Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN RI PUSKESMAS :

K.A. No. Indeks

KARTU ANAK
Nama Anak Alamat Nama Ayah Nama Ibu : : : Tanggal Lahir Jenis Kelamin Berat Waktu Lahir Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu : : : Tempat Kelahiran

PEMERIKSAAN ANAK
Tanggal Umur BB PB Kecakapan/ Gejala Diagnosa Kepandaian Jenis Kasus B L KK Pengobatan NaseParaf hat

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PUSKESMAS NEGARA KECAMATAN DAHA UTARA


No. Indeks.

KARTU RAWAT JALAN Nama Nama Kepala Keluarga Pekerjaan Alamat


TANGGAL

: : : :

Lk / Pr

Umur : Agama : KTP PHB No. :


KETERANGAN B K U KM

PEMERIKSAAN/DIAGNOSA

PENGOBATAN

PARAF