Yo, __________________, venezolanX, mayor de edad, soltera, civilmente hbil, titular de la Cdula de Identidad N. V-X.XXX.

XXX y de ste domicilio, por medio del presente documento declaro: Que AUTORIZO al ciudadano: ______________________________, venezolano, mayor de edad, soltero, titular de la Cdula de Identidad N V-XX.XXX.XXX, de este domicilio., para que

circule por todo el Territorio Nacional con una moto de mi propiedad , cuyas caractersticas son las siguientes: MARCA: XXXXXX; MODELO: XXXXXX; CLASE: XXXX; TIPO: XXXXX; AO: XXXX, COLOR: XXXX; SERIAL DEL MOTOR: XXXXXXXXXXXXXXX; PLACA SERIAL XXXXXX. Se DE autoriza CARROCERIA: al ciudadano

XXXXXXXXXXXXXXXXX,

______________________________, hacer cualquier diligencia con dicha moto y este se compromete a responsabilizarse de los daos que pudiera ocasionar a la moto antes sealada y a terceros. Se les agradece a las Autoridades Competentes como: La Guardia Nacional, Cuerpos Policiales y Funcionarios de Transito Terrestre para que presten su cordial colaboracin al mismo y a la presente. En Valencia a los 18 das del mes de Marzo del ao 2011.***

__________________ C.I. V-X.XXX.XXX

______________________________ C.I. V-XX.XXX.XXX