Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PUSKESMAS NEGARA KECAMATAN DAHA UTARA

No. Indeks

KARTU RAWAT JALAN


Nama Nama Kepala Keluarga Pekerjaan Alamat : : : : Lk / Pr Umur : Agama : KTP PHB No. : KETERANGAN B K U KM

TANGGAL PEMERIKSAAN/DIAGNOSA PENGOBATAN

PARAF

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN UPTD


PUSKESMAS PASUNGKAN KECAMATAN DAHA UTARA

KARTU RAWAT JALAN


Nama Jenis Kelamin Status Pekerjaan Alamat Tanggal : Umur : ..... Th .. bln. : Agama : .. : : : K.R. I Pengobatan Keterangan B K U Km Paraf

Pemeriksaan/Diagnosa