Daftar isi .................................................................................................................................................. 2 KATA PENGANTAR ........................................................................................................................... 3 Penulis ..................................................................................................................................................... 3 BAB 1 ..................................................................................................................................................... 4 BAB II .................................................................................................................................................... 6 MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN................................................................................................. 6 Model dokumentasi SOR (source oriented record) ............................................................................... 7 Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) ........................................................................... 8 Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)......................................................................... 10 Model dokumentasi CBE (charting by exeption)................................................................................. 11 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) ............................................................. 12 Model dokumentasi POS (process-oriented-system) .......................................................................... 13 Sistem dokumentasi Core .................................................................................................................... 14 BAB III................................................................................................................................................. 15 PENUTUP............................................................................................................................................ 15 DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................................... 16
KATA PENGANTAR Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah kami dengan judul Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan. Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan makalah ini. Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca. Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin. Pontianak, Maret 2013
Penulis
BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional. Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum. B. Rumusan masalah Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan. a. Apa itu dokumentasi keperawatan? b. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan? c. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
C.
Tujuan Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik. Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan merupakan referensi riset.
D.
Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini penyusun menggunakan metode: Perpustakaan Diskusi Kelompok
4
E.
Literatur internet
Sistematika Bab I Pendahuluan A. Latar Belakang B. Rumusan Masalah C. Tujuan Penulisan D. Metode Penulisan E. Sistematika Bab II Pembahasan Bab III Penutup A. Kesimpulan B. Saran
BAB II PEMBAHASAN
Aspek komunikasi, proses keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami model tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dalam upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan. 1. Komunikasi Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang aoa yang sudah, sedang dan yang akan dilakukan. 2. Dokumentasi keperawatan Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar. 3. Standar dokumentasi Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan. Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan. Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record). Model dokumentasi POR (problem-oriented-record). Model dokumentasi POR (progress-oriented-record). Model dokumentasi CBE (charting by exeption). Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation). Model dokumentasi POS (process-oriented-system). Sistem dokumentasi Core.
Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah: 1. Sulit untuk mencari data sebelumnya. 2. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak. 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien. 4. Perkembangan klien sulit dipantau.
Kriteria daftar masalah yang dibuat adalah: 1. Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah. 2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya. 3. Daftar ini berada pada bagian depan status klien. 4. Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan masalah tersebut. Format daftar masalah
Tgl No
Masalah Klien
Diidentifikasi oleh
8
Masalah Klien
1.
c. Daftar rencana awal asuhan keperawatan Daftar rencana awal merupakan rencana yang dapat dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: 1. Pemeriksaan diagnostik. 2. Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi (pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diet, penanganan khususdan observasi yang harus dilakukan). 3. Pendidikan kesehatan (sebagai tujuan jangka panjang). d. Catatan perkembangan Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk: 1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa), Planning (perencanaan). 2. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist (analisa), Planning (perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation (evaluasi), dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang). 3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation (evaluasi) Format Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) Data dasar DS : DO: Daftar masalah 1. Rencan intervensi 1. 2. 3. Catatan perkembangan S O A P
DS : DO:
2. Dst
1. 2. 3.
S O A P
Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah: 1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah klien dan proses penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi. 2. Pendokumentasian asuhan keperawatan dilakukan secara kontinu. 3. Evaluasi dan penyelesaian masalah didokumentasikan dengan jelas. 4. Daftar masalah merupakan check list untuk masalah klien. Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record) adalah: 1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dimasukkan dalam daftar masalah. 2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu. 3. Perawat yang rutin dalam memberikan asuhan keperawatan makin diabaikan dalam pendokumentasian proses keperawatan ini.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Masalah kesehatan yang masih terjadi. Pengobatan terakhir. Penanganan yang masih harus diteruskan. Kebiasaan makan dan istiharat. Kemampuan untuk asuhan sendiri. Jaringan dukungan. Pola atau gaya hidup. Agama.
selanjutnya, mencakup: 1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien. 2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien. 3. Uraian mengenai keadaan klien. 4. Penjelasan tantang keterlibatan keluarga dalam asuhan keperawatan. 5. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan dirumah. Informasi untuk klien, mencakup: 1. Penggunaan bahasa yang jelas dan mudah dipahami. 2. Penjelasan prosedur tertentu sesuai dengan yang dibutuhkan klien. 3. Identifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti atau dilaksanakan klien ketika melakukan asuhan keperawatan mandiri. 4. Pemeriksaan tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan klien jika dialami klien nantinya. 5. Pemberian daftar nama dan nomor telpon tenaga kesehatan yang bisa dihubungi klien.
5. Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi. Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah : 1. Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat. 2. Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan. 3. Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan. 4. Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain. Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah : 1. Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen. 2. Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan. 3. Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis. 4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien . 5. Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah : Tanggal/Waktu/ Catatan Keperawatan Masalah Tanda Tangan (DAR) Tanggal : 1. ............. Datum : Action : Response : Tanda Tangan
13
14
BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Sebagai seorang yang berprofesi sebagai perawat profesional, khususnya bagi perawat medikal bedah. Tentunya harus di pahami konsep tentang tindakan perawatan pra dan pasca operasi. Hal ini dikarenakan begitu kompleksnya permasalahan yang di alami oleh klien pra dan pasca operasi. Baik secara fisik maupun mental/psikis. Dan seorang perawat tentunya di tuntut dapat memahami permasalahan yang kompleks tersebut dengan mempelajari konsep tindakan perawatan pre dan post operasi.
B.
SARAN
Mahasiswa keperawatan harus belajar menerapkan konsep tindakan keperawatan pre dan post operasi, agar ketika terjun kemasyarakat mereka mampu memberikan rasa aman dan nyaman kepada klien yang akan maupun yang telah menjalani operasi. Jadi dengan adanya makalah ini,kami mengharapkan agar mahasiswa mengerti tentang rasa aman dan nyaman terutaman dalam keperawatan pre dan post operasi, dan dapat diterapkan dalam kehidupan sehari-hari.
15
DAFTAR PUSTAKA
Effendy, Christantie dan Ag. Sri Oktri Hastuti (2005), Kiat Sukses menghadapi Operasi, Sahabat Setia. EGC: Jakarta Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 1, EGC: Jakarta http://robbybee.wordpress.com/2009/02/25/keperawatan-post-operatif/ http://berkaskep.blogspot.com/2012/09/konsep-dasar-pre-intra-dan-postoperasi.html#ixzz2Ml0ou1o2
16