GUAYAQUIL
HISTORIA CLINICA INFANTIL
DATOS DE FILIACION:
Nombre: Oliver Cruz Bernabe Edad: 5 aos Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 10 de Octubre Lugar Natal: Manglaralto
Direccin domiciliaria: Santa Elena Manglaralto. Calle principal diagonal a empresa de agua
potable.
Informante (parentesco): madre del paciente. Edad: 33 aos
Fecha del interrogatorio: 22 de Septiembre del 2013.
HISTORIA FAMILIAR:
Padre, madre, hermanos
(sangre;grupo Rh) habitos
Patologa:Tb, alergia, diabetes,
Sfilis, epilepsia, SIDA, otras.
MOTIVO DE CONSULTA:
ENFERMEDAD ACTUAL:
La madre del paciente refiere que su hijo se encontraba en aparente buen estado de salud, cuando
inicia cuadro clnico caracterizado por: fiebre alta y persistente de tres das de evolucin medicada
con analgsicos, tipo acetaminofn, el cual no mejora el cuadro clnico. A su vez, presenta
vomitos, que coincidan con la ingesta de alimentos, acompaado de dolor abdominal previo,
meteorismo nocturno, motivo por el cual ingresa a casa de salud de la localidad para fines de
diagnostico y teraputico.
EMBARAZO:
-----------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PARTO:
----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECIEN NACIDO:
----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ALIMENTACION:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
---------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VACUNAS:
---------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ENCUESTA SOCIAL:
---------------------------------------------------------
Domicilio (alquila-propio)
Trabajo: padre y/o madre,
Agua, canalizacin, luz,
Animales domesticos.
Ingresos
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Examen fsico
Somatometria
INSPECCION GENERAL:
-----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Dfectos
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
Signo de vachez
--------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
TORAX:
------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Disnea, palpac.vibraciones
---------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ABDOMEN:
Forma, movimiento, ombligo
Hernia, granuloma, palpac: turgencia
Tono, sensibilidad, tumoraciones
Reflejos
rganos internos
Hgado, baso, rion, vejiga, palpac.
Tegion lumbar, insp
Tumoracin palpacin.
Ano, perine
Fistula, fisura, prolapso
Hemorroides, impeforacion
Genitales
Masculino: pene, anomalas
Fimosis, parafimosis, epispadia
Hipospadia, escroto, hidroc, criptorq
Vulva: mal formacin, secrecin
Adherencia labios
Cuerpo extrao
EXTREMIDADES:
Inp: tamao, simetra
Motilidad, palpacin, masa musc
Tono, fuerza, muscular
Articulacin, extremidad sup
(hombro,escapu,mano)
Ext, inferior cadera
Rodilla, pierna
Genu valgum, varum, plano
------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SISTEMA NERVIOSO:
----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EXAMEN INSTRUMENTAL:
Boca, lengus, encia, carrillos
Denticin, paladar, uvula
Faringe, amgdala, epiglotis
Retrofaringe, adenoides
Rinoscopia
Otoscopia, anoscopia, tacto rectal.