konsumen. Konsumen adalah seseorang yang membeli produk atau pelayanan yang ditawarkan. Sekelompok konsumen disebut pasar. Tanpa pasar, tidak mungkin ada bisnis.

Industri asuransi kesehatan Amerika Serikat telah berkembang secara luas dalam memenuhi kebutuhan pasar akan proteksi keuangan terhadap pengeluaran medis yang tidak diperkirakan. Contoh-contoh berikut menggambarkan bagaimana perkembangan dari berbagai macam produk asuransi biaya medis yang berbeda mempengaruhi pertumbuhan kebutuhan konsumen secara langsung.

Pasar asuransi biaya medis kelompok tumbuh sesuai dengan permintaan para pengusaha untuk menarik dan mendapatkan tenaga kerja.

Paket-paket medis utama yang komprehensif menjadi populer karena mereka menyediakan jaminan yang luas dan sangat mudah di akses sehingga karyawan biasa dapat mengerti.

Produk-produk biaya medis perorangan dirancang sebagai tambahan untuk jaminan Medicare bagi yang berusia diatas 65 tahun (manula).

Menjamurnya pengaturan pemberian pelayanan kesehatan seperti paket-paket indemnity dan HMO dirancang untuk mengontrol biaya perawatan kesehatan dan memperbaharui pelayanan yang ada.

Sebagai akibat dari hal-hal itu dan solusi pasar bagi kebutuhan konsumen, tersedia beerbagai produk-produk asuransi biaya medis yang murah dan mudah. Bab ini membahas pasar asuransi biaya medis dan bagaimana kebutuhan konsumen, rancangan produk, serta harga mempengaruhi daya jual. Kita juga membahas cara-cara yang tradisional dan innovatif untuk menjual dan memasarkan produk-produk biaya medis.

Pemasaran Strategies

Untuk membantu menjulan dan merancang produk-produk asuransi, perusahaan- perusahaan menganalisis permintaan pasar dan kompetisi yang ada atau yang akan datang untuk pasar tersebut. Sebagai contoh bagaimana penyedia asuransi kesehatan

menggunakan riset pasar untuk menjual produk, adalah fakta bahwa beberapa perusahaan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

30

memiliki iklan cetak dan ditelevisi yang secara sengaja menarik perhatian wanita, karena riset pasar menunjukkan bahwa sebagian besar wanita adalah pengambil keputusan dalam keluarga apakah akan membeli produk pelayanan kesehatan atau tidak.

Bauran Pemasaran

Berdasarkan pemasaran untuk:

Mengidentifikasi pasar-pasar sasaran;

Menggarisbawahi tipe-tipe produk apa saja yang lebih sering diminta;

Memutuskan bagaimana menghargai sebuah produk dengan kompetisi yang ada; serta

Memasarkan dan mempromosikan produk-produk yang ada.

Kesemua komponen diatas membentuk yang disebut bauran pemasaran. Dengan informasi ini, agen dan perantara dapat mentargetkan pasar-pasar tertentu serta memenuhi permintaan konsumennya, baik kelompok ataupun perorangan.

rencana

riset

pasar,

para

penyedia

asuransi

mengembangkan

sebuah

Pengetahuan Konsumen

Dari sudut pemasaran, bagi perusahaan asuransi pengetahuan konsumen serta seberapa jauh mereka ingin terlibat dalam membentuk paket yang akan diambil sangat penting. Inhormasi ini berguna untuk mengembangkan hubungan yang baik dengan konsumen. Dapat juga membantu agen dan perantara untuk menjual produk yang baik dengan harga yang sesuai. (umumnya agen menjual produk-produk asuransi dari perusahaan, perantara menjual dari beberapa perusahaan).

Pada pasar kelompok, keputusan membeli/menjual polis biaya medis merupakan proses yang agak formal, dengan presentasi sebagai kunci utama dalam pengambilan keputusan dalam bisnis, seperti sang presiden, manajer SDM atau manfaat, atau sang comptroller. Makin banyak pengusaha – terutama pengusaha-pengusaha besar – yang menjadi klien paket asuransi biaya medis kelompok yang mereka tawarkan kepada karyawannya. Pengusaha besar biasanya mengetahui karakteristik demografik karyawannya dan bekerjasama dengan agen dan perantara untuk merancang paket yang sesuai dengan berbagai usia, tingkat pendapatan, dan keperluan keluarga para karyawannya. Pengusaha besar cenderung membeli yang memiliki nilai yang paling bagus, karena bisanya mereka yang membayar sebagian besar premi-nya dan mereka biasanya menawarkan karyawannya bermacam-macam jenis produk asuransi biaya medis.

Berbeda dengan pengusaha kecil, mereka umumnya tidak semaju atau tidak memiliki sumber daya yang sama atau memiliki bayak pilihan untuk membeli asuransi karyawan seperti pengusaha-pengusaha besar. Walaupun tahu asuransi biaya medis penting bagi karyawannya, banyak pengusaha-pengusaha kecil tidak mampu membelinya. Yang mampu pun hanya sanggup menawarkan beberapa paket saja.

Pengetahuan klien perorangan tentang asuransi biaya medis sangat berbeda dengan klien besar. Klien perorangan biasanya hanya memiliki sedikit pengetahuan tentang rancangan paket, reputasi sebuah perusahaan asuransi, atau tingkat keahlian agen/perantara yang mereka hadapi. Keputusan pembelian mereka dibuat dengan membandingkan harga, seperti saat mereka membeli mobil atau asuransi lainnya. Seorang agen/perantara yang berpengalaman dapat membantu pembeli perorangan mengerti bahwa tidak semua asuransi biaya medis sama, walaupun nampak sama.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

31

Produk yang beredar di Pasaran

Asuransi biaya medis adalah sebuah produk – polis yang spesifik; tetapi juga merupakan sebuah layanan – sebuah alat untuk mengubah resiko keuangan dan jaminan akses bagi perawatan medis yang bagi banyak orang yang sebaliknya tidak mungkin didapat. Sebagai sebuah produk dan layanan, asuransi biaya medis mengubah resiko dari sebuah beban finansial yang mungkin terjadi dari orang yang memegang asuransi kepada perusahaan asuransi. Seorang pemegang asuransi membayar perusahaan asuransi sejumlah premi, dan sebagai gantinya, perusahaan tersebut mengambil sebagian beban dari resiko yang dihadapi oleh pemegang asuransi untuk membayar tagihan medis yang besar yang disebabkan oleh peristiwa yang tidak dapat dihindari, seperti sakit atau kecelakaan.

Table 3.1 Disain produk asuransi untuk kelompok dan perorangan

Paket

Ganti rugi

Ganti rugi dengan

PPO

POS

HMO

 

Biaya penahanan ketentuan

 

Copayment Koinsurans Deductible Out of pocket Maximum Polis maks Obat Wellness

tidak

mungkin

ya

ya

ya

ya

ya

ya

ya

tidak

ya

ya

ya

ya*

tidak

ya

ya

ya

ya*

tidak

ya

ya

ya

mungkin*

tidak**

ya

ya

ya

ya***

ya***

tidak

mungkin

ya

ya

ya

Catatan:

*biasanya hanya diluar jaringan ** pada pasar tertentu mungkin ada polis maksimum ***pada pasar tertentu jaminan hanya untuk di dalam jaringan

Sementara produk asuransi biaya medis yang berbeda yang dijual ke kelompok dan perorangan hingga ke detil-detilnya, jaminan dasarnya tidak berbeda jauh. Apakah itu sebuah HMO, paket point-of-service (POS), atau preferred provider organization (PPO) (semua tidak mengikutsertakan medical provider networks) atau sebuah paket indemnity (yang tidak mengikut sertakan sebuah network), produk-produk asuransi biaya medis menyediakan jaminan yang luas bagi kunjungan ke rumahsakit, pelayanan dokter, obat-obatan yang memakai resep, nursing care, X-rays, tes-tes diagnostik dan laboratorium, serta pelayanan akut lainnya. Beberapa paket juga menutupi kunungan preventif atau wellness ke dokter untuk pemeriksaan dan imunisasi rutin.

Namun, perbedaan yang lumayan besar pada rancangan paket dapat mempengaruhi perilaku pasar dan keputusan pembelian perawatan kesehatan (tabel 3.1). Dua variabel yang sangat penting adalah seberapa banyak uang yang harus dibayar dan seberapa bebas seseorang memilih dokter.

Umumnya, partisipan HMO dan PPO tidak memiliki deductible atau copayment minimum ketika mereka ke dokter. Paket-paket indemnity cenderung memiliki deductible yang harus dibayar dimuka setiap tahun kalender, serta paket tersebut mengganti 80 % sementara orang tersebut membayar 20% dari koinsurans. Biaya-biaya medis yang ditutupi diganti 100% ketika individu tersebut telah mencapai tingkat maksimum deductibles dan koinsurans.

Mengenai kebebasan memilih, ketika klien memilih paket dari indemnity hingga HMO, besarnya kebebasan memilih dokter menjadi lebih kecil.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

32

Managed care vs. Asuransi Indemnitas

Managed care berkembang seimbang dengan bertambahnya tekanan dari pasar untuk mengurangi biaya perawatan kesehatan dan mengatur permintaan bagi pelayanan kesehatan. Dibawah managed care, pembiayaan dan pemberian pelayanan kesehatan yang tepat kepada seeseorang yang memiliki asuransi diintegrasi dengan adanya:

Perjanjian dengan provider yang telah ditentukan untuk mendapatkan sejumlah perawatan yang komprehensif bagi anggotanya;

Kriteria eksplisit bagi pemilihan provider perawatan kesehatan;

Program formal bagi review kualitas dan penggunaan secara berkala; serta

Insentif finansial yang berarti bagi anggota yang menggunakan provider dan prosedur- prosedur yang tertulis di paket.

Ada banyak tingkatan managed care dan produk-produk managed care di pasaran, yang kesemuanya sesuai dan berkesinambungan mulai dari indemnitas atau asuransi biaya pelayanan (fee-for-service) hingga pembagian resiko melalui kapitasi ( yang dibayar dengan biaya tetap perpasien pada tiap-tiap tahun)

Spektrum Produk Managed Care

Fee-for-service

Kapitasi

Ganti rugi

Gantirugi dengan Biaya provisi penahanan

PPO

POS

HMO

- Asumsi resiko penjaminan

 

-

pembagian resiko provider

- Kebebasan memilih provider

-

keterbatasan jaraingan

- Biaya tinggi bagi peserta

-

biaya yang rendah bagi peserta

- Tidak menuntut biaya yang tinggi dari peserta

-

pendidikan dituntut dari peserta

- Berada pada sistem ketika peserta memilih

-

lebih dahulu berada di sistem

- variasi produk/jasa terbatas

-

produk yang beragam

- skala nasiona

-

skala loka

Umumnya, orang-orang yang memilih produk indemnitas lebih memiliki kebebasan dalam menentukan dokter dan RS nya sendiri sekaligus memilih jenis perawatan yang dibutuhkan

dalam

menentukan dokter dan RS sendirii, apa dan kapan mereka dapat memperolehnya. Biasanya

paket indemnitas lebih mahal dari managed care. Tapi keuntungannya peserta mempunyai kebebasan memilih dan memperoleh akses ke berbagai fasilitas kesehatan.

Pada akhir spektrum, orang yang memilih HMO lebih terbatas kebebasannya

Produk managed care sedikit berbeda dengan paket indemnitas. Managed care mempromosikan cara agar supaya peserta terhindar dari penyakit, sedangkan paket ganti rugi (indemnitas) memasarkan cara pengalihan resiko. Kegiatan pemasaran produk-produk managed care dilakukan baik melalui proses penjualan maupun melalui proses pendidikan kesehatan yang

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

33

berkelanjutan. Banyak yang percaya dengan managed care konsumen akan memperoleh keuntungan dari proses tersebut, hidup sehat dengan biaya murah.

Managed care beroperasi dibawah filosofi pemasaran yakni sangatlah penting bagi peserta untuk terlibat dalam sistem ini secara dini, artinya melalui pelayanan preventif seperti imunisasi, perawatan pranatal, fitness dan program nutrisi. Paket managed care ini menggunakan pendekatan literal dan figuratif dalam melayani kebutuhan kesehatan dan gaya hidup pesertanya. Sebaliknya filosofi paket indemnitas adalah bahwa peserta bertanggung jawab penuh atas tindakan preventif tersebut termasuk biaya dan waktu yang dibutuhkan.

Mana yang lebih baik : paket tradisional ganti rugi atau managed care? Dari kaca mata marketing hal itu tidak terlalu penting, sebab konsumen lah yang bisa membedakannya. Yang terpenting adalah bahwa konsumen memiliki kebebasan untuk menentukan yang terbaik buat dirinya. Perusahaan asuransi, PPO dan HMO memasarkan dan mengembangkan produk- produknya dalam rangka memenuhi kebutuhan konsumennya.

Harga sebagai sebuah konsep Pemasaran

Untuk mendapatkan perhatian konsumen, uang dan loyalitas mereka, harga produk yang dipasarkan akan sangat penting sebagaimana produk itu sendiri. Berapa pun besarnya kepentingan produk tersebut , jika harganya tidak sesuai , maka barang tersebut tidak akan dapat terjual. Jika sebagian besar orang atau pembeli potensial menganggap suatu barang harga nya sangat mahal, biasanya hanya sedikit dari mereka yang akan membeli. Sama halnya jika suatu jenis barang/produk terlalu murah, pembeli potensial mungkin tidak melihat nilai barang tersebut atau akan menganggap barang tersebut berkualitas rendah hingga akibatnya juga hanya sedikit dari mereka yang membeli.

Harga merupakan sesuatu yang penting dalam pemasaran produk asuransi biaya medis. Konsumen perlu sanggup membayar dan asuransi juga perlu mendapatkan keuntungan.

Harga dan Permintaan

Asuransi biaya medis adalah mahal. Orang-orang yang memperoleh asuransi dari perusahaan tidak merasakan keseluruhan biaya produk asuransinya, karena perusahaan telah membayar sebagian premiumnya. Perusahaan-perusahaan besar umumnya membayar hampir semua biaya pengeluaran kesehatan karyawan beserta keluarganya. Sementara perusahaan- perusahaan kecil hanya membayar porsi kecil dari biaya pengeluaran kesehatan dan sering asuransi diperuntukkan hanya bagi kayawannya saja tanpa keluarga atau tanggungan lainnya. Akan tetapi, lain halnya dengan peserta perorangan yang membayar seluruh biaya sendiri, dan tidak merasa terisolasi dari harga produk yang sesungguhnya.

Ada banyak alasan mengapa produk asuransi biayaa medis harganya mahal, termasuk biaya pengembangan, distribusi dan administrasi :biaya perawatan yang tinggi, dan regulasi (peraturan-peraturan). Yang utama tentu saja karena tingginya tingkat permintaan. Sebagain besar orang mempunyai pemahaman bahwa ikut asuransi biaya medis adalah sebagai salah satu jalan memperoleh akses kesehatan dan menjaga dari kemungkinan biaya-biaya medis yang tidak terduga.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

34

Disamping itu, subsidi asuransi kesehatan bagi pegawai dan disain paket dengan deductible rendah (yang meminimumkan baiya premium perorangan dan resiko finansilnya) merangsang munculnya utilisasi yang sangat tinggi terhadap jasa kesehatan. Akibatnya sistem yang berlaku memancing konsumen untuk mengabaikan aturan permainan manajemen permintaan yang memungkinkan seseorang berbelanja dengan harga yang tepat ketika ia menginginkan barang tersebut. Beberapa ekonom percaya bahwa sampai konsumen membayar lebih banyak biaya asuransi atau pelayanan secara tunai, mereka tidak akan menghargai pendapat bahwa mereka mempunyai kekuatan unntuk mengontrol meningkatkan biaya pelayanan kesehatan.

Tentu saja, mencari dokter yang tepat berbeda dengan kalau berbelanja hal lainnya,.karena terlibatnya emosi. Misalnya pada situasi gawat, keputusan mencari dokter dilakukan dengan sangat terburu-buru dan dibawah tekanan keadaan. Dalam kondisi seperti itu memilih dokter yang akan merawat tentu saja sulit dan dibawah tekanan. Oleh sebab itu paket seperti HMO mengharuskan peserta mempunyai pilihan doker pribadi sendiri yang harus mereka kenali dulu.

Pengaruh Demografis dan Pengobatan Teknologi Tinggi

Keadaan penduduk, perubahan-perubahan dalam bidang teknologi dan ekspektasi budaya juga merupakan faktor-faktor yang membuat asuransi biaya medis menjadi sangat mahal. Generasi ‘baby boomer’ menyebabkan perubahan drastis dari sistem pelayanan kesehatan, seperti hal nya yang terjadi pada berbagai aspek lain yang ada di masyarakat. Ketika usia ‘baby boomer’ menginjak usia 50-an kebutuhan kesehatan mereka mulai meningkat dan biaya-biaya perawatan mereka juga cenderung naik

Pada saat yang sama, harga yang mahal dan prosedur medis berteknologi tinggi menjadi sesuatu yang lumrah. Misalnya, operasi jantung dan kemoterapi tersedia untuk pengobatan penyakit jantung dan kanker, yang merupakan dua penyebab utama kematian. Sebagian besar masyarakat Amerika berharap mereka dapat memperoleh akses terhadap prosedur tersebut jika membutuhkannya. Utilisasi yang tinggi dari kebutuhan pengobatan yang mahal cenderung mengakibatkan kenaikan harga asuransi biaya medis yang pada akhirnya mempengaruhi pasaran.

Pengaruh peraturan-peraturan terhadap harga

Peraturan-peraturan juga dapat mempengaruhi harga asuransi biaya medis. Sebagai contoh, peraturan mengharuskan manfaat tertentu seperti transplantasi dimasukkan kedalam cakupan harga produk asuransi. Meski hanya sebagian kecil peserta asuransi yang akan membutuhkan transplantasi, permintaan untuk memasukkan ini kedalam manfaat mengakibatkan kenaikan biaya asuransi secara keseluruhan. Disamping itu, penjamin mengenakan biaya administrasi yang berkaitan dengan kemungkinan permintaan manfaat yang diharuskan atau peraturan-peraturan lainnya.

Banyak perusahaan besar yang memberikan paket manfaat kepada karyawannya dengan

pengaturan insuransi pribadi, untuk menghindari peraturan pemerintah

sebagian besar peserta dari perusahaan skala kecil umumnya tidak memiliki pilihan ini dan produk-produk yang dijual pada pasar seperti ini harus mengikuti hukum dan peraturan regional termasuk manfaat yang diharuskan dan restriksi harga. Pemenuhan kebutuhan tersebut menambah harga produk yang dijual di pasar ini.

Peserta perorangan dan

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

35

Partisipasi dalam kumpulan reasuransi regional juga mempengaruhi harga asuransi biaya medis.Pengumpulan tersebut memunngkinkan perusahaan asuransi untuk membagi resiko penyediaan jaminan perorangan atau grup yang mungkin menghadapi kondisi serius. Perusahaan asuransi yang ikut serta dalam kumpulan tersebut secara berkala akan menerima tagihan atau penilaian yang membagi kewajiban kelompok kepadda mereka. Pengumpulan resiko adalah alat yang digunakan oleh pemerintah untuk membantu mendanai biaya asuransi bagi individu yang kurang sehat. Pendanaan pengumpulan resiko ini berbeda di setiap state.

Penjualan dan Distribusi

Cara tradisional dalam memasarkan asuransi adalah melalui agen atau perantara. Tetapi kini bermunculan cara-cara alternatif yang digunakan untuk memasarkan produk biaya medis termasuk melalui internet.

Agen dan Perantara

Asuransi kelompok ataupun perorangan seringkali dipasarkan melalui agen atau perantara mewakili perusahaan asuransi tertentu. Hanya sedikit dari perusahaan-perusahaan menjual produknya langsung kepada konsumen (disebbut direct writer ).

Agen

Agen melakukan transaksi dengan berhadapan langsung dengan konsumen. Mereka direkrut dan dilatih oleh staf personalia dari bagian penjualan perusahaan asuranasi . dan menerima fasilitas ruang kerja, bantuan staf penunjang, dan tunjangan tambahan. Kadang-kadang beberapa agen dianggap karyawan perusahaan asuransi, tetapi umumnya mereka bekerja bebas, tidak sebagai karyawan sebuah perusahaan asuransi. Merka dibayar dengan kombinasi gaji, komisi (biasanya persentase dari premium yang dibayar oleh konsumen) dan kadang berupa bonus produksi, persistensi dan keuntungan dari bisnisnya. Agen merupakan penghubung utama konsumen dengan perusahaan asuransi yang memberikan pelayanan pelanggan, humas, dan tenaga pemasaran.

Hirarki manajeman penjualan agen berawal dari kantor pusat perusahaan asuransi, dan berkembang ke wilayah menggunakan sistem yang ada di kantor lapangan berdasarkan geograpi dan besar pasar. Biasanya, kantor lapangan memiliki akses ke pasar tertentu dan diberi otorisi oleh perusahaan untuk memasarkan produk yang telah disepakati oleh pemerintah daerah untuk pasar tersebut. Ciri khas hirarki manajemen penjualan sebagai berikut:

Corporate Vice President, Nasional (bertanggung jawab terhadap seluruh kantor pemasaran)

Regional Vice President (bertanggung jawab terhadap kantor-kantor pemasaran pada state tertentu)

Regional Sales Manager (bertanggung jawab terhadap kantor-kantor lapangan pada state atau wilayah tertentu)

Field Office Sales Manager (bertanggung jawab pada satu kantor lapangan)

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

36

Seorang agen harus memiliki lisensi dan dipilih oleh perusahaan-perusahaan yang oleh peraturan pemerintah daerah diizinkan untuk memasarkan asuransi. Banyak perusahaan yang meminta agen-agen biaya medis untuk memiliki Asuransi Error and Omission (E&O). Asuransi ini adalah sejenis asuransi malpraktek yang dimiliki oleh dokter atau profesi lainnya.

Perantara

Perantara memasarkan langsung produk portofolio yang mereka desain sebanyak yang diizinkan melalui kerjasama dengan perusahaan asuransi atau institusi keuangan. Sebagaimana halnya agen, mereka juga harus memiliki izin yang dikeluarkan oleh setiap perusahaan asuransi tempat mereka bekerja sesuai dengan peraturan pemerintah daerah serta mungkin juga diwajibkan untuk memiliki asuransi E&O.

Peranttara bukan karyawan perusahaan asuransi. Mereka umumnya tidak beroperasi didalam lingkup bagian penjualan, meskipun banyak yang bekerja pada organisasi perantara yang disebut sebagai wholesaler atau master general agent. Perantara dibayar dengan komisi dan kadang bonus dari produksi dan persistensi.

Bagaimana agen dan perantaramempromosikan produk

Produk-produk asuransi biaya medis dipromosikan melalui TV, radio, koran dan media cetak lainnya, khususnya melalui agen dan perantara. Banyak agen dan perantara megiklankan produk sekaligus mengiklankan jasa agen/perantara pada buku-buku telepun lokal., dan seringkali juga mengirim surat langsung kepada sasaran disekitar wilayah operasi mereka.

Materi-materi cetak promosi dibuat oleh perusahaan asuransi, juga dalam rangka membantu agen dan perantara mempublikasi produknya. Meskipun materi-materi tersebut penekanannya pada jenis paket yang disukai oleh konsumen, mereka juga ingin memberikan informasi tetang perusahaan itu sendiri, termasuk peringkat, dan pengalaman dalam bisnis. Karena merger dan akuisisi juga terjadi pada bisinis kesehatan, informasi dan materi promosi juga didisain untuk memperkenalkan kepada publik tentang kepemilikan yang baru.

Distribusi Alternatif

Disamping agen dan perantara, asuransi biaya medis juga tersedia melalui HIPC (health insurance purchasing cooperatives), penjualan langsung, paket pemotongan gaji karyawan, assosiasi, serta bank dan institusi keuangan lainnya.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

37

Tabel 3.2 Contoh Menu HIPC

Fitur

HMO1

HMO2

HMO3

PPO1

PPO2

PPO3

Copayment

$5

$10

$15

$10

$20

$25

Deductible

Tak ada

Tak ada

Tak ada

$250

$500

$1000

Maksimum

Tak ada

Tak ada

$5 juta

$2juta

$5 juta

$5 juta

jaminan

Maksimum

Tak ada

Tak ada

Tak ada

$1250

$1500

$2000

tunai

Obat

$8

copay.

$8/10

copay.

$15

copay.

$8/10

copay.

sama

$10

copay.

Generik

Generik/merek

Generik/merek

Generik/merek

generik

Kesehatan

ya

ya

ya

ya

ya

No

HIPC (Koperasi Pembelian Jaminan Kesehatan)

Sebagai perkembangan terbaru, HIPC adalah institusi swasta atau sponsor pemerintah agar pengusaha kecil dapat menawarkan karyawannya sebuah pilihan paket biaya medis, seperti halnya yang dilakukan oleh pengusaha besar. HIPC mengizinkan badan usaha kecil untuk bergabung didalam koperasi jaminan kesehatan, sebagaimana koperasi lainnya, yang merangkul anggotanya untuk dapat membeli barang dan jasa dengan harga yang murah. HIPC menawarkan anggota badan usaha kecil pilihan paket-paket termasuk PPO dan HMO (Lihat tabel 3.2 ). Pengusaha itu menawarkan paket ini kepada karyawan aagr mereka memilih paket yang sesuai dengan kebutuhannya. Banyak HMO yang tidak terbiasa menawarkan produknya kepada badan usaha kecil, dan HIPC lah yang menjadi jembatan bagi mereka untuk memperoleh akes pasar yang baru.

HIPC memasarkan paket asuransi melalui agen dan perantara, meski ada beberapa negar bagian yang melakukan penjualan langsung.

Penjualan Langsung

Pada pasar dan produk tertentu, HMO dan beberapa perusahaan asuransi menggunakan penjualan langsung. Penjualan langsung artinya pemasaran dilakukan langsung kepada konsumen akhir –pembeli potensial- tanpa agen atau perantara. Penjualan langsung sering dilakukan melalui telepun atau surat. Asuransi biaya medis jarang sekali dipasarkan kepada perorangan atau badan usaha kecil dengan cara penjualan langsung , khususnya karena produk tersebut memberikan tanggungan medis dan proses yang sulit jika dilakukan via telepun atau surat. Seabagai contoh, seorang karyawan asuransi akan menghadapi kesulitan ketika melakukan pengukuran tinggi dan berat badan seseorang jika dilakukan hanya melalui telepun. Memang ada beberapa produk yang tidak memerlukan seleksi medis atau ditanggung seperti halnya paket

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

38

komprehensif yang lain, yang dipasarkan melalui respon langsung, termasuk ganti rugi perawatan RS, kasus penyakit yang spesifik seperti kanker dan polis tunjangan lainnya.

Penjualan via Internet. Saat ini banyak yang tertarik menggunakan internet untuk menjual produk/jasa langsung kepada konsumen. Karena masyarakat menjadi semakin pandai memakai komputer dibanding sebelumnya, banyak penjual merasa bahwa internet akan menjadi tempat utama konsumen mencari informasi tentang berbagai jenis asuransi termasuk produk asuransi biaya medis. Perusahaan asuransi, agen, perantara serta bank dan intitusi finansial lainnya yang menjual produk asuransi memasang world Wide Web dengan harga yang mengejutkan.

prospek pemasaran pada 3 area

berikut:

riset pasar dan program baru bagi agen dan perantara

penerimaan agen dan perantara untuk mendistribusikan produk

penjualan produk terbatas dengan respon langsung

Dengan merangsang segmen pasar tertentu untuk menggunakan Web dalam memperoleh informasi tentang asuransi, para penjamin dapat mentargetkan sebuah segmen dalam masyarakat yang mana cendrung terdiri dari orang muda, kelas menengah, menengah-atas dan berpendidikan. Sebaliknya sebagian orang merasa bahwa privasi dan kerahasiaan menjadi pertimbangan, maka Web hanyalah sebuah alternatif pilihan disamping brosur dari kantor-kantor agen atau iklan TV.

Kemampuan interaktif pada web side menunjukkan

Paket Pemotongan Gaji Karyawan (PPGK, Employer-Sponsored Payroll Deduction Programs)

Ada beberapa jenis polis tunjangan terbatas-seperti, polis ganti rugi perawatan RS- didistribusikan melalui PPGK. Paket ini biasanya berkenaan dengan sesuatu yang bersifat sukarela atau yang tertuju pada pasar asuransi non-pengusaha. (Meskipun perusahaan sering memotong gaji karyawan untuk sebagian premi asuransi, perusahaan tersebut tidak dianggap sebagai pasar ‘payroll deduction’)

Produk yang dipasarkan dalam paket pemotongan gaji biasanya bukan termasuk dalam paket asuransi formal. Mereka ditawarkan sebagai lanjutan paket asuransi formal perusahaan yang murah atau tidak membutuhkan biaya perusahaan. Produk tersebut biasanya portabel, yang artinya karyawan dapat saja membawa serta jaminannya, jika sewaktu-waktu hendak meninggalkan perusahaan.

Pasar PPGK yang portabel, polis biaya medis perrorangan yang komprehensif, semakin merosot tajam sebagai akibat reformasi peraturan kelompok usaha kecil. Dibeberapa pemerintah daerah, jika sebuah perusahaan asuransi memasarkan asuransi biaya medis melalui PPGK, akan dianggap penjualan kepada kelompok usaha kecil untuk tujuan seleksi resiko dan manajemen. Akibat ketatnya peraturan tentang peringkat akan menaikkan harga produk, yang selanjutnya menurunkan pasaran. Karena itu, banyak penjamin menghentikan penawaran pilihan PPGK.

Assosiasi

Asosiasi profesi dan perdagangan menawarkan anggotanya (karyawan dari perusahaan- perusahan kecil atau perorangan) kesempatan membeli paket biaya medis dengan potongan harga. Jika sewaktu-waktu anggotanya meninggalkan asosiasi ini, mereka akan dapat membawa serta jaminannya, atau apapun sejenisnya. Paket asosiasi ini dikembangkan sebagai suatu cara sebuah

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

39

sebuah organisasi untuk menarik perhatian anggota dan untuk membuat perusahaan kecil dan individu dalam memperoleh keuntungan dari asuransi kelompok usaha besar.

Bank dan institusi-institusi Keuangan

Ada banyak kesempatan bagi bank dan institusi keuangan lainnya untuk memasarkan asuransi kesehatan keapada konsumen melalui agen dan perantara, internet, dan penjualan langsung. Untuk tujuan tersebut perusahaan-perusahaan asuransi mengembangkan strategi kemitraan dengan bank untuk menjamin konsumen agar dapat membeli produk yang sesuai dengan kebutuhan mereka.

Purna Jual: Pelayanan pelanggan

Sementara banyak industri asuransi yang bermotif distribusi (artinya bahwa perhatian lebih ditujukan pada agen dan perantara), ada peningkatan apresiasi tentang pentingnya menjaga hubungan dengan konsumen. Berfokus pada pelanggan atau konsumen tidak hanya tindakan yang benar, tetapi juga lebih menguntungkan. Riset pasar menunjukkan bahwa semakin bahagia seorang konsumen atas sebuah produk, akan semakin cendrung dia untuk membeli kembali produk tersebut dari perusahaan yang sama. Dan semakin banyak seorang konsumen membeli dari sebuah perusahaan, maka semakin loyal dia pada perusahaan tersebut.

Meniru dari mail order, industri mobil dan transportasi, banyak perusahaan asuransi yang meningkatkan upayanya dalam melayani konsumen. Untuk membantu mereka memahami bagaimana konsumen dilayani, kini banyak perusahaan memantau berapa lama seorang petugas pelayan kustomer menjawab telepun, berapa hari surat diterima dan dijawab, berapa banyak telepun yang dilakukan dan dari daerah mana asal penelpon. Perusahaan juga melatih petugas pelayan kustomer bagaimana berkomunikasi secara efektif dengan konsumen, dan bagaimana memuaskan kebutuhan mereka. Perusahaan asuransi menggunakan menggunakan ‘fokus grup’ dan telepun serta suvey melalui surat untuk dapat memahami persepsi konsumen mengenai pelayanan yang diberikan. Beberapa perusahaan asuransi mengaitkan langsung program kompensasi petugas pelayan kustomer dengan hasil survey tersebut. Pendekatan dorongan pasar ini dinamakan manajemen berbasis performa bagi petugas pelayan kustomer. (Untuk Informasi mengenai pelayanan pelanggan, lihat Bab 7)

Penjamin juga mendorong konsumen untuk menulis surat kepada wakil mereka di legislatif tentang isyu asuransi kesehatan. Seperti yang ditemukan oleh industri-industri lain, industri asuransi mulai melihat bahwa konsumen mereka tidak hanya aset yang berharga, tetapi juga bisa menjadi aliansi terbesar.

Pemasaran dalam pasar yang berubah-ubah

Masa depan pasar domestik dari asuransi biaya medis masih belum pasti. Sementara sistem asuransi berbasis perusahaan memberikan perlindungan kepada karyawan-karyawan beserta keluarganya untuk jasa kesehatan dan kecelakaan dipandang sebagai fungsi sosial, ada sebagian orang yang merasa bahwa sistem tersebut harus diganti dengan sistem yang berbasis pemerintah yang premium asuransinya digantikan dengan pajak. Sebagian orang lagi merasa bahwa sistem sekarang sudah cukup untuk pegawai-pegawai yang bekerja pada perusahaan besar, tetapi pada kenyataannya lebih banyak orang yang bekerja pada perusahaan kecil atau

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

40

berwiraswasta yang terjatuh dalam celah-celah sistem, baik karena mereka tidak mampu membayar produk asuransi saat itu atau mereka mereka tidak memenuhi syarat Adalah penting bagi industri asuransi untuk terus membangun strategi dan produk yang memenuhi dorongan pasar guna membantu memecahkan masalah keterjangkauan dan akses bagi konsumen dan untuk menjamin konsumen mempunyai banyak pilihan

Pasar non domestik menjanjikan prospek bagi perusahaan-perusahaan asuransi AS. Saat negara-negara lain bergulat dengan persoalan yang sama, yaitu keterjangkauan dan akses, kebutuhan pasar untuk tambahan berbagai jenis produk asuransi biaya medis menjadi semakain terlihat. Dihadapkan pada kenyataan bahwa mereka tidak bisa menemui provider asuransi saat dibutuhkan, sebagai contoh, sebagian konsumen Canada mencari perlindungan asuransi di US sebagai cadangan. Orang-orang Meksiko juga mencari perusahaan asuransi US untuk perlindungan atas operasi yang memakan biaya tinggi seperti trasnplantasi, atau operasi by pass koroner.

Dua pasar lain yang potensisal bagi perusahaan-perusahaan asuransi biaya medis AS

adalah:

orang asing yang melakukan perjalanan di US

konsumen di negara Eropa Timur, Rusia, dan Ukraina yang mampu membayar asuransi sebagai tambahan atau pengganti bagi sistem asuransi mereka

Perusahaan asuransi biaya medis yang melihat pasar non domestik sebagai kesempatan akan memperoleh akses yang lebih di pasar global yang sedang tumbuh.

Kesimpulan

Produk asuransi biaya medis dirancang untuk memenuhi kebutuhan pasar akan perlindungan atas biaya perawatan kesehatan tak terduga yang berhubungan dengan sakit atau kecelakaan. Melalui riset pasar perusahaan asuransi menganalisis kebutuhan konsumen hingga mampu membuat produk asuransi yang lebih baik untuk memenuhi kebutuhan konsumen tersebut. Disamping melalui agen dan perantara, perusahaan asuransi juga sedang menjangkau konsumen baru melalui koperasi, internet dan bank. Pemecahan masalah yang berbasis pasar akan terus menjadikan asuransi kesehatan terjangkau dan tersedia bagi konsumen luas.

Istilah Penting

Agen Asosiasi Penjual Perantara Copayment Pelanggan Deductible Penjualan langsung Distribusi Paket manfaat karyawan Asuransi errors & omissions (E&O) Fee-untuk-pelayanan Sistem kantor cabang Cooperatif peembelian asuransi kesehatan (HIPC) Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO)

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

Indemnitas Managed care Pasar Riset pasar Campuran pemasaran Pasar nondomestik Maksimum out-of-pocket Program deducsi payroll Point of sale (POS) Organisasi provider yang dipilih (PPO) Harga Produk Promosi Pool Resiko

untuk digunakan sendiri -

41

Bab IV Penentuan Harga Asuransi Biaya Medis

Pendahuluan

Komponen Harga premi

Memperkirakan Biaya Klaim

Menetapkan Cadangan

Struktur Tarif

Pendahuluan

Tarif berdasarkan Pengalaman

Metode-metode Pendanaan

Masalah-masalah Peraturan

Kesimpulan

Penentuan harga yang baik sangat penting bagi sebuah produk asuransi biaya medis. Harga yang terlalu tinggi akan membuat produk tidak terjangkau. Harga yang terlalu rendah akan memberikan masalah keuntungan bagi perusahaan asuransi.

Tidak seperti klaim pada jenis-jenis asuransi lainnya, tidak ada tabel standar yang menentukan pengeluaran klaim medis. Ini disebabkan karena adanya variasi yang luas pada rancangan-rancangan dan biaya paket, serta perbedaan dalam praktek pelayanan kesehatan dari satu daerah dengan daerah yang lainnya, dan juga dari satu provider ke provider yang lain. Oleh karena itu, sebuah perusahaan asuransi tergantung pada aktuarisnya untuk mengembangkan sebuah tarif manual bagi paket yang ditawarkannya. Bab ini membahas bagaimana para perusahaan asuransi memperkirakan biaya klaim dan men-set harga premi berdasarkan perkiraan tersebut.

Komponen dari Harga premi

Komponen dasar dari harga premi adalah biaya klaim, cadangan klaim, pengeluaran, serta margin keuntungan dan biaya tak terduga. Persistensi dan mortalitas juga berefek pada harga premi. Lihat tabel 4.1.

Biaya Klaim

Komponen yang paling penting dari harga premi adalah biaya klaim. Istilah Morbiditas seringkali digunakan untuk menggambarkan ukuran biaya klaim. Biaya klaim merupakan bagian dari premi yang membayar manfaat yang diberikan oleh polis. Bagi asuransi biaya medis, biaya klaim merupakan fungsi dari 2 variabel: Frekwensi dan Severitas.

Frekwensi adalah ukuran jumlah berapa kali sebuah klaim terjadi selama periode tertentu.

Severitas adalah ukuran dari seberapa besar atau pentingnya klaim.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

42

Frekwensi dan severitas seringkali berbeda menurut jenis manfaat. Sebagai contoh, manfaat tes diagnostik, obat-obatan yang diresepkan dokter, dan kunjungan ke dokter seringkali memiliki frekwensi klaim yang tinggi, tetapi severitas agak kecil. Sebaliknya, manfaat rawat inap atau pembedahan memiliki frekwensi klaim yang lebih rendah, tetapi severitas dari klaim ini jauh lebih besar.

Tabel 4.1 Komponen Harga premi

Biaya Klaim

Claim reserves Biaya-biaya Komponen Tingkat Premi Persistensi Mortalitiy
Claim reserves
Biaya-biaya
Komponen Tingkat
Premi
Persistensi
Mortalitiy

Profit and Contingency margin

Biaya klaim keseluruhan merupakan biaya klaim bagi tiap manfaat. Tabel 4.2 menggambarkan penilaian dari sebuah polis kesehatan dengan 5 manfaat bagi seorang pria berusia 35 tahun. Dalam contoh ini, biaya klaim tahunan baginya adalah $300 per polis. Para perusahaan asuransi membuat biaya klaim untuk tiap umur (atau kelompok umur) dan jenis kelamin bagi tiap manfaat yang ditawarkan dalam polis.

Biaya klaim biasanya sudah termasuk sebuah margin biaya tak terduga kecil untuk menanggulangi klaim yang lebih basar dari yang diperkirakan. Biaya klaim hanya sebuah perkiraan, tidak ada yang memperkirakan dengan tepat berapa berarnya biaya yang dibutuhkan. Margin biaya tak terduga memberikan perusahaan perlindungan tambahan terhadap klaim yang lebih tinggi daripada yang diperkirakan.

Tabel 4.2 Memberi harga Polis Biaya Nedis dengan 5 Manfaat (bagi pria berusia 35 tahun)

Manfaat

Manfaat maksimum

Frekwensi klaim

Ukuran rata-rata

 

tahunan (per seribu)

klaim

Rawat inap RS

$300/hari

(.06)

$2.300

Pembedahan

$3.000/pembedahan

(.05)

$700

Tes diagnostik

$100/tes

(.20)

$85

Kunjungan kantor Obat-obatan yang

$75/kunjungan

(1.00)

$50

diresepkan

$50/resep

(2.00)

$30

Biaya klaim tahunan per polis dihitung sebagai berikut:

(.06 x $2.300) + (.05 x $700) + (.20 x $85) + (1 x $50) + (2 x $30) = $138 + $35 + $17 + $50 + $60 = $300

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

43

Cadangan Klaim

Adalah sebuah mekanisme yang digunakan para perusahaan asuransi biaya medis untuk membiayai klaim yang telah dilaporkan, tetapi akan dibayar pada tanggal tertentu. Oleh karena sifat klaim medis, biasanya memerlukan beberapa minggu – bahkan beberapa bulan – untuk mengumpulkan semua informasi yang dibutuhkan untuk memproses sebuah klaim. Aktuaris mamperkirakan cadangan klaim untuk benar-benar mencerminkan liabilitas klaim yang sebenarnya dan memperhitungkan harga premi yang cocok bagi periode tersebut. Estimasi ini penting, terutama bagi produk asuransi biaya medis kelompok, yang harga preminya berdasarkan pengalaman dan menyesuaikannya secara tahunan untuk mencerminkan pengalaman yang sebenarnya terjadi dan kecenderungan yang ada. Kecenderungan merupakan tingkat pertumbuhan premi yanga diperlukan untuk menutupi klaim ditambah pengluaran. Contoh biaya medis kelompok berikut ini mendemonstrasikan pentingnya cadangan klaim dalam menghitung premi.

Periode peristiwa: tahun kalender 1996

Tanggal pembaharuan: 1 januari 1997 Premi yang didapat pada tahun 1996: $1.000.000,- Klaim yang dibayar: $450.000,- Outstanding reserve pada awal periode (BOP) (1/1/96): Tidak ada (kelompok baru) Outstanding reserve pada akhir periode (EOP) (31/12/96): $250.000,-

Karena ini merupakan kelompok baru, maka tidak ada pengalaman yang dapat memberikan contoh untuk mendasari cadangan klaim. Cadangan klaim diperkirakan sebagai beberapa persentase (diasumsikan disini sebagai 25%) dari premi yang didapat berdasarkan pengalaman dari kelompok lain yang sejenis.

Rasio kerugian merupakan rasio dari klaim yang diambil dengan premi (klaim yang diambil dibagi oleh premi yang didapat). Rasio kerugian untuk periode tahun 1996 dikalkulasikan sebagai berikut:

Rasio kerugian

= (Klaim yang dibayar – BOP Reserve + EOP Reserve) / Premi yang didapat.

= ($450.000 – 0 + $250.000) / $1.000.00

= 70%

harga premi yang baru harus memperhitungkan bahwa rasio kerugian dalam periode yang sebelumnya diestimasikan sebesar 70%. Estimasi klaim yang diambil sebesar $700.000 selama periode tersebut sangat berbeda dari klaim yang dibayar yaitu sebesar $450.000. Perbedaan dari liabilitas yang diestimasikan bagi klaim yang diambil selama periode tersebut, tetapi belum diambil.

Pengeluaran

Pengeluaran adalah biaya yang dimasukkan oleh perusahaan asuransi untuk memasarkan dan merawat polis. Premi asuransi biaya medis harus cukup untuk menutupi pengeluaran ini. Ada enam macam tipe utama pengeluaran yang umumnya terdapat pada polis asuransi biaya medis kelompok dan perorangan. Lihat tabel 4.3 untuk contoh seluruh pengeluaran yang umumnya terdapat pada polis biaya medis perorangan biasanya.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

44

Komisi Penjualan

Komisi penjualan dibayar kepada agen untuk menjual dan memasarkan produk asuransi biaya medis. Komisi biasanya dialokasikan sebagai persentase premi dan mungkin akan ada persentase yang lebih besar pada tahun pertama diikuti oleh persentase yang lebih rendah pada tahun-tahun berikutnya.

Pengeluaran Akuisisi

Ini merupakan biaya yang di masukkan oleh kantor pusat bagi perizinan dan lisensi bisnis. Mereka dialokasikan dengan dasar per polis yang dibuat atau dengan dasar perpolis yang disahkan. Biaya underwriting biasanya cukup besar bagipolis biaya medis perorangan.

Tabel 4.3 Contoh Pengeluaran pada sebuah Polis Biaya Medis perorangan dengan Rata-rata Premi Tahunan sebesar $1.500 dan Rasio Kerugian yang diantisipasi sebesar 70%

Pengeluaran

Tahun pertama

Selanjutnya

Komisi penjualan: 25% dari premi tahun pertama; 10% selanjutnya

$375,00

$150,00

Pengeluaran akuisisi: $75 per polis yang dibuat (hanya tahun pertama)

75,00

0,00

Pengeluaran administrasi polis: $20 perpolis pertahun

20,00

20,00

Pengeluaran administrasi klaim: 5% dari klaim yang dibayar

52,50

52,50

Pengeluaran overhead perusahaan: 3% dari premi

45,00

45,00

Pajak premi: 2% dari premi

 

30,00

30,00

Total pengeluaran

$597,50

$297,50

Sebagai persentase premi tahunan

39,83%

19,83%

Sebuah catatan tentang pengeluaran asuransi kelompok: beberapa perusahaan mengalokasikan semua pengeluaran bagi asuransi biaya medis sebagai persentase dari premi. Dalam contoh diatas, perusahaan mungkin saja mengalokasikan pengeluaran sebagai 40% dari premi tahun pertama dan 20% bagi premi tahun berikutnya dan menghasilkan hasil yang sama secara garis besar, asalkan premi tahunan dan rasio kerugian tetap sama.

Biaya Administrasi Polis

Biaya yang dikeluarkan terus-menerus untuk merawat sebuah polis termasuk tagihan, pelayanan konsumen, konservasi (yaitu, mencegah kegagalan sebuah polis atau transfernya kepada perusahaan lain), dan biaya laporan. Biaya ini dialokasikan dengan dasar per polis atau persertifikat pada asuransi kelompok.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

45

Biaya Administrasi Klaim

Pengeluaran administrasi klaim menutupi biaya investigasi, pemrosesan, dan pengelolaan pembayaran klaim. Biaya ini dialokasikan sebagai persentase klaim yang dibayar, persentase atas dasar premi, atau per polis.

Biaya Overhead Perusahaan

Biaya Overhead merupakan biaya operasi lainnya yang tidak dialokasikan diatas. Diantaranya termasuk gaji manajemen, biaya perekrutan dan training, dan kadangkala perabotan kantor dan sewa. Overhead dialokasikan sebagai persentase dari premi.

Pajak Premi

Pajak ini, yang ditarik oleh pemerintah daerah, biasanya dialokasikan sebagai persentase dari premi.

Margin Keuntungan dan Biaya tak terduga

Margin keuntungan merupakan komponen dari harga premi yang menyediakan perusahaan keuntungan dari investasinya dan penghargaan oleh karena menerima resiko asuransi. Bagi sebuah perusahaan untuk mengembangkan produk asuransi, menyediakan pelayanan asuransi kepada konsumennya, dan tetap memiliki status klaim yang kuat, kapital yang ada harus diinvestasikan dan produk harus memberikan sebuah keuntungan yang cukup pada investasi ini. Kebanyakan produk asuransi biaya medis diberi harga untuk mengembalikan sejumlah keuntungan tertentu. Margin keuntungan tersebut mungkin termasuk sebuah margin biaya tak terduga untuk membantu perusahaan dari peristiwa klaim yang buruk.

Produk asuransi biaya medis telah memghasilkan margin keuntungan yang agak kecil pada tahun-tahun terakhir ini. Tekanan-tekanan peraturan serta kecenderungan harga pada pelayanan kesehatan mengakibatkan biaya klaim perlahan-lahan naik, dan banyak perusahaan asuransi sulit untuk tetap sejajar dengan biaya ini. Margin biaya tak terduga dan keuntungan dapat berkurang dengan cepat kecuali jika preminya disesuaikan dengan kenaikannya. Sebagai tambahan, perusahaan yang memiliki asuransi biaya medis kelompok dan perorangan tradisional menemukan kesulitan untuk memberikan harga premi yang cukup untuk mendapatkan margin keuntungan yang cukup dan bersaing dengan paket managed care serta paket swadana.

Persistensi dan Mortalitas

Sepanjang umur paket biaya medis, jumlah tertentu dari jaminan akan diterminasi oleh karena pemegang asuransi yang secara sengaja membiarkan polis hilang atau oleh karena kematian pemegang asuransi . Perusahaan asuransi menggunakan tiga tolak ukur bagi terminasi- terminasi tersebut:

Tingkat pembatalan, yaitu sebuah tolak ukur dari polis yang dibatalkan secara sengaja dibandingkan dengan jumlah polis yang dikeluarkan.

Persistensi, yaitu sebuah tolak ukur dari jumlah polis yang masih berlaku dibandingkan dengan jumlah polis yang dikeluarkan.

Mortalitas, yaitu sebuah tolak ukur dari jumlah polis yang diterminasi secara tidak sengaja oleh karena kematian si pemegang asuransi.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

46

Ketika memberi harga pada asuransi biaya medis kelompok dan individu, mortalitas idak sebanyak tingkat pembatalan dan seringkali asumsi mortalitas dimasukkan ke asumsi pembatalan. Sebagai contoh, tingkat pembatalan biasanya pda tahun pertma mungkin sebesar 30% dan tingkat mortalitas biasa mungkin sebesar 0,5%. Maka tingkat persistensinya menjadi 69,5% (1 - 0,30 - 0,05) menunjukkan bahwa 69,5% dari pemegang asuransi yang sebelumnya diharapkan untuk tetap ada hingga tahun kedua.

Akibat Tingkat Pembatalan

Tingkat pembatalan dapat memberikan efek yang besar pada dasar demografik dari polis kelompok atau perorangan dan pada probabilitas, seperti yang digambarkan oleh contoh-contoh berikut.

Contoh #1. Tingkat pembatalan biasanya lebih tinggi dengan pemegang asuransi yang lebih muda daripada pemegang asuransi yang lebih tua, kecuali pada usia pensiunan. Lebih muda dan lebih sehat, pemegang asuransi lebih sering membatalkan asuransi dibandingkan dengan yang lebih tua dan yang lebih lemah. Pola ini mengakibatkan pemegang asuransi menjadi tua lebih cepat dari normal, yang juga akan mengakibatkan kejadian klaim secara negatif.

Contoh #2. Tingkat pembatalan berkurang secara tipikal oleh lamanya masa berlaku. Lebih lama sebuah polis telah berlaku, lebih kecil kemungkinannya seseorang membatalkan asuransi tersebut. Tingkat pembatalan perorangan dapat setinggi 30% hingga 40 % pada tahun pertama polis dan lama-kelamaan turun menjadi 10-12% pada tahun keenam polis. Biasanya tingkat pembatalan merata setelah jangka waktu tertentu.

Contoh #3. Kenaikan tingkat dan harga premi juga memiliki efek yang lumayan besar pada tingkat kegagalan. Sebuah produk yang dinilai terlalu tinggi lebih mungkin memiliki tingkat pembatalan yang lebih tinggi dari normal. Kenaikan harga yang tinggi atau sering juga mengakibatkan tingkat pembatalan yang tinggi. Kenaikan tingkat yang seperti itu biasanya berakibat orang-orang yang lebih sehat mencari jaminan yang lebih murah ditempat lain dan menyisakan orang-orang yang kurang sehat dalam paket yang ditinggalkan.

Contoh #4. Tingkat pembatalan dibedakan berdasarkan tipe produk dan ketentuan pembaharuan polis. Tingkat pembatalan pada polis yang noncancellable biasanya rendah, oleh karena premi yang ada dijamin selama polis berlaku.

Memperkirakan Biaya Klaim

Ada perbedaan dalam cara mendeterminasi harga biaya medis kelompok dan individu. Umumnya polis kelompok membuat harga bagi sebuah jaminan kelompok berdasarkan tabel standar harga perusahaan asuransi. Sedang polis perorangan menggunakan tabel morbiditas, yaitu tabel statistik yang menunjukkan jumlah rata-rata penyakit yang terjadi dalam sekelompok besar manusia.

Tarif manual Kelompok

Bagian terbesar dari premi polis biaya medis merupakan biaya klaim. Bagi polis kelompok, biaya klaim biasanya diperkirakan menggunakan tarif manual kelompok.

Dr. Purnawan Junadi, MPH, Ph.D

untuk digunakan sendiri -

47

Sebuah tarif manual dibuat berdasarkan aktuaris dan didalamnya terdapat biaya bagi bermacam-macam manfaat yang terdapat didalam paket, seperti rawat inap atau tes diagnostik. Dalam manual tersebut juga terdapat frekwensi rata-rata bagi tiap manfaat dan faktor penyesuaian bagi tiap aspek dari paket yang mempengar</