Anda di halaman 1dari 11

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa

NIM

Tempat praktek/ujian

Tanggal praktek/ujian

I.

IDENTITAS KLIEN
Nama

Usia

Pendidikan

Alamat

Agama

Nama Ayah/Ibu

Pekerjaan

Pendidikan

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU


1. Prenatal

....
2. Natal

3. Postnatal

4. Riwayat Kesehatan Lalu

5. Riwayat Hospitalisasi

6. Riwayat Alergi

7. Riwayat Injuri / Kecelakaan

8. Riwayat Imunisasi

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram

VI. RIWAYAT SOSIAL


1. Pengasuh utama

2. Lingkungan rumah

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI


1. Diagnosa Medis

2. Tindakan operasi

3. Obat-obatan

4. Hasil laboratorium

....
5. Hasil Rontgen

6. Data Tambahan

VIII.

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON


1. Pola Nutrisi dan Cairan

2. Pola Eliminasi

3. Pola Istirahat dan Tidur

4. Pola Aktivitas dan Bermain

5. Pola Personal Hygiene

IX. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum
Kesadaran

2. Tanda vital
Pernafasan

Nadi

Suhu

Tek Darah:

3. TB/BB

: .

: ..

4. Mata

5. Hidung

6. Mulut

7. Telinga

8. Dada

Jantung

Paru-paru

9. Abdomen

10. Ekstremitas

11. Kulit

ANALISA DATA

No

Data

Masalah

Penyebab

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.

Hari, Tgl, Jam

Diagnose Keperawatan

IMPLEMENTASI

No.

Hari, Tgl, Jam

Tindakan Keperawatan

Evaluasi