percuma

ENAKMEN UNDANG-UNDANG KELUARGA ISLAM

(NEGERI SELANGOR) 2003
JADUAL PERTAMA
BORANG 1

[Seksyen 4]
AKUAN PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN
1. Pemohon tinggal sekurang-kurangnya 4 bulan atau lebih di dalam kariah di mana
permohonan ini dibuat.
2. Satu salinan kad pengenalan pemohon.
3. Satu salinan kad pengenalan saksi atau satu salinan bil elektrik, bil air atau bil
telefon terkini.
4. Pengesahan hendaklah dibuat oleh :- Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK /
Nazir atau Pegawai Tadbir Masjid / Pengerusi jawatankuasa Penduduk / Pengerusi
Taman Perumahan / Pegawai Kumpulan A.
B. BUTIRAN PEMOHON:
1. Nama Pemohon: .
....
2. No.Kad Pengenalan / Pasport: .........
3. Alamat Dalam Kad Pengenalan / Pasport: .................................
.....
...
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: .........
....
....
5. No. Telefon: (R) .. (P) .. (H/P) ...
6. Nama Masjid / Kariah: . Daerah: ..
7. Tempoh Menetap Di Negeri Selangor: ............... Tahun ...... Bulan
C. PERAKUAN PEMOHON:
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya kemukakan adalah benar.

Tarikh: Hijrah
Masihi

.
Tandatangan Pemohon

D. BUTIRAN SAKSI
(hendaklah diisi jika dipilih sebagai saksi permohonan)

1. Nama: ..
2. No. Kad Pengenalan / Pasport: ...
3. Alamat Tempat Tinggal Sekarang: .....
...
4. No. Telefon: (R) . (P) .. (H/P) ....................

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar.

Tarikh: Hijrah
Masihi

...
Tandatangan Saksi

E. PENGESAHAN PEMASTAUTINAN

Saya ............No. Kad Pengenalan / Pasport : .................

(nama individu yang mengesahkan)

yang berjawatan sebagai . setelah meneliti

(nama jawatan yang disandang)

butir-butir yang dikemukakan,

yang

adalah berpuashati

dengan

perakuan

dan

maklumat

diberikan oleh .................................................................... Oleh yang

(nama pemohon)
demikian, saya

mengesahkan bahawa beliau

adalah

salah

seorang

pemastautin di dalam

kawasan saya dan telah tinggal di kawasan ini selama ....................... tahun ...................... bulan.

Tarikh : Hijrah
Masihi

...
Tandatangan dan Cop Rasmi Jawatan