Anda di halaman 1dari 11

Turner Syndrome Hilangnya 1 kromosom-X

Devi Eliani Chandra 102010111 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi : Devi Eliani Chandra Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no. 6, Jakarta Email : devi_chandra04@yahoo.co.id

Pendahuluan
Pada tahun 1938 Turner menemukan seorang yang memiliki fenotip perempuan. Kelihatanya ia normal, tetapi setelah diamati ternyata lehernya terdapat beberapa sifat abnormal seperti tubuhnya pendek, leher pendek, dan pangkalnya seperti bersayap, dada lebar, tanda kelamin sekuunder tidak berkembang, misalnya payudara dan rambut kelamin tidak tumbuh, putting susu letaknya saling berjauhan. Dalam keadaan ektrim, kulit pada leher sangat kendur sehingga mudah dirtarik ke samping.

Anamnesis
Langkah pertama adalah menanyakan pertanyaan-pertanyaan yang dirancang untuk menyelidiki keluarga akan adanya penyakit atau cacat. (1) Adakah keluarga yang menderita trait yang diketahui ditentukan secara genetik? Tujuan pertanyaan ini adalah untuk memastikan adanya penyakit herediter dalam keluarga walaupun penderita tertentu tidak terserang. (2) Adakah keluarga yang mengalami penyakit luar biasa, atau mempunyai keluarga yang meninggal akibat keadaan yang langka? Tujuan pertayaan ini adalah untuk mengidentifikasikan keadaan yang ditentukan secara genetik walaupun tidak diketahui oleh pemberi informasi. (3) Adakah konsanguinitas dalam keluarga? Penyelidikan ini harus dilakukan langsung. Di samping itu, harus menanyakan nama kelurga yang terdapat dalam keluarga pasangan suami dan istri. Perkawinan dalam keluarga dapat menjadi sumber

Turner Syndrome | 1

sindrom resesif autosom yang langka, dan kadang-kadang terdapat dalam keluarga yang tidak diketahui oleh propositus. (4) Apakah asal etnik keluarga? Orang yang berasal dari etnik tertentu, misalnya kulit hitam, Yahudi, dan Yunani, mempunyai kemungkinan yang tinggi penyakit genetik tertentu.1,2 Langkah kedua dengan menyatakan ke pasien apakah sudah berkeluarga ? kapan HPHT mens? Apakah sebelumnya ada mengkonsumsi obat-obatan, obat, alkohol? Apakah ada gangguan di pendidikan seperti tinggal kelas? Apakah ada kelainan kelainan jari tangan? Apakah kelainan di bagian leher? Bentuk dada melebar? Apa pernah pemeriksaan sebelumnya? Apa pernah kecelakaan ? ada penyakit menahun ? 1,2

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik kita dapat melakukan TTV karena pada sindrom turner biasanya ditemukan tanda-tanda hipertensi, kita bisa lakukan inspeksi dengan melihat perawakan anak ini cukup pendek umumnya tidak lebih dari 150 cm, bisa ditemukan web neck. Biasanya muka tampak lebih tua dari umurnya, epikantus positif, terdapat gangguan pertumbuhan dagu dimana akan mengganggu pertumbuhan gigi.3 Dada berbentuk perisai (shield like chest) dengan putting susu yang letaknya berjauhan, terkadang ditemukan pektus eksavatum, kita juga bisa meihat apakah terdapat skoliosis, bisa dilakukan pemeriksaan jantung kebanyakan akan terdengar suara murmur karena coartasio aorta. Kita bisa temukan juga lymphedema pada kaki. Terdapat juga nevus pigmentosa pada kulit lebar.3

Pemeriksaan Penunjang
Data Laboratorium Analisis kromosom harus dipertimbangkan pada semua gadis pendek. Penderita dengan penanda kromosom pada beberapa atau semua sel harus diuji untuk rangkaian DNA pada atau dekat sentromer kromosom Y. Sebanyak 50% dari semua penderita 45,X mungkin membawa rangkaian Y, tetapi arti temuan ini belum diketahui. Hanya penderita dengan penanda kromosom yang membawa rangkaian Y, yang memerlukan pengambilan gonad, karena mereka memiliki 30% risiko perkembangan gonadoblastoma.4

Turner Syndrome | 2

Ultrasuara jantung, ginjal, dan ovarium terindikasi setelah diagnosa ditegakkan. Kelainan skeleton yang paling lazim adalah pemendekkan tulang metakarpal dan metatarsal ke-4, disgenesis epifisis pada sendi lutut dan siku, skoliosis, dan pada penderita yang lebih tua, mineralisasi tulang tidak cukup.4 Kadar gonadotropin plasma, terutama hormon perangsang folikel (FSH) sangat meningkat di atas kadar kontrol sesuai umur selama masa bayi; pada usia sekitar 2-3 tahun, terjadi penurunan progresif pada kadarnya sampai kadar ini mencapai titik terendah (nadir) pada usia 6-8 tahun, dan pada usia 10-11 tahun, kadar ini meningkat sampai kadar dewasa kastrasi.4 Antibodi antiperoksidasi thiroid harus dicek secara periodik, dan jika positif, kadar tiroksin dan hormon perangsang tiroid harus diukur. Penelitian yang luas telah gagal menentukan bahwa defisiensi hormon pertumbuhan memainkan peran primer dalam patigenesis gangguan pertumbuhan. Intoleransi karbohidrat ringan pada anak gadis muda cenderung membaik pada pubertas.4

Diagnosis kerja
Sindrom Turner Penderita sindroma Turner biasanya sudah meperlihatkan tanda-tanda diwaktu masih bayi, yaitu adanya kulit tambahan pada leher. Sindroma Turner terdapat kira-kira 1: 3000 kelahiran hidup dan lebih dari 90% mengalami abortus spontan. Penyelidikan mikroskopis dari ovarium hanya menunjukkan beberapa gores jaringan sisa-sisa ovarium. Karena itu ia steril. Pembuatan karyotipe dari penderita menunjukkan adanya sebuah kromosom-X saja, sehingga ia hanya memiliki 45 kromosom. Oleh karena wanita normal biasanya disebut juga XX, maka penderita sindroma Turner disebut juga XO. Ia tak perlu rendah intelegensianya, kecuali memang sangat lemah dalam matematika. Kurangnya hormone kelamin yang dibentuk menyebabkan ia berkurang perhatian terhadap kehidupan seksual, tetapi dengan perlakuan esterogen maka kekurangan ini dapat ditingkatkan. 1

Turner Syndrome | 3

Diagnosis banding
Sindrom Insensitivitas Androgen Sindrom insensitivitas androgen merupakan kelainan genetik resesif terkait X yang menghasilkan suatu spektrum fenotipe yang mengalami virilisasi tidak sempurna. Bentuk yang paling parah adalah AI (androgen insensifitas) komplet yang dahulu dikenal sebagai feminisasi testikular. Pada AI komplet, reseptor androgen intraselular tidak ada / tidak berfungsi. Induksi androgen terhadap perkembangan duktus wolfii tidak terjadi. Substansi penghambat mulleri dihasilkan oleh testis yang berfungsi normal sehingga duktus mulleri mengalami regresi. Testis turun smpai tingkat cincin inguinalis di bawah pengaruh MIS. Vagina yang pendek terbentuk dari sinus urogenital. Saat lahir, anak-anak dengan AI komplet biasanya ditetapkan memiliki jenis kelamin perempuan, karena tidak terdapat aktifitas androgen dan genitalia eksterna terlihat sebagai perempuan. AI komplet biasanya didiagnosis setelah pubertas ketika timbul gejala amenorea primer, dan adanya vagina pendek yang tidak berujung, tidak adanya serviks, uterus dan ovarium. Perkembangan payudara normal namun pertumbuhan rambut axila maupun pubis jarang.5 Sindrom insensitivitas androgen inkomplet (sindrom Reifenstein) Jauh lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan AL ( komplet dan berhubungan dengan spectrum fenotipe yang luas. Spectrum ini bervariasi dari kegagalan virilisasi genitalia interna dan eksterna yang hampir komplet hingga maskulinisasi fenotipe yang komplet. Diantara kedua keadaan yang ekstrim ini, terdapat pasien dengan klitoromegali ringan dan penyatuan labia yang tidak sempurna hingga pasien dengan ambigus genitalia yang signifikan. Baru-baru ini, beberapa pria yang digambarkan mengalami Al dengan indikasi infertilitas saja disebabkan oleh rendahnya atau tidak adanya produksi sperma. Beberapa pria subur yang mengalami masalah kejantanan memiliki bentuk yang ringan dari kelainan ini. Al inkomplet disebabkan oleh mutasi pada gen reseptor androgen. Gen yang mengkode reseptor androgen berada pada daerah q11-12 pada kromosom X. defek dapat terjadi pada domain yang mengikat androgen pada reseptor, domain yang mengikat DNA reseptor, atau pada produksi protein reseptor. Kelainan yang diidentifikasi memiliki kisaran dari fungsi reseptor yang hilang total hingga perubahan kualitatif yang ringan pada transkripsi gen-gen target yang tergantung androgen. Terdapat korelasi yang lemah antara kadar resptor

Turner Syndrome | 4

androgen absolute dengan derajat maskulinisasi yang terlihat pada pasien dengan AL inkomplet. 5 Amenore Akibat Defek Anatomi Kelainan traktus genitalia sering dijumpai pada pemeriksaan fisik, tetapi diagnosis beberapa kelainan memerlukan pemeriksaan tambahan. Defek anatomi atau struktur traktus genitalia perempuan dapat menyebabkan amenorea. Klasifikasi dan Diagnosis Dimulai dari ujung bawah traktus genitalia perempuan, aglutinasi/fusi labium sering menyertai gangguan perkembangan seksual, terutama pseudohermafroditisme perempuan (hyperplasia adrenal kongenital atau terpajan androgen ibu in utero). Defek kongenital vaginaseperti hymen imperforate dan septum vagina transversaljuga dapat menyebabkan amenorea. Pasien dengan kelainan-kelainan ini sering mengalami akumulasi darah menstruasi di balik obstruksi (hematokolpos, hematometra) dan mungkin menderita nyeri abdomen yang siklik, mengisyaratkan terjadinya perdarahan intra-abdomen. 1. Agenesis Mulleri: Anomali traktus genitalia yang lebih parah meliputu agenesis uterus dan vagina (juga disebut agenesis Mulleri atau sindrom Mayer-RokitanskyKuster-Hauser), yang merupakan penyebab amenore primer nomor 2 setelah disgenesis gonad. Perempuan dengan sindrom ini memiliki kariotipe 46,XX, ciri seks sekunder perempuan, dan fungsi ovarium sangat normal, termauk ovulasi secara berkala, tetapi tidak memiliki vagina dan uterusnya mengalami hypoplasia berat. Uterus biasanya hanya berupa korda bikornis rudimenter, tetapi jika uterus mengandung endometrium, dapat terjadi nyeri abdomen berkala dan akumulasi darah seperti pada berbagai bentuk obstruksi traktus genitalia lainnya. Pada kasus-kasus ini, sering terdapat anomaly traktus urogenital dan tulang. 2. Feminisasi testicular : Masalah diagnostic utama adalah membedakan agenesis mulleri dari feminisasi testicular komplet (resistansi androgen), yaitu laki-laki 46,XY yang memiliki testis dan saluran vagina yang buntuk tanpa uterus.Pasien dengan resistensi androgen mengalami feminisasi payudara (ginekomastia), tetapi rambut pubis dan aksila tidak tumbuh. Gangguan ini disebabkan oleh kelainan reseptor androgen yang menyebabkan terjadinya resitansi total terhadap kerja testosterone. Resistensi androgen dapat didiagnosis dengan terdapatnya kadar testosterone serum
Turner Syndrome | 5

yang sesuai untuk laki-laki atau kariotip 46,XY, sedangkan diagnosis agenesis Mulleri ditegakkan dengan pembuktian adanya kariotip 46,XX, suhu basal tubuh bifasik yang khas untuk ovulasi, dan peningkatan kadar progesterone selama fase luteal. 3. Sindrom Asherman : Kelainan uterus lainnya yang menyebabkan amenorea, yakni obstruksi oleh jaringan parut atau stenosis serviks, sering terjadi akibat pembedahan, elektrokauterisasi, atau bedah beku (cryosurgery). Destruksi endometrium (sindrom Asherman) dapat timbul setelah kuretase yang berlebihan yang biasanya dilakukan pada perdarahan pascasalin atau abortus terapeutik dengan penylit infeksi. Endometritis tuberculosis dan bedah uterus dapat menyebabkan sindrom Asherman walaupun jarang. Diagnosis dipastikan dengan gambaran filling defect dan sinekia intrauerin pada histerosalpingografi atau dengan inspeksi histeroskopik langsung pada rongga uterus.6

Etiologi
Sindroma Turner disebabkan karena terjadi nondisjunction pada proses mitosis ataupun miosis serta usia ibu diatas 35 tahun. Karena pada usia tersebut terjadi tahapan arrest pada profase 1 yang panjang di oogenesis sehingga pada waktu segregasi (pemisahan diri) terjadi kegagalan. 1

Epidemiologi
Resiko terhadap sindrom tidak meningkat sejalan dengan usia ibu. Sindrom turner (Disgenesis gonad) 60.000 mempengaruhi perempuan di Amerika Serikat. Gangguan ini terlihat dalam 1 dari setiap 2000-2500 bayi lahir, dengan sekitar 800 kasus baru didiagnosa setiap tahun. Pada 75-80% kasus, satu kromosom X berasal dari telur ibu, sperma ayah yang menyuburkan telur hilang dengan seks kromosom. Sindrom turner (Disgenesis gonad) bukan merupakan penyakit keturunan tetapi kadang diduga salah satu orang tua membawa kromosom yang telah mengalami penyusunan ulang, yang bisa menyebabkan

terjadinya sindrom ini. Kehilangan suatu kromosom seks(45,x) sering ditemukan pada jaringan-jaringan abortus dan hanya sekitar 3-5% fetus dengan sindrom turner yang dapat mencapai trimester ketiga kehamilan.2,4

Turner Syndrome | 6

Patofisiologi
Monosomi X seperti halnya sindroma Turner ini mungkin terjadi karena adanya nondisjunction diwaktu ibunya membentuk sel telur. Kemungkinan lain disebabkan karena hilangnya sebuah kromosom kelamin selama mitosis setelah zigot XX atau XY terbentuk. Kemungkinan yang terakhir ini didukung oleh tingginya frekuensi mosaic yang dihasilkan dari kejadian sesudah terbentuk zigot pada penderita Turner. Mosaik dengan kromosom kelamin X/XX memperlihatkan tanda-tanda sindroma Turner, tetapi biasanya orangnya lebih tinggi daripada X dan mempunyai lebih sedikit anomaly daripada wanita non-mosaik 45,X. mereka lebih memperhatikan kewanitaannya, mempunyai siklus haid lebih kearah normal dan mungkin subur. Kini banyak dijumpai kasus fenotipe Turner somatic tanpa disertai kombinasi kromosom 45,X. kebanyakan dari pasien ini memiliki sebuah kromosom-X normal dan sebuah potongan dari kromosom-X yang kedua. Kedua buah lengan dari kromosom-X yang ke dua rupa-rupanya sangat diperlukan untuk differensiasi ovarium secara normal. Individu yang hanya memiliki lengan panjang dari kromosom-X ke dua, mempunyai tubuh pendek dan menunjukkan tanda-tanda lain dari sindroma Turner. Mereka yang hanya memiliki lengan pendek dari kromosom-X yang ke dua, mempunyai tubuh normal dan tidak menunjukkan banyak tanda-tanda sindroma Turner. Pendapat baru inilah memberi kesan bahwa fenotipe Turner itu diawasi oleh gen-gen yang terdapat dalam lengan pendek dari kromosom-X. Hasil penelitian lain yang menarik perhatian pula dapat diterangkan sebagai berikut. Pasien yang kehilangan sebagian dari kromosom-X adalah seks kromatin positif dan berhubung dengan itu dapat mengakibatkan kekeliruan dalam diagnose bila pemeriksaan hanya dilakukan dengan tes seks kromatin saja. Kromosom-X yang mengalami defisiensi selalu membentuk seks kromatin. Pada beberapa individu dengan fenotipe Turner terdapat pula sebuah kromosom-Y. Pasien-pasien demikian ini biasanya mosaic untuk 45,X/46,XY dengan sebuah kromosom-Y normal. Orang dengan sebuah kromosom-X san sebuah potongan kromosom-Y, tidak termasuk lengan pendek dari kromosom-Y, hanya memiliki goresan ovarium, tetapi mempunyai fenotipe normal. Hal ini member petunjuk bahwa gengen yang menentukan jantan terhadap lengan pendaek dari kromosom-Y.1,3,7 Mekanisme non-disjunction pada fase miosis 1 / miosis 2 di sel gamet (ovum/sperma), kelainan yang disebabkan oleh mekanisme ini akan berakibat trisomi, tetrasomi atau monosomi pada semua sel. Aneuploidi yang disebabkan oleh non-disjunction

Turner Syndrome | 7

pada fase miosis umumna menyebabkan abortus, kematian janin, atau kecacatan berat sehingga bayi tidak bertahan hidup lama. Aneuploidi yang sering dijumpai adalah sindrom down kormosom 21 dan sindrom turner monosomi X bisa juga kelainan jumlah kromosom seks seperti XXY, XXX, XYY.

Gambar 1. Non-disjunction in mitosis (sumber dari


http://www.scienceart.com/image/?id=5223&pagename=Nondisjunction_in_meiosis_mitosis&m=2 4443#.UjXsVsamiAg)

Gejala klinis
Dahulu, diagnosis biasanya mula-mula dicurigai pada masa anak atau pada pubertas ketika maturasi seksual gagal terjadi. Banyak penderita dengan sindrom Turner dapat dikenali pada saat lahir karena edema khas dorsum tangan dan kaki dan lipatan kulit longar pada tengkuk leher. Berat badan lahir sangat rendah dan panjang badan yang kurang lazim. Manifestasi klinis pada masa anak meliputi selaput pada leher, batas rambut posterior rendah, mandibula kecil, telinga menonjol, lipatan epikantus, lengkungan palatum tinggi, dada lebar yang memberikan penglihatan yang salah puting yang sangat lebar, kubitum valgum, dan kuku jari sangat cembung. Perawakan pendek, temuan utama pada semua gadis dengan sindrom Turner, mungkin datang dengan manifestasi klinis lain minimal. Selama umur tiga tahun pertama, kecepatan pertumbuhan normal, meskipun pada persentil yang lebih rendah; setelahnya pertumbuhan mulai melambat dan menghasilkan perawakan yang sangat pendek. Maturasi

Turner Syndrome | 8

seksual gagal terjadi pada usia yang diharapkan. Rata-rata tinggi badan dewasa adalah 143 cm (132-155 cm). Nevi berpigmen semakin tua menjadi lebih nyata. Defek tersembunyi yang menyertai lazim ada. Evaluasi jantung lengkap, termasuk ekokardiografi, menampakkan katup aorta bikuspid nonstenotik murni pada sekitar sepertiga penderita. Defek yang kurang sering tetapi lebih serius adalah stenosis aorta, koarktasio aorta, dan anomali muara vena pulmonalis. Sekitar sepertiga penderita menderita malformasi ginjal pada pemeriksaan ultrasuara. Defek yang lebih serius adalah ginjal pelvis, ginjal bentuk sepatu kuda, sistem kolektivus ganda, satu ginjal tidak ada sama sekali, dan obstruksi sambungan ureteropelvis. Bila ovarium diperiksa dengan ultrasuara, ovarium kecil tetapi tidak bergaris-garis ditemukan pada setengah dari penderita pada umur 4 tahun pertama; antara usia 4 dan 10 tahun, ovarium tampak bergaris pada 90% pendereita. Maturasi seksual biasanya gagal terjadi, tetapi 10-20% wanita secara spontan mengalami perkembangan payudara, dan bahkan kadang-kadang wanita dapat mengalami beberapa masa menstruasi. Lebih dari 50 kehamilan telah dilaporkan pada penderita dengan sindrom Turner yang mengalami menstruasi secara spontan. Otitis media bilateral kambuhan terjadi pada sekitar 75% penderita. Defisit pendengaran sensorineural lazim ada, dan semakin tua frekuensinya semakin meningkat. Masalah meningkat dengan integrasi motor-sensoris kasar dan halus, tidak berhasil berjalan sebelum usia 15 bulan, dan disfungsi kemampuan berbicara dini sering mengundang tanda tanya mengenai keterlambatan perkembangan, tetapi inteligensia normal. Namun retardasi mental terjadi pada penderita dengan 45,X/46,X,r(X), karena cincin kromosom tidak mampu melakukan inaktivasi dan menyebabkan dua kromosom X berfungsi. Pada orang dewasa, defisit pada kemampuan persepsi ruang lebih lazim daripada mereka yang dari populasi umum. Adanya gondok akan memberi kesan tiroiditis limfositik. Nyeri perut, tenesmus, atau diare berdarah dapat menunjukkan adanya penyakit radang usus; dan pendarahan seluran pencernaan kambuhan dapat menunjukkan telangiektasia saluran pencernaan. Pada penderita dengan mosaikisme 45,X/46,XX, kelainannya diperlemah dan lebih sedikit; perawakan pendek adalah sama seringnya dengan perawakan pendek pada penderita 45,X dan dapat hanya merupakan manifestasi dari keadaan selain dari kegagalan ovarium. 4
Turner Syndrome | 9

Penatalaksanaan
1. Segi psikologis Terhadap anak harus diyakinkan sedemikian rupa sehingga dia mempunyai perasaan seperti anak wanita seumurannya. Untuk itu diperlukan terapi hormon kelamin dan terhadap orangtua perlu diberikan keyakinan bahwa terapi hormonal ini diperlukan. 2. Terapi hormon dimulai kalau sudah akil-balik tapi sebelum itu lakukan terlebih dahulu pemeriksaan kadar gonodotropin penderita. Diberikan terapi hormone estrogen terus-menerus selama 6-9 bulan sehingga timbul pertumbuhan payudara, vagina dan uterus. Sesudah masa ini, estrogen dapat diberikan secara siklik, yaitu selama 21 hari dan 2-5 hari kemudian akan timbul menstruasi. Apabila respon kurang baik, dapat ditambahkan progesterone selama miggu ketiga dari siklus tersebut. 3

Komplikasi
Defek jantung kongenital dapat menyertai monosomi kromosom seks. Pengidap sindrom Turner berisiko tinggi mengalami fraktur semasa kanak-kanan dan osteoporosis pada orang dewasa karena kurangnya estrogen. Sebagian individu mungkin memperlihatkan ketidakmampuan belajar. Kelainan imun sering terjadi pada penderita sindroma Turner, termasuk kelainan tiroid (hipotiroid), yang menyebabkan produksi hormon yang mengontrol metabolisme berkurang. Juga dapat terjadi alergi pada gandum sering disebut penyakit Celiac. Gangguan penglihatan juga dapat terjadi karena fungsi otot mata yang melemah (strabismus)dan tidak dapat melihat jauh. Penderita sindroma Turner juga sering mengalami gangguan psikologis, seperti percaya diri yang rendah, depresi, kecemasan, kesulitan untuk bersosialisasi, dan gangguan untuk memusatkan perhatian. 8

Prognosis
Studi epidemiologi berdasarkan data registri Eropa dikumpulkan terutama di akhir abad 20 secara konsisten melaporkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada orang dewasa dengan sindrom Turner, karena komplikasi penyakit jantung bawaan, penyakit jantung iskemik, diabetes mellitus, dan osteoporosis. Diharapkan bahwa morbiditas dan mortalitas dapat dicegah dengan diagnosis dini dan skrining yang efektif.8
Turner Syndrome | 10

Kesimpulan
Sindroma Turner adalah suatu monosomi kromosom seks. Dengan manifestasi klinis tubuh pendek dan leher berselaput, tidak adanya karakteristik seks sekunder dan amenorea (tanpa daur haid) disertai sterilitas. Untuk memastikan diagnosis diperukan Pemeriksaan genetic oranatal dapat mengidentifikasi janin yang terjangkit sindrom Turner dan karyotyping genetic setelah lahir dapat memastikan gianosis. Sindroma Turner 905 meninggal dalam kandungan jadi apabila ada selamat dan tidak adanya komplikasi jantung bawaan maka sindroma Turner ini dapat bertahan hidup hingga dewasa.

Daftar pustaka
1. Suryo. Genetika manusia. Yogjakarta: Gadjah Mada University Press. 2003.h.247-50. 2. Hull D, Johnshon DI. Dasar-dasar pediatric. Jakarta: EGC; 2008.h.228.

3. Hassan R, Alatas H,editor. Buku kuliah 1 kesehatan anak. Jakarta: FKUI;2007. h.222.
4. Nelson, Behrman, Kliegman. Ilmu kesehatan anak nelson vol.3. Edisi ke-15. Jakarta : EGC; 2000.h.1992-4. 5. Heffner LJ, Schust DJ. At a Glance sistem reproduksi. Edisi ke-2. Jakarta; Penerbit Erlangga. 2006.h.61. 6. Gant NF, Cunningham FG. Dasar-dasar ginekologi dan obstetric. Jakarta : EGC; 2010.h.191-2 7. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta: PT Bina Pustaka; 2010. h.705-8. 8. Yudha EK, wahyuningsih E, Yulianti D, Karyuni PE. Buku saku patofisiologi: genetika. Edisi 3. Jakarta: EGC;2007.h.63-6.

Turner Syndrome | 11