Anda di halaman 1dari 11

PERSYARATAN PENGAJUAN DAN PEMILUKADA 1. Surat Permohonan diatas kertas bermaterai 6.000 2.

Isi Proposal a) Daftar Isi b) Gambaran Umum Kabupaten/Kota c) Visi dan Misi d) Kekuatan Politik (Komposisi Perolehan kursi DPRD oleh Parpol peserta Pemilu) e) Konsep Pembangunan 2010 2015 i. SWOT Analisis ii. Pokok-pokok kewajiban yang diperlukan 3. Potensi & Investasi Kabupaten/Kota a) Pertambangan b) Energi Listrik c) Air d) Pertanian : 1. Tanaman Pangan 2. Tanaman Perkebunan 3. Kehutanan 4. Peternakan 5. Perikanan 6. APBD 2008 atau 2009 4. Strategi Pemenangan PEMILUKADA 1. Prinsip Kerjasama 2. Target Pemenangan PEMILUKADA 3. Komitmen jika terpilih

Catatan : 1. Jika penyusunan Proposal diserahkan kepada kami, maka semua lampiran discan kedalam CD/FD 2. Siapkan kertas HVS Kuarto 90 gram 3. Kertas Jagung warna kuning 4. Buku Kabupaten Dalam Angka 5. Materai

Lampiran Perihal

: 4 (empat) bundel Proposal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth, Bapak Penyandang Dana Hibah Kegiatan PEMILUKADA 2010-2015 di- Jakarta Dengan hormat, kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015 Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015

: Calon Bupati Kabupaten

: Calon Wakil Bupati Kabupaten

Dalam hal bertindak selaku pasangan calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten .. yang akan mengikuti PEMILUKADA Kabupaten . Provinsi .. perioda 2010-2015. Berkenaan hal-hal diatas, perkenankanlah kami mengajukan permohonan bantuan dana sebesar Rp. .. (..) untuk membiayai kegiatan kami dalam proses PEMILUKADA dimasksud. Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. Berkas/dokumen proposal yang berisi antara lain : Rencana Anggaran Biaya (a), Rencana Kegiatan Kampanye (b), Visi dan Misi (c) dan peluang investasi (d) serta lampiran lainnya sebagai pendukung 2. Bahwa secara prinsip kami dapat memahami, dan menerima syarat serta ketentuan yang ditetapkan oleh bapak. Demikian .

Demikian permohonan bantuan dana ini kami ajukan dengan penuh harapan, kiranya Bapak dapat mempertimbangkan untuk dikabulkan.

Sambil menunggu kabar menggembirakan dalam bentuk undangan, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan terima kasih.

, 12 April 2010 Hormat Kami :

Calon Bupati Bupati


MATERAI Rp. 6.000

Calon

Wakil

DAFTAR ISI PENDAHULUAN

a. b. c.

Latar Belakang Gambaran Umum Kabupaten Visi dan Misi

PETA KEKUATAN POLITIK a. Komposisi Perolehan Kursi di DPRD Kabupaten KONSEP PEMBANGUNAN 2010-2015 a. SWOT Analisis b. Pokok-pokok Kewajiban yang diperlukan POTENSI & INVESTASI KABUPATEN A. Potensi Pertanian 1. Tanaman Pangan 2. Tanaman Perkebunan 3. Kehutanan 4. Peternakan 5. Perikanan B. Potensi Energi Listrik

STRATEGI PEMENANGAN PEMILUKADA a. Prinsip Kerjasama b. Target Pemenagan PEMILUKADA c. Komitmen jika Menjadi Bupati d. Program Sosialisasi Simpatik e. Pekerja Politik f. Satuan Kabupaten g. Koordianator Kecamatan h. Koordinator Kelurahan/Desa i. Koordinator RW/RT j. Saksi TPS k. Konsolidasi TIM l. Pertemuan Kelurahan m. Pertemuan RW/RT n. Kerja Pemenangan Massa Kampanye PENUTUP Lampiran-lampiran 1. Biodata Kandidat Calon Bupati/Wakil Bupati & Foto-foto 2. Perincian RAB PEMILUKADA Lampiran I Rencana Anggaran Biaya (RAB) Lampiran II Prediksi Perolehan Suara Per-Kecamatan

Lampiran III 1. Program 100 Hari 2. Program 5 (lima) tahun Lampiran IV 1. Dukungan Parpol/ Kendaraan Politik 2. Bukti Pendaftaran (Rekomendasi) KPUD Lampiran V 1. Surat Keterangan dari Kepolisian untuk Cabup & Cawabup 2. Daftar Riwayat Hidup Cabup & Cawabup Lampiran VI 1. Pas Photo Cabup & Cawabup 2. Photo Cabup & Cawabup ukuran 1 (satu) Badan 3. Photo Cabup & Cawabup bersama keluarga Lampiran VII 1. Foto Copy 2. Foto Copy 3. Foto Copy 4. Foto Copy KTP Cabup & Cawabup Kartu Keluarga Cabup & Cawabup Buku Nikah Ijazah (SD Pendidikan Terakhir)

Lampiran VIII 1. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri 2. Surat pernyataan dukungan isteri Cabup & Cawabup Lampiran IX 1. Susunan Tim Sukses 2. Peta Kabupaten

SURAT PERNYATAAN / KUASA Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah :

Selaku 2010-2015

: Calon Bupati Kabupaten

Menyatakan memberi kuasa penuh kepada Sdr. M. SYAHRIR DJUNAID untuk melakukan kegiatan pendekatan kemitraan kepada pihak pendana, sehubungan rencana pencalonan saya selaku Bupati Provinsi . Periode 2010-2015 Bahwa untuk kelancaran persiapan PEMILUKADA tersebut, maka segala bentuk kemitraan yang dimaksud, tetap melakukan koordinasi dan dibahas bersama antara pemberi kuasa dengan penerima kuasa yang hasilnya akan dikoordinasikan dengan pihak pemberi dana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk menjadi bahan pertimbangan pihak pendana. Yang Membuat Pernyataan : Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000

Penerima

Calon Bupati/Penerima Dana

M. SYAHRIR DJUNAID Tim Konsultan Makassar

Disaksikan oleh : 1. .. . 2. H.A.SALAM ASSYURADHIE .. (Tim Sukses Cabup) (Penyusun Proposal) 1. 2.

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015 Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015

: Calon Bupati Kabupaten

: Calon Wakil Bupati Kabupaten

Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010, dengan ini menyatakan bahwa kami Sanggup dan Bersedia memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 30% (tiga puluh persen). Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar. Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di . Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan : Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000

Penerima

Calon Bupati/Penerima Dana Disaksikan oleh : 1. .. . 2. H.A.SALAM ASSYURADHIE ..

M. SYAHRIR DJUNAID Tim Konsultan Makassar

(Tim Sukses Cabup) (Penyusun Proposal)

1. 2.

SURAT PERNYATAAN AUTHENTIC FEE Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015 Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015

: Calon Bupati Kabupaten

: Calon Wakil Bupati Kabupaten

Sehubungan permohonan bantuan dan untuk membiayai kegiatan PEMILUKADA yang kami ajukan kepada Bapak tanggal .... April 2010, dengan ini menyatakan bahwa kami Sanggup dan Bersedia memberikan Commitmen Fee/Imbalan Jasa sebesar 55% (lima puluh lima persen). Commitment Fee tersebut akan kami bayarkan sekaligus dan tunai melalui over rekening atau sesuai kesepakatan, paling lambat 1 X 24 jam setelah dana cair dari Pendana kepada Konsultan Jakarta dan Makassar. Demikian surat pernyataan Authentic Fee ini kami buat dan tandatangani di . Dalam keadaan sadar, sehat jasamni dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). Belaku efektif, dan tidak dapat dibatalkan/ diubah/ditarik kembali oleh pihak kami dengan alasan apapun juga sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dana dimaksud (baik secara bertahap, maupun sekaligus), untuk diberikan kepada yang berkepentingan dan kiranya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan : Pernyataan/Kuasa :
Materai Rp. 6.000

Penerima

Calon Bupati/Penerima Dana Disaksikan oleh :

M. SYAHRIR DJUNAID Tim Konsultan Makassar

1. .. .

(Tim Sukses Cabup)

1. 2.

2. H.A.SALAM ASSYURADHIE (Penyusun Proposal) .. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku 2010-2015 Dengan ini menyatakan : 3.

: Calon Bupati Kabupaten

Tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Bupati Kabupaten .. Provinsi Periode 2010-2015 (kecuali jika peraturan dan perundang-undangan yang menghendaki saya harus mundur) 4. Tidak akan menarik/membatalkan permohonan bantuan ini dengan alasan apapun juga dan berlaku efektif sampai terlaksananya transaksi/pencairan bantuan dimaksud (baik secara bertahap maupun sekaligus), kecuali jika pihak pemberi bantuan dan yang menolak/tidak mengabulkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di .. Kabupaten dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas).

.,00 April 2010


Materai Rp. 6.000

Calon Bupati 2010-2015

SURAT PERNYATAAN ISTERI CALON BUPATI Kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat Rumah : Selaku

Isteri

Calon

Bupati

Kabupaten

Dengan ini menyatakan mendukung sepenuhnya termasuk segala resiko atas kehendak suami saya .. yang ikut sebagai calon Bupati Perioda 2010-2015. Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tandatangani di .. Kabupaten dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta tidak dibawah tekanan dari pihak manapun juga (secara ikhlas). .,00 April 2010 Yang Membuat
Materai Rp. 6.000

..