Anda di halaman 1dari 18

Referat

TINEA UNGUIUM

Oleh Putri Dwi Kartini, S.Ked 04114708080

Dosen Pembimbing Dr. Fitriani, SpKK

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Referat dengan judul TINEA UNGUIUM

oleh: Putri Dwi Kartini, S.Ked 04114708080

telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Sriwijaya, Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh. Hoesin Palembang periode 15 Juli 2013 - 19 Agustus 2013.

Palembang, Agustus 2013

Dr. Fitriani, SpKK

KATA PENGANTAR

Segala puji syukur bagi ALLAH, atas rahmat dan karunia-Nya jualah, akhirnya referat yang berjudul Tinea Unguium ini dapat diselesaikan dengan baik. Referat ini ditujukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RS Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Ucapan terima kasih yang sebanyak-banyaknya penulis sampaikan kepada dr. Fitriani, SpKK selaku pembimbing dalam refrat ini yang telah memberikan bimbingan dan banyak kemudahan dalam penyusunan refrat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih memiliki banyak kekurangan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan penulis demi kebaikan di masa yang akan datang. Harapan penulis semoga referat ini bisa membawa manfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Palembang, Agustus 2013

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman Judul ............................................................................................. i Halaman Pengesahan ................................................................................... ii Kata Pengantar ............................................................................................. iii Daftar Isi ...................................................................................................... iv PENDAHULUAN .................................................................................. 1 ETIOLOGI ............................................................................................. 2 PATOGENESIS ...................................................................................... 2 GAMBARAN KLINIS ........................................................................... 3 DIAGNOSIS BANDING ........................................................................ 5 DIAGNOSIS ........................................................................................... 6 PEMERIKSAAN PENUNJANG ............................................................ 6 PENATALAKSANAAN ........................................................................ 8 PROGNOSIS .......................................................................................... 10 KESIMPULAN ....................................................................................... 10 Daftar Pustaka.............................................................................................. 11

TINEA UNGUIUM
Putri Dwi Kartini, S.Ked Pembimbing : Dr. Fitriani, SpKK Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNSRI/RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang 2013

PENDAHULUAN Tinea unguium (dermatophytic onychomycosis) adalah infeksi jamur dermatofita pada kuku.
1,2

Sedangkan onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur

dermatofita, jamur non-dermatofita atau yeast.1,2,3 Dermatofita dibagi menjadi 3 genus, yaitu Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Golongan jamur ini mempunyai kemampuan mencerna keratin. Patogen lain golongan non-dermatofita yang menyebabkan tinea unguium adalah S. Dinidiatum, S. Hyalinum dan kadang-kadang Candida spp.1,2 Tinea unguium terjadi di seluruh belahan dunia. Dapat terjadi baik pada anak-anak maupun dewasa.1 Prevalensi tinea unguium meningkat sesuai dengan pertambahan usia. Sekitar 1% pada individu <18 tahun dan hampir 50% pada usia >70 tahun.4 Dari 1305 anak yang berusia 3-15 tahun di 17 sekolah di Barcelona tahun 2003-2004 didapatkan bahwa prevalensi dermatofita di kaki (tinea pedis) 2,5%, dermatofita di kepala (tinea kapitis) 0,23% dan di kuku (tinea unguium) 0,15%.5 The Achilles project memperkirakan prevalensi tinea unguium di Eropa sekitar 27% dan di Amerika Utara sebesar 13,8%. Peningkatan prevalensi ini dikarenakan peningkatan status imunosupresi seseorang, sepatu yang terlalu sempit, dan peningkatan penggunaan locker room bersama.2 Tinea unguium lebih banyak terjadi pada laki-laki dan biasanya dikaitkan dengan tinea pedis.1-4 Tinjauan pustaka ini akan membahas tinea unguium terutama, etiologi, patogenesis, manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang, dan penatalaksanaan tinea unguium. Dengan memahami karakteristik penyakit ini, diharapkan kita dapat mendiagnosis dan menatalaksana pasien dengan tinea unguium dengan tepat.

ETIOLOGI Dermatofita merupakan penyebab terbanyak terjadinya onikomikosis. Yaitu sekitar 80-90%. Semua jenis dermatofita dapat menyebabkan tinea unguium, penyebab terbanyak adalah Trichophyton rubrum (71%) dan Trichophyton mentagrophytes (20%). Penyebab lain diantaranya E. Floccosum, T, violaaceum, T. Schoenleinii, T. Verrrucosum.2

PATOGENESIS Sebelum memahami patogenesis terjadinya tinea unguium maka diperlukan pemahaman mengenai fungsi dan anatomi kuku. Fungsi utama dari kuku adalah untuk memberikan perlindungan ke ujung digiti, meningkatkan diskriminasi sensorik, dan dalam beberapa individu, berfungsi sebagai aksesori kosmetik.
Lipatan kuku proximal lunula lempeng kuku

kutikula

dasar kuku

tautan onikodermal

lipatan dorsum proksimal kuku lipatan ventral proksimal kuku bagian lipatan proksimal kuku

kutikula dasar kuku

lempeng kuku

hiponikium lekukan distal

matriks

phalanges distal

Gambar 1. Anatomi dan struktur kuku.6

Kuku merupakan struktur unit yang tiap komponennya bergabung dan disebut sebagai unit kuku. Unit kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate) dan empat struktur epitel: lipatan kuku proksimal (proximal nail fold), matriks, dasar kuku (nail bed) dan hiponikium. (Gambar 1). Lempeng kuku berbentuk persegi panjang, tembus pandang relatif tidak fleksibel, 6

mengandung kalsium, fosfat, besi, seng, mangan dan tembaga, juga sulfur dalam matriks kuku yang bertanggung jawab untuk kualitas fisik kuku. Lempeng kuku muncul dari bawah lipatan kuku proksimal dan berbatasan di kedua sisi dengan lipatan kuku lateralis. Di bagian proksimal terdapat lingkaran putih yang disebut lunula. Permukaan dorsal unit kuku tampak berwarna merah muda karena peningkatan pembuluh darah dari dasar kuku (nail bed). Daerah antara permukaan dorsal dan ventral terdapat kutikula (eponychium) yang melindungi matriks dari kerusakan.6 Pada tinea unguium invasi terjadi pada kuku yang sehat. Jamur dapat masuk melalui tiga cara yaitu dari manusia ke manusia (antrofopilik), dari hewan ke manusia (zoofilik) dan dari tanah ke manusia (geofilik). Dermatofita, tidak seperti kebanyakan jamur lain, menghasilkan keratinases (enzim yang memecah keratin), yang memungkinkan untuk invasi jamur ke dalam jaringan keratin. Dinding sel dermatofit juga mengandung mannans (sejenis polisakarida) yang dapat menghambat respon kekebalan tubuh. Trichophyton rubrum khususnya mengandung mannans yang dapat mengurangi proliferasi keratinosit. Terdapat beberapa predisposisi yang memudahkan terjadinya tinea unguium yang mungkin sama dengan penyakit jamur superfisial lainnya seperti kelembaban, trauma berulang pada kuku, penurunan imunitas serta gaya hidup seperti penggunaan kaos kaki dan sepatu tertutup terus-menerus, olahraga berlebihan dan juga penggunaan tempat mandi umum. Invasi kuku oleh jamur juga akan meningkat pada pasien dengan defek pada suplai vaskularisai seperti akibat pertambahan usia, insufisiensi vena, penyakit arteri perifer, serta pasien imunokompromise.1 Jamur menyerang kuku melalui berbagai area sesuai dengan bagian kuku yang pertama diinfeksinya. Invasi jamur ke kuku biasanya di mulai dari lipatan kuku lateral atau ujung kuku, hal ini akan memberikan gambaran klinis berbeda sesuai dengan klasifikasi berdasarkan bagian kuku yang terkena. Selanjutnya dapat terjadi onikomikosis sekunder dimana infeksi terjadi setelah jaringan di sekitar kuku sudah terinfeksi seperti pada psoriasis atau trauma pada kuku. tinea unguium pada kuku jari kaki biasanya terjadi setelah tinea pedis, pada kuku jari tangan dikaitkan dengan tinea manus, tinea corporis dan tinea kapitis.4

GAMBARAN KLINIS Kuku jari kaki lebih sering terinfeksi dibandingkan kuku jari tangan.1 Sekitar 80% tinea unguium terjadi pada kaki. Gambaran klinis tinea unguium berdasarkan klasifikasinya, yaitu:

1. Onikomikosis Distal Subungual (ODS) Onikomikosis Distal Subungual (ODS) merupakan pola tinea unguium yang paling sering terjadi. Infeksi dimulai dari stratum korneum daerah hiponokium atau lipatan kuku, kemudian masuk ke subungual. Onikomikosis Distal Subungual (ODS) sering dikaitkan dengan tinea pedis. Biasanya disebabkan oleh T. rubrum.3,4

Gambar 2. Onikomikosis Subungual Distal (OSD)4

2. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) Jamur masuk melalui kutikula lipatan kuku posterior kemudian berpindah sepanjang lipatan kuku proksimal menginvasi matrik kuku. Pada tipe ini, paling sering disebabkan oleh T. rubrum. Tipe ini selalu dikaitkan dengan keadaan immunocompromised. Banyak ditemukan pada pasien HIV. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) dapat mengenai satu atau dua kuku. Gambaran klinis yang dapat ditemukan adalah bintik putih di bawah lipatan kuku proksimal. 3,4

Gambar 3. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP)4

3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT) Pada tipe ini, jamur menginvasi permukaan dorsal kuku. Penyebab terbanyak adalah T. mentagrophytes atau T. rubrum (pada anak-anak). Penyebab yang jarang Acremonium, Fusarium, dan Aspergillus terreus. Permukaan lempeng kuku yang terinvasi oleh jamur menunjukkan gambaran putih, seperti tepung/ serbuk kapur (chalky white) dan kadang mudah retak. 3,4

Gambar 3. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT)4

DIAGNOSIS BANDING Sangat penting untuk membedakan tinea unguium dengan berbagai penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama, yaitu kuku psoriasis, ekzema dan dermatitis kontak, liken planus, serta pakionikia kongenital. 3,4 Pada psoriasis, selain kuku pada umumnya kelainan juga ditemukan pada bagian kulit lain. Meski demikian dapat terjadi kelainan psoriasis yang hanya mengenai kuku. Psoriasis kuku memberikan gambaran mirip Onikomikosis Subungual Distal (OSD). Pada kuku psoriasis sering ditemukan pitting nail dan tanda onikolisis berupa oil spot dan salmon patch yaitu warna kuning-kemerahan, translusen di bawah lempeng kuku dan sering meluas ke hiponikium. Gambaran ini tidak ditemukan pada tinea unguium.3,4 Pada ekzema dan dermatitis kontak, kelainan biasanya terdapat pada lipatan kuku posterior. Pada dermatitis kelainan pada ujung jari kadang disertai onikolisis.3 Pada liken planus dapat ditemukan papul merah ungu yang dapat dilihat di bawah lempeng kuku dan manifestasi lanjut berupa pterigium. Pakionikia kongenital memberikan gambaran bagian proksimal lempeng kuku tampak licin, mengkilat dan melekat pada dasar. Bagian distal terdorong ke atas oleh akumulasi bahan keratin di bawahnya sehingga bagian lempeng kuku bebas menghadap ke atas.3 9

DIAGNOSIS Anamnesis dan gambaran klinis saja pada umumnya sulit untuk memastikan diagnosis terutama pada tinea unguium yang merupakan kelainan sekunder pada kelainan kuku yang telah ada sebelumnya. Gambaran klinis harus dikonfirmasi dengan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan mikroskopik langsung dengan preparat KOH, pemeriksaan histopatologi dari clipping nail atau dengan biakan jamur. Mengingat banyaknya diagnosis banding secara klinis, maka dapat digunakan pendekatan diagnosis pada kuku yang distrofi.1

Singkirkan penyebab non-jamur Penyakit kulit yang bermanifestasi pada kuku atau penyakit sistemik (contoh; psoriasis, lichen planus, dermatitis) Faktor dari luar (contoh: trauma, kontak iritan) Genodermatosis (contoh: pachyonychia congenital, Darier disease)

Pemeriksaan mikroskopik dengan preparat KOH/Calcoflour, pemeriksaan dengan kerokan kuku dan debris subungual Atau PAS ( Periodic Acid Schiff Stain) Ulangi

+
Biakan dan mulai pengobatan untuk tinea unguium

Biakan

Terapi tinea unguium

Bagan 1. Pendekatan diagnosis pada kuku distrofi.1

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik langsung yang diikuti biakan untuk identifikasi spesies penyebab. 10

Pemeriksaan mikroskopik langsung Pemeriksan langsung dapat dilakukan dengan sediaan KOH 20-30% dalam air atau dalam dimetil sulfoksida (DMSO) 40% untuk mempermudah lisis keratin. Zat warna tambahan misalnya tinta parker blue-black, atau pewarnaan PAS akan mempermudah visualisasi jamur. Penambahan zat warna chorazol black E atau calcofluor white pada KOH bersifat spesifik untuk elemen jamur karena hanya terikat pada khitin yang merupakan dinding jamur, tetapi tidak pada keratin atau benang dan artefak lain. Namun untuk calcoflour white dibutuhkan mikroskop fluoresen untuk memeriksannya.4,7 Selain memastikan hasil positif atau negatif, perlu dicari bentuk tipikal atau atipikal elemen jamur, misalnya hifa dermatofita tidak berwarna (hialin), hifa Scytalidium panjang dan berkelok-kelok serta jamur dematiaceae berwarna hitam.7 Pada pemeriksaan mikroskopik terkadang sulit untuk mengidentifikasi jenis jamur spesifik tetapi pada kebanyakan kasus yeast dapat dibedakan dengan dermatofita secara morfologi. Pemeriksaan secara mikroskopik merupakan pemeriksaan yang paling sederhana dan cepat.4

Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan dengan biakan diperlukan untuk menyokong pemeriksaan langsung sediaan basah untuk menentukan spesies jamur. Pada biakan jamur pemisahan jamur akan lebih baik jika menggunakan antibiotik untuk mencegah kontaminasi bakteri. Penghancuran spesimen kuku harus dilakukan sebelum inokulasi pada media. Sampel yang diambil dari kuku yang terinfeksi disuntikkan ke media agar Sabouraud dengan atau tanpa cycloheximide. Biakan jamur menggunakan media agar Sabouroud dengan chloramphenicol dan cycloheximide memiliki sensitivitas 32%. Untuk melihat hasil biakan jamur ini dibutuhkan waktu beberapa hari sampai dengan satu minggu.6,7

Pemeriksaan Histopatologi Bila secara klinis kecurigaan tinea unguium besar namun hasil sediaan mikroskopik langsung maupun biakan negatif, pemeriksaan histopatologi dapat membantu. Dapat dilakukan biopsi kuku atau cukup dengan nail clippings pada Onikomikosis Subungual Distal (ODS). Periodic Acid Schiff (PAS) digunakan untuk mencari elemen jamur pada kuku. 11

Pemeriksaan ini dapat sekaligus membantu memastikan bahwa jamur terdapat dalam lempeng kuku dan bukan komensal atau kontaminan di luar lempeng kuku. Teknik ini merupakan teknik yang paling dapat dipercaya untuk membangun diagnosis tinea unguium. Pada beberapa penelitian sensitivitas PAS adalah 41-93%.4,7

PENATALAKSANAAN Seperti penatalaksanaan penyakit jamur superfisial lainnya, maka prinsip

penatalaksanaan tinea unguium menghilangkan faktor predisposisi yang memudahkan terjadinya penyakit, serta terapi dengan obat anti jamur yang sesuai dengan penyebab dan keadaan patologi kuku. Perlu ditelusuri pula sumber penularan.7 Pengobatan pada tinea unguium yaitu dengan pemberian obat anti jamur baik secara topikal maupun sistemik. Pengobatan topikal yaitu dengan menggunakan siklopiroks dan amprolfin. Sedangkan pengobatan sistemik digunakan anti jamur golongan alilamin seperti terbinafin dan golongan azol seperti flukonazol dan itrakonazoltinea unguium ada dua cara yaitu secara sistemik dengan menggunakan obat.4 Obat topikal Obat topikal berbentuk krim dan solusio, namun sulit untuk penetrasi ke dalam kuku sehingga kurang efektif untuk pengobatan tinea unguium, namun masih dapat digunakan untuk superfisial Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT). Obat topikal dengan formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yakni: a. Amorolfin : merupakan derivat morfolin yang bersifat fungisidal. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Untuk infeksi jamur pada tinea unguium digunakan amorolfin dalam bentuk cat kuku konsentrasi 5% untuk kuku jari tangan, dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan untuk kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan.4 b. Siklopiroks merupakan anti jamur sintetik hydroxypiridone, bersifat fungisidal, sporosidal dan anti jamur ini mempunyai penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Untuk pengobatan tinea unguium digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku dalam beberapa jam sampai kedalaman 0,4 mm dan hasil pengobatan akan dicapai setelah 24-48 kali pemakaian. Diberikan 2 hari 12

sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Dianjurkan pemakaian cat kuku siklosporik tidak melebihi dari 6 bulan.4 Dibutuhkan ketekunan pasien karena umumnya masa pengobatan panjang. Meskipun penggunaan obat topikal mempunyai keterbatasan, namun masih dapat digunakan sebagai pengobatan tinea unguium karena tidak mempunyai risiko sistemik, relatif lebih murah dan dapat digunakan sebagai kombinasi dengan oral untuk memperpendek masa pengobatan, selain itu bentuk cat kuku juga mudah digunakan.7 Obat Sistemik Terapi anti jamur sistemik, meski dikaitkan dengan tingginya angka kejadian dan peningkatan keparahan efek samping, namun tetap diperlukan untuk pengobatan infeksi tertentu, termasuk tinea manus, kapitis dan unguium. Obat antijamur baru memberikan lebih banyak pilihan untuk terapi sistemik.1 Table 1. Obat yang dianjurkan pada tinea unguium.1
Flukonazol 150200 mg/minggu 9 bulan Dosis Dewasa Griseofulvin 12 g/hari hingga kuku normal Itrakonazol Terbinafin Kuku tangan dan kuku kaki 200 mg/hari 12 minggu Atau 200 mg 1 minggu/bulan selama 34 bulan Hanya kuku tangan 150200 mg/minggu 6 bulan 12 g/day hingga kuku normal 200 mg/hari 6 minggu Atau 200 mg 1 bulan selama 2 bulan 6 mg/kg/ minggu 1216 minggu Dosis anakanak (kuku tangan) or 1826 minggu (kuku kaki) 20 mg/kg/hari hingga kuku normal 5 mg/k/hari (<20 kg), 100 mg/hari (2040 kg), 200 mg/hari (4050 kg) Atau 200 mg (>50 kg) 1 minggu/bulan for 2 (kuku tangan) atau 3 (kuku kaki) bulan 62.5 mg/hari (<20 kg) 125 mg/hari (2040 kg) or 250 mg/hari (>40 kg) 6 minggu (kuku tangan) or 12 minggu (kuku kaki) 250 mg/hari 6 minggu 250 mg/hari 12 minggu

13

Obat sistemik yang dapat digunakan untuk pengobatan tinea unguium yaitu derivat azol dan derivat alilamin. Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum anti jamur luas dan derivat alilamin bersifat fungisidal namun efektif terutama terhadap dermatofita.4

Terapi Bedah Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik.7

PROGNOSIS Kondisi ini sulit diobati, dibutuhkan pengobatan dalam waktu yang panjang.3 Tinea unguium tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda, dan individu sehat dibandingkan dengan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk.4

KESIMPULAN Tinea unguium (dermatophytic onychomicosis) adalah infeksi jamur dermatofita pada kuku. Prevalensi tinea meningkat sesuai dengan pertambahan usia, lebih banyak terjadi pada laki-laki daripada wanita. Patogen penyebab terbanyak adalah T. rubrum dan T. mentagrophytes. Ada 3 jenis onikomikosis yaitu Onikomikosis Subungual Distal (OSD), Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP), dan Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT). Jenis yang paling sering adalah Onikomikosis Subungual Distal (OSD). Diagnosis berdasarkan gambaran klinis yang harus dikonfirmasi dengan ditemukannya elemen jamur pada pemeriksaan mikroskopik langsung dengan preparat KOH, pemeriksaan histopatologi PAS (Periodic Acid Schiff Stain) atau dengan biakan jamur. Penatalaksanaan pada tinea unguium terdiri dari penatalaksanaan umum dan khusus. Penatalaksanaan umum yaitu memberikan informasi dan edukasi mengenai tinea unguium kepada pasien. Penatalaksanaan khusus terdiri dari pengobatan topikal dan sistemik. Penatalaksanaan dengan topikal yaitu dengan menggunakan siklopirok dan amorolfin, sedangkan penatalaksanaan dengan sistemik digunakan anti jamur golongan alilamin seperti terbinafin dan golongan azol seperti 14

flukonazol dan itakonazol. Tinea unguium sulit untuk diobati. Pengobatan tahap awal lebih mudah diobati pada orang muda dan individu sehat dibandingkan individu yang sudah tua dengan kondisi kesehatan yang buruk.

15

DAFTAR PUSTAKA

1.

2.

3.

4.

5.

6. 7.

Elewski BE, Hughey LC, Sobera JO, Hay R. Fungal disease. In: Bolognia J L, Lorizzo J L, Rapini RP, editors. Dermatology. 2nd ed. New York: Mosby Elsevier; 2008; p. 126570. Verma S, Haffernan MP. Fungal disease. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2008; p.1817-18. James D, Berger G, Elston M. Diseases resulting from fungi and yeast. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology, 10th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008; p.305-7. Wolff KL. Johnson RA. Disorder of The Nail Apparatus. In: Fitzpatricks Color Atlas & Sinopsis Of Clinical Dermatology, 5th ed. New York: The McGraw-Hill companies; 2007. p.1016-21. Perez M, Torres JM, Martinez A, Segura S, Grira G, Trivino L, ED et al. Prevalence of tinea pedis, tinea unguium of toenails and tinea capitis in school children from Barcelona. Revista Iberoamericana de Micologa, 2009;26(1): p.228-32. Moore Mk, Hay RJ. Anatomy and organization of human skin. In: Berth-jones J, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. Cambridge: Wiley-Balckwell: 2010; p.3.14-5. Budi IP. Onikomikosis. Medan: Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Universitas Sumatera Utara. 2008; hal.9-12.

16

DISKUSI

1. Apa indikasi terapi bedah pada tinea unguium? Jawaban: Pengangkatan kuku dengan tindakan bedah skalpel selain menyebabkan nyeri juga dapat memberikan gejala sisa distrofi kuku. Tindakan bedah dapat dipertimbangkan bila kelainan hanya 1-2 kuku, bila terdapat kontraindikasi terhadap obat sistemik, dan pada keadaan patogen resisten terhadap obat. Tindakan bedah tetap harus dikombinasi dengan obat anti jamur topikal atau sistemik.

2. Apakah ada perbedaan terapi pada ketiga jenis tinea unguium yang diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinis? Jika iya, apa perbedaannya? Jawaban: Tidak ada perbedaan. Klasifikasi tersebut hanya membedakan tinea unguium berdasarkan gambaran klinis dan tidak ada perbedaan dalam pemberian terapi.

3. Obat sistemik derivat alilamin apa yang menjadi pilihan pertama untuk pengobatan tinea unguium? Jawaban: Pilihan pertama derivat alilamin yang digunakan untuk pengobatan tinea unguium adalah terbiafin. Terbinafin merupakan antijamur golongan alilamin yang dapat diberikan secara oral. Terbinafin bekerja menghambat sintesis ergosterol (merupakan komponen sterol yang utama yang membrane plasma sel jamur), dengan cara menghambat kerja squalene epoxidase ( merupakan suatu enzim yang berfungsi sebagai katalis untuk mengubah squalene 2,3 epoxide). Terbinafin merupakan antijamur yang berspektrum luas. Sangat efektif terhadap dermatofita yang bersifat fungsidal. Terbinafin diabsorbsi dengan baik jika diberikan dengan cara oral yaitu >70% dan akan tercapai konsentrasi puncak dari serum 0,8-1,5 mg/L setelah pemberian 2 jam dengan 250 mg dosis tunggal. Pemberian bersama makanan tidak mempengaruhi absorbsi obat. Oral terbinafin efektif untuk pengobatan dermatofitosis pada kulit dan kuku. Dosis terbinafin oral untuk dewasa yaitu 250 mg/hari tetapi pada pasien dengan gangguan hepar 17

atau fungsi ginjal (kreatinin clearance <50 ml/menit atau konsentrasi kreatinin >300 mol/ml) dosis harus diberikan setengah dari dosis di atas. Untuk kuku jari tangan diberikan selama 6 minggu dan untuk kuku jari kaki selama 12-16 minggu. Efek samping pada gastrointestinal seperti diare, dispepsia, sering dijumpai. Terbinafin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit hepar yang kronik. Terbinafin tidak mempunyai efek clearance terhadap obat lain yang metabolismenya melalui hepatik sitokrom P-450. Namun konsentrasi darah akan menurun jika terbinafin diberikan bersama rifampisin dan level darah pada terbinafin dapat meningkat jika pemberiaannya bersama cimetidin yang merupakan P-450 inhibitor.

18