FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENDIDIKAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA Nama NIM Dr. Pembimbing : Wanda Almega : 10-2007-024 : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM ....................... Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama : Bpk. A S Tempat /Tanggal Lahir : Jakarta/28 Agustus 1968 Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Supir Angkutan Umum Alamat : jl. F gg H no. 22 Umur : 43 tahun ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis 16.00 WIB Tanggal : 28 September 2011, pukul Jenis Kelamin : Laki-laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SLTA Tanggal masuk RS : 26 september 2011, pukul 15.30 WIB

Keluhan utama : Demam sejak 7 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 7 hari SMRS Os mengeluh demam tinggi. Demam yang dirasakan timbul tiba-tiba, tidak ada menggigil, berkeringat dingin dan tidak menggigau. Demam muncul pada malam hari sedangkan pada siang hari os merasa lebih segar. Os juga merasa mual tapi tidak sampai muntah. Os mengaku tidak memeriksa berapa suhu badannya saat demam. Tidak ada batuk, tidak ada pilek, tidak ada nyeri menelan. Os juga turut mengeluh BAB kurang lancar.

Sudah 3 hari SMRS os tidak BAB dan ini menyebabkan os sering berasa tidak enak dibagian perut seperti perut kembung, BAK lancar kira-kira 4x sehari, sebanyak 1 gelas belimbing, tidak berbusa, tidak ada darah, dan tidak ada pasir. dan berwarna kuning jernih dan tanpa nyeri. 3 hari SMRS, os masih demam tetap tinggi pada malam hari, tidak disertai menggigil dan berkeringat dingin. Os merasa pusing merasa berputar dan mata berkunang kunang, disertai mual, kehilangan selera makan dan tidak ada muntah. Os turut mengeluh nyeri ulu hati dan pegal diseluruh badan. Nyeri tekan di ulu hati dirasakan seperti ditusuk namun tidak menjalar. Tidak adanya mimisan dan gusi berdarah serta tidak pernah berpergian ke luar daerah. Os sudah minum paracetamol, panas dirasakan turun tetapi naik kembali. 1 hari SMRS, demam, berkeringat pada malam hari, ada mual, kehilangan nafsu makan, pusing dan mata berkunang-kunang. Os menyatakan sering mudah letih setelah melakukan aktivitas. Tidak ada sesak nafas. Os mengaku pernah mengkonsumsi jajanan beberapa hari sebelum gejala timbul tetapi sebelumnya tidak pernah mengalami gejala seperti ini. Tetangganya juga ada yang mengalami hal yang sama Saat MRS, Os masih merasa demam, lemas dan masih merasa mual. Os tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya Os mempunyai riwayat sakit maag, tetapi jarang mengkonsumsi obat sakit maag. Os tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Penyakit Dahulu (Tahun) ( + ) Cacar ( + ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea Otak ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( + ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skirofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi (-)Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan

( - ) Kecelakaan Riwayat Keluarga Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak Umur (tahun) 85 72 50 45 18 9 Jenis Kelamin Laki- laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Keadaan Kesehatan Meninggal Sehat Sehat Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui -

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulos is Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( + ) Keringat malam ( - ) Sianosis Ya Tidak Hubungan

( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput

( - ) Ketajaman penglihatan

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung/Usus) ( + ) Rasa kembung ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Perut membesar

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Nyeri sendi BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap ( ) Turun (+) Naik ( ) : 60 kg : 67 kg : 65 kg ( - ) Deformitas ( - ) Sianosis ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper-esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing (vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( ) Di rumah Ditolong oleh Lain-lain Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis (+) Polio (+) BCG (+ ) Tetanus (+ ) Campak (+) DPT : ( ) Dokter () Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin () Bidan ( ) Dukun ( )

Riwayat Makanan Frekuensi/Hari Jumlah/Hari Variasi/Hari Nafsu makan Pendidikan ( ) SD Akademi ( ) Universitas Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : Baik : Baik : Baik : ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) : 2 kali/hari : 2 porsi/hari : Bubur/tidak bervariasi : Menurun

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi : : : : : : : 65 kg 130/90 mmHg 84 x/menit 38 C 24 x/menit IMT 24 162 cm

Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas (aktif/pasif)

: : :

Compos mentis : : : : Wajar Aktif Sesuai umur (43 tahun) Piknikus

Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Suhu Raba pelebaran Keringat Normal : sawo matang : : Febris

: Wajar : Biasa : Wajar

Effloresensi Pigmentasi Pembuluh

: : darah Turgor : Tidak ada : : : -

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : Lembab

: Umum (+) Setempat (-)

Ikterus Oedem

Lapisan Lemak Lain-lain Kelenjar Getah Bening

: Merata : -

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher membesar Supraklavikula : Tidak teraba membesar membesar Lipat paha Kepala Ekspresi wajah : Normal, wajar Simetri muka Rambut pulsasi : Hitam : Tidak teraba membesar Ketiak

Tidak :

teraba

Tidak teraba

:simetri Teraba

Pembuluh darah temporal :

Mata Exophthalamus ada Kelopak Konjungtiva Sklera Normal Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Tidak diperiksa Deviatio Konjugate Tidak ada Telinga Tuli Lubang ada Serumen Cairan Mulut Bibir T1-T1 tenang Langit-langit : Tidak bercelah Gigi geligi ada Faring Normal Lidah Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Dada Bentuk : Simetris : 5-2 cm H2O : Tidak tampak membesar : Tidak tampak membesar : Sedikit kotor : Tidak hiperemis Selaput lendir : : Tidak caries Bau pernapasan Trismus : Tidak khas : Tidak : Tidak kering Tonsil : : -/: -/Pendarahan : Tidak ada : -/: +/+ Selaput pendengaran Penyumbatan : Utuh : Tidak : Tidak ada Nistagmus : : Edema (-) : Anemis (-) : Ikterik (-) Visus Lensa : Jernih : Tidak dinilai Gerakan Mata : : Tidak ada Enopthalamus : Tidak

Pembuluh darah Buah dada

: Tidak tampak vena kolateral : Pemeriksaan tidak dilakukan

Paru-Paru Depan Belakang Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Depan Simetris dinamis Simetris saat saat statis statis Belakang dan Simetris saat dinamis dan Simetris saat statis statis dan dan

dinamis - Tidak ada benjolan - Tidak nyeri tekan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Tidak nyeri tekan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

dinamis - Tidak ada benjolan - Tidak nyeri tekan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Tidak nyeri tekan - Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Kanan

Perkusi

Kiri Kanan

Auskultasi

Kiri Kanan

Jantung Inspeksi Palpasi midklavikula kiri Perkusi Batas kiri Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-). : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis pada sela iga V di linea

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri

Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

: Simetris, datar, benjolan (-) Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (+)

Hepar Lien Ginjal Kandung empedu Perkusi Auskultasi

: tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-) : Murphys sign (-)

: timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut : Positif normal Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain : Rumple Leed Tungkai dan Kaki Luka Varises Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedema Lain-lain : petechie Kanan Tidak ada Tidak ada Normotonus Normal nyeri (+) Aktif +5 (-) <10 Kiri Tidak ada Tidak ada normotonus normal nyeri (+) aktif +5 (-) <10 Kanan Normotonus Normal nyeri (-) Aktif +5 (-) <10 Kiri normotonus normal Nyeri (-) aktif +5 (-) <10

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Kulit Refleks Patologis Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Positif Positif Positif Positif Positif Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Colok Dubur Tidak dilakukan LABORATORIUM RUTIN (Tanggal 27 september 2011, jam 16.00) Darah Hb Leukosit Ht Trombosit : 11 g/dl : 14000/mm3 : 37 % : 347.000/uL

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tes Widal S.typhi S.paratyphi A S.paratyphi B S.paratyphi C : 1/360 : 1/160 : 1/160 : 1/80

RINGKASAN (RESUME) Tn. A.S, 43 tahun mengeluh panas sejak 7 hari SMRS yang dirasakan pada malam hari, berkeringat dingin, mual, dan nafsu makan berkurang. Os mengeluh sudah 3 hari tidak BAB dan berasa tidak enak di bagian perut dan nyeri tekan pada ulu hatinya. Suhu tubuh 38oC, frekuensi nafas 24x/menit.. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kadar Hb 12,4 g/dl dan Ht 37% dan test Widal S.typhi 1/360, S.paratyphi A 1/160, S.paratyphi 1/160 dan S.paratyphi C 1/80. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Demam Tifoid Dasar diagnosis : Demam tinggi malam hari, mual, susah buang air besar,pegal diseluruh badan, lemah, nafsu makan berkurang Suhu 38oC, lidah kotor Tes Widal S.typhi S.paratyphi A S.paratyphi B S.paratyphi : 1/320 : 1/160 : 1/160 : 1/80

Diagnosa demam tifoid pasti positif, bila dilakukan biakan dari cairan empedu yang ditemukannya kuman Salmonella typhi serta dalam darah dalam waktu minggu pertama dan kemudian ditemukan dalam urin dan faces. DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS: Demam dengue Dasar Diagnosis: Demam, nyeri epigastrium, mual,nafsu makan berkurang Faktor tidak mendukung: Trombosit -> 347.000/uL, tidak ada pendarahan gusi atau petechie PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan darah tepi Pemeriksaan urin lengkap Pemeriksaan tinja rutin

Pemeriksaan bakteriologis dengan isolasi dan biakan kuman Uji serologis : Igm S.typhi, typhi dot RENCANA PENGELOLAAN Non-Farmakologis Tirah baring minimal 7 hari Diet makanan lunak, tinggi kalori, vitamin dan protein, serta tidak mengandung banyak serat Konsumsi cairan yang mecukupi Bila Hb terlalu rendah dan ada tanda-tanda dekompensasi cordis, transfusi PRC sampai Hb 10 gr% Farmakologis IVFD RL 20 tetes/menit Kloramfenikol 4x500mg capsul peroral Paracetamol 3x500mg P.O kalau perlu tab peroral Domperidon susp 5mg/sml x 60ml iv kalau perlu Ranitidin 50mg/2ml iv PENCEGAHAN Primer Meningkatkan kebersihan makanan dan lingkungan Menyediakan air bersih Mengelola dan membuang sampah yang baik dan tratur Menjaga kebersihan pribadi Hindari jajanan dan jangan makan ditempat yang kurang terjamin kebersihannya Sekunder Pemberian obat-obatan (kloramfenikol, paracetamol) Konsumsi cairan sesuai kebutuhan. Tersier Penyuluhan kesehatan Pemberian imunisasi Imunisasi dengan menggunakan vaksin oral dan vaksin suntikan (antigen Vi Polysaccharida capular), chotipa (cholera-tifoid-paratifoid) atau tipa (tifoidparatifoid).

PROGNOSIS Ad vitam : Bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia FOLLOW UP (TINDAK LANJUT) Tanggal 29 September 2011, jam 09.30 S : Demam berkurang, lemas, mual, muntah dan pusing sudah tidak dirasakan O : Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Pernafasan Mata Ekstremitas : tampak sakit sedang : compos mentis : 120/80 mmHg : 80 x/menit : 37,6C : 22 x/menit : tidak ada anemis, tidak ada ikterik : + + Akral hangat Hb Leukosit Ht : 12 g/dL : 9,900/mm3 : 29 % + + Edema -

Hasil laboratorium (tanggal 29 september 2011, jam 09.00)

Trombosit : 387.000/uL A : Demam tifoid dengan perbaikan klinis (demam menurun, tidak mual, nafsu makan membaik,tidak nyeri ulu hati, sakit kepala berkurang) dengan perbaikan laboratorium. P : Infus RL 20 tetes/menit Kloramfenikol 4x500mg capsul peroral Paracetamol 3x500mg P.O kalau perlu tab peroral Domperidon susp 5mg/sml x 60ml iv kalau perlu Ranitidin 50mg/2ml iv kalau perlu