Anda di halaman 1dari 15

STATUS UJIAN GANGGUAN BIPOLAR I EPISODE SEKARANG MANIK DENGAN CIRI PSIKOTIK

Pembimbing :

Disusun oleh :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA PERIODE 15 JULI 2013 17 AGUSTUS 2013

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Usia Bangsa / Suku Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : Nn. T : Perempuan : 45 tahun : Indonesia / Manado : SMA : Tidak bekerja : Belum menikah : Komplek Kejaksaan Agung Lebak Bulus Jl. Adiyaksa 8 No. 66 Tanggal Pemeriksaan : 5 Agustus 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Heteroanamnesis : 4 Agustus 2013 : 5 Agustus 2013

A. Keluhan Utama Pasien datang dibawa oleh ayahnya ke IGD RSAL pada tanggal 4 Agustus 2013 karena sering marah-marah, gelisah, mengamuk, tertawa sendiri dan banyak berbicara.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesa Pasien dibawa oleh ayahnya ke IGD RSAL pada tanggal 4 Agustus 2013 dengan keluhan 3 hari terakhir sering marah-marah dan mengamuk pada anggota keluarga sampai melempar barang serta sering tertawa sendiri dan banyak berbicara. Pasien tampak bahagia saat diwawancarai. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dalam keadaan sakit, namun ayahnya membawanya ke IGD RSAL Mintohardjo dengan alasan pasien banyak berbicara. Pasien mengaku marah-marah dan mengamuk kepada ibunya karena pasien merasa tersinggung saat ibunya menegurnya memindahkan barangbarang yang diletakan tidak sebagaimana mestinya. Dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, BAB, BAK pasien dapat melakukannya sendiri. Pasien mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang cleaning service yang sedang bekerja di RSAL Mintohardjo dan sudah bekerja selama 5 tahun. Saat pasien datang ke RS pasien ditempatkan diruang terpisah dan dikunci karena pasien suka mengamuk dan tertawa terbahak-bahak pada saat pasien ditempatkan di ruang terpisah pasien membalikan tempat tidur karena menganggap tidak ada yang memperhatikannya. Pasien juga berteriak-teriak setiap melihat orang yang lewat didepannya untuk minta makan. Pasien pun menjelaskan gejala tersebut timbul karena kakak dan adekadek pasien sudah menikah, sedangkan pasien tidak bekerja dan belum menikah. Selain itu pasien mengatakan bahwa dirinya merasa tidak diperhatikan keluarganya.

Heteroanamnesis

Wawancara dengan ayah pasien di bangsal psikiatri pada tanggal 5 Agustus 2013. Ayah pasien membawa pasien ke IGD RSAL Mintohardjo karena pasien banyak berbicara secara terus menerus dengan kalimat yang terkadang dimengerti dan terkadang tidak dimengerti. Selain itu, ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien melakukan aktivitas secara terus-menerus tanpa merasa lelah, seperti membersihkan rumah yang tidak berhenti dari pagi hingga sore hari, mencuci semua gelas, mengepel, menyapu dan mengelap jendela tanpa boleh dibantu oleh orang lain. Semua aktivitas tersebut dilakukan oleh pasien bersamaan dengan pembicaraan pasien yang secara terus menerus. Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien jarang tidur dan tidur dengan waktu yang singkat. Pasien juga sangat mudah teralihkan perhatiannya oleh sesuatu yang bergerak di sekitarnya, seperti apabila ada orang berjalan maka pasien akan mendekat dan mengajak bicara dan mengomentari apa saja yang dilihatnya. Semua keluhan tersebut terjadi sejak 3 hari sebelum pasien dibawa ke RSAL Mintohardjo. Ayah pasien mengatakan 10 hari yang lalu pasien beserta keluarga pergi ke Menado untuk merayakan hari ulang tahun pernikahan ayah dan ibu pasien. Saat di Menado pasien pun melakukan aktivitas yang terus menerus tanpa lelah seperti mengepel, menyapu dan mencuci piring tanpa boleh dibantu oleh orang lain serta tampak bahagia. Pasien pun tidak berhenti-henti berbicara, saat di Menado pasien belum mengalami gejala marah-marah dan mengamuk. Setelah sesampainya di Jakarta pasien baru mengalami gejala marah-marah dan mengamuk ketika ia di tegur oleh anggota keluarganya karena sering memindahkan barang sesuka hatinya. Keluhan yang dialami pasien sudah pernah terjadi sejak tahun1988, dan terakhir pada bulan Februari tahun 2013. Riwayat keluhan pasien tersebut dimulai sejak pasien berusia 20 tahun dimana pasien bekerja sebagai pelayan restoran di Hotel Cisarua. Ayah pasien menjelaskan bahwa pasien pernah

diminta untuk dapat melayani para tamu pria yang datang berkunjung bila ia ingin di perpanjang kontrak kerjanya, namun keesokan harinya pasien dipecat tanpa alasan. Sejak saat itu gejala pasien mulai muncul.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik - Pada tahun 1988-1994 pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa Grogol. - Pada tanggal 3/9/2012 5/9/2012 Pasien pernah dirawat di bangsal Bengkalis RSAL Mintohardjo karena pasien gelisah, marah-marah, banyak berbicara, tertawa terbahak-bahak dan perhatiannya mudah teralihkan. Pasien dipulangkan : gejala membaik Terapi : Haloperidol 2x5mg, Carbamazepin 3x200mg, Clozapin 3x25mg - Pada tanggal 10/1/13- 06/02/13 Pasien dirawat di bangsal Bengkalis RSAL Mintohardjo karena banyak berbicara, marah-marah, tertawa terbahak-bahak Pasien dipulangkan : gejala membaik. Terapi : Haloperidol 2x5mg, Carbamazepin 3x200mg, Clozapin 3x25mg 2. Riwayat Gangguan Medik Pasien mengaku tidak pernah sakit sebelumnya . 3. Riwayat Penggunaan Zat Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alcohol, obat-obatan terlarang dan merokok. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat obatan terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal di bidan, cukup bulan, trauma lahir atau cacat bawaan disangkal. Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. 2. Masa Kanak Awal Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku yang normal seperti anak seusianya. Pasien seorang anak yang periang dan memiliki banyak teman. Prestasi yang dicapai biasa saja. 3. Masa Kanak Pertengahan Pasien memiliki perilaku yang rajin dan sopan. 4. Masa Kanak Akhir Pasien bersekolah hingga tamat SMA. 5. Riwayat Dewasa Pasien anak ketiga dari lima bersaudara ayah dan ibu pasien sudah tidak bekerja (pensiunan) ,pasien kurang mendapatkan perhatian dari keluarga dan sering merasa tertekan karena belum menikah dan sering ditanyakan oleh keluarga pasien karena pasien belum menikah dan kedua kakak dan adeknya sudah menikah dan bekerja. Saat usia 18 tahun pasien sempat berpacaran selama 1 tahun namun setelah itu putus dan pasien ditinggal nikah. Saat usia 19 tahun pasien diajak oleh temannya bekerja di hotel daerah Cisarua disana pasien bekerja selama 6 bulan namun temannya mengatakan kalau ingin diperpanjang pekerjaannya pasien diminta dapat melayani para tamu laki-laki yang datang. Setelah kejadian tersebut pasien tidak diperpanjang lagi pekerjaannya tetapi dikeluarkan dari
6

tempat kerjaannya. Saat kejadian itu pasien menjadi seorang pendiam dan sering murung. 4 bulan kemudian pasien bekerja di restoran namun tidak lama hanya 4 bulan lalu keluar. E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Semua kakak dan adik pasien sudah bekerja dan menikah. Kakak dan adik pasien secara bergantian menopang kebutuhan keluarga. Ayah pasien adalah seorang pensiunan kejaksaan dan berusia 68 tahun. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga berusia 64 tahun. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa.

Genogram :

Keterangan:

: Ayah Pasien

: Ibu Pasien

: Kakak pertama (kandung)

:Kakak kedua (kandung)

: Pasien

: Adik pertama Pasien

: Adik kedua Pasien

F. Situasi Sekarang Pasien menjalani rawat inap di P. Bengkalis dan saat ini pasien tetap melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri dan pasien cenderung tidak bisa diam sehari-hari pasien banyak melakukan aktivitas seperti mencuci piring, menyapu, mengepel, dan pasien amat gembira dan cenderung mengomentari setiap hal yang dilihatnya.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien menyadari dirinya dirawat di RSAL Mintohardjo tetapi pasien tidak menyadari dirinya sakit.

III. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang wanita berusia 45 tahun, tinggi 163 cm, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya, warna kulit putih, memakai kaos berwarna biru, celana pendek berwarna hitam, memakai sandal, kebersihan diri dan kerapihan cukup, secara umum pasien tampak rapi. 2. Kesadaran
9

Kuantitatif Kualitatif

: Compos Mentis : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien bersikap tidak tenang saat dilakukan wawancara, terkadang duduk dan terkadang terbangun, lalu mondar mandir seperti kebingungan. 4. Pembicaraan Respon pasien terhadap pertanyaan kurang baik, pasien kurang dapat menjawab pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Pasien terkesan tidak memperhatikan pembicaraan. Intonasi jelas dan volume suara normal 5. Sikap terhadap pemeriksa Tidak kooperatif. B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Hypertym : Serasi : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf Pendidikan Taraf pendidikan formal Taraf pengetahuan umum sekarang : SLTA : Baik, pasien mengetahui Presiden RI

10

Taraf kecerdasan matematika 2. Daya Konsentrasi

: Baik, pasien dapat menjawab soal

Selama wawancara pasien berespon kurang baik terhadap pertanyaan yang diajukan pemeriksa, dan pasien tidak mampu menjawab semua pertanyaan sesuai dengan maksud pertanyaan pemeriksa. 3. Orientasi Waktu Tempat Orang 4. Daya Ingat Jangka panjang Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat masa sekolah SD :Baik, pasien mengingat makanan yang dimakan tadi pagi. Segera 5. Pikiran Abstrak Pasien mengerti arti peribahasa Besar pasak daripada tiang D. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi : tidak ditemukan. : tidak ditemukan :Baik, pasien mengetahui nama pewawancara. : Baik, pasien mengetahui hari ini dan tanggal berapa. : Baik, pasien tahu sedang berada di RSAL. :Baik, pasien mengenali orang disekitarnya.

Depersonalisasi : tidak ditemukan Derealisasi : ditemukan

11

E. Proses Berfikir 1. Arus Pikiran a. Produktivitas : Irrelevansi (+), Inkoherensi (+),logorrhoe (+),flight of ideas (+)

b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi Pikiran a. Preokupasi b. Gangguan isi fikiran waham. F. Pengendalian Impuls

: Asosisasi longgar : Tidak ada

: Tidak ada preokupasi : Tidak ada waham maupun gagasan mirip

Pasien tidak tenang selama melakukan wawancara tetapi masih mau menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kurang kooperatif dan tidak adanya keserasian antara jawaban dan pertanyaan

G. Daya nilai Daya nilai sosial 1. Uji daya nilai 2. Daya nilai realitas H. Tilikan (Insight) Pasien tidak menyadari bahwa pasien sakit, namun pasien mengetahui bahwa pasien sedang dirawat dan berkeinginan untuk segera kembali ke rumahnya.
12

: Sopan santun baik. : Cukup baik : Tidak terganggu

I. Taraf dapat dipercaya Beberapa hal masih dapat dipercaya, tetapi secara keseluruhan pasien tidak dapat dipercaya

IV.

PEMERIKSAAN LAINNYA A. Interna KU TD RR : Baik : 110/80 mmHg : 19 x/menit Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,7 C

Status generalis : Normal B. Neurologi Tidak dilakukan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Kriteria diagnostic DSM IV Gangguan Bipolar I Episode Sekarang Manik A. Saat ini berada dalam episode manik Pada pasien ditemukan adanya gejala rasa percaya diri yang meningkat atau grandiositas,berkurangnya kebutuhan tidur , lebih banyak bicara dari biasanya/dorongan untuk terus berbicara,Flight of ideas atau gagasan pasien yang lompat-lompat, perhatiannya mudah teralihkan walau oleh stimuli yang tidak penting, meningkatnya aktivitas berlebih seperti membersihkan rumah

13

yang tidak berhenti dari pagi hingga sore hari, mencuci semua gelas, mengepel, menyapu dan mengelap jendela tanpa boleh dibantu oleh orang lain menunjukan 4 dari 7 gejala episode manik. B. Pernah ada episode depresi mayor C. Episode mood kriteria A dan B sebaiknya tidak dimasukan dalam gangguan skizoafektif dan tidak tumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waham atau psikotik yang tidak tergolongkan. VI. DAFTAR PROBLEMA 1. Problema Organobiologik 2. Problema Psikologik / perilaku 3. Problema Keluarga / sosial lingkungan : Tidak ada : Pasien mudah marah dan mengamuk : Bisa membahayakan orang lain dan

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Gangguan Bipolar I Dengan Episode Sekarang Manik Dengan ciri Psikotik Aksis II : Tidak terdapat tanda tanda gangguan kepribadian ataupun tanda tanda retardasi mental Aksis III Aksis IV : Tidak ada : Masalah dengan keluarga yaitu pasien sering bertengkar dengan ibu pasien Aksis V : Saat wawancara GAF 51-60

VIII. PROGNOSIS Dubia ad malam

14

IX. -

RENCANA TERAPI Farmakologi : Risperidon 2 x 2 mg

Psikoterapi Pasien Membina hubungan dengan pasien dan membuat pasien nyaman sehingga pasien merasa diperhatikan dan dipedulikan sesuai dengan terapi yang komprehensif Melakukan pendekatan suportif, direktif, edukatif yang berorientasi pada tilikan Memberikan informasi penting kepada pasien untuk meminum obatnya secara teratur Keluarga Memberikan perhatian kepada pasien dan menciptakan suasana yang nyaman agar pasien nyaman dan dapat terbuka kepada keluarga tentang masalah yang sedang dihadapi Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar selalu memberikan dukungan kepada pasien Diberikan kegiatan bermanfaat dirumah yang tidak berisko membahayakan pasien/ orang lain.

X. SARAN Minum obat secara teratur Keluarga hendaknya memberikan perhatian dan support kepada pasien Menghindari stressor pasien

15