- CONTOH Lampiran C KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KURSUS DALAM PERKHIDMATA N BULAN : MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar

) : No Kad Pengenalan : No Akaun : LAILATUL MAIDARLINA BINTI SAFLY 810924-08-5156 Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) 2007 123456789999 MAYBANK IPOH PERAK : Gaji Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred Tarikh : GURU/DG41 : : : RM RM RM : 2900.00 450.00 3350.00 HONDA CIVIC WYY 455 : : A 2000 Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA LEBUH CATOR 30450 IPOH PERAK 123 JLN PEKELILING T AMAN ABC IPOH PERAK Alamat Rumah Nama Pusat Kursus : Tarikh Kursus : PKG GOPENG 15-Jan-07 hingga 20-Jan-07 35 km sehala 35 km sehala Dari sekolah ke pusat kursus : Jarak Dari rumah kediaman ke pusat kursus :

Lampiran C KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KURSUS DALAM PERKHIDMATAN BULAN : MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) : No Kad Pengenalan : No Akaun : Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) 2007 Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan Alamat P ejabat : : : RM : RM :RM : Tarikh : Alamat Rumah Nama Pusat Kursus : Tarikh Kursus : hingga Dari sekolah ke pusat ku rsus : Jarak Dari rumah kediaman ke pusat kursus : km sehala km sehala

Lampiran C KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KURSUS DALAM PERKHIDMATAN BULAN : APRIL 2008 MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) : No Kad Pengenalan : No Akaun : SAMSIAH B T DARAMAN 790707-13-5558 Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) 158172930283 MBB IPOH GARDEN : Gaji Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred Tarikh : PEMBANTU PENGURUSAN MURID N17 : RM 870.29 : RM 490.82 : RM 1361.11 : TEKSI Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan : : Alamat Pejabat SJK( C ) MIN SIN, AMPANG BARU, 31350 IPOH, PERAK BLOK C, TINGKAT 2, RUMAH KERAJA AN ANGKATAN TENTERA, KEM SYED PUTRA, 30350 IPOH, PERAK. 30350 IPOH, PERAk. CHALE T AIR PANAS, PENGKALAN HULU 4 APRIL 2008 hingga 14 APRIL 2008 11 km sehala 11 km sehala Alamat Rumah Nama Pusat Kursus : Tarikh Kursus : Dari rumah ke JPN : Jarak Dari JPN ke rumah :

- CONTOH Lampiran A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BULAN : 200 7 MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) : No Kad Pengenalan : No Akaun : MAISARAH BT HAKIM 810924-08-5156 Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) 123456789999 MAYBANK IPOH PERAK : GURU/DG41 Gaji : Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred Tarikh : RM RM RM 2700.00 300.00 3000.00 Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : Jumlah : Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan : : TOYOTA DGH 500 : 2,200 A Alamat Pejabat PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA LEBUH CATOR 30450 IPOH PERAK Alamat Rumah 123 JLN PEKELILING TAMAN ABC IPOH PERAK

Lampiran A AM NEGERI egawai yang Menuntut: bank yang tertera adalah betul) RAH KINTA OH PERAK NG ERAK

Lampiran B KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BULAN : 2007 MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) : No Kad Pengenalan : No Akaun : Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : Juml ah : : RM RM RM Tarikh : Jenis / Model Kenderaan No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan : : : Alamat Pejabat Alamat Rumah

Lampiran A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BULAN : JUN 2011 MAKLUMAT PEGAWAI Nama ( Huruf Besar ) : No Kad Pengenalan : No Akaun : HOW CHOON FAH 801006055185 Tandatangan Pegawai yang Menuntut: (Pengesahan no.akaun bank yang tertera adalah betul) 0510029841374162 BSN SIMPANG PERTANG : Gaji Nama Bank : Alamat Bank : Jawatan/Gred Tarikh : 01/07/2011 PPPLD DGA29 : RM RM RM 1903.31 730.33 2,633.64 Pendapatan (RM) Elaun-Elaun : Jumlah : Jenis / Model Kenderaan : PROTON WIRA AER 5845 1,500 C No. Pendaftaran : Kuasa ( C.C ) Kelas Tuntutan : : SJK(C) MIN SIN, AMPANG BARU, Alamat Pejabat 31350 IPOH, PERAK Alamat Rumah 19, BOUGAINVILLEA B/9, BANDAR SERI BOTANI, 31350 IPOH, PERAK

KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Bertolak Sampai (Balik) Jarak Tempat / Tujuan km Teksi RM Tarikh 30.05.2011 8.00pg Kejohanan Bola Tampar MSSM 2011 (31.05.2011 hingga 07.06.2011) Jurulatih Lelaki B12 6.30ptg Bertolak dari Unit Sukan, Pusat Kecemerlangan Sukan, Ipoh ke Kota Ba hru, Kelantan. 2.30ptg Bertolak dari Kota Bahru, Kelantan ke Ipoh, Perak. (Penga ngkutan disediakan) 343 07.06.2011 6.30pg 343 -2-

EM/EL RM 8EM x 40.00 =RM320.00 RM320.00 -2-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama 501 - 1,000 km 0 0 0 k m km km km x x x x 20 sen / km 65 sen / km 55 sen / km sen / km RM RM RM RM 0.00 0.00 0.00 KOD SODO 1,000 - 1,700 km 1,701 km dan seterusnya Jumlah : TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN RM 0.00 21104 KOD SODO Teksi Bas Keretapi Feri/Bot

( Resit ..) ( Resit ..) ( Resit ..) ( Resit RM RM RM RM 21104 21104 21103 21105 Jumlah : TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN RM KOD SODO RM RM RM RM 320.00 22.50 8 hari x Elaun Makan sebanyak 1 hari x Elaun Harian sebanyak RM RM 40.00 hari hari hari Jumlah 0 hari x 40 %Elaun Makan sebanyak RM 342.50 21101 -3-

TUNTUTAN LOGING/HOTEL KOD SODO hari RM 0 hari x BSH sebanyak ( No. Resit : ) RM Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan 0 hari x Elaun Lojing sebanyak RM hari RM RM 21199 Jumlah : TUNTUTAN PELBAGAI RM 21104 KOD SODO Elaun Pensyarah / Penceramah Bayaran Tol Dobi ( No. Resit : Disertakan ) ) ( No. Resit :. ) ) RM RM RM RM RM 30.00 57.20 29107 21199 21199 21199 29104 23101 23102 Tempat Letak Kereta Elaun Keraian Pos ( No. Resit :. ( No. Resit :. ) RM RM RM Telefon, Teleks, Faks, ( No. Resit :.. ) Kerugian Pertukaran matawang asing @ 3 % ( Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kal imantan dan Brunei Darussalam sahaja) 87.20 JUMLAH TUNTUTAN KESELURUHAN: PENGAKUAN Saya mengaku bahawa : (a) (b) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut d i atas dibuat atas urusan rasmi Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat se perti yang dinyatakan dibawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang semasa . Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjuml ah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya . Panggilan tele fon sebanyak RM Dibuat atas urusan rasmi dan ; RM 320.00 (c) (d) (e)

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjaw ab terhadapnya . Tarikh: Tandatangan -4-

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Tarikh: Tandatangan Tarikh: ( Jawatan ) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada ) Pendahuluan Diri di beri Tolak RM RM Baki dituntut / Baki dibayar balik RM Catatan : (*) ( ** ) Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB Potong mana y ang tidak berkenaan -5-

PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA LEBUH CATOR, 30450 IPOH Tel : 2544877 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KEBENARAN MEMBUAT URUSAN DI JABATA N AKAUNTAN NEGARA (AG), JABATAN PELAJARAN NEGERI PERAK ( JPN ) DAN BANK Nama Peg awai : Jabatan / Bahagian : PEJABAT PELAJARAN DAERAH KINTA, LEBUH CATOR, 30450 I POH Tarikh Tempat Jenis Tugas Kenderaan Jenis : Nombor : Kelas : Kuasa : Hitungan km Pergi Balik Jumlah: 0 ( ( ) Adalah saya disahkan menggunakan kenderaan sendiri ) Adalah saya dihantar deng an kenderaan jabatan Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi Sebab-sebab mengapa menggunakan teksi/kenderaan sendiri perlu digunakan adalah : i) Tiada kenderaan jabatan semasa melaksanakan urusan tersebut ii) Kenderaan jab atan telah digunakan untuk urusan rasmi lain Tarikh : 28.2.2005 .. ( Tandatangan Pegawai )

Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta bel iau/teksi dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut :i) Atas kepentingan perkhidmatan ii) Tiada kenderaan jab atan semasa melaksanakan urusan tersebut iii) Kenderaan jabatan telah digunakan untuk urusan rasmi lain Tarikh : ........................................................ Tandatangan Ketua Bahag ian / Jabatan Nama : Cop Rasmi :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN Nama Pegawai : Jabatan/Bahagian : PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA, IPOH Kenderaa n Jenis : Nombor : Kuasa : 1300 CC Kelas : C Kepada Ketua Jabatan/Bahagian, PEGAWAI PENDIDIDKAN DAERAH KINTA, PEJABAT PENDIDI KAN DAERAH KINTA, LEBUH CATOR, 30450 IPOH Saya, dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri da lam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan batu kelas C . Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitung KM Pergi / Balik 14.3.2004 Cinta Sayang Golf & Resort Sg. Petani, Kedah Dilantik sebagai Urusetia Kewangan Kursus "Full Emmersion" ETeMS , Pejabat Pendi dikan Daerah Kinta . - sama 221 19.3.2004 Balik ke Ipoh 221 Jumlah: Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :i) Sampai tepat pada masanya. ii) Kurang kemudahan pengangkutan iii) Membawa bersama 2 orang pek erja pembantu , bahan kursus dan alatulis 442 Tarikh : 1.4.2004 .. Tandatangan Pegawai ( Dipenuhi Oleh Ketua Jabatan ) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pe gawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permoh onan itu adalah diluluskan dengan syarat berikut :i) Atas kepentingan perkhidmat an ii) iii) ........................................................ Tandatangan Ketua Bahagian / Jabatan Nama : Cop Rasmi : Tarikh : 1.4.2004

FORMAT B JABATAN PELAJARAN PERAK JALAN TUN ABDUL RAZAK, 30640 IPOH Nama Pegawai : Jawatan hakiki : Jabatan/Bahagian : Kepada Pengarah Kenderaan Jenis : Nombor : Kuasa : Kelas : Saya, dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya sendiri da lam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat berikut dan menuntut elaun hitungan batu kelas Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitung KM Pergi / Balik Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :(Jika membawa pegawai la in, sila catat nam-nama mereka) i) ii) iii) Tarikh : .. Tandatangan Pegawai ( Dipenuhi Oleh Ketua Jabatan ) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pe gawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permoh onan itu adalah diluluskan. * Penggunaan kenderaan melebihi 240 km sehala juga d iluluskan. ( Kelulusan perlu diperolehi daripada Pengarah/PPD ) Tarikh : ........................................................ Tandatangan Ketua Jabat an Nama : Cop Rasmi :

Tarikh : YM RAJA ABDUL RAHMAN BIN RAJA AMRAN Tuan, Program lawatan/penyeliaan/pemantauan dan tinjauan perasmian pegawai Adala h saya dengan hormatnya merujuk kepada perkara yang tersebut di atas, puan adala h DIARAHKAN untuk membuat lawatan/penyeliaan/tinjauan perasmian ke sekolah/tempa t-tempat yang berikut di bawah: 2. Sila tuan beri keutamaan dan mengambil tindak an sewajarnya Tarikh Masa Tempat Urusan SK Kuala Dipang SMK Malim Nawar SK Gopen g Perihal Jarak KM 7/5/2007 9.00am - 4.00pm Siasatan kes aduan 73 10/5/2007 10.00am - 10.30am SK Kota Bharu Siasatan kes aduan 36 ' BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ' Saya yang menurut perintah,

NAMA: PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA, LEBOH CATOR, 30450 IPOH. Tel : 05 2544877 Pengarah Pendidikan Perak Jabatan Pendidikan Perak, 30640 Ipoh. (u.p.: Unit Kewa ngan) Tuan, Tarikh: Memohon Kebenaran Menggunakan Kereta Sendiri Semasa Menjalankan Tugas Rasmi Yang Melebihi 240 km Sehala Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas. 2. Sukaci ta saya memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta sendiri dalam menjalanka n tugas rasmi di tempat-tempat yang berikut dan menuntut elaun perjalanan kender aan kelas A " Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Jarak KM 3. Saya sangat perlu menggunakan kereta kerana : (i) Menjalankan tugas rasmi. (ii) Menjimatkan masa perjalanan. (iii) Membawa 2 orang pembantu dan alatulis Tarikh : 4.8.2003

Nama dan tandatangan pegawai __________________________________________________ ___________________________ ( Kelulusan Ketua Jabatan ) Saya telah meneliti dan menimbangkan permohonan tuan berdasarkan sebab-sebab di atas. Oleh itu saya berp endapat : (i) (ii) Amat mustahak tuan menggunakan kereta sendiri dan permohonan diluluskan, atau Tuan dibenarkan menuntut tambang gantian bersamaan tambang * ka pal terbang/ kereta api/teksi dari ibu pejabat ke tempat yang dituju. Sekian, terima kasih. BERKHIDMAT UNTUK NEGARA Saya yang menurut perintah, . * Nota: Potong mana yang tidak berkenaan

2004 1/1 120 211 570301 KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA HASSAN BIN HUSSI N 700101-03-9944 1 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KINTA, IPOH ELAUN PERJALANAN BULAN MEI, 20074 x B41 B41 B41 211 211 211 570101 570101 570101 021101 021101 021101 21101 21104 21199 200 176 38 00 80 80 415 EMPAT RATUS LIMA BELAS DAN SEN ENAM PULUH SAHAJA 60

(Kew. 321) KERAJAAN MALAYSIA SISTEM GAJI BERKOMPUTER BORANG BAUCER BERASINGAN / PENYELARASA N Nama : Jab ARITA BINTI AWANG 211 PTJ No. K/P: 750101-03-9944 30 570301 047 0117 01 No. Rujukan Dok Asal Jenis Dok Asal Pejabat Perakaunan Pusat Pembayaran Cawangan No. Gaji Bulan Tahun PENDAPATAN TAHUN SEMASA 14348205 '02 '2005 Bil 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Kod Gaji Perihal Amaun RM sen * DT / KT 081 ELM 109.52 DT Jumlah POTONGAN 13 14 15 16 8888 2350 Bayaran Terlebih Emolumen Sewa Rumah AN GAJI TAHUN LEPAS Gaji Bil Tahun RM n Jumlah sen Elaun * DT/ KT Lain-lain 109.52 Potongan KWSP RM sen Lain-lain sen KT Disediakan oleh Tandatangan Nama Jawatan Tarikh Cop Jabatan * DT. Bayaran : KT Bayaran Balik Tunai No. Kebenaran : YSPK (8-15)248 -10 (SK 6) JD .13(3) Disahkan oleh .. .. .. Tarikh KWSP ( Caruman Pekerja) Pendahuluan Diri Kerajaan Lain-lain Potongan Jumlah TUNGGAK sen * DT/ KT Keraian RM 1 2 3 4 5 Lain-lai *DT /

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERAKAUNAN SAHAJA

Diluluskan oleh Tandatangan Nama Jawatan Tandatangan Nama Jawatan

158.24