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FECHA DEL EXAMEN: ANAMNESIS IDENTIFICACIN NOMBRE: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO: DIRECCIN: TELFONO: ENTREVISTADOS: DIAGRAMA FAMILIAR

MOTIVO DE LA CONSULTA (a quin preocupa y desde cundo)

ANTECEDENTES PATOLGICOS RELACIONADOS CON EL LENGUAJE (padres y hermanos)

ANTECEDENTES PERSONALES: EMBARAZO (condiciones fsicas y psquicas de la madre. Expectativas respecto al recin nacido):

PARTO (momento de la gestacin, incidentes que hayan afectado al feto, vnculo con la madre, peso):

ALIMENTACIN (tipo de lactancia, capacidad de succin, adaptacin a los cambios de alimentacin, dificultad al masticar, situacin actual y nivel de autonoma)

SUEO (n de horas, dificultades para ir a dormir, anomalias durante el sueo: pesadillas, ronquidos, respiracin oral; actitud de los padres ante las dificultades, hbitos para vestirse y desnudarse):

CONTROL DE ESFNTERS (diurno, nocturno, uretral, fecal):

DESARROLLO MOTRIZ (edad en que: sostuvo la cabeza, se sent, gate, camin, motricidad fina, predominio manual)

COMUNICACIN Y LENGUAJE LENGUA FAMILIAR (dinmica lingstica si hay ms de una): SONRISA: JUEGO VOCLICO: PRIMERAS PALABRAS: ESTRUCTURACIN DEL LENGUAJE: COMPRENSIN:

UTILIZACIN DEL LENGUAJE (curiosidad, comentarios sobre las cosas, verbalizaciones sobre s mismo)

OPININ DE LOS PADRES RESPECTO A LA COMUNICACIN:

HISTORIAL ESCOLAR: INICIO (edad y adaptacin a la nueva situacin): CAMBIOS Y MOTIVO:

ESCUELA ACTUAL: CURSO: LENGUA ESCOLAR: PREDOMINIO MANUAL:

TUTOR/A:

TELFONO:

ABSENTISMO (frecuencia y motivo): RENDIMIENTO ESCOLAR SEGN LOS PADRES: ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES:

ASPECTOS RELACIONALES: RELACIN EN CASA: RELACIN EN LA ESCUELA: RELACIN ANTE EXTRAOS: CAPACIDAD PARA TOLERAR LA FRUSTRACIN (respuesta ante negativas o dificultades):

CAPACIDAD DE ESTAR SOLO (para entretenerse, tipo de juego u otras actividades):

SEPARACIN DEL AMBIENTE FAMILIAR (edad que tenia cuando se produjo, motivo, duracin y reaccin del nio)

ENFERMEDADES: A NIVEL SENSORIAL (audicin, visin, impresin de los padres respecto a la agudeza visual y auditiva. Exploraciones y resultados hechos anteriormente, resfriados, otitis)

OTRAS (destacar las que conlleven tratamiento actual, medicacin, controles mdicos, psicolgicos, y que hayan generado mucha ansiedad a nivel familiar o hayan provocado ingresos hospitalarios):

INTERVENCIONES QUIRRGICAS (anotar tipo, edad y condiciones de hospitalizacin):

ACTITUD DE LOS PADRES: QUE SE HA REALIZADO HASTA AHORA EN RELACIN CON LOS PROBLEMAS PLANTEADOS (consultas con otros profesionales, tratamientos logopdicos o psicopedaggicos)

EXPECTATIVAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO LOGOPDICO:

DISPONIBILIDAD PARA ALCANZAR EL COMPROMISO DE TRATAMIENTO: OBSERVACIONES SOBRE LA ACTITUD DEL PACIENTE Y LOS PADRES DURANTE LA ENTREVISTA:

IMPRESIN DIAGNSTICA DESPUS DE LA ENTREVISTA: