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CATEDRA DE SEMIOLOGIA PEDIATRICA 5TO AO

GUAYAQUIL
HISTORIA CLINICA INFANTIL

DATOS DE FILIACION:
Nombre: Oliver Cruz Bernabe Edad: 5 aos Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 10 de Octubre Lugar Natal: Manglaralto
Direccin domiciliaria: Santa Elena Manglaralto. Calle principal diagonal a empresa de agua
potable.
Informante (parentesco): madre del paciente. Edad: 33 aos
Fecha del interrogatorio: 22 de Septiembre del 2013.

ANT. PATOLOGICOS PERSONALES:


Rn:..anoxia, ictericia
Convulsiones, eructivas, otras
Enfermedades con diagnostico
Medico, accidentes,
Ant. Quiergicos,
Tratamientos
Limitaciones y secuelas

HISTORIA FAMILIAR:
Padre, madre, hermanos
(sangre;grupo Rh) habitos
Patologa:Tb, alergia, diabetes,
Sfilis, epilepsia, SIDA, otras.

MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:

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La madre del paciente refiere que su hijo se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando
inicia cuadro clnico caracterizado por: fiebre alta y persistente de tres das de evolucin medicada
con analgsicos, tipo acetaminofn, el cual no mejora el cuadro clnico. A su vez, presenta
vomitos, que coincidan con la ingesta de alimentos, acompaado de dolor abdominal previo,
meteorismo nocturno, motivo por el cual ingresa a casa de salud de la localidad para fines de
diagnostico y teraputico.

EMBARAZO:

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Asistencia y control profesional


Patologa, medicamentos
RX, alimentos, vitaminas
Trabajo durante el embarazo

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Embarazos anteriores, abortos.


Tabaco, alcohol, drogas
Gesta:
Para:
Abor:
Cesa:
Vacunas:

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PARTO:

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A termino? Atendido por?


Domicilio o casa asistencial
Espontaneo, duracin, intervencin
Medicamentos

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RECIEN NACIDO:

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Llanto, color, movimientos


Peso, hambre, talla, excretas
Ombligo, sueo
APGAR

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ALIMENTACION:

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Pecho, mixta, biberones


(cantidad, composicin, horario)
Alimentacin actual.

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CRECIMIENTO Y DESARROLLO

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Progreso pondoestructural, levantar


Y sostener la cabeza, sentarse
Pararse, caminar, org. De los sentidos
Denticin, habla, juego, escolaridad

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VACUNAS:

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BCG, polio, triple, sarampin


Haemophylus influenzar, varicela

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ENCUESTA SOCIAL:

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Domicilio (alquila-propio)
Trabajo: padre y/o madre,
Agua, canalizacin, luz,
Animales domesticos.
Ingresos

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Examen fsico
Somatometria

Peso..talla.temperatura bucal.o rectal


p.a..frecuencia respiratoria.f. cardiaca

INSPECCION GENERAL:

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Observ. Y palpacin, sexo


Raza, constitucin, posicin, fascies
Actitud, piel, mucosas, faneras y ganglios

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POR REGIONES CABEZA:

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Crneo, forma, tamao, cabello


Fontanelas, suturas
(palpacin y auscultacin)
Cara expresin, simetra: ojos
Movilidad, esclertica, cornea

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Pupilas, lagrimeo s, reflejos: nariz

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Secrecin, permeabilidad, aleteo,

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Dfectos

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Orejas: forma, implantacin, secreciones

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Signo de vachez

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Boca: labios, encas, dientes, aliento

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Cuello: forma, movilidad, tumefaccin

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Tiraje, tiroides, rigidez,

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TORAX:

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(insp. Palpac. Auscul. Percus. )

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Forma y respiracin: frecuencia tipo,

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Disnea, palpac.vibraciones

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Vocales: auscul(tos y llanto) percus


rea cardiaca insp. Forma, latido
De punta, palpac: fremito, auscul.

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Pulso radial, femoral, presin arterial

ABDOMEN:
Forma, movimiento, ombligo
Hernia, granuloma, palpac: turgencia
Tono, sensibilidad, tumoraciones
Reflejos
rganos internos
Hgado, baso, rion, vejiga, palpac.
Tegion lumbar, insp
Tumoracin palpacin.
Ano, perine
Fistula, fisura, prolapso
Hemorroides, impeforacion
Genitales
Masculino: pene, anomalas
Fimosis, parafimosis, epispadia
Hipospadia, escroto, hidroc, criptorq
Vulva: mal formacin, secrecin
Adherencia labios
Cuerpo extrao

EXTREMIDADES:
Inp: tamao, simetra
Motilidad, palpacin, masa musc
Tono, fuerza, muscular
Articulacin, extremidad sup
(hombro,escapu,mano)
Ext, inferior cadera
Rodilla, pierna
Genu valgum, varum, plano

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SISTEMA NERVIOSO:

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Motilidad, marcha, sensibilidad


Reflejos, p craneales, sensorio
Respuesta, signos, crneo, nuca
Nervios perifricos

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EXAMEN INSTRUMENTAL:
Boca, lengus, encia, carrillos
Denticin, paladar, uvula
Faringe, amgdala, epiglotis
Retrofaringe, adenoides
Rinoscopia
Otoscopia, anoscopia, tacto rectal.

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