Anda di halaman 1dari 149

BAB I.

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (VITAL SIGN)

A.

PENDAHULUAN
Pemeriksaan tanda vital adalah merupakan suatau cara untuk mendektesi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi : tekanan darah, denyut nadi, suhu tubuh, dan frekuensi pernafasan. Tanda vital mempunyai nilai yang sangat penting bagi fungsi tubuh. Adanya perubahan tanda vital maka mempunyai arti sebagai indikasi adanya kegiatan organ-organ di dalam tubuh. Misal suhu tubuh meningkat berarti ada metabolisme yang terjadi dalam tubuh atau sebagai respon imun tehadap bakteri dan virus. atau jika denyut nadi meningkat maka pasti ada perubahan pada sisitem kardiovaskuler dan seterusnya. Pengkajian/pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau perkembangan pasien saat dirawat. Tindakkan ini bukan hanya sekedar rutinitas perawat tetapi merupakkan tindakkan pengawasan terhadap perubahan/gangguan sistem tubuh selama dirawat. Pada prinsipnya pemeriksaan tanda vital tidak selalu sama antara pasien satu dengan yang lainya. Tingkat frekuensi pengukuran akan lebih sering atau lebih ketat pada pasien dengan kegawat daruratan di banding dengan pasien yang tidak mengalami kegawat daruratan/kritis.

B.

PERSIAPAN ALAT SECARA UMUM Alat-alat yang harus dipersiapkan sebelum melaksanakan tindakan: 1. 2. 3. 4. Sfigmomanometer (tensimeter) : Model air raksa atau jarum Arloji (jam tangan) Thermometer (pengukur suhu). Stetoscop

C.

TAHAP-TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN Tahap memulai tindakkan dapat dimulai dari: Pengukuran suhu, Pemeriksaan denyut nadi, Pemeriksaan pernafasan, Pemeriksaan tekanan darah. 1. Pengukuran suhu secara manual Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus. Pembuangan atau pengeluaran panas dapat terjadi melalui berbagai proses, diantaranya: o Radiasi, yaitu proses penyebaran panas melalui gelombang elektromagnet. 1

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Konveksi, yaitu proses penyebaran panas karena pergeseran antara daerah yang kepadatannya tidak sama seperti dari tubuh pada udara dingin yang bergerak atau pada air kolam renang.

o o

Evaporasi, yaitu proses perubahan cairan menjadi uap. Konduksi, yaitu proses pemindahan panas pada objek lain dengan kontak langsung tanpa gerakan yang jelas, seperti bersentuhan dengan permukaan yang dingin dan lain lain.

Tujuan: Pengukuran suhu tubuh untuk mengetahui rentang suhu tubuh tiap waktu pengkajian. Persiapan alat: o o o o o Thermometer air raksa ( aksila, oral dan rectal) Tissu kering Bengkok Vaselin (untuk pengkajian suhu rektal) Botol disinfektan, ada 3 jenis bahan: Berisi larutan lisol 2%, Berisi larutan sabun, Berisi air bersih Prosedur pelaksanaan: a. Pemeriksaan suhu melalui oral o o o o o Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan Cuci tangan Gunakan sarung tangan (handscond) Mengatur posisi klien (duduk) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35c 2
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

o o o o

Tentukkan letak bawah lidah Letakkan termometer di bawah lidah dan sejajar dengan gusi Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit Angkat dan baca hasil (dalam membaca luruskan dan sejajarkan dengan mata pembaca kemudian baca hasil dengan seksama sebatas mana air raksa berhenti, catat hasil)

b. Pemeriksaan suhu melelui aksila o o o o o o o o o o o o o o o Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan Cuci tangan Gunakan sarung tangan (handscond) Mengatur posisi klien (duduk) Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 35c Letakkan thermometer pada daerah aksila kemudian suruh pasien menjepit sampai 3-5 menit. Mencatat hasil Bersihkan thermometer Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan Cuci tangan Gunakan sarung tangan (handscond) Atur posisi dengan menyuruh pasien miring kiri Turunkan suhu pada thermometer sampai angka 0c dan oleskan vaslin secukupnya Turunkan pakaian pasien sampai bagian gluteal dan tetap menjaga privacy pasien. Letakkan telapak tangan pada sisi gluteal pasien dan masukkan thermometer ke dalam rectal, suruh pasien menahan sampai 3-5 menit dan usahakan jangan sampai berubah posisi. o o Setelah selesai angkat thermometer dan baca/catat hasil Bersihkan thermometer

c. Pemeriksaan suhu melalui rectal

2. Pemeriksaan denyut nadi Nilai denyut nadi merupakkan indicator untuk menilai system kardiovaskuler, denyut nadi dapat diperiksa dengan mudah menggunakan palpasi di atas arteri radialis ataupun nadi perifer yang lain. 3
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Nilai normal nadi adalah : 60-80 x/menit. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius

Penilaian denyut nadi yang lain adalah takikardia sinus yang ditandai dengan variasi 100 150 denyutan dari menit ke menit dan takikardia supraventrikuler paroksimal ditandai dengan nadi sulit dihitung karena terlalu cepat (lebih dari 200 kali per menit). Bradikardia merupakan frekuensi denyut jantung lebih lambat dari normal. Pemeriksaaan nadi yang lain adalah iramanya, normal atau tidak. Disritmia (aritmia) sinus adalah ketidakteraturan nadi, denyut nadi lebih cepat saat inspirasi dan lambat saat ekspirasi.

4
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Tujuan: o o o Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatan pulsasi) Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler. Arloji /stop-watch 5
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Alat dan bahan: Prosedur pelaksanaan:

o o o o o o o

Menjelaskan prosedur pada klien Cuci tangan Atur posisi klien dengan tidur terlentang Atur posisi tangan sejajar dengan tubuh dan posisi supinasi. Tentukkan posisi arteri radialis yang akan di palpasi Hitung denyut nadi dengan mempalpasi arteri radialis dengan mencocokkan denyut pertama dengan jarum panjang pada arloji. Catat hasil pengukuran.

3.

Pemeriksaan pernafasan Nilai pemeriksaan pernafasan merupakan salah satu indicator untuk mengetahui fungsi system pernafasan yang didalamnya ada siklus pertukaran O2 dan CO2.

Tujuan: o o o o Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan. Menilai kemampuan fungsi pernafasan Arloji /stop-watch Menjelaskan prosedur pada klien 6
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Alat dan bahan: Prosedur pelaksanaan:

o o o o o 4.

Cuci tangan Atur posisi pasien dengan berbaring Alihkan perhatian pasien dengan menatap ke atas Hitung frekuensi pernafasan Dan catat hasil

Pemeriksaan tekanan darah Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan nadi. Dalam pemeriksaan tekanan darah ada 2 metode yaitu: metode langsung dan tak langsung.

Metode langsung yaitu: memasukkan kanula atau jarum langsung ke dalam pembuluh darah yang dihubungkan ke manometer. Metode ini adalah metode paling tepat dan akurat tetapi pasien tidak nyaman dan memerlukan metode khusus. Metode tidak langsung: Adalah metode yang menggunakan manset yang disambungkan ke sfigmanometer. Mekanisme metode ini adalah dengan mendengarkan bunyi koroktoff pada dinding arteri brakhialis dengan menggunakan stetoskop. Bunyi koroktoff sendiri adalah bunyi gelombang sel-sel darah yang dikontrasikan (saat sistolik) oleh jantung dan mengenai dinding arteri maka timbul bunyi dug..dug. Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain;

o Tolakan Perifer. Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki sistem tekanan
tertinggi (arteria) dan sistem tekanan terendah (pembuluh kapiler dan vena), diantara keduanya terdapat arteriola dan pembuluh otot yang sangat halus.

o Gerakan memompa oleh jantung. Semakin banyak darah yang dipompa ke dalam
arteria menyebabkan arteria akan lebih menggelembung dan mengakibatkan bertambahnya tekanan darah. Begitu juga sebaliknya

o Volume darah. Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan pada arteria o Kekentalan darah. Kekentalan darah ini tergantung dari perbandingan sel darah dengan
plasma. 7
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Tujuan : Mengetahui nilai tekanan darah Persiapan Alat: o o o o o o o o o o o o o Sfigmanometer air raksa atau jarum Stetoskop Jelaskan prosedur pada pasien Cuci tangan Atur posisi pasien dengan tidur terlentang Atur tangan dengan posisi supinasi Keataskan lengan baju Pasang manset pada lengan atas, 3 cm diatas fossa cubitti dan jangan pada lengan yang terpasang infuse. Memasang manset jangan terlalu ketat maupun longgar tetapi yang pas melekat pada lengan. Pasang stetokop di bawah manset pas diatas arteri brakialis untuk memudahkan auskultasi (atau boleh di luar manset) Tentukkan denyut nadi radialis Pompakan balon manset sampai nadi radialis tidak teraba dan pompakan lagi kirakira 20 mmHg setelah nadi tidak teraba. Pasang stetoskop pada telinga sambil memegang nadi radialis turunkan udara dalam manset sampai terdengar bunyi koroktoff pertama dan pertama kali denyut nadi teraba ingat-ingat angka pada tensimeter, itu adalah tekanan sisitolik, kemudian turunkan lagi sampai bunyi tidak terdengar pertama kali itu adalah tekanan diastolic.

Prosedur pelaksanaan:

8
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Catat hasil pengukuran dan beritahukan kepada pasien, missal : sistolik 150 mmHg dan diastolic 100 mmHg atau ditulis TD: 150/100 mmHg.

BAB II. PEMERIKSAAN FISIK UMUM ( PSYSICAL ASSASSMET )


A. PENDAHULUAN
1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN Setelah mengikuti pembelajaran ini siswa/I smk kesehatan triple j mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikanintervensi serta implementasi keperawatan dengan benar 2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ; 1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian 2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien 3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik 4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik 5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian 9
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

7. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan 3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI 1. Tehnik komunikasi terapeutik 2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik 4. ALAT DAN BAHAN 1.Klien dan status klien 2.Meja dorong atau baki 3.Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan Tensimeter Stetoskop Lampu kepala Optalmoskop Tonometri Garpu tala Snellen card Kaca laring Pinset cirrurgi Bengkok Reflek hammer Sketsel Alat dan buku catatan perawat - Termometer - Jam tangan - Lampu senter - Otoskop - Metelin - Spekulum hidung - Spatel lidah - Pinset anatomi - Sarung tangan - Timbangan - Botol 3 buah - Kertas tissue

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan : Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien. Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik Siapkan alat-alat yang dibutuhkan Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut : B. ANAMNESE Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit. 10
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ; P = Provoking atau Paliatif (Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !) Q = Quality and Quantity (Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien) R = Regio or Radiation (Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?) S = severity (Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan) T = Time (Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?) Riwayat Penyakit Yang Lalu, Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi. Riwayat Kesehatan Keluarga, Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?

C. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien? Pola Eliminasi Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ? Pola istirahat tidur Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun? Pola kebersihan diri / Personal Hygiene 11
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku? Aktivitas Lain Olah raga yang dilakukan, hobby dsb? D. RIWAYAT PSIKOLOGIS Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat. Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup. Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS. E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap membantu. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya F. PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL a. Mengukur Tekanan Darah Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :

12
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek.( Suara sistol ) Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr deg..deg Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )

b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal. c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan dinding dada klien d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal KEADAAN UMUM Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU 1. a. Inspeksi : - Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi. - Warna Kulit : Coklat Biru Merah Pucat b. : deposit melanin : Hipoxia jaringan perifer : peningkatan oxihaemoglobin : Anoxia jaringan kulit Integument

Kuning : peningkatan bilirubin indirek dalam darah Palpasi : Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa? Derajat 0 : Kembali spontan Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik 13
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik 2. Identifikasi luka pada kulit A. Tipe Primer Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih dari 1 Cm Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm B. Tipe Sekunder Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah ) Exsoriasi : Pengelupasan epidermis Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus C. Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas ( tahi lalat ) Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain (Cloasma Gravidarum) Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment Tatto : Hiperpigmentasi buatan Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat merupakan jinak atau tahi lalat Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari pembuluh darah Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang khasseperti kalajengking dan bila ditekan hilang Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat ditemui pada ibu hamil 14
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

tumor

3. Pemeriksaan Rambut Inspeksi dan Palpasi : penyebaran, bau, rontok ,warna. Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovarii, dan akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi. 4. Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi : Warna ,bentuk, kebersihan Bagian bagian kuku : - Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh - Lempeng kuku - Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku - Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER 1. Pemeriksaan Kepala a. Inspeksi : Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala. b.Palpasi : Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ). 2. Pemeriksaan Mata Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan mata Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Endofthalmus ( mata tenggelam ) Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan Bulu mata : rontok atau tidak Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea, Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata , Strabismus konvergent : kornea 15
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

lebih dekat ke sudut mata medial, Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat. Pemeriksaan Visus Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS) 5/5 atau 6/6 1/ 60 1/300 1/ a = normal = Mampu melihat dengan hitung jari = Mampu melihat dengan lambaian tangan = Mampu melihat gelap dan terang = Tidak mampu melihat

Pemeriksaan lapang pandang Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan

Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi bola mata.

3. Pemeriksaan Telinga Inspeksi dan palpasi Amati bagian teliga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah peradangan, penumpukan serumen. Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi. Uji kemampuan kepekaan telinga : dengan bisikan pada jarak 4,5 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi tulang

16
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.

4. Pemeriksaan Hidung Inspeksi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran (polip) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan Palpasi Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa. Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis, warna lidah, perdarahan dan abses. Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2: Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis tengah, T4: Pembesaran melewati garis tengah Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak

6. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak. 7. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan massa Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 17
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

a Cm,( bila di bawah bidang horizontal ) JVP = 5 a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 2 CmHg Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 15 CmHg Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi trakea Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis. Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau mediastinum PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK a. Inspeksi: Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar. Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema. Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap. Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula b. Palpasi: Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan. Adakah benjolan massa atau tidak PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu : 1. 2. 3. 4. Garis midsternalis Parasternalis bawah Garis midclavikula clavikula ke bawah Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah 18
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

: garis yang ditarik dari garis

tengah sternum ke bawah : garis yang ditarik pada tepi sternum ke : garis yang ditarik dari pertegahan

5. 6. Inspeksi

Garis mid spinalis Garis mid scapula

: :

garris Garis

yang yang

ditarik ditarik

dari dari

pertengahan spinal ke bawah pertengahan scapula ke bawah - Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit. Normal chest Pigeon chest Funnel chest Barrel chest Kyposis Scoliosis Lordosis : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal : tulang belakang bengkok ke depan : Tulang belakang bengkok ke samping : tulang belakang bengkok ke belakang

- Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan cuping hidung. - Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering. Macam-macam pola pernafasan : Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan Bradipnea: Lambat tapi merupakan pernafasan normal Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih cepat dan dalam, kemudian melambat diselingi pereode apnea Palpasi Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien kemudian klien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama. Biots : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba . Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti

19
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 1 : vokal fremitus,

gambar 2: kedua ke bawah

tangan digeser membandingkan getaran

Perkusi Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak)

Auskultasi 1. Suara nafas - Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah, lembut dan bersih. - Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih 20
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

- Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih - Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih 2. Suara Ucapan Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama Kelainan yang dapat ditemuka : Bronkophoni Egophoni Pectoriloquy : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain : Suara bergema ( sengau ) : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

3. Suara tambahan Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi. Rales halus : terdengar merintik halus pada akhir inspirasi. Rales kasar : terdengar merintik sepanjang inspirasi. Rales tidak hilang dengan batuk, tanda adanya cairan atau pus di alveoli. Pada klien gagal jantung, atau pneumonia, atau fibrosis paru. Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk. Tanda-tanda pasien Bronkhitis Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan bronkus. Nada tinggi, seperti peluit. Tanda-tanda pasien Astma, atau tumor,atau terdapat benda asing Pleural tricion rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak. Tanda-tanda pasien inflamasi pada pleura PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi

21
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada ICS V Mid clavikula kiri selebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk. Palpasi Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada : ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri ) ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan ) ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis ) Perkusi Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : ICS II Mid sternalis Batas bawah : ICS V Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

Auskultasi Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral dan tricuspidalis. Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik, terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal. Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak, dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri, dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar. Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah. Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar 22

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

2 : Terdengar lemah 3 : Agak keras 4 : Keras 5 : Sangat keras 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar PEMERIKSAAN ABDOMEN Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus. Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :

1) Inspeksi Bentuk abdomen : Membusung, atau datar Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya Kesimetrisan bentuk abdomen Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil), warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan peritonium), Grey Turner's sign (lebam/memar pada panggul, karena perdarahan retroperitoneal), bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.

23
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 2: grey turner's sign 2) Auskultasi Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik. 3) Palpasi Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar : Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costae 12, pada saat inspirasi lakukan palpasi dan diskripsikan : - Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam. - Normalnya hepar tidak teraba.

24
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 3: Palpasi Hepar Palpasi Lien : Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner dari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik. Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke dullnes merupakan batas cairan acites yang disebut pemeriksaan Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness. Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran. 25
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Normalnya ginjal tidak teraba.

PEMERIKSAAN GENETALIA Genetalia Pria a. Inspeksi : Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah (Hipospadia) lubang uretra pada batang penis (Epispadia) b. Palpasi Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar Scrotum dan testis : Adakah benjolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan. Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis. Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma. Epididmal Mass/Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benigna atau maligna, syphilis ,atau tuberculosis. Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau Mycobacterium tuberculosis. Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada testis. Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri. Inspeksi dan palpasi Hernia : Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan teraba. PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS 26
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

a) Pria Posisikan pasien berbaring miring, atau berdiri membungkuk berdasarkan meja pemeriksaan dan panggul fleksi. Inspeksi : 1) Area sakrokoksigius. Kemungkinan terdapat kista pilonidal atau sinus. 2) Area perianal. Kemungkinan terdapat hemoroid, kutil, herpes, syangker, kanker. Palpasi : Palpasi kanul anus dan rektum dengan jari (menggunakan sarung tangan dan beri pelumas). Kemudian raba pada: 1) Dinding rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum atau polip. 2) Kelenjar prostat. kemungkinan terdapat hiperplasia benigna, kanker, prostatitis akut. Kemudian cobalah mempalpasi bagian atas prostat untuk menilai ketidakteraturan atau nyeri tekan , kemungkinan terdapat sekat rektal dari metastasis peritoneal; nyeri tekan pada inflamasi. b) Wanita Baringkan pasien pada posisi litotomi atau berbaring miring. Kemudian lakukan: Inspeksi anus. kemungkinan terdapat hemoroid. Palpasi kanul anus dan rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum, serviks uterus normal atau tampon (teraba melalui dinding rectum ).

27
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Gambar Polip Rektum PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) Inspeksi Posture, perasaan tidak nyaman, deformitas sendi, gaya berjalan. Selama inspeksi perhatikan persendian dan area diatasnya (kulit, otot, tendon) pada satu sisi, bandingkan dengan sisi yang lain, observasi kesimetrisan, observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O, Valgus: kaki berbentuk X), perubahan warna (Erytema kemerahan biasanya ada inflamasi, Ecchymosis mungkin mengindikasikan kerusakan otot dibawah otot, ligament, atau struktur tulang), observasi oedema, teksture, turgor.

Valgus Varus

Palpasi Obsevasi Suhu dengan menggunakan punggung tangan Kelainan bentuk (Deformities) Crepitus (KREPP-it-us) karena pergerakan fragmen tulang pada fraktur Tenderness dan rasa tidak nyaman (nyeri)

Pergerakan Sendi (ROM) a. ROM Aktif Jika terdapat injuri atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi Observasi nyeri, penurunan ROM, gerakan abnormal

b. ROM Pasif Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas dan persendian Uji Kekuatan Otot Jika nyeri atau ada injury, mulailah pada sisi normal. Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara manual atau Manual Muscle Testing (MMT). 28
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut : 1. Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya. Posisi yang dipilih harus memungkinkan kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi. 2. Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat. 3. Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan. 4. Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal. 5. Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi pada tendon. 6. Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas, gerak sendi penuh dengan melawan grafitasi. 7. Melakukan pencatatan hasil MMT.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika mencatat dan melaporkan hasil uji kekuatan otot: a) 5 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan maksimal. Normal b) 4 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan sedang. Good c) 3 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, tanpa tahanan. Fair d) 2 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, tanpa melawan gravitasi. Poor e) 1 : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi. Trace f) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi. Zero

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Menguji tingkat kesadaran a. secara kualitatif 1) ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2) Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 29
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5) Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6) Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) a) Menilai respon membuka mata (E) (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon b) Menilai respon Verbal/respon Bicara (V) (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon c) Menilai respon motorik (M) (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon 30
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E VM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3)). 2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual muntah, kejang 1. Pemeriksaan Kaku kuduk 2. Pemeriksaan Kernig Posisikan pasien untuk tidur terlentang Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi tegak lurus pula. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

gambar 3 pemeriksaan Tanda Kernig 3. Pemeriksaan Brudzinski 1) Brudzinski I (Brudzinskis neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi 31
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.

gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I 2) Brudzinski II 32


BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. 3) Brudzinski III (Brudzinskis Check Sign) Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os ozygomaticum. 4) Brudzinski IV (Brudzinskis Symphisis Sign) Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan pemeriksaan.

3. Memeriksa nervus cranialis 1) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah 2) Nervus II, Opticus (penglihatan) Melakukan pemeriksaan visus, dapat dilakukan dengan: Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity) Dengan Kartu snellen, Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan tabel, jika tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin. Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh setiap mata (visus 6/6) Pemeriksaan Penglihatan Perifer Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan lintasan penglihatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. Dapat dilakukan dengan: Tes Konfrontasi, Jarak antara pemeriksa pasien : 60 100 cm, Objek yang digerakkan harus berada tepat di tengah-tengah jarak tersebut. Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan mulai dari lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lurus ke depan dan tidak boleh melirik ke arah objek tersebut. Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal. 33
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Refleks Pupil Respon cahaya langsung Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal pupil yang disinari akan mengecil. Respon cahaya konsensual Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran yang sama.

Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi) Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus carilah terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti perjalanan vena retinalis yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus.

Tes warna Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.

3) Nervus III, Oculomotorius Ptosis Pada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis mata secara kronik pula. Gerakan bola mata Pasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas dan bawah, sekaligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus. Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus (juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi. Pemeriksaan pupil meliputi : i. ii. Bentuk dan ukuran pupil Perbandingan pupil kanan dan kiri 34
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

iii. Refleks pupil, Meliputi pemeriksaan: a) Refleks cahaya langsung (bersama N. II) b) Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II) c) Refleks pupil akomodatif atau konvergensi 4) Nervus IV, Throclearis Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah, strabismus konvergen, diplopia 5) Nervus V, Thrigeminus : Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien melihat ke atas Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi

gambar 4 pemeriksaan nerves trigeminus 6) Nervus VI, Abdusen Pergerakan bola mata ke lateral 7) Nervus VII, Facialis Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam), mimik, mengangkat alis, menutup mata (menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa), moncongkan bibir atau menyengir, memperlihatkan gigi, bersiul (suruh pasien bersiul, dalam keadaan pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar kebagian sisi yang lumpuh) 8) Nervus VIII, Auditorius/vestibulokokhlearis Memeriksa ketajaman pendengaran klien, dengan menggunakan gesekan jari, detik arloji, dan audiogram. Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes Weber. 35
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

9) Nervus IX, Glosopharingeal Memeriksa gerakan reflek lidah, klien diminta m engucap AH, menguji kemampuan rasa lidah depan, dan gerakan lidah ke atas, bawah, dan samping. Pemeriksaan N. IX dan N X. karena secara klinis sulit dipisahkan maka biasanya dibicarakan bersama-sama, anamnesis meliputi kesedak / keselek (kelumpuhan palatom), kesulitan menelan dan disartria. Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan senter perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut ah jika uvula terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa uvula tertarik kearah sisi yang sehat. Sekarang lakukan tes refleks muntah dengan lembut (nervus IX adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik). Sentuh bagian belakang faring pada setiap sisi dengan spacula, jangan lupa menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula tersebut (N. IX) setiap kali dilakukan. Dalam keadaaan normal, terjadi kontraksi palatum molle secara refleks. Jika konraksinya tidak ada dan sensasinya utuh maka ini menunjukkan kelumpuhan nervus X, kemudian pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara serak (lesi nervus laringeus rekuren unilateral), kemudian disuruh batuk , tes juga rasa kecap secara rutin pada posterior lidah (N. IX) 10) Nervus X, Vagus Memeriksa sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara 11) Nervus XI, Accessorius Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido mastoideus. 12) Nervus XII, Hypoglosal Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara :Inspeksi lidah dalam keadaan diam didasar mulut, tentukan adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot yang halus iregular dan tidak ritmik). Pasien diminta menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah jika terdapat lesi upper atau lower motorneuron unilateral. Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan kecil. Kombinasi lesi UMN bilateral dari N. IX. X, XII disebut kelumpuhan pseudobulbar. Memeriksa fungsi motorik a. pengamatan 36
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Gaya berjalan dan tingkah laku Simetri tubuh dan extermitas Kelumpuhan badan dab anggota gerak

b. Gerakan volunter Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa, misalnya Mengangkat kedua tangan dan bahu Fleksi dan extensi artikulus kubiti Mengepal dan membuka jari tangan Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul Fleksi dan ekstansi artikulus genu Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki Gerakan jari-jari kaki Pengukuran besar otot Nyeri tekan Kontraktur Konsistensi (kekenyalan) Konsistensi otot yang meningkat : meningitis, kelumpuhan Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat lesi, kelumpuhan akibat denerfasi otot Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer. klien diminta memejamkan mata a. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan atau ujung kayu aplikator kapasdigoreskan pada beberapa area kulit, Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi tumpul atau tajam. b. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes, satu berisi air panas dan satu air dingin, Sentuh kulit dengan tabung tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau dingin. c. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas, Beri sentuhan ringan ujung kapas pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi 37
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

c. Palpasi

d. Vibrasi/getaran : dengan garputala, Tempelkan batang garpu tala yang sedang bergetar di bagian distal sendi interfalang darijari dan sendiinterfalang dari ibu jari kaki, siku, dan pergelangantangan. Minta klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi. Memeriksa reflek kedalaman tendon 1) Reflek fisiologis a. Reflek bisep: Posisi:dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku

38
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 5 reflek bisep b. Reflek trisep : Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

39
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 6 reflek trisep c. Reflek brachiradialis Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien. Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. 40
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

tangan.

Respons: - flexi pada lengan bawah - supinasi pada siku dan tangan

gambar 7 reflek brachiradialis d. Reflek patella posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

41
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 8reflek patela e. Reflek achiles Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki dalam posisi tipe katak. Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi. Cara : ketukan hammer pada tendon achilles Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

42
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 9 reflek achiles 2. Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu. a. Reflek babinski: Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan. Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada tempatnya. Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan jari kaki lainnya

43
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 10 reflek babinski b. Reflek chaddok Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior ke anterior Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 11 reflek chaddock c. Reflek schaeffer Menekan tendon achilles. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 12 reflek schaefer 44


BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

d. Reflek oppenheim Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 13 reflek oppenheim e. Reflek Gordon menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis) Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

gambar 14 reflek gordon f. Reflek bing g. Reflek gonda Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat. Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-jari kaki lainnya.

45
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

gambar 15 reflek gonda

46
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

G. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK( PSYSICAL ASSASSMENT ) I. BIODATA PASIEN 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. No. Register 5. Alamat 6. Status 5. Kekuarga terdekat 6. Diaqnosa Medis II. ANAMNESE A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) : Saat Masuk Rumah Sakit Saat Pengkajian B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : P = Provoking atau Paliatif Q = Quality R = Regio S = Severity T = Time C. Riwayat Penyakit Yang Lalu D. Riwayat Kesehatan Keluarga III. a. : ... : ........................................ : .................................... : : ... : : ............................................................................................ : Di Rumah Sakit Pagi : . Siang : .. Malam : . Nasi : .......................... Lauk : ......................... Sayur : ....................... 47
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

: .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. : .............................................................................................. :............................................................................................... : .............................................................................................. : ..............................................................................................

: .............................................................................................. : ..............................................................................................

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi No 1 Pemenuhan Makan/Minum Jumlah / Waktu Di Rumah Pagi : Siang : . 2 Jenis Malam : .. Nasi : .. Lauk : .. Sayur : .

Minum : 3 4 5 Pantangan Kesulitan Makan / Minum Usaha-usaha mengatasi masalah b. Pola Eliminasi No 1 Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK Jumlah / Waktu Di Rumah Pagi : . Siang : Malam : 2 3 4 5 6 Warna Bau Konsistensi Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c. Pola istirahat tidur No 1 Pemenuhan Tidur Jumlah / Waktu Istirahat Di Rumah Pagi : .. Siang :

Minum/ Infus : .........

Di Rumah Sakit Pagi : .. Siang : Malam : .

Di Rumah Sakit Pagi : .. Siang : .. Malam : .

Malam : 2 3 4 5 Gangguan Tidur Upaya Mengatasi

Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun

d.

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene : No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit 48

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1 2 3 4 e.

Hygiene Frekuensi

Mencuci

Rambut Frekuensi Mandi Frekuensi Gosok Gigi Keadaan Kuku

Aktivitas Lain No Aktivitas Dilakukan Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

IV.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan Konflik social yang dialami klien : ... : .............................................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : ............................................................ Teman dekat yang senantiasa siap membantu : ................................................................. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat: Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya: V. PEMERIKSAAN FISIK 1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Tensi Nadi RR Suhu BB TB 2. : ..................... : ..................... : ..................... : .................. : ................................... : ...................................

KEADAAN UMUM .............................................................. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit : ... , Bila ada luka bakar lokasi : .......... dengan luas : ......... % 49

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Palpasi :

Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur

( keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal/tipis ), Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah...................... Identifikasi luka / lesi pada kulit ............... Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - ) Tipe Sekunder : Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - ) - Pemeriksaan Rambut Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ), warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - ) Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk.. kebersihan Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit : ....................................... 3. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ), Palpasi Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - ) Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - ) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - ) Bulu mata : rontok atau tidak Konjunctiva dan sclera : perubahan warna . Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya 50
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

: Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

Pemeriksaan Mata

(miosis / midriasis) isokor ( + / - ) Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )

Pemeriksaan Visus Dengan Snelen Card : OD ............. OS ......................... Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )

Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia Pemeriksaan tekanan bola mata: Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

Pemeriksaan Telinga Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk ..., Ukuran , Warna , lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ..........., transparansi .............., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ). Uji kemampuan kepekaan telinga : Tes bisik ........................................ Dengan arloji .................................. Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi: Amati bentuk tulang hidung dan posis septumnasi ( / - ), pembesaran / polip ( + / - ) adakah pembengkakan Atau tidak ), Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( +

Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan Palpasi: Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir., lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : , Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ). Amati orofaring atau rongga mulut : 51

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Bau mulut (+/-) uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak ), Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4 , Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, wajah klien : .., Struktur .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - ) Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+ /-), jaringan parut (+ / -), perubahan warna (+ / -), massa (+/-), Kelenjar tiroid pembesaran ( + / - ) , Vena jugularis pembesaran (+/-) 4. Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, ............................... PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK Inspeksi: Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ). Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - ) Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) 5. Palpasi: Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (+/-) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : .. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit............ Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul), Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ). 52
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Warna dan kondisi wajah klien :

leher :

Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................

Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) Auskultasi - Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - ) - Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub (+/-)

6.

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : .......................................

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : .. ( N = ICS II ) Batas bawah : ....................... ( N = ICS V) Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra) Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - ) Keluhan lain terkait dengan jantung : .................................................................

7.

PEMERIKSAAN ABDOMEN 53

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) Palpasi Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya......., Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien ) Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ), Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani. Palpasi Ginjal : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen: .................................................. 8. PEMERIKSAAN GENETALIA Genetalia Pria Inspeksi :Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ), Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) Palpasi: penis nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ........., Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum : Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ) Inspeksi dan palpasi Hernia : Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) 54
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Pada Wanita Inspeksi: Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / -), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ) 9. PEMERIKSAAN ANUS Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - ), Perineum jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - ) Palpasi : Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : .................................... 10. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-), lokasi fraktur .., jenis fraktur kebersihan luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - ) Palpasi Oedem : Lingkar lengan : . Lakukan uji kekuatan otat : 11. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata .. Menilai respon Verbal . Menilai respon motorik .. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -) Memeriksa nervus cranialis 55
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ... Nervus II, Opticus ( penglihatan )................ Nervus III, Ocumulatorius ........................... Nervus IV, Throclearis .. Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ............................. - Cabang maxilaris : ................................ - Cabang Mandibularis : .......................... Nervus VI, Abdusen .. Nervus VII, Facialis .................................... Nervus VIII, Auditorius .............................. Nervus IX, Glosopharingeal ...................... Nervus X, Vagus .... Nervus XI, Accessorius .............................. Nervus XII, Hypoglosal .............................. Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi .. Memeriksa reflek kedalaman tendon Reflek fisiologis : Reflek bisep ( + / -), Reflek trisep ( + / -), Reflek brachiradialis ( + / -), Reflek patella ( + / -), Reflek achiles ( + / -) Reflek Pathologis Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu : Reflek babinski ( + / -), Reflek chaddok ( + / -), Reflek schaeffer ( + / -), Reflek oppenheim ( + / -), Reflek Gordon ( + / -). Reflek bing ( + / -), Reflek gonda ( + / -) 1) Keluhan VI. RIWAYAT PSIKOLOGIS Status Nyeri : 1. Menurut Skala Intensitas Numerik 56
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

lain

yang

terkait

dengan

Px.

Neurologis : ..........................................................

1 No 1 2

5 Diskripsi

10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research Intensitas Nyeri Tidak Nyeri Nyeri ringan

Pasien mengatakan tidak merasa nyeri Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan. Pasien nampak gelisah Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang Pasien nampak gelisah Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat. Pasien sangat gelisah Fungsi mobilitas dan perilaku pasien

Nyeri sedang

Nyeri berat

Nyeri

berubah sangat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat Perubahan ADL yang mencolok ( Ketergantungan ), putus asa.

berat

Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : , Tingkah laku yang menonjol : Suasana yang membahagiakan klien : Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .................. Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). Pola Interaksi

57
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Kepada siapa klien berspon :.., tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ). Pola Pertahanan

Siapa orang yang dekat dan dipercaya

klien : , Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya : ............... Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : ...................................... VII. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kondisi emosi / perasaan klien - Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) - Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Kebutuhan Spiritual Klien - Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi - Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :............................................ - Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual.................................. 3. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen N o 1 dikaji Orintasi terhadap Orang, tempat,waktu 2 3 Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan 4 masalah Proses Berfikir asi Baik Mampu Menurun dengan Menyempit Kacau Tdk ada Yang Cemas Ringan Baik Cemas Sedang Menurun Cemas Berat Salah Tdk ada reaksi Panik

Mampu Tidak mampu

bantuan tanggapan Mampu Kurang mampu Tidak mampu Alur fikiran berkonsentr dan mengingat mengingat dan berkonsentras mengingat dan berkonsentra 58 kacau

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

dengan 5 Motivasi baik Baik

i Menurun

si Kurang Putus asa

4. Konsep diri klien: a. Identitas diri b. Ideal diri c. Gambaran diri d. Harga diri e. Peran VIII. A. DARAH LENGKAP : Leukosit Eritrosit Trombosit Haemoglobin Haematokrit B. KIMIA DARAH Ureum Creatinin SGOT SGPT BUN Bilirubin Total Protein Natrium Kalium Clorida Calsium Phospor : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ( N : 136 145 mmol / l ) ( N ; 3,5 5,0 mmol / l ) ( N : 98 106 mmol / l ) ( N : 7.6 11.0 mg / dl ) ( N : 2.5 7.07 mg / dl ) 59
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

:............................................................................ : ............................................................................ : ........................................................................ :...................................................................... : ..............................................................................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : .............................. : .............................. : .............................. : ............................... : ............................... ( N : 3.500 10.000 / L ) ( N : 1.2 juta 1.5 juta L ) ( N : 150.000 350.000 / L ) ( N : 11.0 16.3 gr/dl ) ( N : 35.0 50 gr / dl ) ( N : 10 50 mg / dl ) ( N : 07 1.5 mg / dl ) ( N : 2 17 ) ( N : 3 19 ) ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl ) ( N : 1,0 mg / dl ) ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT

: ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : .............................

IX. X.

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :.........................................................................

BAB III. KEBUTUHAN NUTRISI


A. PROTAP PEMASANGAN NASOGASTRITIC TUBE (NGT) Definisi : Pemasangan slang plastik lunak melalui nasofaring klien ke dalam lambung. Slang mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuangan sekret gastrik dan pemasukan cairan ke dalam lambung. Kegunaan :

Memungkinkan dukungan nutrisi melalui saluran gastrointestinal Memungkinkan evakuasi isi lambung Mencegah regurgitasi dan aspirasi isi lambung Riwayat masalah sinus atau nasal ( infeksi, sumbatan, polip dll ) Kesadaran dan riwayat MCI Refleks Vagal Perdarahan karena prosedur yang agresif Selang NGT masuk ke Trakea Diharapkan pasien telah menerima penjelasan yang cukup tentang prosedur dan tujuan tindakan. 60

Perhatian Perawat:

BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Pasien yang telah mengetahui dengan jelas segala sesuatu tentang tindakan yang akan dilakukan pasien atau keluarga diharuskan menandatangani informed consent

Persiapan Alat : 1. Slang nasogastrik sesuai ukuran (ukuran 14-18 fr) 2. Pelumas/ jelly 3. Spuit berujung kateter 50 ml 4. Stetoskop 5. Lampu senter/ pen light 6. Klem 7. Handuk kecil 8. Tissue 9. Spatel lidah 10. Sarung tangan dispossible 11. Plester 12. Nierbekken 13. Bak instrumen Prosedur : 1. Cuci tangan dan atur peralatan 2. Jelaskan prosedur pada pasien 3. Bantu pasien untuk posisi Fowler 4. Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda bertangan dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri) 5. Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk bernafas melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi pada lubang hidung yang lain, Bersihkan mukus dan sekresi dari hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas. Periksa adakah infeksi dll 6. Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien. 7. Persiapkan tissue dalam jangkauan. 8. Gunakan sarung tangan 9. Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai dengan plester. Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi di tonjolan sternum dengan plester kecil. 61
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

10. Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke dalam lubang hidung yang paling bersih 11. Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut. 12. Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam faring, instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan. 13. Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien menelan (jika pasien batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong pasien untuk bernafas dalam 14. Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta pasien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak 1020 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh, fiksasi slang. 15. Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang. 16. Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah pasien. Pita karet dapat Digunakan untuk memfiksasi slang. Catatan : Posisi Fowler : Pasien duduk setengah tegak (45 60 derajat ) , lutut boleh ditekuk atau lurus. Ada 3 jenis posisi fowler : High Fowler : Kepala pasien diangkat 80 90 derajat Semi Fowler : Kepala pasien diangkat 30 45 derajat Low Fowler : Kepala pasien diangkat < 30 derajat

62
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

B. PROTAP MEMBERI MAKAN/CAIRAN MELALUI NGT DEFINISI : Memasukkan makanan cair / obat melalui naso gastric tube TUJUAN : Mempertahankan status nutrisi Pemberian obat Pasien yang tidak dapat makan melalui mulut PERALATAN: 1. Air matang 2. Makanan cair / obat 3. Corong 4. Spuit 50 cc 5. Tissue 6. Perlak/pengalas 7. Bengkok 8. Sarung tangan PROSEDUR PELAKSANAAN: A. Tahap PraInteraksi 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2. Mencuci tangan 3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar B. Tahap Orientasi 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien 3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien C. Tahap Kerja 63
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1. Menjaga privacy 2. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/fowler (jika tidak ada kontra indikasi) 3. Memakai sarung tangan 4. Memasang pengalas di atas dada 5. Memastikan letak NGT dengan cara aspirasi isi lambung 6. Memasang corong 7. Memasukkan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum habis klem kembali 8. Memasukkan makanan cair, membuka klem, meninggikan 30 cm, klem kembali sebelum habis 9. Memasukkan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air habis klem kembali 10. Menutup ujung NGT dengan spuit/klem 11. Membersihkan sisa makanan pada pasien 12. Merapikan pasien D. Tahap Terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Berpamitan dengan klien 3. Membereskan alat-alat 4. Mencuci tangan 5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan C. PROTAP PEMASANGAN INFUS Definisi 64
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Memberikan cairan melalui pembuluh darah pada pasien yang memerlukan perawatan yang kekurangan cairan tubuh. Tujuan: Agar terpenuhi kebutuhan cairan dalam tubuh Peralatan: Infuse set Cairan NS, D 5%, RL Abocath no 22, 20 Kapas alcohol dalam tempatnya Plester Gunting Kasa Sarung tangan Verban Spalk Perlak dan pengalas Pembendung / tourniquet

Prosedur : 1) Perawat cuci tangan sebelum melakukan tindakan. 2) Memberi motivasi pada pasien dan keluarga, bila keluarga dan pasien setuju diberikan persetujuan tindakan medik. 3) perawat memakai sarung tangan 4) Perlak dan pengalas dipasang. 5) Memeriksa ulang cairan yang akan diberikan. 6) Cairan digantungkan pada standar 7) Tutup botol cairan didesinfeksi dengan kapas alkohol lalu ditusukkan slang infus, kemudian alirkan sampai udara keluar. 8) Menentukan vena yang akan ditusuk. 9) Disinfeksi area yang akan ditusuk dnegan diameter 5 s/d 10 cm. 10) Menusuk jarum infus/abocath/scalpen pada vena yang telah ditentukan. 11) Bila berhasil darah akan keluar, maka pembendungan dilepas, penjepit dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan. 12) Bila tetesan lancar, pangkal jarum direkatkan pada kulit dengan plester kemudian mengatur tetesan. 13) Menutup bagian yang ditusuk dengan kasa steril 14) Gunakan spalk bila perlu. 15) Merapikan pasien dan mengatur senyaman mungkin. 16) Memperhatikan reaksi pasien. 17) Mencatat waktu pemasangan, jenis, jumlah tetesan. 18) Alat-alat dibereskan. 65
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

19) Perawat cuci tangan. Dosis Tetesan Infus


Infus dewasa (makro) 1 cc = 20 tetes, infus anak (mikro) 1cc = 60 tetes (atau ditentukan lain Rumus: cc/jam cc/menit tts/menit

D. PROTAP PERAWATAN INFUS Definisi: Perawatan Pada tempat pemasagan infuse Tujuan: Agar tidak terjadi infeksi Peralatan: 1. Pinset anatomis steril: 2 buah 2. Kasa steril 3. Sarung tangan steril 4. Gunting plester 5. Plester/hypavic 6. Lidi kapas 7. Alkohol 70% /wash bensin dalam tempatnya 8. Iodin Povidon solution 10% /sejenis 9. Penunjuk waktu 10. NaCl 0,9% 11. Bengkok 2 buah, satu berisi cairan desinfektan Prosedur : 1) Tahap PraInteraksi 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2. Mencuci tangan 3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 66
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

2) Tahap Orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien 3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 3) Tahap Kerja 1. Mengatur posisi pasien (tempat tusukan infus terlihat jelas) 2. Memakai sarung tangan 3. Membasahi plester dengan alkohol/wash bensin dan buka balutan dengan menggunakan pinset 4. Membersihkan bekas plester 5. Membersihkan daerah tusukan & sekitarnya dengan NaCl 6. Mengolesi tempat tusukan dengan Iodin cair/salf 7. Menutup dengan kassa steril dengan rapi 8. Memasang plester penutup 9. Mengatur tetesan infus sesuai program 4) Tahap Terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Berpamitan dengan klien 3. Membereskan alat-alat 4. Mencuci tangan 5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan E. PROTAP TRANSFUSI DARAH Definisi : 67
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Pemberian darah dari kantong darah ke dalam tubuh melalui pembuluh vena Tujuan: Agar tidak kekurangan volume cairan dalam tubuh dan darah. Peralatan: 1. Sarung tangan 1 pasang 2. Kantong darah 3. Perlak dan pengalas 4. Penunjuk waktu\ Prosedur : 1) Tahap PraInteraksi 1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 2. Mencuci tangan 3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 2) Tahap Orientasi 1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien 3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 3) Tahap Kerja 1. Melepaskan selang infus dari flabotle dan memindahkan ke kantong darah 2. Menghitung jumlah tetesan sesuai program 3. Memperhatikan reaksi pasien 4) Tahap Terminasi 1. Melakukan evaluasi tindakan 2. Berpamitan dengan klien 3. Membereskan alat-alat 68
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4. Mencuci tangan 5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

69
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB IV. ELEMINASI


A. PEMASANGAN URINARIA PRIA 1) Pengertian Membantu pasien yang hendak buang air kecil 2) Tujuan a. b. c. Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi Mengurangi pergerakan pasien Mengetahui adanya kelainan urine secara langsung

3) Persiapan a) Persiapan pasien b) Urinal Perlak dan pengalas Air dalam botol Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Persiapan alat Sarung tangan steril

4) Prosedur a. Pintu ditutup/pasang sampiran b. Perawat mencuci tangan, pasang sarung tangan bersih c. Pasang perlak dan pengalas d. Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan, jika perlu perawat membantu 70
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

e. Dengan tangan kiri petugas memasukkan penis kedalam mulut urinal dan klien dianjurkan berkemih f. Pasien dirapihkan kembali g. Alat dirapihkan kembali h. Mencuci tangan i. Melaksanakan dokumentasi : o o Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien B. PROTAP PEMASANGAN KATETERISASI URINE PADA PRIA 1. Pengertian Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih 2. Tujuan a. Menghilangkan distensi kandung kemih b. Mendapatkan spesimen urin c. Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai 71
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

b. Persiapan alat 1) Bak instrumen berisi : Poly kateter sesuai ukuran 1 buah, Urine bag steril 1 buah, Pinset anatomi 2 buah, Duk steril, Kassa steril yang diberi jelly 2) Sarung tangan steril 3) Kapas sublimat dalam kom tertutup 4) Perlak dan pengalasnya 1 buah 5) Sampiran 6) Cairan aquades atau Nacl 7) Plester 8) Gunting verband 9) Bengkok 1 buah 10) Korentang pada tempatnya 4. Prosedur 1) Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien. 2) Pasang sampiran 3) Cuci tangan 4) Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien 5) Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien terlentang. Kaki sedikit dibuka. Bengkok diletakkan didekat bokong klien 6) Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. 7) Bersihkan genitalia dengan cara : Penis dipegang dengan tangan non dominan penis dibersihkan dengan menggunakan kapas sublimat oleh tangan dominan dengan gerakan memutar dari meatus keluar. Tindakan bisa dilakukan beberapa kali hingga bersih. Letakkan pinset dalam bengkok 8) Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kirakira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. 72
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih 9) Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur 10) Fiksasi kateter 11) Lepaskan sarung 12) Pasien dirapihkan kembali 13) Alat dirapihkan kembali 14) Mencuci tangan 15) Melaksanakan dokumentasi C. PROTAP : PEMASANGAN KONDOM KATETER 1. Pengertian Alat drainase urine eksternal yang mudah digunakan dan aman untuk mengalirkan urine pada klien 2. Tujuan a. Mengumpulkan urine dan mengontrol urine inkontinen b. urine (ngompol) c. Mencegah iritasi pada kulit akibat urine inkontinen 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 73
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Klien dapat melakukan aktifitas fisik tanpa harus merasa malu karena adanya kebocoran

7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) b. Persiapan alat 1) Selaput kondom kateter 2) Strip elastic 3) Kantung penampung urine dengan selang drainase 4) Baskom dengan air hangat dan sabun 5) Handuk dan waslap 6) Selimut mandi 7) Sarung tangan 8) Gunting 4. Prosedur 1) Cuci tangan 2) Tutup pintu atau tirai samping tempat tidur 3) Jelaskan prosedur pada klien 4) Gunakan sarung tangan 5) Bantu klien pada posisi terlentang. Letakkan selimut diatas bagian tubuh bagian atas dan tutup ekstremitas bawahnya dengan selimut mandi sehingga hanya genitalia yang terpajan 6) Bersihkan genitalia dengan sabun dan air, keringkan secara menyeluruh 7) Siapkan drainase kantong urine dengan menggantungkannya ke rangka tempat tidur. 8) Dengan tangan nonn dominan genggam penis klien dengan kuat sepanjang batangnya. Dengan tangan dominan, pegang kantung kondom pada ujung penis dan dengan perlahan pasangkan pada ujung penis 9) Sisakan 2,5 sampai 5 cm ruang antara glands penis dan ujung kondom 10) Lilitkan batang penis dengan perekat elastic. 11) Hubungkan selang drainase pada ujung kondom kateter 12) Posisikan klien pada posisi yang aman 74
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

13) Pasien dirapihkan kembali 14) Alat dirapihkan kembali 15) Mencuci tangan 16) Melaksanakan dokumentasi : a. Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien b. Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda tangan/paraf pada lembar catatan klien

D. PROTAP PEMASANGAN KATETERISASI URINE PADA WANITA 1. Pengertian Memasukkan selang karet atau plastik melalui uretra dan kedalam kandung kemih 2. Tujuan a. Menghilangkan distensi kandung kemih b. Mendapatkan spesimen urine c. Mengkaji jumlah residu urine, jika kandung kemih tidak mampu sepenuhnya dikosongkan

3. Persiapan a. Perasiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 75


BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) b. Persiapan alat 1) Bak instrumen berisi : a) Poly kateter sesuai ukuran 1 buah b) Urine bag steril 1 buah c) Pinset anatomi 2 buah d) Duk steril e) Kassa steril yang diberi jelly 2) Sarung tangan steril 3) Kapas sublimat dalam kom tertutup 4) Perlak dan pengalasnya 1 buah 5) Sampiran 6) Cairan aquades atau Nacl 7) Plester 8) Gunting verband 9) Bengkok 1 buah 10) Korentang pada tempatnya 76
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4. Prosedur 1) Pasien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan, kemudian alat-alat didekatkan ke pasien 2) Pasang sampiran 3) Cuci tangan 4) Pasang pengalas/perlak dibawah bokong klien 5) Pakaian bagian bawah klien dikeataskan/dilepas, dengan posisi klien lithotomi (kaki ditekuk dan Kaki sedikit dibuka). Bengkok diletakkan didekat bokong klien 6) Buka bak instrumen, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril, lalu bersihkan alat genitalia dengan kapas sublimat dengan menggunakan pinset. 7) Bersihkan genitalia dengan cara : dengan tangan nondominan perawat membuka vulva kemudian tangan kanan memegang pinset dan mengambil satu buah kapas sublimat. Selanjutnya bersihkan labia mayora dari atas kebawah dimulai dari sebelah kiri lalu kanan, kapas dibuang dalam nierbekken, kemudian bersihkan labia minora, klitoris, dan anus. Letakkan pinset pada nierbekken 8) Ambil kateter kemudian olesi dengan jelly. Masukkan kateter kedalam uretra kira-kira 10 cm secara perlahan-lahan dengan menggunakan pinset sampai urine keluar. Masukkan Cairan Nacl/aquades 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis. Tarik sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah masuk pada kandung kemih 9) Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urine bag. Lalu ikat disisi tempat tidur 10) Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien 11) Pasien dirapihkan kembali 12) Alat dirapihkan kembali 13) Mencuci tangan 14) Melaksanakan dokumentasi

77
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

E. PROTAP : MENGGUNAKAN PISPOT 1. Pengertian Membantu pasien yang hendak buang air besar 2. Tujuan a. Membantu pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi b. Mengurangi pergerakan pasien c. Mengetahui adanya kelainan feces 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 8) Memperlihatkan kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) 78
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b. Persiapan alat 1) Pispot 2) Air dalam botol 3) Kapas cebok/toilet tissue dalam tempatnya 4) Sarung tangan bersih, masker dan celemek 5) Bengkok 6) Selimut/kain penutup 7) Perlak dan alasnya 8) Sampiran 9) Bel bila tersedia 4. Prosedur 1) Pintu ditutup atau pasang sampiran 2) Pasang perlak dan alasnya 3) Cuci tangan, pasang celemek, masker, sarung tangan bersih dan berdiri disisi klien 4) Pakaian bagian bawah klien ditanggalkan kemudian bagian badan yang terbuka ditutup dengan selimut atau kain penutup yang tersedia 5) Klien dianjurkan menekuk lututnya dan mengangkat bokong (jika perlu dibantu oleh perawat lain) 6) Pispot diatur sampai terletak dibawah bokong klien, jika klien tidak dapat melakukannya sendiri, perawat membantu dengan mengangkat bokong klien menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mengatur pispot sampai terpasang tepat dan nyaman

79
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

7) Bila klien sudah selesai, kakinya direnggangkan dan selimut dibuka. Anus dan daerah genitalia dibersihkan dengan kapas cebok (tangan kanan menyiram dan tangan kiri membersihkan). Kapas cebok dibuang kedalam pispot. Angkat pispot dan tutup kembali 8) Bila klien ingin membersihkan sendiri, perawat membantu menyiramkan air 9) Keringkan bokong klien dengan pengalas 10) Klien dirapihkan 11) Alat dirapihkan 12) Pintu dan sampiran dibuka 13) Mencuci tangan 14) Melaksanakan dokumentasi F. PROTAP : MENGELUARKAN FESES SECARA MANUAL 1. Pengertian Tindakan 2. 3. Tujuan Membantu mengeluarkan feces yang keras dari rectum Persiapan a. Persiapan pasien 1) 2) Mengucapkan salam terapeutik Memperkenalkan diri akan dilaksanakan. 4) 5) 6) 7) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi Privacy klien selama komunikasi dihargai. berkomunikasi dan melakukan tindakan 80
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

memasukkan

jari

perawat

kedalam

rektum

klien

untuk

mengambil,

menghancurkan massa feces dan mengeluarkannya dalam bentuk hancur

3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang

8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama

9) 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 4. Prosedur

Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) Pelumas Sarung tangan Selimut mandi Waskom Handuk Sabun Perlak dan pengalas Pispot Air bersih dalam wadah Kapas cebok/toilet tissue

b. Persiapan alat

1) Mencuci tangan 2) Pasang perlak dan pengalas 3) Letakkan pispopt disamping klien 4) Tutup bagian bawah tubuh klien dengan selimut mandi. Bantu klien membuka pakaian bawah 5) Gunakan sarung tangan. Olesi jelly pada jari telunjuk 6) Masukkan jari kedalam rektum klien dan dengan perlahan sepanjang dinding rectal kearah iumbilicus 7) Secara perlahan lunakkan feces dengan massase daerah sekitarnya. Arahkan jari kedalam inti yang mengeras 8) Korek feces kebawah kearah anus. Keluarkan sebagian kecil feces setiap kali dan buang pada pispot 9) Teruskan membersihkan rectum dari feces 10) Setelah tindakan cuci bokong klien dengan menggunakan air atau toilet tissue dan keringkan dengan handuk 11) Singkirkan pispot dan buang feces. Lepaskan sarung tangan dengan membalikannya bagian dalam keluar dan buang ketempat yang telah disediakan 12) Klien dirapihkan 13) Alat dirapihkan kembali 14) Mencuci tangan 15) Melaksanakan dokumentasi : 81
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

G. PROTAP PERAWATAN KOLOSTOMI (COLOSTOMI CARE) 1. Pengertian Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi yang penuh dengan yang baru 2. Tujuan Memberikan kenyamanan pada klien 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) b. Persiapan alat 1) Sarung tangan bersih 2) Handuk mandi/selimut mandi 3) Air hangat 4) Sabun mandi yang lembut 5) Tissue 6) Kantong kolostomi bersih 7) Bengkok/pispot 8) Kassa 9) Tempat sampah 10) Gunting 4. Prosedur 1) Menjealskan prosedur 2) Mendekatkan alat-alat kedekat klien 82
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

3) Pasang selimut mandi/handuk 4) Dekatkan bengkok kedekat klien 5) Pasang sarung tangan bersih 6) Buka kantong lama dan buang ketempat bersih 7) Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan menggunakan sabun dan cairan hangat 8) Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan 9) Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa 10) Pasang kantong stoma 11) Buka sarung tangan 12) Bereskan alat 13) Rapihkan pasien 14) Mencuci tangan 15) Melaksanakan dokumentasi

H. PROTAP HUKNAH RENDAH 1. Pengertian Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon desenden 2. Tujuan a. Merangsang peristaltik usus b. Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi c. Tindakan pengobatan 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 83
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) b. Persiapan alat 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 4. Prosedur 1) Pintu ditutup/pasang sampiran 2) Mencuci tangan 3) Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan 4) Pasang perlak dan pengalas 5) Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan 6) Atur posisi klien sim kiri 7) Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irrigator 8) Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan 9) Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien 10) Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok 11) Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly 12) Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan 13) Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok 14) Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar 15) Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang p 16) pispot dibokong klien. 17) Klien dirapihkan 18) alat dirapikan kembali 19) Mencuci tangan 20) Melaksanakan dokumentasi 84
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Sarung tangan bersih Selimut mandi atau kain penutup Perlak dan pengalas Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya Cairan sesuai kebutuhan Bengkok Jelly/pelumas larut dalam air Tiang penggantung irrigator Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet

I. PROTAP HUKNAH TINGGI 1. Pengertian Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon asenden 2. Tujuan a. Membantu mengeluarkan fesces akibat konstipasi b. Tindakan pengobatan/pemeriksaan diagnostic 3. Persiapan a. Persiapan pasien 1) Mengucapkan salam terapeutik 2) Memperkenalkan diri 3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan. 4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya 5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam. 6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi 7) Privacy klien selama komunikasi dihargai. 8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi dan melakukan tindakan 9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan) b. Persiapan alat 1) Sarung tangan bersih 2) Selimut mandi atau kain penutup 3) Perlak dan pengalas 4) Irigator lengkap dengan canule recti, selang dan klemnya 5) Cairan sesuai kebutuhan 6) Bengkok 7) Jelly/pelumas larut dalam air 8) Tiang penggantung irrigator 9) Jika perlu sediakan pispot,air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet 4. Prosedur 1) Pintu ditutup/pasang sampiran 2) Mencuci tangan 3) Perawat berdiri disebelah kanan klien dan pasang sarung tangan 85
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4) Pasang perlak dan pengalas 5) Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan 6) Atur posisi klien sim kiri 7) Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irrigator 8) Isi irigator dengan cairan yang sudah disediakan 9) Gantung irigator dengan ketinggian 40-50 cm dari bokong klien 10) Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok 11) Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly 12) Masukkan kanule ke anus, klem dibuka, masukkan cairan secara perlahan 13) Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam bengkok 14) Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar 15) Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak tetap dalam posisi miring lalu pasang pispot dibokong klien. 16) Klien dirapihkan 17) alat dirapihkan kembali 18) Mencuci tangan 19) Melaksanakan dokumentasi

86
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB V. KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI

A. PROTAP : MERAWAT GIGI DAN MULUT PASIEN 1. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang dihospitalisasi. Tindakan ini dapat dilukan oleh pasien yang sadar secara mandiri atau dengan bantuan perawat. 2. Tujuan c. Mencegah infeksi gigi dan gusi d. Mempertahankan kenyamanan rongga mulut. 3. Alat dan bahan 1) Handuk dan kain pengalas 2) Gelas kumur berisi: a. Air masak/NaCl b. Obat kumur c. Borax gliserin 3) Spatel lidah yang telah dibungkus dengan kain kasa 4) Kapas lidi 5) Bengkok 6) Kain kasa 7) Pinset atau arteri klem 8) Sikat gigi dan pasta gigi 4. Prosedur kerja a. Untuk pasien tidak sadar 87
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1) Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien 2) Cuci tangan 3) Atur posisi dengan posisi tidur miring kanan/kiri 4) Pasang handuk dibawah dagu/pipi klien 5) Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masa 6) Gunakan tong spatel (sudip lidah) untuk membuka mulut pada saat membersihkan gigi/mulut 7) Lakukan pembersihan dimulai dari diding rogga mulut, gusi, gigi, dan lidah/ 8) Keringkan dengan kasa steril yang kering 9) seteleh bersih, oleskan dengan Borax gliserin 10) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. b. Untuk pasien sadar, tetapi tidak mampu melakukan sendiri 1) Jelaskan prosedur pada klien 2) Cuci tangan 3) Atur posisi dengan duduk 4) Pasang handuk dibawah dagu 5) Ambil pinset dan bungkus dengan kain kasa yang dibasahi dengan air hangat/masak 6) Kemudian bersihkan pada daerah mulut mulai rongga mulut, gisi, gigi dan lidah, lalu bilas dengan larutan NaCl. 7) Setelah bersih oleskan dengan borax gliserin 8) Untuk perawatan gigi lakukan penyikatan dengan gerakan naik turun 9) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. B. PROTAP : PERAWATAN MULUT PASIEN TIDAK SADAR 1. Alat dan bahan 1) Pencuci mulut atau larutan antiseptic 2) Spatel lidah dengan bantalan/spons 3) Handuk wajah, handuk kertas 4) Baskom/nierbekken/com 5) Gelas dengan air 6) Jeli larut air 88
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

7) Kateter pengisap yang dihubungnkan dengan alat pengisap 8) Sarung tangan sekali pakai 2. Prosedur kerja 1) Lihat protokol standar 2) Uji adanya refleks muntah dengan meempatkan spatel lidah di atas begian belakang lidah. 3) Inspeksi rongga mulut 4) Posisikan klien dekat kesisi tempat tidur, balik kepala pasien ke arah matras/kasur. Bila perlu, nyalakan mesin pengisap dan sambungkan slang ke kateter pengisap. 5) Tempatkan handuk dibawah wajah klien dan com/nierbekken dibawah dagu 6) Secara hati-hati, regangkan gigi atas dan bawah klien dengan spatel lidah dengan memasukkan tong spatel secara cepat tetapi lembut diantara molar belakang, masukkan bila klien relaks jangan memaksa 7) Bersihkan mulut klien menggunakan spatel lidah yang dibasahi dengan pencuci mulut atau air. Isap sesuai kebutuhan selama pembersihan. Bersihkan permukaan pengunyah dan permukaan dalam pertama. Bersihkan atap mulut dan bagian dalam pipi dan bibir. Gosok lidah tetapi hindari menyebabkan refleks muntah bila ada. Basahi aplikator bersih dengan air dan gosok mulut untuk mencuci. Ulangi sesuai kebutuhan. 8) Isap sekresi bila terakumulasi 9) Berikan lapisan tipis jeli larut air pada bibir klien 10) Jelaskan kepada klien bahwa anda telah melaksanakan prosedur 11) Lepaskan sarung tangan dan buang pada wadah yang tepat 12) Kembalikan posisi nyaman klien, tinggikan pagar tempat tidur, dan kembalikan tempat tidur pada posisi semula 89
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

13) Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempat yang tepat. Buang linen yang basah pada wadah yang tepat. 14) Lengkapi akhir protokol

C. PROTAP : MERAWAT KUKU PASIEN 1. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan pada pasien yang tidak mampu merawat kuku sendiri. 2. Tujuan 1) Menjaga kuku 2) Mencegah timbulnya luka atau infeksi akibat 3. Alat dan bahan 1) alat pemotong kuku 2) handuk 3) baskom berisi air hangat 4) bengkok/nierbekken 5) sabun 6) kapas 7) sikat 4. Prosedur kerja 1) Jelaskan prosedur pada klien/keluarga klien 2) Cuci tangan 3) atur posisi pasien dengan duduk atau baring 4) tentukan kuku yang akan dipotong 5) rendam kuku dengan air hangat kurang lebih 2 menit dan lakukan sikat dengan beri sabun bila kotor 6) keringkan dengan handuk 7) letakkan tangan diatas bengkok/nierbekken dan lakukan pemotongan kuku 8) cuci tangan. 90
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

garukan

dari

kuku.

kuku

D. PROTAP : MERAWAT RAMBUT PASIEN 1. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut 2. Tujuan 1) Menghilangkan mikroorganisme kulit kepala 2) Menambah rasa nyaman 3) Membasmi kutu atau ketombe yang melekat pada kulit 4) Memperlancar sistem peredaran darah di bawah kulit 3. Alat dan bahan 1) Handuk 2 buah 2) Perlak atau pengalas 3) Baskom berisi air hangat 4) Shampo atau sabun dalam tempatnya 5) Kasa dan kapas 6) Sisir 7) Bengkok 8) Gayung 9) Ember kosong

4. Prosedur kerja 1) Jelaskan prosedur kepada klien 2) Cuci tangan 3) Tutup jendela atau pasang sampiran 4) Atur posisi pasien setengah duduk atau tidur 5) Letakkan perlak/pengalas dibawah kepala klien dan diarahkan kebawah dengan digulung bagian tepi menuju tempat penampung (ember). 6) Letakkan ember dibawah tempat tidur dibawah kepala pasien 7) Tutup telinga dengan kapas 8) Tutup dada dengan handuk sampai ke leher

91
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

9) Kemudian sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air hangat menggunakan shampo dan bilas dengan air hangat sambil di pijat. 10) Keringkan rambut dan sisir 11) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan. E. Prosedur Memandikan Klien di Tempat Tidur 1. Pengertian Suatu mandi 2. Tujuan 1) Menjaga kebersihan tubuh, menghilangkan bau badan. 2) Mengurangi infeksi akibat kulit kotor. 3) Memperlancar sistem peredaran darah, syaraf dan merelaksasikan otot. 4) Menambah kenyamanan pasien. 3. Memandikan Pasien di Tempat Tidur dilakukan : 1) Pada pasien baru, terutama bila kotor sekali dan keadaan umumnya memungkinkan. 2) Pada pasien yang dirawat, sekurang-kurangnya dua kali sehari dengan kondisinya. 4. Alat dan bahan Memandikan Pasien Di Tempat Tidur : 1) Baskom mandi dua buah, masing-masing berisi air dingin dan air hangat 2) Pakaian pengganti 3) Kain penutup 4) Handuk besar 5) Handuk kecil untuk mengeringkan badan 6) Sarung tangan pengusap/waslap 7) Tempat untuk pakaian kotor 8) Sampiran 9) Sabun. 5. Persiapan pasien : 1) Pasien diberi penjelasan dan dianjurkan untuk BAK atau BAB dulu (bila pasien sadar) 2) Jika kondisi memungkinkan, libatkan pasien untuk melakukan tindakan 92
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

tindakan secara

keperawatan sendiri dengan

yang cara

dilakukan pada pasien yang tidak mampu memandikannya di tempat tidur

3) Dalam melakukan tindakan perawat harus memperhatikan keamanan dirinya sendiri dengan memakai schort, handschoen ataupun masker. 6. Prosedur kerja Memandikan Pasien Di Tempat Tidur 1) Pintu, jendela atau gorden ditutup, gunakan sampiran bila perlu. 2) Cuci tangan, gunakan schort, handschoen ataupun masker. 3) Selimut dan bantal dipindahkan dari tempat tidur. Bila masih dibutuhkan, bantal digunakan seperlunya. 4) Perawat berdiri disisi kiri atau kanan pasien. 5) Atur posisi pasien. 6) Lakukan tindakan memandikan pasien yang diawali dengan membentangkan handuk di bawah kepala, kemudian bersihkan muka, telinga, dan leher dengan waslap. Keringkan dengan handuk. 7) Kain penutup diturukan, kedua tangan pasien diangkat dan pindahkan handuk di atas dada pasien, lalu bentangkan. Kemudian kembalikan kedua tangan ke posisi awal diatas handuk, lalu basahi kedua tangan dengan air bersih. Keringkan dengan handuk. 8) Kedua tangan diangkat, handuk dipindahkan di sisi pasien, bersihkan daerah dada dan perut, lalu keringkan dengan handuk 9) Miringkan pasien ke kiri, handuk dibentangkan kebawah punggung sampai glutea dan basahi punggung hingga glutea, lalu keringkan dengan handuk. Selanjutnya miringkan pasien ke kanan dan lakukan hal yang sama. Kemudian kembalikan pasien pada posisi terlentang dan pasangkan pakaian dengan rapi. 10) Letakkan handuk di bawah lutut lalu bersihkan kaki. Kaki yang paling jauh didahulukan dan keringkan dengan handuk.. 11) Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea. Pakaian bawah perut dibuka, lalu bersihkan daerah lipatan paha dan genitalia. 12) Setelah selesai, pasang kembali pakaian dengan rapi. 13) Alat dibereskan, lingkungan diatur kembali. 14) Cuci tangan. F. VULVA HYGINE 1. Definisi : Membersihkan daerah vulva 2. Tujuan : 1) Untuk mencegah terjadinya infeksi di daerah vulva, perineum maupun uterus 2) Untuk penyembuhan luka perineum/jahitan pada perineum 93
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

3) Untuk kebersihan perineum dan vulva 4) Memberikan rasa nyaman pasien 3. Peralatan : 1) Oleum coccus yang hangat (direndam dalam air hangat) 2) Kapas 3) Handuk besar: 2 buah 4) Peniti: 2 buah 5) Air hangat dan dingin dalam baskom 6) Waslap: 2 buah 7) Bengkok 4. Prosedur: 1) Tahap Pra Interaksi a) Melakukan verifikasi program pengobatan klien b) Mencuci tangan c) Menyiapkan alat 2) Tahap Orientasi a) Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien b) Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien/keluarga c) Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 3) Tahap Kerja a) Memasang sampiran untuk menjaga privacy b) Memasang selimut mandi c) Mengatur posisi pasien dorsal recumbent d) Memasang alas dan perlak dibawah pantat e) Gurita dibuka, celana dan pembalut dilepas bersamaan dengan pemasangan pispot, sambil memperhatikan lochea. Celana dan pembalut dimasukkan dalam tas plastic yang berbeda f) Pasien disuruh BAK/BAB g) Perawat memakai sarung tangan kiri h) Mengguyur vulva dengan air matang i) Pispot diambil 94
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

j)

Mendekatkan bengkok ke dekat pasien

k) Memakai sarung tangan kanan, kemudian mengambil kapas basah. Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri l) Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, labia mayora kanan, labia minora kiri, labia minora kanan, vestibulum, perineum. Arah dari atas ke bawah dengan kapas basah (1 kapas, 1 kali usap) m) Perhatikan keadaan perineum. Bila ada jahitan, perhatikan apakah lepas/longgar, bengkak/iritasi. Membersihkan luka jahitan dengan kapas basah n) Menutup luka dengan kassa yang telah diolesi salep/betadine o) Memasang celana dalam dan pembalut p) Mengambil alas, perlak dan bengkok q) Merapikan pasien, mengambil selimut mandi dan memakaikan selimut pasien 4) Tahap Terminasi a) Mengevaluasi hasil tindakan yang baru dilakukan b) Berpamitan dengan pasien c) Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula d) Mencuci tangan e) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

95
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB VI. KEBUTUHAN OKSIGEN

A. Protap Pemberian obat menggunakan Nebulizer 1. Definisi memberikan campuran zat aerosol dalam partikel udara dengan tekanan udara. 2. Tujuan Memberikan Nebulizer untuk memberikan obat melalui nafas spontan klien. 3. Persiapan Memberikan Nebulizer Alat dan obat 1) Oksigen set 2) Nebulizer set 3) Cairan normal saline dan obat yang akan dipakai 4) Spuit 5 atau 10 cc. 5) Mouth piece bila perlu 6) Bengkok 7) Tisu 4. Prosedur Memberikan Nebulizer: 1) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pengobatan khususnya pada klien yang menggunakan bronkodilator. 2) Jelaskan prosedur pada klien. 3) Atur posisi klien senyaman mungkin paling sering dalam posisi semifowler, jaga privasi. 4) Petugas mencuci tangan. 5) Nebulizer diisi obat (sesuai program pengobatan) dan cairan normal salin 4-6cc. 6) Hidupkan nebulizer kemudian hubungkan nebulizer dan selangnya ke flow meter oksigen dan set aliran pada 4-5 liter/menit, atau ke kompresor udara. 7) Instruksikan klien untuk buang nafas. 8) Minta klien untuk mengambil nafas dalam melalui mouth piece, tahan nafas beberapa saat kemudian buang nafas melalui hidung. 9) Observasi pengembangan paru / dada klien. 10) Minta klien untuk bernafas perlahan-lahan dan dalam setelah seluruh obat diuapkan.

96
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

11) Selesai tindakan, anjurkan klien untuk batuk setelah tarik nafas dalam beberapa kali (teknik batuk efektif). 12) Klien dirapikan. 13) Alat dirapikan. 14) Petugas mencuci tangan. 15) Catat respon klien dan tindakan yang telah dilakukan. 5. Hal-hal yang perlu diperhatikan : 1) Perlakukan klien secara hati-hati. 2) Saat awal tindakan klien perlu didampingi sampai terlihat tenang. B. Protap Pemberian Oksigen (O2) 1. Definisi Memberikan oksigen pada pasien menggunakan nasal kanul 2. Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien 3. Peralatan: 1) Tabung O2 lengkap dengan manometer 2) Mengukur aliran (flowmeter) 3) Botol pelembab berisi air steril / aquadest 4) Selang O2 5) Plester 6) kapas alkohol 4. Prosedur : 1) Atur posisi semifoler 2) Selang dihubungkan 3) Sebelum memasang slang pada hidung pasien slang dibersihkan dahulu dengan kapasa alkohol 4) Flowmeter dibuka, dicoba pada punggung tangan lalu ditutup kembali 5) Memasang canul hidung, lakukan fixasi (plester) 6) Membuka flowmeter kembali dengan ukuran sesuai advis dokte 5. Hal-hal yang perlu diperhatikan : 1) Apakah jumlah yang masuk (cc/mnt) sudah sesuai dengan instruksi? Lihat angka pada manometer 2) Apakah ujung kateter oksigen sudah masuk maksimal kelubang hidung? Bila ujung 97
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

kateter masih belum masuk maksimal, supaya posisi kateter diperbaiki 3) Bila memakai oksigen, tetap/masih sianosis lapor dokter 4) memberitahukan pada keluarga pasien untuk melapor kepada petugas bila tabung oksigen / air steril habis

C. Protap penghisapan lendir 1. Definisi: Tindakan menghisap lendir melalui hidung dan atau mulut 2. Tujuan : Sebagai acuan penatalaksanaan tindakan penghisapan lendir, mengeluarkan lendir, melonggarkan jalan nafas 3. Peralatan: 1) Mesin penghisap lendir 2) Slang penghisap lendir sesuai kebutuhan 3) Air matang untuk pembilas dalam tempatnya (kom) 4) Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk merendam slang 5) Pinset anatomi untuk memegang slang 6) Spatel / sundip lidah yang dibungkus dengan kain kasa 7) Sarung tangan 8) Bak instrumen 9) Kasa 10) Bengkok 4. PERSIAPAN PASIEN : 1) Bila pasien sadar, siapkan dengan posisi setengah duduk 2) Bila pasien tidak sadar ; a) Posisi miring b) Kepala ekstensi agar penghisap dapat berjalan lancar 5. PELAKSANAAN : 1) jelasakan pada pasien/ keluarga + inform concern 2) Alat didekatkan pada pasien dan perawat cuci tangan 3) Perawat memakai sarung tangan 4) Pasien disiapkan sesuai dengan kondisi 5) Slang dipasang pada mesin penghisap lendir 98
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

6) Mesin penghisap lendir dihidupkan 7) Sebelum menghisap lendir pada pasien, cobakan lebih dahulu untuk air bersih yang tersedia 8) tekan lidah dengan spatel

D. Latihan Nafas Dalam 1. Definisi: Melatih pasien melakukan nafas dalam 2. Tujuan : 1) Meningkatkan kapasitas paru 2) Mencegah atelektasis 3. Prosedur: 1) Tahap Pra Interaksi a) Mengecek program terapi b) Mencuci tangan 2) Tahap Orientasi a) Memberikan salam dan menyapa nama pasien b) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan c) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien 3) Tahap Kerja a) Menjaga privacy pasien b) Mempersiapkan pasien c) Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen d) Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) e) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung) f) Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan g) Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) h) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot 99
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

melalui hidung

i)

Merapikan pasien

4) Tahap Terminasi a) Melakukan evaluasi tindakan b) Berpamitan dengan klien c) Mencuci tangan d) Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan

E. Latihan Batuk Efektif 1. Definisi: Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran nafas dengan cara dibatukkan 2. Tujuan: 1) Membebaskan jalan nafas dari akumulasi secret 2) Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat 3) Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi secret 3. Peralatan: 1) Kertas tissue 2) Bengkok 3) Perlak/alas 4) Sputum pot berisi desinfektan 5) Air minum hangat 4. Prosedur: 1) Tahap PraInteraksi a) Mengecek program terapi b) Mencuci tangan c) Menyiapkan alat 2) Tahap Orientasi a) Memberikan salam dan sapa nama pasien 100
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b) Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan c) Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien 3) Tahap Kerja a) Menjaga privacy pasien b) Mempersiapkan pasien c) Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen d) Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup) e) Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada punggung) f) Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan g) Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti meniup) h) Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot i) Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat mulut bila tidur miring) j) Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan nafas dan batukkan dengan kuat k) Menampung lender dalam sputum pot l) Merapikan pasien

4) Tahap Terminasi a) Melakukan evaluasi tindakan b) Berpamitan dengan klien c) Mencuci tangan 101
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

d) Mencatat kegiatan dalam lembar

BAB VII. MOBILISASI PEMINDAHAN PASIEN

A. PROTAP MEMBANTU KLIEN DUDUK


1. Pengertian: Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan duduk ditempat tidur. 102
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

2. Tujuan: Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat. 3. Prosedur 1) Tempatkan klien pada posisi terlentang 2) Pindahkan semua bantal 3) Tinggikan bagian kepala tempat tidur 4) Anda menghadap ketempat tidur 5) Tempatkan kaki meregang dengan satu kaki lebih lebih dekat ketempat tidur dibanding kaki yang lain 6) Tempatkan tangan yang lebih dekat ke pasien di bawah bahu, yang menyokong kepala dan tulang belakang 7) Tempatkan tangan yang lain di permukaan tempat tidur 8) Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan anda dari kaki depan ke kaki belakang 9) Dorong dengan arah berlawanan tempat tidur dengan menggunakan lengan yang ditempatkan di tempat tidur 10) Turunkan bagian kepala tempat tidur 11) Catat prosedur; termasuk posisi yang ditetapkan, kondisi kulit, gerakan sendi, kemampuan pasien membantu bergerak, dan kenyamanan pasien. A. PROTAP : MEMBANTU KLIEN DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR 1. Pengertian: Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien yang imobilisasi atau klien lemah untuk memberikan bantuan keperawatan membantu klien duduk di tepi tempat tidur. 2. Tujuan: 1) Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat untuk perawat dan klien 2) Mengurangi risiko cedera muskuloskeletal pada semua orang yang terlibat. 3. Prosedur 1) Tempatkan klien pada posisi miring, menghadap perawat di sisi tempat tidur tempat ia akan duduk 2) Pasang pagar tempat tidur pada posisi yang berlawanan 3) Tinggikan kepala tempat tidur pada ketinggian yang dapat ditoleransi klien 4) Berdiri pada sisi panggul klien yang berlawanan

103
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

5) Balikkan secara diagnonal sehingga perawat berhadapan dengan klien dan menjauh dari sudut tempat tidur 6) Regangkan kaki perawat dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di depan kaki yang lain 7) Tempatkan lengan yang lebih dekat ke kepala tempat tidur di bawah bahu klien, sokong kepala dan lehernya 8) Tempatkan tangan anda yang lain di atas paha klien 9) Pindahkan tungkai bawah klien dan kaki ke tepi tempat tidur 10) Tempatkan poros ke arah belakang kaki, yang memungkinkan tungkai atas klien memutar ke bawah. 11) Pada saat bersamaan, pindahkan berat badan anda ke belakang tungkai dan angkat klien 12) Tetap di depan klien sampai ia mencapai keseimbangan 13) Turunkan tinggi tempat tidur sampai kaki klien menyentuh lantai. 14) Lengkapi akhir protocol 4. KEWASPADAAN PERAWAT: 1) Klien yang telah berbaring dalam waktu yang lama beresiko hipotensi postural. 2) Perawat harus mangkaji tanda vitalnya sebelum menempatkan klien pada posisi duduk. 3) Selama prosedur, perawat harus mengkaji tanda pusing, kelemahan, kunangkunang atau pucat. Bila terdapat gejala ini hentikan prosedur. Bila klien stabil dan posisi duduk di tepi tempat tidur, 4) Perawat harus mengkaji ulang tanda vitalnya. B. PROTAP : MEMINDAHKAN PASIEN KE KURSI 1. Pengertian: Suatu kegiatan yang dilakuan pada klien dengan kelemahan kemampuan fungsional untuk berpindah dari tempat tidur ke kursi. 2. Tujuan: 1) Melatih otot skelet untuk mencegah kontraktur atau sindro disuse 2) Memberikan kenyamanan 3) Mempertahankan kontrol diri pasien 4) Memungkinkan pasien untuk bersosialisasi 5) Memudahkan perawat yang akan mengganti seprei (pada klien yang toleransi dengan kegiatan ini) 104
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

6) Memberikan aktifitas pertama (latihan pertama) pada klien yang tirah baring 7) Memindahkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik. 3. Prosedur 1) Bantu klien ke posisi duduk di tepi tempat tidur. Buat posisi kursi pada sudut 45 derajat terhadap tempat tidur. Jika menggunakan kursi roda, yakinkan bahwa kurisi ini dalam posisi terkunci 2) Pasang sabuk pemindahan pila perlu, sesuai kebijakan lembaga 3) Yakinkan bahwa klien menggunakan sepatu yang satabil dan anti slip 4) Regangkan kedua kaki anda 5) Fleksikan panggul dan lutut anda, sejajarkan lutut anda dengan klien 6) Pegang sabuk pemindahan dari bawah atau gapai melalui aksila klien dan tempatkan tangan pada skapula klien 7) Angkat klien sampai berdiri pada hitungan 3 sambil meluruskan panggul andan dan kaki, pertahankan lutut agak fleksi 8) Pertahankan stabilitas kaki yang lemah atau sejajarkan dengan lutut anda 9) Berporos pada kaki yang lebih jauh dari kursi, pindahkan klien secara langsung ke depan kursi 10) Instruksikan klien untuk menggunakan penyangga tangan pada kursi untuk menyokong 11) Fleksikan panggul anda dan lutut saat menurunkan klien ke kursi 12) Kaji klien untuk kesejajarn yang tepat 13) Stabilkan tungkai dengan slimut mandi 14) Ucapkan terimakasih atas upaya klien dan puji klien untuk kemajuan dan penampilannya C. PROTAP : MEMINDAHKAN KLIEN KE BRANKAR 1. Pengertian: Adalah memindahkan pasien yang mengalami ketidak mampuan, keterbatasan, tidak boleh melakkukan sendiri, atau tidak sadar dari tempat tidur ke brankar yang dilakukan oleh dua atau tiga orang perawat. 2. Tujuan: Memindahkan pasien antar ruangan untuk tujuan tertentu (misalnya pemeriksaan diagnostik, pindah ruangan, dll.) 3. Alat dan Bahan : 1) Brankar 2) Bantal bila perlu 105
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4. Prosedur 1) Ikuti protokol standar 2) Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap tempat tidur 3) Dua atau tiga orang perawat menghadap ke tempat tidur/pasien 4) Silangkan tangan pasien ke depan dada 5) Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh pasien 6) Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah pinggang, perawat kedua meletakkan tangan di bawah pinggang dan panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan tangan dibawah pinggul dan kaki. 7) Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke brankar 8) Atur posisi pasien, dan pasang pengaman. D. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR KE KURSI RODA 1. PERSIAPAN 1) Persiapan Alat : Kursi roda dan handscun atau sarung tangan (jika perlu) 2) Persiapan Pasien : Pasien berada di tempat tidur , jelaskan prosedur pada pasien 3) Persiapan Tempat : Atur posisi tempat tidur pada posisi paling rendah, sampai kaki pasien bias menyentu pasien, kunci semua roda ban. Letakkan kursi roda sejajar atau sedekat mungkin dengan tempat tidur, kunci semua roda kursi 2. PELAKSANAAN 1) Bantu pasien di tempat duduk di tepi tempat tidur 2) Kaji postural hipotensi 3) Itruksikan pasien untuk bergerak ke depan dan duduk di tepi bed 4) Intruksikan mencondongkan tubuh ke depan mulai dari pinggul 5) Intruksikan meletakkan kaki yang kuat di bawah tepi bed, sedangkan kaki yang lemah berada di depannya 6) Meletakkan tangan pasien di atas permukaan bed atau diatas kedua bahu perawat 7) Berdiri tepat di depan pasien, condogkan tubuh ke depan, fleksikan pinggul, lutut, dan pergelangan kaki. Lebarkan kaki dengan salah satu di depan dan yang lainnya di belakang 8) Lingkari punggung pasien dengan kedua tangan perawat 106
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

9) Tangan otot gluteal, abdominal, kaki dan otot lengan anda, Siap untuk melakukan gerakan 10) Bantu pasien untuk berdiri, kemudian bergerak-gerak bersama menuju korsi roda 11) Bantu pasien untuk duduk, minta pasien untuk membelakangi kursi roda, meletakkan kedua tangan di atas lengan kursi roda atau tetap pada bahu perawat 12) Minta pasien untuk menggeser duduknya sampai pada posisi yang paling aman 13) Turunkan tatakan kaki, dan letakkan kedua kaki pasien di atasnya 3. EVALUASI 1) Dokumentasikan hasil tindakan 2) Pastikan posisi pasien berada pada posisi yang paling aman dan nyaman 3) Mencuci tangan F. MEMINDAHKAN PASIEN PADA POSISI DUDUK DI TEPI TEMPAT TIDUR 1. PERSIAPAN 1) Persiapan Alat : Sarung tangan (jika perlu) 2) Persiapan Pasien : Jelaskan prosedur pada pasien Pasien berada di atas tempat tidur 3) Persiapan Tempat : Naikkan posisi tempat tidur setinggi pusat gravitasi kita, bagian kepala tempat tidur pada posisi datar Kunci semua roda tempat tidur dan naikkan pagar tempat tidur pada posisi yang jauh dari kita Pindahkan semua bantal 2. PELAKSANAAN 1) Naikkan posisi tempat tidur secara perlahan-lahan sampai posisi semi fowler/fowler 2) Berdiri di samping tempat tidur di sisi pinggul pasien menghadap kearah kaki tempat tidur. Lebarkan kaki anda dengan salah satu kaki di depan. Condongkan tubuh anda ke depan, fleksikan pinggul, lutut dan pergelangan kaki. 3) Letakkan salah satu tangan di bawah pinggul pasien. 4) Letakkan tangan yang lainnya di bawah kedua paha dekat dengan lutut 5) Angkat paha pasien secara perlahan-lahan 107
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

6) Putar kaki pasien kearah anda sampai kedua kaki menyentai dari tempat tidur, sedangkan tangan yang satunya memegang bahu yang satunya 7) Tetap pegang pasien sampai memperoleh keseimbangan dan kenyamanan. 3. EVALUASI 1) Dokumentasikan hasil tindakan 2) Pastikan posisi pasien pada posisi yang nyaman 3) Mencuci tangan

G. PROTAP : MEMBANTU PASIEN BERJALAN 1. Persiapan : Perawat mengkaji toleransi pasien terhadap aktivitas, kekuatan, adanya nyeri, koordinasi, dan keseimbangan pasien untuk menentukan jumlah bantuan yang diperlukan pasien. Aktivitas ini mungkin memerlukan alat, sepertu kruk, tongkat, dan walker. Namun pada prinsipnya perawat dapat melakukan aktivitas ini meskipun tanpa menggunakan alat. 2. Tujuan : 1) Memulihkan kembali toleransi aktivitas 2) Mencegah terjadinya kontraktur sendi dan fleksi otot 3. Alat dan Bahan : Alat dan bahan yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien. 4. Prosedur : 1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan 2) Cuci tangan 3) Minta pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang telapak tangan perawat. 4) Berdiri disamping pasien dan pegang telapak dan lengan tangan pada bahu pasien. 5) Bantu pasien untuk berjalan 6) Observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur (frekuensi nadi dan tanda hipotensi ortostatik) 7) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan 8) Catat tindakan dan respons pasien.

108
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB VIII. MOBILISASI PENGATURAN POSISI

A. PROTAP POSISI DORSAL RECUMBENT 1. Pengertian: Pada posisi ini, pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan kedua lutut fleksi di atas tempat tidur 2. Tujuan : 1) Perawatan daerah genitalia 2) Pemeriksaan vagina 3) Posisi pada proses persalinan 4) Pemasangan kateter 3. Alat dan Bahan: 1) Bantal 2) Tempat tidur khusus (fungsional bad) 3) Selimut 4. Prosedur 1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan 2) Cuci tangan 3) Pasien dalam keadaan berbaring terlentang 4) Pakaian bawah dibuka 5) Tekuk lutut dan di renggangkan 6) Pasang selimut untuk menutupi area genitalia 7) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan

B. PROTAP : POSISI LITOTOMI 1. Pengertian:

109
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Pada posisi ini pasien ditempatkan pada posisi terlentang dengan mengangkat kedua kaki dan ditarik keatas abdomen. 2. Tujuan : 1) Pemeriksaan alat genital 2) Proses persalinan 3) Pemasangan alat kontrasepsi 3. Alat dan Bahan: 1) Bantal 2) Tempat tidur khusus (fungsional bad) 3) Selimut/kain penutup 4. Langkah: 1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan 2) Cuci tangan 3) Pasien dalam keadaan berbaring terlentang 4) Angkat kedua paha dan terik ke atas abdomen 5) Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha 6) Letakkan bagian lutut/kaki pada penyangga kaki di tempat tidur khusus untuk posisi litotomi 7) Pasang selimut 8) Cuci tangan setelah prosedur dilakukan C. PROTAP : POSISI MIRING (LATERAL) 1. Pengertian: Pada posisi ini klien miring kiri atau kanan dengan menggunakan sokongan. 2. Tujuan: 1) Menghilangkan tekanan dari tonjolan tulang pada punggung klien 2) Mendistribusikan bagian utama berat badan klien pada panggul dan bahu di bawah. 3. Langkah 1) Tempatkan klien pada posisi terlentang di tengah tempat tidur 2) Gulingkan klien menjadi miring 3) Tempatkan bantal di bawah kepala dan leher klien 4) Bawa bilah bahu kedepan 5) Posisikan kedua lengan pada posisi fleksi: lengan atas didukung dengan bantal pada bahu. CATATAN: penurunan rotasi internal dan abduksi bahu, mencegah dislokasi. 110
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Posisi ini juga menurunkan edema dependen pada tangan atas. Dengan mendukung kedua lengan pada posisi agak fleksi melindungi sendi dan memperbaiki ventilasi karena dada dapat mudah berekspansi 6) Tempatkan gulungan bantal sejajar pada punggun klien 7) Tempatkan satu atau dua bantal di bawah kaki atas klien, bantal harus mendukung kaki dan lipat paha ke kaki 8) Tempatkan penyokong seperti kantung pasir atau penyangga foot droop, pada kaki klien 9) Lengkapi akhir protocol D. PROTAP : POSISI SIMS (SEMI TELUNGKUP) 1. Pengertian: Pada posisi ini badan klien ditempatkan pada ileum anterior dan humerus dan klavikula. 2. Tujuan: 1) Pada klien tidak sadar untuk meningkatkan drainase lendir dari mulut 2) Memberikan posisi pilihan pada pasien yang imobilisasi atau tirah baring untuk memberikan kenyamanan. 3. Langkah: 1) Ikuti protokol standar 2) Tempatkan klien pada poisisi terlentang di tengah tempat tidur datar 3) Beri pasien posisi lateral dengan sebagian berbaring pada abdomen 4) Tempatkan bantal kecil pada kepala 5) Tempatkan bantal dibawah lengan fleksi klien. Bantal harus lebih dari tangan sampai siku (untuk mencegah rotasi bahu) 6) Tempatkan bantal dibawah tungkai yang fleksi, dengan menyokong tungkai setinggi panggul (mencegah rotasi internal panggul dan adduksi kaki) 7) Tempatkan bantal pasir atau penyokong foot drop melawan kaki klien 8) Lengkapi akhir protocol E. PROTAP : POSISI TREDELEMBURG 1. Pengertian: Posisi ini menempatkan pasien di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki. 2. Tujuan : 111
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Melancarkan peredaran darah ke otak 3. Alat dan Bahan: 1) Bantal 2) Tempat tidur khusus (fungsional bad) 3) Balok penopang kaki tempat tidur (opsional) 4. Langkah: 1) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan 2) Cuci tangan 3) Pasien dalam keadaan berbaring terlentang 4) Tempatkan bantal di antara kepala dan ujung tempat tidur pasien 5) Tempatkan bantal dibawah lipatan lutut 6) Tempatkan balok penopang di bagian kaki tempat tidur 7) Atau atur tempat tidur khusu dengan meninggikan bagian kaki pasien 8) Cuci tangan.

112
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB IX. PEMBERIAN OBAT A. DEFINISI OBAT adalah bahan atau zat yang berasal dari tumbuhan, hewan,mineral maupun zat kimia tertentu yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa sakit, memperlambat proses penyakit dan atau menyembuhkan penyakit. B. Label dan penggolongan Obat 1. Label obat

Nama dagang / generik Nama , alamat pabrik Komposisi Aturan pakai No. registrasi: contoh : Depkes RI : DTL 123456789012 ( 15 digit ) No.batch / kode produksi Expired date / kadaluwarsa

2.

Penggolongan obat Hijau

113
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Biru

Merah

Daftar Obat W

114
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

C. Bentuk Sediaan Obat : 1) Kapsul adalah bentuk sediaan obat terbungkus cangkang kapsul, keras dan lunak. Cangkang kapsul dibuat dari Gelatin dengan atau tambahan zat lain. 2) Erosol adalah sediaan yang mengandung satu atau lebih zat berkhasiat dalam wadah diberi tekanan, berisi propelan atau campuran propelan yang cukup untuk memancarkan isinya hingga habis. 3) Serbuk adalah campuran homogen dua atau lebih obat yang diserbukkan. 4) Kolutorium adalah larutan pekat dalam air yang mengandung bahan deodoran, antiseptika, analgetika local atau astringen. 115
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

5) Tablet adalah sediaan padat kompak, dibuat secara kempacetak, dalam bentuk tabung pipih atau sirkuler, kedua permokaan rata atau cembung, mengandung satu jenis obat atau lebih, dengan atau tanpa zat tambahan. 6) Krim adalah sediaan setengah padat, berupa emulsi, mengandung air tidak kurang dari 60% dan dimaksudkan untuk pemakaian luar. 7) Eliksir adalah sediaan berupa larutan, yang mempunyai rasa dan bau sedap, mengandung selain obat, juga zat tambahan seperti gula atau zat pemanis lainnnya, zat warna, zat pewangi, dan zat pengawet, digunakan sebagai obat dalam. 8) Emulsi adalah sediaan yang mengandung bahan obat cair atau larutan obat, terdispersi dalam cairan pembawa, distabilkan dengan zat pengemulsi atau surfaktan yang cocok. 9) Ekstrak adalah sediaan kering, kental atau cairdibuat dengan menyari simplisia nabati atau hewani, menurut cara yang cocok, di luar pengaruh cahaya matahari langsung. 10) Guttae optalmica/tetes mata adalah sediaan steril berupa larutan atau suspense, digunakan untuk mata, dengan cara meneteskan obat pada selaput lendir mata disekitar kelopak mata dan bola mata. 11) Gargarisma adalah sediaan berupa larutan, umumnya dalam pekat yang harus diencerkan dahulu sebelum digunakan. Digunakan untuk pencegahan atau pengobatan infeksi tenggorokan. 12) Imunoserum adalah sediaan cair atau kering beku, mengandung immunoglobulin khas yang diperoleh secara pemurnian serum hewan yang telah dikebalkan. 13) Infusa adalah sediaan cair yang dibuat dengan menyari simplisia nabati dengan air pada suhu 90 derajat selama 15 menit. 14) Inhalasi adalah sediaan yang dimaksudkan untuk disedot melalui hidung atau mulut, atau disemprotkan dalam bentuk kabut kedalam saluran pernafasan. 15) Injeksi adalah sediaan steril berupa larutan, amulsi atau suspensiatau serbuk yang harus dilarutkan atau disuspensikan terlebih dahulu sebelum digunakan, yang disuntikkan dengan cara merobek jaringan kedalam kulit atau melalui kulit atau selaput lendir. 16) Sirup adalah sediaan cair berupa larutan yang mengandung sakarosa,kecuali dinyatakan lain. 17) Ovula adalah sediaan padat yang digunakan melalui vagina, umumnya berbentuk telur, dapat melarut melunak dan meleleh pada suhu tubuh. 18) Pasta adalah sediaan berupa massa lembek yang dimaksudkan untuk pemakaian luar, kandungan zat padatnya lebih tinggi dari pada krim. 19) Supossitoria adalah sediaan padat yang digunakan melalui dubur, umumnya berbentuk torpedo, dapat melarut, melunak atau meleleh pada suhu tubuh. 116
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

20) Suspensi adalah sediaan yang mengandung bahan obat padat dalam bentuk halus dan tidak larut, terdispersi dalam cairan pembawa. 21) Tingtur adalah sediaan cair yang dibuat secara maserasi atau perkolasi simplisia nabati atau hewani atau dengan cara melarutkan senyawa kimia dalam pelarut yang tertera pada masing masing monografi. 22) Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. 23) Tablet hisap adalah sediaan padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat, umumnya dengan bahan dasar beraroma manis, yang dapat membuat tablet melarut atau hancur perlahan dari mulut. 24) Collyrium adalah sediaan berupa larutan steril, jernih bebas zarah asing, isotonus, digunakan untuk membersihkan mata. 25) Collunarium adalah larutan yang dimaksudkan untuk digunakan pada hidung. 26) Gel adalah sediaan bermasa lembek , berupa suspensi, yang dibuat dari zarah kecil senyawa organic atau makromolekul senyawa organic, masing-masing terbungkus dan saling terserap oleh cairan. 27) Plester adalah sediaan semi padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang ditunjukan untuk pemakaian topical. 28) Implan adalah sediaan dengan padat steril berukuran kecil berisi obat dengan kemurnian tinggi dibuat dengan cara pengempaan atau percetakan. 29) Irigasi adalah larutan steril yang digunakan untuk mencuci atau membersihkan luka terbuka atau rongga-rongga tubuh. 30) Larutan otic adalah sediaan yang diberika pada telinga, sediaan otic lainnya berupa formulasi seperti suspense obat salep untuk pembersih secara topical pada telinga. 31) Spirit adalah larutan yang mengandung etanol/hidro alcoholdari zat yang mudah menguap. 32) Larutan ophtalmica adalah sediaan cair yang digunakan untuk mata. D. Dosis obat: 1. Macam dosis: 1) Dosis dalam satuan berat (gram, mg, mikrogram) 2) Dosis dalam satuan isi (ml) 3) Dosis dalam satuan unit (International Unit) 2. Dosis Anak 1) Dosis Anak Berdasar Umur a) Rumus Young: { n / (n + 12)} x DD 117
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b) Rumus Dilling: ( n / 20 ) x DD c) Rumus Cowlling: { (n+1) / 24 } x DD d) Rumus Fried: ( m / 150) x DD Keterangan: n = tahun, m = bulan, DD=dosis dewasa 2) Dosis Anak Berdasar BB a) Rumus Clark: ( BB / 70 ) x DD b) Rumus Augeberger: { (1 BB+10) / 100 } x DD Keterangan: BB = BB anak dalam Kg 3. Dosis dari Vial / Ampul Berapa cc harus dihisap untuk mendapatkan dosis penicillin 150.000 IU dari vial penicillin yang berlabel 600.000 IU/cc? Rumus: dosis diket / dosis tanya = cc diket / cc Tanya 600.000/150.000 = 1cc/xcc X = 0,25 cc E. Prinsip 6 benar dalam pemberian obat 1. Nama Klien. Sebelum obat diberikan, identitas pasien harus diperiksa (papan identitas di tempat tidur, gelang identitas) atau ditanyakan langsung kepada pasien atau keluarganya. Jika pasien tidak sanggup berespon secara verbal, respon non verbal dapat dipakai, misalnya pasien mengangguk. 2. Benar Obat. Sebelum memberi obat kepada pasien, label pada botol atau kemasannya harus diperiksa tiga kali. 3. Benar Dosis. Perawat harus memeriksa dosisnya. Jika ragu, perawat harus berkonsultasi dengan dokter yang menulis resep atau apoteker sebelum dilanjutkan ke pasien. 4. Benar Rute/ Cara. Obat diberikan secara topical, tetes, sipositoria, dan oral dengan lokasi yang sesuai. 5. Benar Waktu. Ini sangat penting, khususnya bagi obat yang efektivitasnya tergantung untuk mencapai atau mempertahankan kadar darah yang memadai 6. Benar pendokumentasian

118
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Dengan medokumentasikan tindakan pemberian obat, perawat dan pasien dapat memberikan bukti bila terjadi kesalahan F. Cara-cara Pemberian Obat 1. Pemberian Obat Secara Parenteral 1) Definisi : sediaan steril berupa larutan, emulsi atau suspensi atau serbuk yang harus dilarutkan atau disuspensikan lebih dahulu sebelum digunakan, yang disuntikkan secara merobek jaringan ke dalam kulit atau melalui kulit atau selaput lendir. Pemberian injeksi merupakan prosedur invasif yang harus dilakukan dengan menggunakan teknik steril 2) Macam-macam pemberian obat parenteral: a) Injeksi Intramuskular (IM) : Injeksi yang dilakukan pada jaringan otot

Tempat injeksi intramuscular: a. Otot Deltoid

119
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b. Otot Dorsogluteus

c. Otot Ventrogluteal

d. Otot Vastus Lateralis

120
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b) Injeksi Intravena (IV): Injeksi dalam pembuluh darah Lokasi yang digunkan untuk penyuntikan : 1. 2. 3. 4. Pada lengan (vena mediana cubiti / vena cephalica ) Pada tungkai (vena saphenosus) Pada leher (vena jugularis) khusus pada anak Pada kepala (vena frontalis, atau vena temporalis) khusus pada

c) Injeksi Subkutan (SC) : injeksi yang di berikan di bawah dermis/kulit

121
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

d) Injeksi Intracutan (IC) : Injeksi yang di berikan di dalam jaringan kulit untuk mengetahui reaksi alergi terhadap obat antibiotik dan menegakan diagnostic penyakit TBC. Bila injeksi intrakutan dilakukan untuk test antibiotik, lakukan penandaan pada area penyutikan dengan melingkari area penyuntikan dengan diameter kira kira 1inchi atau diameter 2,5 cm. Penilaian reaksi dilakukan 15 menit setelah penyuntikan. Nilai positif jika terdapat tanda tanda rubor, dolor, kalor melebihi daerah yang sudah ditandai, artinya pasien alergi dengan antibiotik tersebut Bila injeksi ditujukan untuk mantoux test tuberkulin test, dapat dinilai hasilnya dalam 2 sampai 3 kali 24 jam, positif bila terdapat rubor dolor kalor melebihi diameter 1 cm pada area penyuntikan

2. Pemberiaan Obat Topikal 1) Definisi : Bentuk obat ini dipakai untuk permukaan luar badan dan berfungsi melindungi atau sebagai vehikel untuk menyampaikan obat. 2) Penggunaan Obat Topikal:
a)

Penggunaan Pada Kulit : contoh ; losion, pasta, patches (koyo), dan salep

b) Penggunaan Pada Mata : contoh ; salep

3. Pemberian Obat Oral Definisi: obat yang di berikan melalui mulut Bentuk obat : cair, tablet , kapsul, dll. 4. pemberian Obat Sublingual : Definisi : obat yang di berikan di bawah lidah Bentuk obat : tablet 5. Pemberian Obat Inhalasi : Definisi : obat yang di berikan melalui penguapan 122
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Contoh penguapan menggunakan nebulaizer 6. Pemberian Obat Rektal/suppositoria : Definisi : obat yang di berikan melalui anus/rectal Contoh obat anti haemoroid 7. Vervaginam : Definisi : obat yang di berikan melalui alat kelamin wanita Contoh obat anti keputihan 8. Obat Tetes: Definisi : obat yang di berikan melalui tetesan. Contoh : obat tetes mata, obat tetes telinga, obat tetes hidung G. Prosedur Pemberian Obat 1. Protap Pemberian obat intravena 1) Definisi: pemberian obat dengan cara memasukkan obat kedalam pembuluh darah vena menggunakan spuit. Pemberian obat secara intravena merupakan pemberian obat yang sangat berbahaya . obat tersebut bereaksi dengan cepat karena obat masuk kedalam sirkulasi klien secara langsung. 2) Tempat injeksi intravena : a) pada lengan (vena basilika dan vena sefalika). b) pada tungkai (vena safena) c) pada leher (vena jugularis) d) pada kepala (vena frontalis atau vena temporalis) 3) Tujuan: a) Mendapat reaksi yang lebih cepat, sehingga sering digunakan pada pasien yang sedaang gawat darurat . b) Menghindari kerusakan jaringan . c) Memasukkan obat dalam volume yang lebih besar 4) Peralatan: a) Buku catatan pemberian obat b) Kapas alkohol c) Sarung tangan sekali pakai d) Obat yang sesuai 123
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

e) Spuit 2-5ml dengan ukuran 21-25, panjang jarum 1,2 inci f) Bak spuit g) Baki obat h) Plester i) j) l) Kasa steril Bengkok Pembendung vena (torniket)

k) Perlak pengalas m) Kasa steril n) Betadin 5) Prosedur : Pemberian Obat Intravena Langsung a) Cuci tangan. b) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c) Bebaskan daerah yang disuntik dengan cara membebaskan daerah yang akan dilakukan penyuntikan dari pakaian dan apabila tertutup buka atau ke ataskan. d) Ambil obat dalam tempatnya dengan spuit sesuai dengan dosis yang akan diberikan. Apabila obat berada dalam bentuk sediaan bubuk, maka larutkan dengan pelarut (aquades steril). e) Pasang perlak atau pengalas di bawah vena yang akan dilakukan penyuntikan. f) Kemudian tempatkan obat yang telah diambil pada bak injeksi. g) Desinfeksi dengan kapas alkohol. h) Lakukan pengikatan dengan karet pembendung (torniquet) pada bagian atas daerah yang akan dilakukan pemberian obat atau tegangkan dengan tangan/minta bantuan atau membendung di atas vena yang akan dilakukan penyuntikan. i) j) Ambil spuit yang berisi obat. Lakukan penusukkan dengan lubang menghadap ke atas dengan memasukkan ke pembuluh darah.

124
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

k) Lakukan aspirasi bila sudah ada darah lepaskan karet pembendung dan langsung semprotkan obat hingga habis. l) Setelah selesai ambil spuit dengan menarik dan lakukan penekanan pada daerah penusukkan dengan kapas alkohol, dan spuit yang telah digunakan letakkan ke dalam bengkok. m) Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu, dan dosis pemberian obat. n) Cuci tangan. Pemberian Obat Intravena Tidak Langsung (via Wadah/botol infus) a) Cuci tangan. b) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c) Periksa identitas pasien dan ambil obat kemudian masukkan ke dalam spuit. d) Cari tempat penyuntikan obat pada daerah kantong. e) Lakukan disinfeksi dengan kapas alkohol dan stop aliran. f) Lakukan penyuntikan dengan memasukkan jarum spuit hingga menembus bagian tengah dan masukkan obat perlahan-lahan ke dalam botol infus/wadah cairan. g) Setelah selesai tarik spuit dan campur larutan dengan membalikkan kantong cairan dengan perlahan-lahan dari satu ujung ke ujung lain. h) Periksa kecepatan infus. i) Cuci tangan. Catat reaksi pemberian, tanggal, waktu, dan dosis pemberian obat. Pemberian Obat Intravena Melalui Selang a) Cuci tangan. b) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan c) Periksa identitas pasien dan ambil obat kemudian masukkan ke dalam spuit. d) Cari tempat penyuntikan obat pada daerah selang intra vena. e) Lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol dan stop aliran. f) Lakukan penyuntikan dengan memasukkan jarum spuit hingga menembus bagian tengah dan masukkan obat perlahan-lahan ke dalam selang intra vena. g) Setelah selesai tarik spuit. h) Periksa kecepatan infus dan observasi reaksi obat. i) j) Cuci tangan. Catat obat yang telah diberikan dan dosisnya. 125
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

2. Protap Injeksi Intramuskular 1) Definisi: Pemberian obat di dalam jaringan otot 2) Tujuan: absorpsi (penyerapan) obat lebih cepat 3) Peralatan: a) Daftar buku obat/catatan, jadual pemberian obat. b) Obat dalam tempatnya. c) Spuit sesuai dengan ukuran, jarum sesuai dengan ukuran: dewasa panjang 2,5-3,75 cm, anak panjang 1,25-2,5 cm. d) Kapas alkohol dalam tempatnya. e) Cairan pelarut. f) Bak injeksi. g) Bengkok. 4) Prosedur: a) Cuci tangan. b) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c) Ambil obat kemudian masukkan kedalam spuit sesuai dengan dosis setelah itu letakkan pada bak injeksi. d) Periksa tempat yang akan dilakukan penyuntikan (lihat lokasi penyuntikan). e) Desinfeksi dengan kapas alkohol pada tempat yang akan dilakukan penyuntikan. f) Lakukan Penyuntikan: Pada daerah paha (vastus lateralis) dengan cara anjurkan pasien untuk berbaring telentang dengan lutut sedikit fieksi. Pada ventrogluteal dengan cara anjurkan pasien untuk miring, tengkurap atau telentang dengan lutut dan pinggul pada sisi yang akan dilakukan penyuntikan dalam keadaan fieksi. Pada daerah dorsogluteal dengan cara anjurkan pasien untuk tengkurap dengan lutut di putar ke arah dalam atau miring dengan lutut bagian atas dan pinggul fieksi dan diletakkan di depan tiungkai bawah. Pada daerah deltoid (lengan atas) dengan cara anjurkan pasien untuk duduk atau bcrbaring mendatar lengan atas fieksi. g) Lakukan penusukan dengan posisi jarum tegak lurus.

126
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

h) Setelah jarum masuk lakukan aspirasi spuit bila tidak ada darah semprotkan obat secara perlahan-lahan hingga habis. i) j) Setelah selesai ambil spuit dengan menarik spuit dan tekan daerah penyuntikan dengan kapas alkohol, kemudian spuit yang telah digunakan letakkan pada bengkok. Catat reaksi pemberian, jumlah dosis, dan waktu pemberian. k) Cuci tangan. 3. Protap Injeksi Subkutan 1) Definisi: memasukkan obat kedalam bagian bawah kulit 2) Tujuan: memasukkan sejumlah toksin atau obat pada jaringan subcuta di bawah kulit untuk di absorbs 3) Peralatan: a) Buku catatan pemberian obat b) Kapas alcohol c) Sarung tangan sekali pakai d) Obat yang sesuai e) Spuit 2ml dengan ukuran 25, panjang jarum 5/8 sampai inci f) Bak spuit g) Baki obat h) Plester i) j) Kasa steril Bengkok

4) Prosedur: a) cuci tangan b) siapkan obat sesuai dengan prinsip 5 benar c) identifikasi klien d) beri tahu klien prosedur kerjanya e) atur klien pada posisi yang nyaman f) pilih area penusukan g) pakai sarung tangan bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol h) pegang kapas alkohol dengan jari tengah pada tangan non dominan i) buka tutup jarum 127
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

j)

tarik kulit dan jaringan lemak dengan ibu jari dan jari tangan non dominan ujung jarum menghadap ke atas dan menggunakan tangan dominan,masukkan jarum dengan sudut 45 atau 90 derajat.

k) dengan l)

lepaskan tarikan tangan non dominan

m) tarik plunger dan observasi adanya darah pada spuit. n) jika tidak ada darah,masukan obat perlahan-lahan.jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit tekan tempat penusukan selama 2menit,dan observasi adanya memar, jika perlu berikan plester,siapkan obat yangbaru. o) cabut jarum dengan sudut yang sama ketika jarum di masukan,sambil melakukan penekanan dengan menggunakan kapas alkohol pada area penusukan. p) jika ada perdarahan,tekan area itu dengan menggunakan kasa steril sampai perdarahan berhenti. q) kembalikan posisi klien r) buang alat yang sudah tidak dipakai s) buka sarung tangan t) cuci tangan u) dokumentasikan 4. Protap Injeksi Intrakutan 1) Definisi: Injeksi yang di berikan di dalam jaringan kulit untuk mengetahui reaksi alergi terhadap obat antibiotik dan menegakan diagnostic penyakit TBC. 2) Tujuan : a) Pasien mendapatkan pengobatb sesuai program pengobatan dokter. b) Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam pemberian obat. c) Membantu menentukan diagnosa terhadap penyakit tertentu (misalnya tuberculin tes). d) Menghindarkan pasien dari efek alergi obat ( dengan skin test). 3) Peralatan: a) buku catatan pemberian obat b) kapas alkohol c) sarung tangan sekali pakai d) obat yang sesuai 128
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

e) spuit 1 ml dengan uk.25,26,atau 27, panjang jarum samapi 5/8 inci f) pulpen atau spidol g) bak spuit h) baki obat 4) Prosedur: a) Cuci tangan. b) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan. c) Bebaskan daerah yang akan disuntik, bila menggunakan baju lengan panjang buka dan ke ataskan. d) Pasang perlak/ pengalas di bawah bagian yang disuntik. e) Ambil obat untuk tes alergi kemudian larutkan/encerkan dengan aquadcs (cairan pelarut) kemudian ambil 0,5 cc dan encerkan lagi sampai kurang lebih 1 cc, dan siapkan pada bak injeksi atau steril. f) Desinfeksi dengan kapas alkohol pada daerah yang akan dilakukan suntikan. g) Tegangkan dengan tangan kiri atau daerah yang akan disuntik. h) Lakukan penusukan dengan lubang menghadap ke atas dengan sudut 15-20 derajat dc:ngan permukaan kulit. i) j) Semprotkan obat hingga terjadi gelembung. Tarik spuit dan tidak boleh dilakukan masase.

k) Catat reaksi pc;mberian. l) Cuci tangan dan catat hasil pemberian obat/ test obat, tanggal waktu dan jenis obat.

129
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

BAB X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DEFINISI Pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan prosedur tindakan dan pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sample dari penderita dapat berupa urine (air kencing), darah, sputum (dahak), atau sample dari hasil biopsy. Terdapat 3 faktor utama yang dapat mengakibatkan kesalahan hasil laboratorium yaitu: 1. Pra intrumentasi 2. Instrumentasi 3. Pasca instrumentasi : sebelum pemeriksaan : saat pemeriksaan (analisa) : saat menulis hasil pemeriksaan

B. TUJUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Adapun beberapa tujuan dari pemeriksaan laboratorium antara lain sebagai berikut. 1. Mendeteksi penyakit 2. Menentukan risiko 3. Skrining/uji saring adanya penyakit subklinis 4. Konfirmasi pasti diagnosis 5. Menemukan kemungkinan diagnostik yang dapat menyamarkan gejala klinis 130
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

6. Membantu pemantauan pengobatan 7. Menyediakan informasi prognostic/perjalanan penyakit 8. Memantau perkembangan penyakit 9. Mengetahui ada tidaknya kelainan/penyakit yang banyak dijumpai danpotensial membahayakan 10. Memberi ketenangan baik pada pasien maupun klinisi karena tidak didapati penyakit C. PRA INSTRUMENTASI Pada tahap ini sangat penting diperlukan kerjasama antara petugas, pasien dan dokter. Hal ini karena tanpa kerjasama yang baik akan mengganggu/mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. Yang termasuk dalam tahapan pra instrumentasi meliputi: 1. Pemahaman Instruksi dan Pengisian Formulir Pada tahap ini perlu diperhatikan benar, apa yang diperintahkan oleh dokter dan dipindahkan ke dalam formulir. Hal ini penting untuk menghindari pengulangan pemeriksaan yang tidak penting, membantu persiapan pasien sehingga tidak merugikan pasien dan menyakiti pasien. Pengisian formulir dilakukan secara lengkap meliputi identitas pasien: nama, alamat/ruangan, umur, jenis kelamin, data klinis/diagnosa, dokter pengirim, tanggal dan kalau diperlukan pengobatan yang sedang diberikan. Hal ini penting untuk menghindari tertukarnya hasil ataupun dapat membantu intepretasi hasil terutama pada pasien yang mendapat pengobatan khusus dan jangka panjang. 2. Persiapan Penderita a. Puasa Dua jam setelah makan sebanyak kira-kira 800 kalori akan mengakibatkan peningkatan volume plasma, sebaliknya setelah berolahraga volume plasma akan berkurang. Perubahan volume plasma akan mengakibatkan perubahan susunan kandungan bahan dalam plasma dan jumlah sel darah. b. Obat Penggunaan obat dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan hematologi misalnya : asam folat, Fe, vitamin B12 dll. Pada pemberian kortikosteroid akan menurunkan jumlah eosinofil, sedang adrenalin akan meningkatkan jumlah leukosit dan trombosit. Pemberian transfusi darah akan mempengaruhi komposisi darah sehingga menyulitkan pembacaan morfologi sediaan apus darah tepi maupun penilaian hemostasis. Antikoagulan oral atau heparin mempengaruhi hasil pemeriksaan hemostasis. c. Waktu Pengambilan 131
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

Umumnya bahan pemeriksaan laboratorium diambil pada pagi hari terutama pada pasien rawat inap. Kadar beberapa zat terlarut dalam urin akan menjadi lebih pekat pada pagi hari sehingga lebih mudah diperiksa bila kadarnya rendah. Kecuali ada instruksi dan indikasi khusus atas perintah dokter. Selain itu juga ada pemeriksaan yang tidak melihat waktu berhubung dengan tingkat kegawatan pasien dan memerlukan penanganan segera disebut pemeriksaan sito. Beberapa parameter hematologi seperti jumlah eosinofil dan kadar besi serum menunjukkan variasi diurnal, hasil yang dapat dipengaruhi oleh waktu pengambilan. Kadar besi serum lebih tinggi pada pagi hari dan lebih rendah pada sore hari dengan selisih 40-100 g/dl. Jumlah eosinofil akan lebih tinggi antara jam 10 pagi sampai malam hari dan lebih rendah dari tengah malam sampai pagi. d. Posisi pengambilan Posisi berbaring kemudian berdiri mengurangi volume plasma 10 % demikian pula sebaliknya. Hal lain yang penting pada persiapan penderita adalah menenangkan dan memberitahu apa yang akan dikerjakan sebagai sopan santun atau etika sehingga membuat penderita atau keluarganya tidak merasa asing atau menjadi obyek. 3. Persiapan Alat yang Akan Dipakai a. Persiapan Alat Dalam mempersiapkan alat yang akan digunakan selalu diperhatikan instruksi dokter sehingga tidak salah persiapan dan berkesan profesional dalam bekerja. b. Pengambilan Darah Yang harus dipersiapkan antara lain, kapas alkohol 70 %, karet pembendung (torniket), spuit sekali pakai umumnya 2.5 ml atau 5 ml, penampung kering bertutup dan berlabel. Penampung dapat tanpa anti koagulan atau mengandung anti koagulan tergantung pemeriksaan yang diminta oleh dokter. Kadang-kadang diperlukan pula tabung kapiler polos atau mengandung antikoagulan. c. Penampungan Urin Digunakan botol penampung urin yang bermulut lebar, berlabel, kering, bersih, bertutup rapat dapat steril ( untuk biakan ) atau tidak steril. Untuk urin kumpulan dipakai botol besar kira-kira 2 liter dengan memakai pengawet urin. d. Penampung khusus Biasanya diperlukan pada pemeriksaan mikrobiologi atau pemeriksaan khusus yang lain. Yang penting diingat adalah label harus ditulis lengkap identitas penderita seperti pada formulir termasuk jenis pemeriksaan sehingga tidak tertukar. 132
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

4. Cara pengambilan sample Pada tahap ini perhatikan ulang apa yang harus dikerjakan, lakukan pendekatan dengan pasien atau keluarganya sebagai etika dan sopan santun, beritahukan apa yang akan dikerjakan. Selalu tanyakan identitas pasien sebelum bekerja sehingga tidak tertukar pasien yang akan diambil bahan dengan pasien lain. Karena kepanikan pasien akan mempersulit pengambilan darah karena vena akan konstriksi. Darah dapat diambil dari vena, arteri atau kapiler. Syarat mutlak lokasi pengambilan darah adalah tidak ada kelainan kulit di daerah tersebut, tidak pucat dan tidak sianosis. Lokasi pengambilan darah vena : umumnya di daerah fossa cubiti yaitu vena cubiti atau di daerah dekat pergelangan tangan. Selain itu salah satu yang harus diperhatikan adalah vena yang dipilih tidak di daerah infus yang terpasang/sepihak harus kontra lateral. Darah arteri dilakukan di daerah lipat paha (arteri femoralis) atau daerah pergelangan tangan (arteri radialis). Untuk kapiler umumnya diambil pada ujung jari tangan yaitu telunjuk, jari tengah atau jari manis dan anak daun telinga. Khusus pada bayi dapat diambil pada ibu jari kaki atau sisi lateral tumit kaki. 5. Penanganan Awal Sampel dan Transportasi Pada tahap ini sangat penting diperhatikan karena sering terjadi sumber kesalahan ada disini. Yang harus dilakukan : 1) Catat dalam buku ekspedisi dan cocokan sampel dengan label dan formulir. Kalau sistemnya memungkinkan dapat dilihat apakah sudah terhitung biayanya (lunas). 2) Jangan lupa melakukan homogenisasi pada bahan yang mengandung antikoagulan 3) Segera tutup penampung yang ada sehingga tidak tumpah 4) Segera dikirim ke laboratorium karena tidak baik melakukan penundaan 5) Perhatikan persyaratan khusus untuk bahan tertentu seperti darah arteri untuk analisa gas darah, harus menggunakan suhu 4-8 C dalam air es bukan es batu sehingga tidak terjadi hemolisis. Harus segera sampai ke laboratorium dalam waktu sekitar 15-30 menit. Perubahan akibat tertundanya pengiriman sampel sangat mempengaruhi hasil laboratorium. Sebagai contoh penundaan pengiriman darah akan mengakibatkan penurunan kadar glukosa, peningkatan kadar kalium. Hal ini dapat mengakibatkan salah pengobatan pasien. Pada urin yang ditunda akan terjadi pembusukan akibat bakteri yang berkembang biak serta penguapan bahan terlarut misalnya keton. Selain itu nilai pemeriksaan hematologi juga berubah sesuai dengan waktu. D. PERSIAPAN DAN PENGAMBILAN SPESIMEN 133
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1. Pemeriksaan Darah a. Tempat Pengambilan Darah 1) Perifer (pembuluh darah tepi) 2) Vena 3) Arteri 4) Orang dewasa di ambil pada ujung jari atau daun telinga bagian bawah 5) Bayi dan anak kecil dapat diambil pada ibu jari kaki, tumit, atau daerah kepala b. Persiapan Alat 1) Lanset darah atau jarum khusus 2) Kapas alkohol 3) Kapas kering 4) Alat pengukur Hb/ kaca objek/ botol pemeriksaan, tergantung macam pemeriksaan 5) Bengkok 6) Hand scoon 7) Perlak dan pengalas c. Prosedur Kerja 1) Mendekatkan alat 2) Memberi tahu klien dan menyampaikan tujuan serta langkah prosedur 3) Memasang perlak dan pengalas 4) Memasang hand scoon 5) Mempersiapkan bagian yang akan ditusuk, tergantung jenis pemeriksaan 6) Kulit di hapushamakan dengan kapas alkohol 7) Lakukan penusukan pada daerah yang telah dipilih 8) Bekas tusukan ditekan dengan kapas alkohol 9) Merapikan alat 10) Melepaskan hand scoon Hindari hemolisis saat pengambilan darah dengan memberi cairan sitrat pada tabung. Macammacam pemeriksaan menggunakan spesimen darah 1. Serum glutamik piruvik transaminase ( SGPT ) : Di lakukan untuk mendeteksi adanya kerusakan hepatoseluler jumlah darah yang di ambil sekitar 5-10 ml dari vena. 2. Albumin : Mendeteksi kemampuan albumin yang disentesis oleh hepar seperti pada kasus sirosis, luka bakar, gangguan ginjal, atau kehilangan protein dalam jumlah banyak, jumlah darah yang di ambil 5-10 ml dari vena.

134
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

3. Golongan Darah : Dilakukan untuk mendeteksi golongan darah yang terdiri dari golongan darah A, B, AB, dan O. Bahan yang diperlukan : darah, reagen anti A, B, dan AB. 4. Asam urat : Mendeteksi penyakit ginjal, anemia, asam folat, luka bakar dan kehamilan, peningkatan pada asam urat dapat di indikasikan penyakit seperti leukimia, kanker, eklampsia berat, gagal ginjal, malnutrisi, jumlah darah yang di ambil 5-7 ml dari vena. 5. Bilirubin ( total, direct, dan indirect ) : Mendeteksi kadar bilirubin, pada bilirubin direct mendeteksi adanya ikterik obstruktif, hepatitis dan sirosis sedangkan bilirubin indirect mendeteksi adanya anemia, malaria dan lain-lain, jumlah darah yang diambil 5-10 ml dari darah vena. 6. Estrogen : Mendeteksi disfungsi ovarium, gejala menopause, serta stress pisikogenik, peningkatan pola estrogen dapat mengindekasi adanya tumor ovarium atau kehamilan, jumlah darah yang di ambil 5-10 ml dari darah vena. 7. Gas darah arteri : Mendeteksi keseimbangan asam dan basa yang disebabkan oleh gangguan respiratorik atau dengan metabolik. Jumlah darah yang diambil sekitar 1 ml dari estrogen. 8. Gula darah puasa : Mendeteksi adanya diabetes atau reaksi hipoklikemik, jumlah darah yang diperlukan sekitar 5-10ml dari vena. 9. Gula darah postprandal : Mendeteksi adanya diabetes atau reaksi hipoklimemik, pemeriksaan dilakukan setelah makan. Jumlah darah yang di perlukan sekitar 5-10 ml dari vena, 2 jam setelah makan pagi atau siang. 10. Human Chorionic Gonadotropi ( HCG ) : Mendeteksi adanya kehamilan karena HCG adalah hormon yang diproduksi oleh plasenta, jumlah darah yang diperlukan sekitar 5-10 ml dari vena. 11. Hematokrik : Mendeteksi adanya anemia, kehilangan darah, ginjal kronik serta defisiensi vit B, peningkatan hematokrik adanya dehidrasi, asidosis, trauma dan lain-lain, jumlah darah yang diperlukan sekitar 5-10 ml dari vena. 12. Hemoglobin ( Hb ) : Mendeteksi adanya anemia dan penyakit ginjal, peningkatan Hb. Mengindikasikan adanya dehidrasi, PPOK dan CHF dan lain-lain. Jumlah darah yang diperlukan sekitar 5-10 ml dari vena. 13. Trombosit : Mendeteksi adanya trombositopenia yang berhubungan dengan perdarahan dan trombositosis menyebabkan penigkatan pembekuan jumlah darah yang diambil sekitar 5 ml dari vena. 14. Partlal Tromboplastin Time ( PPT ) : Mendeteksi variasi trombosit, monitor terapi heparia defesiensi faktor pembekuan, jalan darah yang diperlukan sekitar 7-10 ml dari vena, pengambilan 1 jam sebelum pemberian dosis heparin. 135
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

15. Pemeriksaan lainnya yang menggunakan spesimen darah antara lain kadar elektrolit dalam darah, masa protombin, progesteron, prolaktin, serum krolaktin, kortisol, kolesterol, dan lain-lain. 2. Pemeriksaan Urine a. Kegunaan 1. Menafsirkan proses-proses metabolisme 2. Mengetahui kadar gula pada tiap-tiap waktu makan ( pada pasien DM ) b. Jenis Pemeriksaan 1. Urin Sewaktu : Dikeluarkan sewaktu-waktu bilamana diperlukan pemeriksaan. 2. Urin Pagi : Dikeluarkan sewaktu pasien bangun tidur. 3. Urin Pasca Prandial : Dikeluarkan setelah pasien makan (1,5 3 jam sesudah makan). 4.urin 24 jam : Urin yang dikumpul dalam waktu 24 jam. c. Persiapan Alat. 1. Formulir khusus untuk pemeriksaan urin 2. Wadahi urin dengan tutupnya 3. Hand scoon 4. Kertas etiket 5. Bengkok 6. Buku ekspedisi untuk pemeriksaan laboratorium. Beberapa pemeriksaan menggunakan spesimen urin 1.Asam Urat :Mendeteksi penyakit ginjal, eklampsia, keracunan timah hitam, leukimia dengan diet tinggi purin, ulseratif kolitis dan lain-lain, urin yang dibutuhkan tampungan urin 24 jam. 2.Bilirubin : Mendeteksi penyakit obstruktif saluran empedu, hepar, kanker hepar., urine yang dibutukan sekitar 5 tetes. 3.Human Chorionic Gonatropin : Mendeteksi adanya kehamilan karena HCG adalah hormon yang diproduksi oleh plasenta, dalam pengambilan urine dianjurkan klien untuk puasa cairan 8-12 jam, urine 24 jam yang diperlukan sekitar 60 ml. 4.Urobilinogen : menentukan kerusakan hepar, hemolisis, dan infeksi berat 5.Urinealisis : menentukan berat jenis kadar glukosa, keton,dll. 6.Kadar protein : menentukan kadar kerusakan glomerulus 7.Pregnadion : menentukan adanya gangguan dalam menstruasi dan penilai adanya ovulasi. 3. Pemeriksaan Faeces a. Pengertian Menyiapkan faeses untuk pemeriksaan laboratorium dengan cara pengambilan yang tertentu. 136
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

b.Tujuan Untuk menegakan diagnosa dengan cara mendeteksi adanya kuman Salmonella, Shigella, Scherichia Coli, Staphylococcus. c. Pemeriksaan Faeces (Tinja) untuk Pasien yang Dewasa Untuk pemeriksaan lengkap meliputi warna, bau, konsistensi, lendir, darah, dan telur cacing. Tinja yang diambil adalah tinja segar. d. Persiapan alat 1) Hand scoon bersih 2) Vasseline 3) Botol bersih dengan tutup 4) Lidi dengan kapas lembab dalam tempatnya 5) Bengkok 6) Perlak pengalas 7) Tissue 8) Tempat bahan pemeriksaan 9) Sampiran e. Prosedur Tindakan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Mendekatkan alat Memberi tahu pasien Mencuci tangan Memasang perlak pengalas dan sampiran Melepas pakaian bawah pasien Mengatur posisi dorsal recumbent Memakai Hand scoon Telunjuk diberi vaselin lalu dimasukkan kedalam anus dengan arah ke atas kemudian diputar ke kiri dan ke kanan sampai teraba tinja Setelah dapat, dikeluarkan perlahan-lahan lalu dimasukkan kedalam tempatnya 10) Anus dibersihkan dengan kapas lembab dan keringkan dengan tissue 11) Melepas hand scoon 12) Merapikan pasien 13) Mencuci tangan. Untuk pemeriksaan kultur (pembiakan) pengambilan tinja dengan cara steril. Caranya sama dengan cara thoucer, tetapi alat-alat yang digunakan dalam keadaan steril. 4. Pengambilan Sputum 137
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

a. Pengertian Sputum adalah bahan yang keluar dari bronchi atau trakea, bukan ludah atau lendir yang keluar dari mulut, hidung atau tenggorokan. b. Tujuan Mengetahui basil tahan asam dan mikroorganisme yang ada dalam tubuh pasien sehingga diagnosa dapat ditentukan. c. Indikasi Pasien yang mengalami infeksi atau peradangan saluran pernafasan (apabila diperlukan). d. Persiapan Alat 1. Sputum pot (tempat ludah) yang bertutup 2. Botol bersih dengan penutup 3. Hand scoon 4. Formulir dan etiket 5. Perlak pengalas 6. Bengkok dan tissue e. Prosedur Tindakan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Menyiapkan alat Memberitahu pasien Mencuci tangan Mengatur posisi duduk Memasang perlak pengalas dibawah dagu dan menyiapkan bengkok Memakai hand scoon Meminta pasien membatukkan dahaknya ke dalam tempat yang sudah disiapkan (sputum pot) Mengambil 5 cc bahan., lalu masukkan ke dalam botol Membersihkan mulut pasien

10) Merapikan pasien dan alat 11) Melepas hand scoon 12) Mencuci tangan 5. Pengambilan spesimen cairan vagina (pap smear) Pap smear adalah pemeriksaan sitologi yang digunakan untuk mendeteksi adanya kanker serviks atau sel prakanker, mengkaji efek pemberian hormon seks, serta respon terhadap kemoterapi dan radiasi. a. Persiapan Pengambilan Spesimen Cairan Vagina 138
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1. Alat dan Bahan a. Kapas lidi steril atau aose b. Gelas obyek c. Bengkok d. Sarung tangan e. Spekulum f. Kain kassa, kapas sublimat g. Perlak b. Prosedur Pelaksanaan 1. Memberitahu dan menjelas kan kepada pasien tindakan yang akan dilakukan 2. Menyiapkan alat dan bahan membawa ke dekat pasien 3. Memasang sampiran 4. Membuka atau menganjurkan pasien menanggalkan pakaian bawah (tetap jaga privacy pasien) 5. Memasang pengalas dibawah bokong pasien 6. Mengatur posisi pasien dengan kaki ditekuk (dorsal recumbent) 7. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir mengeringkan dengan handuk bersih 8. Memakai sarung tangan 9. Buka labia mayora dengan ibu jari dan jari telunjuk tangan yang tidak dominan 10. Mengambil sekret vagina dengan kapas lidi dan tangan yang dominan sesuai kebutuhan 11. Menghapuskan sekret vagina pada gelas obyek yang disediakan 12. Membuang kapas lidi dalam bengkok 13. Memasukkan gelas obyek dalam piring petri atau ke dalam tabung kimia dan ditutup 14. Memberi label dan mengisi formulir pengiriman spesimen untuk dikirim ke laboratorium 15. Membereskan alat 16. Melepas sarung tangan 17. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir serta mengeringkannya dengan handuk bersih 18. Melakukan dokumentasi tindakan yang telah dilakukan

Bab XI. PENCEGAHAN INFEKSI


139
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

A. MENCUCI TANGAN STERIL 1. Pengertian Mencuci tangan secara steril (suci hama) khususnya bila akan melakukan tindakan steril 2. Tujuan 1) Mencegah infeksi silang 2) Membebaskan kuman dan mencegah kontaminasi tangan 3. Peralatan 1) Wastafel/air mengalir 2) Sabun biasa/antiseptik 3) Sikat lembut DTT 4) Spon 5) Handuk steril/lab bersih dan kering 6) Watafel/air mengalir 4. Prosedur kerja 1) Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan 2) Lepaskan cincin, jam tangan dan gelang 3) Basahi kedua tangan dengan menggunakan air mengalir sampai siku, gunakan sabun kearah lengan bawah, lakukan hal yang sama pada sebelah tangan. 4) Bersihkan kuku dengan pembersih kuku atau sikat lembut kearah luar, kemudian bersihkan jari hingga siku dengan gerakan sirkular dengan spon. Mengulangi hal yang sama pada lengan yang lain. Lakukan selama minimal 2 menit. 5) Membilas tangan dan lengan secara terpisah dengan air mengalir, setelah bersih tahan kedua tangan mengarah ketas sebatas siku. Jangan biarkan air bilasan mengalir ke area bersih. 6) Menggosok seluruh permukaan kedua belah tangan, jari dan lengan bawah dengan antiseptik minimal selama 2 menit. 7) Membilas setiap tangan dan lengan secara terpisah dengan air mengalir, setelah bersih tangan diarahkan keatas sebatas siku. Jangan biarkan air bilasan mengalir ke area tangan. 8) Menegakkan kedua tangan kearah atas dan jauhkan dari badan, jangan sentuh permukaan atau benda apapun. 9) Mengeringkan tangan menggunakan handuk steril atau diangin-anginkan. Keringkan tangan mulai dari ujung jari sampai dengan siku. Untuk tangan yang berbeda gunakan sisi handuk yang berbeda.

140
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

141
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

142
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

143
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

144
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

B. MEMAKAI SARUNG TANGAN STERIL 1. Pengertian Menggunakan komponen penularan 2. Tujuan 1) Mengurangi resiko petugas terkena infeksi bakterial dari klien 2) Mencegah penularan flora kulit petugas pada klien 3) Mengurangi kontaminasi tangan petugas dengan mikroorganisme yang dapat berpindah dari klien satu ke klien yang lainnya 3. Persiapan alat 1) Sarung tangan steril 2) Wastafel/air mengalir untuk cuci tangan 3) Handuk bersih 4) Sabun 4. Prosedur 1) Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan 2) Lepaskan cincin, jam tangan dan gelang 3) Lakukan cuci tangan 4) Buka pembungkus kemasan bagian luar dengan hati-hati menyibakkannya ke samping 5) Pegang kemasan bagian dalam dan taruh pada permukaan datar yang bersih tepat diatas ketinggian pergelangan tangan. 6) Buka kemasan, pertahankan sarungtangan pada permukaan dalam pembungkus. 7) Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri. Setiap sarung tangan mempunyai manset kurang lebih 5 cm (2 inci). Kenakan sarung tangan pada sarung tangan yang lebih dominan. 8) Dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan non dominan, pegang tepi manset sarung tangan untuk tangan dominan. Sentuh hanya pada permukaan dalam sarung tangan. 9) Tarik sarung tangan pada tangan yang dominan, lebarkan manset, pastikan bahwa manset tidak menggulung pada tangan, pastikan juga ibu jari dan jari-jari anda pada posisi yang tepat. 145
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

sarung

tangan

merupakan

kunci

dalam

meminimalkan

penyakit serta mempertahankan

lingkungan bebas infeksi.

10) Dengan tangan yang telah memakai sarung tangan, masukkan jari di bawah manset sarung tangan kedua. 11) Tarik sarung tangan kedua pada tangan yang non dominan. Jangan biarkan jari-jari dan ibu jari sarung tangan yang dominan menyentuh bagian tangan non dominan yang terbuka. Pertahankan ibu jari sarung tangan non dominan abduksi ke belakang 12) Jika sarung tangan kedua telah terpasang cakupkan kedua tangan, manset biasanya terbuka saat pemasangan. Pastikan untuk menyentuh bagian yang steril C. MENGENAKAN MASKER 1. Tujuan 1) Untuk mengurangi transmisi droplet mikroorganisme 2) Melindungi dari infeksi pernafasan 2. Peralatan Masker bersih sekali pakai 3. Prosedur kerja 1) Temukan tepi pita masker (masker biasanya mempunyai strip logam tipis ditepinya. 2) Pegang masker pada kedua tali atau pita bagian atasnya. Ikatkan kedua tali diatas telinga 3) Ikat kedua tali bawah dengan kuat disekitar leher, dengan masker tepat bawah dagu. 4) Dengan perlahan, cubit pita logam atas sekitar batang hidung anda

Bab XII. MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR


A. Menyiapkan tempat tidur terbuka 146
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

1. Pengertian Merupakan tindakan keperawatan kebersihan lingkungan dalam mempersiapkan tempat tidur bagi klien yang tidak ada pasien. 2. Tujuan 1) Mempersiapkan tempat tidur agar siap pakai 2) Memberikan kenyamanan dan keamanan bagi pasien. 3. Alat dan bahan 1) Tempat tidur, kasur dan bantal 2) Seprei besar 3) Seprei kecil 4) Sarung bantal 5) Perlak 6) Selimut 4. Prosedur kerja 1) Cuci tangan 2) Atur tempat tidur, kasur, dan bantal. 3) Pasang seprei besar dengan garis tengah lipatan tepat ditengah kasur/tempat tidu 4) Atur sisi kedua samping seprei atau tempat tidur dengan sudut 90 derajat, lalu masukkan kebawah kasur 5) Pasang perlak ditengah tempat tidur 6) Pasang seprei kecil diatas perlak 7) Lipat selimu menjadi empat secara terbalik dan pasang bagian bawah. masukkan ujung selimut ke bawah kasur. 8) Pasang sarung bantal 9) Cuci tangan. B. MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR TERTUTUP 1. Pengertian Yaitu penggantian alat tenun pada tempat tidur tanpa memindahkan pasien 2. Tujuannya 1) Memberikan perasaan senang pada pasien 2) Mencegah terjadinya decubitus 3) Memelihara kebersihan dan kerapian 4) Dilakukan pada tempat, dimana pasiennya harus istirahat secara mutlak (total bedrest), pasien sakit keras/pasien tak sadar, dan lain-lain 147
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

3. Persiapan alat : 1) Alat-alat tenun bersih yang dibituhkan dan disusun menurut pemakaiannya 2) Kursi/bangku 3) Tempat tidur 4) Talk 5) Ember berisi larutan desinfektan 6) Lap kerja 2 helai (basah dan kering) 4. Prosedur: 1) Alat-alat dibawa ketempat pasien 2) Selimut dan bantal yang tidak perlu kita angkat lalu ditaruh diatas kursi 3) Pasien dimiringkan pada salah satu sisi tempat tidur (bila perlu diganjal bantal supaya tak jatuh) 4) Lakukan segera perasat ini pada bagian tempat tidur yang kosong 5) Lepasakan alat-alat tenun yang kotor dari bawah kasur, lalu digulung satu persatu sampai dibawah punggung pasien 6) Sprei kecil digulung ketengah tempat tidur sejauh mungkin 7) Peralak dibersihkan dengan lap larutan desinfektan dikeringkan 8) Sprei besar digulung ketengah sejauh mungkin 9) Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan dengan lap lembab larutan desinfektan lalu dengan lap kering 10) Sprei besar digulung setengah bagian, gulungannya terletak dibawah punggung pasien, setengah bagian lagi diratakan dan dipasangkan pada kasur 11) Peralak yang digulung tadi diratakan kembali dan diberi talk 12) Sprei kecil digulung sebagian dan diletakkan dibawah punggung pasien. Sebagian lagi diratakan diatas peralak lalu dimasukkan bersama-sama kebawah kasur 13) Setelah selesai dan rapi pasien dimiringkan kebagian yang bersih dengan bantalnya 14) Lepaskan alat-alat tenun yang kotor dari bawah kasur 15) Sprei kecil diangkat dan dimasukkan ketempat alat tenun yang kotor 16) Peralak dibersihkan dan digulung ketengah 17) Sprei besaar yang kotor diangkat dan dimasukkan ketempatnya 18) Alas tempat tidur dan kasur dibersihkan seperti tadi 19) Sprei besar dibuka dari gulungannya, diraatakan dan dipasang pada kasur 20) Sarung bantal dan guling yang kotor ditanggalkan, letakkan ditempatnya dan bantal guling diratakan sisiny, sarung yang bersih dipasang 148
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J

21) Selimut yang kotor diganti dan yang bersih dipasang 22) Boven laken yang diganti dan yang bersih dipaasang 23) Alat-alat dibersihkan, dikembalikan ketempat masing-masing Hal-hal yang harus di perhatikan perawat: 1) Selama melakukan perasat, perhatikan keadaan umum pasien 2) Mengerjakan perasat harus cepat dan rapi 3) Alat-alat yang sudah dipakai pasien yang berpenyakit menular, direndam larutan desinfektan selama 24 jam pada tempat khusus.

149
BUKU MODUL KETERAMILAN DASAR PERAWAT SMK KESEHATAN TRIPLE J