FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2012/2013
JALUR PMDK (1)
(Isi / tulis dengan huruf cetak)
1. Nama Siswa

:

2. Nomor Peserta PMDK online

:

3. Tempat Tanggal Lahir Siswa

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Agama

: .....................................................

6. Alamat Lengkap (mudah dihubungi)

: Jln._________________________________________RT.___RW.___

Desa/Kelurh/Kec./Kab./Kota

tgl-bln-th :
Laki-laki

Perempuan

: Desa/Kelurhn_________________________Kec.________________
Kab._________________/Kota.________________HP.___________

7. Biodata Sekolah

:

a. Nama Sekolah

: …………………………………………………………………………………………..

b. Alamat Sekolah

: …………………………………………………………………………………………..

Kota / Kabupaten / Telepon

: …………………………………………………/ Tlp. …………………………….

c. Jumlah Siswa Kelas III ( total)

:

d. Jurusan SMA/MA/SMK/atau sederajat

: ...............................................................

8. Prestasi Akademik

(2)

Siswa

:

a. Nilai Rata-2 Raport semester I,II,III,IV & V :

KOMA

b. Nilai Rata-2 Klas Akselerasi smt.I,II & III

KOMA

:

c. Nilai Rata-2 Matematika smt I,II,III,IV & V : _______ KOMA _______ *)
d. Nilai Rata-2 IPA semester I,II,III,IV & V
9. Hobby / Minat & Bakat

: _______ KOMA _______ *)
: ................................................................................................

10. Prestasi di Bidang co-Kurikuler (3)

:

Juara…………………………………………Bidang………………………………………………………………tk Kab./Kota/Propinsi
11. Prestasi Di Bidang Keagamaan (3)

:

Juara…………………………………………Bidang………………………………………………………………tk Kab./Kota/Propinsi
12. Biodata Orang Tua / Wali
a. Nama Ayah - Pekerjaan
b. Nama Ibu - Pekerjaan

:
: ………………………………………………… / ………………………………………..
: ………………………………………………… / ………………………………………..

c. Pendidikan Orang tua / Wali

:. ....................................................................

d. Alamat Orang Tua / Wali

:. Jln.________________________________________RT.___RW.___
: Desa/Kelurhn______________________Kec.________________
: Kab._______________ /Kota.________________HP.___________

f. Jumlah Tanggungan orang Tua

: _____ Orang

13. Jurusan yang dipilih
a. Pilihan pertama

: I. __________________________

b. Pilihan Kedua

:II.___________________________
…………………,…………………………. 20………

Orang Tua/Wali,
(………………………………)

Calon Mahasiswa,
Mengetahui :

(………………………………….………)

Kepala Sekolah,

(…………………………………………)
Keterangan :
1. Formulir ini dapat diperbanyak (fotokopi)
2. Dilampiri fotokopi rapor yang telah dilegalisir oleh sekolah
3. Dilampiri fotokopi sertifikat (jika kurang dapat digunakan lembar tersendiri)
4. Tanda *) tambahan diisi khusus bagi siswa yang memilih jurusan Fak. Kedokteran dan FARMASI
5. Nomor peserta diperoleh saat melakukan via online internet di ( pmb.umm.ac.id/pmdk )

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful