Anda di halaman 1dari 42

KATA PENGANTAR

Puji syukur setinggi-tingginya kita panjatkan kehadirat Allah SWT , karena dengan izin dan ridho nya modul keperawatan praktik klinik dapat terselesaikan . Modul keperawatan ini diterbitkan sebagai panduan praktik siswa/siswi SMK Kesehatan Triple J semester tiga. Buku ini membahas berbagai keterampilan dasar yang harus dikuasai oleh calon asisten perawat. Praktik klinik untuk siswa/siswi SMK Kesehatan ini berorientasi pada keterampilan keperawatan dasar manusia diantaranya Pemeriksaan Vital Sign, berbagai Personal Hygiene dan lainnya. Dengan diterbitkannya modul keperawatan ini diharapkan siswa/siswi SMK Kesehatan Triple J memiliki panduan untuk menjalankan Praktik Klinik keperawatan. Semoga modul keperawatan ini dapat bermanfaat bagi kita semua .

November 2011

Penulis

TATA TERTIB PESERTA DIDIK

1. Wajib mematuhi segala tata tertib yang berlaku di tempat PKL (Rumah Sakit). 2. 3. Wajib menjaga nama baik SMK Kesehatan TripleJ. Selama PKL berlangsung wajib hadir 30 menit lebih awal dari waktu yang telah ditetapkan oleh tempat PKL. sekolah

4. Wajib mengisi Daftar Hadir yang telah disediakan baik dari maupun tempat PKL

5. Wajib berlaku Sopan Santun baik dalam Tutur Kata maupun Tingkah Laku. 6. Tidak diperbolehkan membuat kegaduhan ditempat PKL. 7. Wajib berpakaian yang bersih dan rapih dengan ketentuan: a) Bagi Pria mengenakan seragam putih-putih, sepatu putih lengkap, dengan kaos kaki putih polos, rambut tidak melebihi dari telinga(3cm). b) Bagi Wanita mengenakan seragam putih-putih, sepatu putih lengkap dengan kaos kaki putih polos, rambut memakai tampon dengan rapi, terkecuali bila memakai Jilbab. 8. Wajib mengenakan tanda pengenal siswa/siswi yang telah disiapkan dari sekolah maupun tempat PKL. 9. Tidak diperkenankan memakai perhiasan dalam bentuk apa pun terkecuali jam tangan. 10.Tidak diperbolehkan untuk memakai cat kuku dalam bentuk apa pun serta kuku dalam keadaan bersih dan pendek. 11.Bagi Wanita tidak diperbolehkan berpenampilan terlalu mencolok 12.kehadiaran peserta didik harus mencapai 100% 13.Peserta didik yang tidak mengikuti praktek klinik harus melapor ketidak hadirannya pada Sekolah melalui koordinator sekolah dan pembimbing klinik. Untuk selanjutnya sekolah akan menindak lanjut dan mengecek atas ketidak hadiran siswa tersebut kepada Rumah Sakit yang bersangkutan 14.Peserta didik yang tidak masuk praktek kerja lapangan harus mengganti di hari lain atas persetujuan pembimbing klinik, dengan ketentuan:

a) alasan sakit (surat dokter ) mengganti sesuai hari yang ditinggalkan b) Ijin mengganti 2 kali lipat dari waktu praktek yang di tinggalkan c) Tanpa keterangan mengganti 3 kali lipat waktu praktek yang di tinggalkan

BAB I PENDAHULUAN

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan yang profesional yang merupakan bagian intergral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu, dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio, psiko, sosial, dan spiritual. Praktik Keperawatan yang bersifat humanistik / menyeluruh serta berorientasi pada kebutuhan klien adalah penerapan dari ilmu pengetahuan , prinsip dan kiat keperawatan. Untuk menghasilkan lulusan yang memiliki kompetensi dan daya saing yang tinggi serta berdasarkan tujuan pendidikan dari SMK Kesehatan, siswa/ siswi dituntut untuk mengembangkan tiga kompetensi profesional yakni knowledge, skill, serta attitude. Sebagai upaya dalam pengembangan kemampuan skill diperlukan suatu proses pembelajaran praktek dalam rangka menerapkan teori di kelas dan praktek di laboratorium. Praktik klinik keperawatan adalah suatu bentuk aplikatif dari yang telah dipelajari tahap serta merupakan pengalaman belajar utama dan memungkinkan untuk memperoleh kesempatan untuk melaksanakan praktik pada situasi yang sebenarnya/ tatanan nyata. Yang diarahkan untuk menumbuhkan dan membina sikap, tingkah laku, dan keterampilan. Sebagai langkah awal dalam praktik keperawatan kali ini, siswa / siswi SMK Kesehatan diharapkan memiliki kompetensi keperawatan dasar seperti personal hygiene, mengukur vital sign, disamping itu juga berbagai kompetensi

keahlian lain yang telah di berikan dan dipraktekan di sekolah dan laboratorium sekolah.

BAB II TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Tujuan Intruksional Umum Setelah mengikuti mata ajaran ini siswa/siswi mampu memberikan asuhan keperawatan secara holistic kepada klien. B. Sasaran Pembelajaran Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi gawat ataupun tidak, siswa mampu melakukan asuhan keperawatan yang sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan,serta mampu menggunakan peralatan untuk melakukan tindakan keperawatan. C. Sasaran Pembelajaran Penunjang Bila dihadapkan dengan klien sakit siswa mampu melakukan : 1. Melakukan Pengkajian 2. Menetapkan Diagnosis keperawatan yang actual dan resiko dengan data pendukung yang tepat 3. Mengidentifikasi tindakan keperawatan yang tepat

4. melakukan prosedur tindakan keperawatan yang tepat 5. memberikan rasional dari tindakan-tinakan tersebut 6. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang di berikan dengan pendekatan SOAP 7. Melakukan komunikasi terapeutik pada klien 8. Membina kerjasama tim yang baik, baik intra profesi maupun antar profesi yang terkait dalam pelayanan keperawatan.

BAB III METODE PEMBELAJAJARAN, SUMBER PEMBELAJARAN, MEDIA INSTYRUKSIONAL

Metode, sumber dan media pembelajaran yang digunakan pada keperawatan klinik adalah sebagai berikut: No 1 Metode Pembelajaran Penugasan klinik : Tiap peserta didik mempersiapkan Laporan Pendahuluan sesuai dengan kasus yang dikelola pada setiap gerbong/ruangan Ronde Keperawatan (Operan) Sumber Pembelajaran Teks books internet Metode Intruksional

Pembimbing Klinik Teman Satu kelompok

Konferens (pre dan Post Konferens) Observasi (tiap peserta didik memiliki kesempatan untuk mengobservasi kegiatan di klinik dan kegiatan anggota tim kesehatan di klinik) Demontrasi ( Pembimbing klini dimungkinkan untuk melakukan demonstrasi prosedur tindakan pada peserta didik) Bed Side Teaching

Renpra dan SOAP dari klien yang di kelola Status medis Pembimbing klinik Teman satu kelompok Teks books Pembimbing klinik Staf rumah sakit Kondisi fisik klinik Aktivitas klinik

Pembimbing klinik

Meia yang dibutuhkan sesuai untuk setiap prosedur yang akan di demonstrasikan Media yang di butuhkan untuk media bed side teaching

Pembimbing klinik

Belajar mandiri

Staf rumah sakit

BAB IV TUGAS LATIHAN

CONTOH KASUS : Nn. A dibawa ke rumah sakit oleh orang tua nya , datang melalui IGD RS.Salak dengan keluhan Sudah 3 hari ini BAB terus menerus lebih dari 15 x/hari, konsistensi cair, tiap makan selalu muntah. Klien mengatakan tidak nafsu makan, TTV : Td: 110/70, N: 72 x/mnt, Sh: 38,5 C, Rr : 18 x/mnt. Klien tampak pucat, dan lemas , selama berada di ruang IGD klien sudah BAB sebanyak 4 x.

TUGAS SISWA 1. Siswa mempelajari kasus yang di kelola, mulai dari pengertian, patofisiologi, dan askep 2. Diskusikan apa yang anda baca dengan pembimbing pada saat hari pertama praktek di suatu ruangan. 3. Siswa melalukan pengkajian kepada klien ( klien, keluarga, tenaga medis, status rekam medik) 4. Siswa memvalidasi diagnosis keperawatan klien sesuai dengan teori 5. Diskusikan dengan pembimbing tentang data dan diagnosis yang ditemukan 6. Siswa melakukan tindakan keperawatan (mandiri maupun kolaborasi ) yang dibutuhkan sesuai dengan prioritas. 7. Evaluasi tindakan keperawatan yang saudara lakukan 8. Catat semua tindakan keperawatan yang dilakukan pada catatan yang di gunakan di lahan praktek dan format yang digunakan dari sekolah 9. Diskusikan analisis-sintesa saudara kepada pembimbing terhadap asuhan keperawatan yang dilakukan

BAB V EVALUASI HASIL PEMBELAJARAN

Tujuan: Secara umum evaluasi praktek klinik, bertujuan untuk menilai kopetensi peserta didik dalam menerapkan proses keperawatan .

Cakupan Dan Bobot Evaluasi Bentuk Evaluasi 1. evaluasi proses Cakupan Yang di evaluasi Diskusi Pendokumentasian Kinerja klinik 2. Evaluasi akhir (Ujian Praktek) Penerapan askep sesuai dengan kasus yang diujikan Pembobotan 20% 10% 20% 50% Minggu ke 4 dan ke 8 Waktu pelakssanaan Setiap minggu pada masingmasing ruangan

Kriteria kelulusan peserta didik: 1. 2. 3. 4. mendapat nilai minimal 70 pada hasi penilaian evaluasi proses dan nilai minimal 70 pada ujian klinik memenuhi kehadiran 100% Mematuhi semua tata tertib sekolah dan rumah sakit memenuhi target prosedur minimal

Lampiran 1

ILUSTRASI WAKTU PRAKTEK KERJA LAPANGAN SISWA/SISWI SMK KESEHATAN TRIPLE J

Jumlah siswa keseluruhan 69 orang dengan ketentuan:

a. Tanggal 6 Desember 2011 s/d tanggal 23 Desember 2011 perkiraan akan diadakan UAS semester ganjil. b. Ketika UAS berlangsung bagi siswa/siswi yang sedang perbolehkan untuk mengikuti UAS susulan sesuai kebijaksanaan dari Sekolah. PKL di dengan

c. Alur PKL terbagi menjadi 4 gelombang, tiap gelombang terdiri masingmasing 3 kelompok. d. Waktu PKL dari setiap siswa berlangsung 2 bulan lamanya. Dari waktu 2 bulan siswa akan di bagi ke 2 rumah sakit. Setiap rumah sakit berlangsung selama 1 bulan. e. Contoh : RSUD Ciawi RS.Salak RSUD Cibinong sebagai sebagai sebagai RS.A RS.B RS.C

GELOMBANG I 1. Kelompok I tempat PKL RS.A Senin, 14 November 2011 s/d Selasa, 13 Desember 2011 2. Kelompok II tempat PKL RS.B Selasa, 15 November 2011 s/d Rabu, 14 Desember 2011. 3. Kelompok III tempat PKL RS.C Rabu, 16 November 2011 s/d Kamis, 15 Desember 2011. Catatan: Setelah 1 bulan PKL berlangsung siswa/siswi yang telah melakukan PKL pada gelombang 1 diwajibkan untuk mengikuti evaluasi dan verifikasi di sekolah selama 1 bulan, serta diharuskan melakukan presentasi kasus yang di kelola oleh siswa/peserta didik .Dengan tujuan untuk menambah wawasan, pengetahuan, serta keterampilan setiap siswa/siswi. Setelah siswa pada gelombang 1 sudah mengikuti evaluasi, vertifikasi, dan persentasi, siswa akan di berangkatkan lagi ke tempat PKL yang berbeda (masuk ke gelombang 3).

GELOMBANG II 1. Kelompok IV tempat PKL RS.A Rabu, 14 Desember 2011 s/d kamis, 12 Januari 2012. 2. Kelompok V tempat PKL RS.B Kamis, 15 Desember 2011 s/d Jumat, 13 Januari 2012. 3. Kelompok VI tempat PKL RS.C Senin, 16 Desember 2011 s/d Jumat,13 Januari 2012. Catatan: Setelah 1 bulan PKL berlangsung siswa/siswi yang telah melakukan PKL pada gelombang 2 diwajibkan untuk mengikuti evaluasi dan verifikasi di sekolah selama 1 bulan, serta diharuskan melakukan presentasi kasus yang di kelola oleh siswa/peserta didik .Dengan tujuan untuk menambah wawasan, pengetahuan, serta keterampilan setiap siswa/siswi. Setelah siswa pada gelombang pertama sudah mengikuti evaluasi, vertifikasi, dan persentasi, siswa akan di berangkatkan lagi ke tempat PKL yang berbeda (masuk ke gelombang 4). GELOMBANG III 1. Kelompok III tempat PKL RS.A Jumat, 13 Januari 2012 s/d Jumat, 10 Febuari 2012 2. Kelompok I tempat PKL RS.B Senin, 16 Januari 2012 s/d Senin, 13 Febuari 2012 3. Kelompok II tempat PKL RS.C Selasa, 17 januari 2012 s/d Kamis, 14 Febuari 2012 Catatan: siswa yang telah melakukan PKL selama 2 bulan (1bulan pada gelombang 1 dan 1 bulan gelombang 3) akan mempresentasikan kasus yang dikelola dan membuat laporan hasil magang/PKL. GELOMBANG IV 1. Kelompok VI tempat PKL RS.A Senin, 13 Febuari 2012 Selasa, 13 Maret 2012. 2. Kelompok V tempat PKL RS.B Selasa, 14 Febuari 2012 - Rabu, 14 Maret 2012.

3. Kelompok IV tempat PKL RS.C Rabu, 15 Febuari 2012 Kamis, 15 Maret 2012. Catatan: siswa yang telah melakukan PKL selama 2 bulan (1bulan pada gelombang 2 dan 1 bulan gelombang 4) akan mempresentasikan kasus yang dikelola dan membuat laporan hasil magang/PKL.

Lampiran 2 Kompetensi Tindakan Keperawatan Siswa/I SMK KESEHATAN TRIPLE J


Kompetensi Keahlian Injeksi Intra Muskular Injeksi Intra Cutan Injeksi Intra Vena Injeksi Sub Kutan Injeksi Per bolus Pemberian Obat Per Oral Pemberian Obat Per Sub Lingual Pemberian Obat Per Rektal Pemberian O bat Per Vagina Pemeriksaan Vital Sign Pemasangan Folley Kateter Pemasangan Kondom Kateter Melakukan pemasangan Infus Melakukan Pemasangan Selang NGT Memberikan makan per Selang NGT Membantu Memindahkan Pasien Melakukan Personal Hygiene a. Memandikan klien b. Mencuci rambut Observasi Paraf Pembimbin Tgl g Bantuan Paraf Pembimbi Tgl ng Mandiri Paraf Pembimbi Tgl ng

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30

c. Oral Hygiene d. Memotong Kuku Membantu Klien dalam BAB / BAK Melakukan Pengambilan Darah per Kapiler ( gol. Drh, GDS ) Melakukan Perawatan Luka Memberikan Posisi untuk mengatasi sesak Memasang Alat Kanul Oksigen Melakukan teknik Fisioterapi Dada Memberikan Terapi Inhalasi Melakukan Pengambilan Darah Per Intra Vena Mengukur Intake dan Output Cairan Melakukan Perawatan Kolostomi Melakukan pemeriksaan Fisik

November 2011 penulis

Lampiran 3 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK( PSYSICAL ASSASSMENT ) I. BIODATA PASIEN 1. Nama : .............................................................................................. 2. Umur : .............................................................................................. 3. Jenis Kelamin : .............................................................................................. 4. No. Register : .............................................................................................. 5. Alamat : .............................................................................................. 6. Status :............................................................................................... 5. Kekuarga terdekat : ..............................................................................................

6. Diagnosa Medis : .............................................................................................. II. ANAMNESE A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) Saat Saat Pengkajian : .............................................................................................. B. Riwayat Penyakit Sekarang : Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi( PQRST ) : P = Provoking atau Paliatif : ... Q = Quality R = Regio S = Severity T = Time C. Riwayat Penyakit Yang Lalu . D. III. Riwayat Kesehatan Keluarga : ................................................................................................ POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi N o 1 Pemenuhan Di Rumah : Di Rumah Sakit Pagi : . Siang : .. Malam : . Nasi : ..................... ..... Lauk : ..................... .... Sayur : ................... : : . ...... : : : .. .................................................. .............................................. ... : Rumah Sakit Masuk

: ..............................................................................................

Makan/Minum Jumlah / Pagi : Waktu Siang : . Malam : .. Nasi : .. Lauk : .. Sayur : . Minum :

Jenis

.... Minum/ Infus : ......... 3 4 Pantangan Kesulitan Makan 5 Minum Usaha-usaha mengatasi masalah b. Pola Eliminasi No 1 Pemenuhan Eliminasi BAB /BAK Jumlah / Waktu Di Rumah Pagi : . Siang : Malam : 2 3 4 5 6 Warna Bau Konsistensi Masalah Eliminasi Cara Mengatasi Masalah c. Pola istirahat tidur N o 1 Pemenuhan Istirahat Tidur Jumlah / Waktu Di Rumah Di Rumah Sakit Di Rumah Sakit Pagi : .. Siang : Malam : . /

Pagi : .. Pagi : .. Siang : Siang : .. Malam : Malam : .

2 3 4 5

Gangguan Tidur Upaya Mengatasi Gangguan tidur Hal Yang Mempermudah Tidur Hal Yang Mempermudah bangun

d.

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene N Pemenuhan Di Rumah

: Di Rumah Sakit

o 1 2 3 4 e.

Personal Hygiene Frekuensi Mencuci Rambut Frekuensi Mandi Frekuensi Gosok Gigi Keadaan Kuku

Aktivitas Lain No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

IV.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan kemasyarakatan . Konflik social yang dialami klien : ................................................................... Ketaatan Teman klien dekat Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat: Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya: . yang dalam menjalankan siap agamanya membantu : .................................................................... senantiasa : ................................................................... : ...

V.

PEMERIKSAAN FISIK 1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL Tensi Nadi RR Suhu BB TB : ..................... : ...................... : ...................... : .................. : ........................................ : ........................................

2. KEADAAN UMUM ...................................................................................................... ............................................................

3. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU a. Integument Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ),Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit : ... , Bila ada luka bakar lokasi : .......... dengan luas : ......... % Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal/tipis ), Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah........................................ Tipe Primer : Makula ( + /-), Papula ( + / - ) , Nodule ( + /-), Vesikula (+/-) Tipe Sekunder : Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - ) Kelainan-kelainan pada kulit: Naevus Pigmentosus (+/), Hiperpigmentasi (+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - ) b. Pemeriksaan Rambut Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau (+/-), rontok ( + / - ), warna ............. Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - ) c. Pemeriksaan Kuku Inspeksi dan palpasi, warna ... , bentuk... kebersihan .. d. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Px. Kulit............................ 4. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER a. Pemeriksaan Kepala Inspeksi : bentuk kepala( dolicephalus/ lonjong), Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( simetris /tidak ), Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( +/ - ),

Palpasi Inspeksi :

: Nyeri tekan ( + / - ),

b. Pemeriksaan Mata kesimetrisan mata ( simetris/ - tidak simetris) Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), pitosis ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka ( + / - ), benjolan ( + / - ) Bulu mata : rontok atau tidak Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ... Warna iris...............,reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), isokor ( +/-) Kornea : warna .............. Pemeriksaan lapang pandang: Normal / Haemi anoxia / Haemoxia c. Pemeriksaan Telinga Inspeksi dan palpasi Amati bagian telinga luar: bentuk .........., Ukuran Warna ............... lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). perdarahan ( + / - ), Uji kemampuan kepekaan telinga : Tes bisik ........................................ Dengan arloji ..................................

d. Pemeriksaan Hidung Inspeksi dan palpasi: Amati bentuk tulang hidung dan posis septumnasi ( pembengkakan Atau tidak ), adakah

Amati meatus : perdarahan ( + /-), Kotoran ( + /-), Pembengkakan ( + / - ) pembesaran / polip ( + / - ) e. Pemeriksaan Mulut dan Faring Inspeksi dan Palpasi: Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), pecah (+ / - ) Amati gigi , gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : ., Perdarahan ( + / - ), abses ( + / - ) warna bibir.., lesi ( + / - ), Bibir

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (+/-), uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak ), Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 /T 3/ T4 , Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak ) f. Pemeriksaan Wajah Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien : .., Struktur wajah klien : ., Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - ) g. Pemeriksaan Leher Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan: Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan (+ /-), jaringan parut (+ / -), perubahan warna (+ / -), massa (+/-), Kelenjar tiroid pembesaran (+/-) Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak simetris) h. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher : .......................... 5. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK Inspeksi: Ukuran payudara ......., bentuk (simetris/asimetris), pembengkakan (+/-) Kulit payudara : warna ................... lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - ) Putting : cairan yang keluar ( + / -), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / -) Palpasi: Nyeri tekan (+/-), massa (+/ -) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : .. 6. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU Inspeksi Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( +/) pernafasan cuping hidung ( + / - ), Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan

Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul), Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ). Palpasi Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................ Perkusi Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes ) Auskultasi Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar ) Suara Ucapan Bronkophoni ( + / - ) Egophoni ( + / - ) Pectoriloqy ( + / - ) Suara tambahan Rales ( + / - ) Ronchi ( + / - ) Wheezing ( + / - ) Pleural fricion rub ( + / - ) Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : .......................................

7. PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm Palpasi Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba ) Perkusi Batas-batas jantung normal adalah : Batas atas : .. ( N = ICS II ) Batas bawah : .....................( N = ICS V) Batas Kiri : . ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra) Auskultasi BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler ) BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler ) Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - ) Keluhan lain terkait dengan jantung : ................................................................. 8. PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ) Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) ( N = hepar tidak teraba). Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney / - ). Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) Palpasi Ginjal : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ) (N = ginjal tidak teraba). Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen: .................................................. nyeri tekan ( + / - ) nyeri menjalar kontralateral ( +

9. PEMERIKSAAN GENETALIA a. Genetalia Pria

Inspeksi :Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ), Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - ) Palpasi: penis nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan .................. Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - ) Inspeksi dan palpasi Hernia :Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - ) b. Pada Wanita Inspeksi: Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ), keputihan (+ / -), peradangan ( + / - ), Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - ) 10.PEMERIKSAAN ANUS Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - ), Perineum jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - ) Palpasi : Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ), Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : .................................... 11.PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS ) Inspeksi Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-), lokasi fraktur .., jenis fraktur kebersihan luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - ) Palpasi Oedem : . Lingkar lengan : . Lakukan uji kekuatan otot :. 12.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ) Menilai respon membuka mata .. Menilai respon Verbal . Menilai respon motorik .. Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -), kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -) Memeriksa fungsi motorik Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -), gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -) Memeriksa fungsi sensori Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ., benda tajam . ,Menguji sensai panas / dingin . kapas halus .., minyak wangi Memeriksa reflek kedalaman tendon Reflek fisiologis : Reflek patella ( + / -) Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .......................................................... VI. RIWAYAT PSIKOLOGIS Status Nyeri : Menurut Skala Intensitas Numerik 9 1 10 Status Emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .. .., Tingkah laku yang menonjol : ... .. Suasana Stressing yang yang membahagiakan membuat perasaan klien klien : tidak nyaman : ...................................................... Gaya Komunikasi 2 3 4 5 6 7 8

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), Apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ), Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ). Pola Interaksi Kepada siapa klien berspon :.., Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : , Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka / tertutup ). Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya........ Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :...............

VII.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL 1. Kondisi emosi / perasaan klien Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira ) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk ) 2. Kebutuhan Spiritual Klien Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi) Masalah Upaya masalah untuk mengatasi dalam masalah pemenuhan pemenuhan kebutuhan kebutuhan spiritual :............................................ spiritual.................................. 3. Tingkat Kecemasan Klien : Komponen No 1 Yang dikaji Orintasi terhadap Orang, tempat,waktu reaksi Cemas Ringan Baik Cemas Sedang Menurun Cemas Berat Salah Panik Tdk ada

2 3

Lapang persepsi Kemampuan menyelesaikan masalah

Baik Mampu

Menurun Mampu dengan bantuan

Menyempit Tidak mampu

Kacau Tdk ada tanggap an Alur fikiran kacau

Proses Berfikir

Mampu berkonse ntrasi dan menging at dengan

Kurang Tidak mampu mengingat dan berkonsent rasi mampu mengingat dan berkonsen trasi

Motivasi

baik Baik

Menurun

Kurang

Putus asa

4. Konsep diri klien: a. Identitas diri b. Ideal diri c. Gambaran diri d. Harga diri e. Peran VIII. :............................................................................ : ............................................................................ : ........................................................................ :......................................................................

: ..............................................................................

PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. DARAH LENGKAP : Leukosit Eritrosit Trombosit L ) Haemoglobin Haematokrit B. KIMIA DARAH : ............................... : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl ) ( N : 35.0 50 gr / dl ) : .............................. : .............................. : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L ) ( N : 1.2 juta 1.5 juta L ) ( N : 150.000 350.000 /

Ureum Creatinin SGOT SGPT BUN ) Bilirubin Total Protein

: ............................. : .............................

( N : 10 50 mg / dl ) ( N : 07 1.5 mg / dl ) ( N : 2 17 ) ( N : 3 19 )

: ............................. : ............................. : ............................. : .............................

( N : 20 40 / 10 20 mg / dl ( N : 1,0 mg / dl ) ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

: ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : ............................. : .............................

C. ANALISA ELEKTROLIT Natrium Kalium Clorida Calsium Phospor IX. ( N : 136 145 mmol / l ) ( N ; 3,5 5,0 mmol / l ) ( N : 98 106 mmol / l ) ( N : 7.6 11.0 mg / dl ) ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

X.

TERAPI

YANG

TELAH

DIBERIKAN :........................................................................

DATA FOKUS ( CP.1 A ) NAMA PASIEN :. NAMA SISWA:.... NO.REKAM MEDIK :. N I S : .... RUANG RAWAT : DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA ( CP.1 B ) NAMA PASIEN :. NAMA SISWA:. NO.REKAM MEDIK :. NIS: RUANG RAWAT :. NO DATA MASALAH ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 ) NAMA PASIEN :. NAMA SISWA:. NO.REKAM MEDIK :. NIS: . RUANG RAWAT :. N MASALAH/DIAGNOSA TGL.DITEMUKAN

TGL.TERATASI

RENCANA KEPERAWATAN ( CP.3 ) NAMA PASIEN NO.REKAM MEDIK . DIAGNOSA MEDIK TGL NDX. DAN :. NAMA SISWA: :. :. DATA TUJUAN RENCANA RASIONAL . NIS :

PENUNJANG

TINDAKAN

CATATAN TINDAKAN ( CP.4 ) NAMA PASIEN :. NAMA MAHASISWA :. NO.REKAM MEDIK :. NIS: .... RUANG RAWAT :. TGL KODE NDx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL

CATATAN PERKEMBANGAN ( CP.5 ) NAMA PASIEN :. NAMA SISWA:. NO.REKAM MEDIK :. NIM: . RUANG RAWAT :. TGL KODE JAM

NDx

EVALUASI / SOAP

RESUME KEPERAWATAN ( CP.6 ) NAMA UMUR J.KELAMIN AGAMA : : : : NO. REKAM MEDIK : RUANG RAWAT : TGL. MASUK RS TGL. KELUAR RS

: :

ALAMAT

1. Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat :

2. Tindakan keperawatan selama dirawat :

3. E v a l u a s I :

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

Nama Siswa : .... NIS :

Lampiran 4 Format penilaian keterampilan klinik

NO

ASPEK YANG DI NILAI 1

SCORE 2 3

KETERANGAN 4

Persiapan ( 25 % )
1. 2. 3. 4. 5. Klien diberi informasi tentang prosedur yang akan dilakukan Melakukan pengkajian berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan Lingkungan yang nyaman dan bersih bagi klien Jenis alat yang di sediakan sesuai kebutuhan Modifikasi Alat

Pelaksanaan ( 50 % )
1. 2. 3. 4. 5. Komunikasi dengan klien Memperhatikan privacy klien Kualitas alat (sterilitas ) Penggunaan Alat Langkah tindakan sesuai dgn Urutan yang benar dan sesuai dengan SOP Langkah tindakan dilakukan secara efisien Memperhatikan respon klien serta merapihkan kembali peralatan dan lingkungan klien

6. 7.

Evaluasi ( 25 % )
1. Melakukan evaluasi tindakan keperawtan yang baru dilaksanakan Mendokumentasikan tindakan dengan benar

2.

JUMLAH

NILAI AKHIR : Penilai,

Lampiran 5 Format laporan kasus

NAMA

: Score

NIS KET 1 2 3 4

No. 1.

Aspek Yang Dinilai Pengkajian data ( 10% ) a. survei primer ( ABC ) b. survei sekunder ( Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Dianostic ) Analisis Data ( 10 % ) a. Akurat relevant dengan permasalahan b. Alur berpikir logis dan ilmiah c. Prioritas permasalahan tepat Perencanaan ( 30 % ) 1. Diagnosa Keperawatan a. Menyatakan respon manusia b. Rumusan PES c. Meliputi masalah fisik & psikososial 2. Tujuan a. Memberi arah pada tindakan keperawatan b. Kriteria keberhasilan c. Alokasi waktu sesuaI 3. Rencana Tindakan a. Perencanaan tindakan untuk masing-masing diagnosa keperawataN b. Meliputi tindakan mandiri dan kolaboratif c. Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative d. Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah dan etis Implementasi ( 30 % ) Melaksanakan tindakan keperawatan dengan kreatif sesuai rencana tindakan yang telah dibuat Evaluasi ( 20 % )

2.

3.

4.

5.

a. Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan yang dilakukan b. Mendokumentasikan Asuhan keperawatan di status klien dengan benar c. Pengumpulan tepat waktu d. Tulisan rapih dan jelas JUMLAH

NILAI AKHIR : Penilai,

Lampiran 6 Format penampilan kerja NAMA No. 1. 2. 3. : Aspek Yang Dinilai 1 Datang dan pulang tepat waktu Kesiapan dalam melakukan praktek Kepedulian terhadap lingkungan ( keadan runagn dan k lien ) Kesiapan dalm melakukan bantuan kepada klien ( tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif ) Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan Ketepatan dalam melakukan tindakan Kecepatan dalam melakukan tindakan Inisiatif Kelengkapan catatan harian Kemampuan memutuskan masalah yang dihadapi di klinik Penampilan umum JUMLAH 2 Score 3 4 KET NIS :

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

NILAI AKHIR Penilai

Lampiran 7 KEGIATAN HARIAN SISWA NAMA : NIS: N JAM O HARI: TANGGAL: TINDAKAN /KEGIATAN PARAF

Keterangan: kegiatan dari mulai datang sampai pulang dari rumah sakit

Lampiran 8 ABSENSI SISWA NAMA: NIS : ` RUMAH SAKIT : RUANG :

HARI

TANGG AL

WAKTU DATANG

WAKT U PULAN G

TTD DATANG

TTD PULANG

TTD KARU/STAF RUANGAN

PEMBIMBING SEKOLAH