P. 1
formulir-PMDK

formulir-PMDK

|Views: 9|Likes:
Dipublikasikan oleh Fitri Miftakhul Hikmah
pmdk
pmdk

More info:

Categories:Topics
Published by: Fitri Miftakhul Hikmah on Oct 03, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/15/2014

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2012/2013
JALUR PMDK (1)


(Isi / tulis dengan huruf cetak)
1. Nama Siswa :
2. Nomor Peserta PMDK online :
3. Tempat Tanggal Lahir Siswa : tgl-bln-th :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
5. Agama : .....................................................
6. Alamat Lengkap (mudah dihubungi) : Jln._________________________________________RT.___RW.___
Desa/Kelurh/Kec./Kab./Kota : Desa/Kelurhn_________________________Kec.________________
Kab._________________/Kota.________________HP.___________
7. Biodata Sekolah :
a. Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
b. Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………..
Kota / Kabupaten / Telepon : …………………………………………………/ Tlp. …………………………….
c. Jumlah Siswa Kelas III ( total) : Siswa
d. Jurusan SMA/MA/SMK/atau sederajat : ...............................................................
8. Prestasi Akademik
(2)
:
a. Nilai Rata-2 Raport semester I,II,III,IV & V : KOMA
b. Nilai Rata-2 Klas Akselerasi smt.I,II & III : KOMA
c. Nilai Rata-2 Matematika smt I,II,III,IV & V : _______ KOMA _______ *)
d. Nilai Rata-2 IPA semester I,II,III,IV & V : _______ KOMA _______ *)
9. Hobby / Minat & Bakat : ................................................................................................
10. Prestasi di Bidang co-Kurikuler
(3)
:
Juara…………………………………………Bidang………………………………………………………………tk Kab./Kota/Propinsi
11. Prestasi Di Bidang Keagamaan
(3)
:
Juara…………………………………………Bidang………………………………………………………………tk Kab./Kota/Propinsi
12. Biodata Orang Tua / Wali :
a. Nama Ayah - Pekerjaan : ………………………………………………… / ………………………………………..
b. Nama Ibu - Pekerjaan : ………………………………………………… / ………………………………………..
c. Pendidikan Orang tua / Wali :. ....................................................................
d. Alamat Orang Tua / Wali :. Jln.________________________________________RT.___RW.___
: Desa/Kelurhn______________________Kec.________________
: Kab._______________ /Kota.________________HP.___________
f. Jumlah Tanggungan orang Tua : _____ Orang
13. Jurusan yang dipilih
a. Pilihan pertama : I. __________________________
b. Pilihan Kedua :II.___________________________
…………………,…………………………. 20………
Orang Tua/Wali, Calon Mahasiswa,


(………………………………) Mengetahui : (………………………………….………)
Kepala Sekolah,




Keterangan :
(…………………………………………)
1. Formulir ini dapat diperbanyak (fotokopi)
2. Dilampiri fotokopi rapor yang telah dilegalisir oleh sekolah
3. Dilampiri fotokopi sertifikat (jika kurang dapat digunakan lembar tersendiri)
4. Tanda *) tambahan diisi khusus bagi siswa yang memilih jurusan Fak. Kedokteran dan FARMASI
5. Nomor peserta diperoleh saat melakukan via online internet di ( pmb.umm.ac.id/pmdk )

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->