L : 10 hari : Laki-laki : Solok Seorang bayi laki-laki umur 10 hari di Rawat Inap Perinatologi RS. Dr. M. Djamil Padang sejak 24 Juni 2012 dengan : Keluhan Utama : Tampak kuning sejak usia 2 hari Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi baru lahir secara spontan, ditolong dukun, berat badan lahir tidak jelas, langsung menangis, ketuban tidak jelas. Demam sejak usia 2 hari , hilang timbul, tidak tinggi, tidak mengigil, tidak disertai kejang. Tampak kuning sejak usia 2 hari awalnya tampak pada wajah, kemudian bertambah sampai ke dada, perut, dan tungkai. Bayi kurang mau menyusu sejak usia 2 hari Muntah tidak ada Sesak nafas tidak ada Buang air kecil, jumlah sedikit dan warna pekat seperti teh. Buang air besar, jumlah dan kosistensi biasa Riwayat injeksi vitamin K waktu lahir tidak jelas Riwayat ibu demam saat melahirkan tidak ada Riwayat keputihan, berbau tidak ada Riwayat nyeri saat buang air kecil tidak ada Golongan darah ibu dan ayah tidak diketahui Anak dibawa berobat ke RSUD Muaro labuh dan kemudian dirujuk Rsu. Dr. M. Djamil dengan keterangan Suspek sepsis neonatorum, terpasang infus D 12,5% 16tts/i, injeksi ceftriaxon 100 mg (iv) Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah menderita kelainan kelainan seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini Riwayat Kelahiran : Lahir spontan, dirumah, ditolong oleh dukun, saat lahir anak langsung menangis, berat badan dan panjang badan tidak jelas. Riwayat Imunisasi: Riwayat Imunisasi dasar belum ada. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara, ayah tamat SMA, pekerjaan PNS. Ibu tamat SMK, pekerjaan ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga Rp 3.000.000 sebulan. Riwayat Lingkungan dan Perumahan: Tinggal di rumah permanen, sumber air dari sumur gali, buang air besar di WC dalam rumah, sampah dibakar, pekarangan cukup luas. Kesan : higiene dan sanitasi lingkungan cukup. Pemeriksaan fisik : Kesan umum Kesadaran Frekuensi denyut nadi Frekuensi nafas Suhu Tinggi badan Berat badan Pemeriksaan Sistemik : Kulit Kepala Mata Mulut Telinga Hidung Leher : Teraba hangat, sianosis tidak ada, ikterik sampai ke telapak kaki, tugor kembali lambat : Bentuk bulat, simetris, lingkar kepala 32 cm, ubun ubun besar cekung. : Tampak cekung, air mata ada, Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor diameter pupil 2 mm, reflek cahaya +/+ normal : Mukosa mulut dan bibir kering : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening : tampak sakit sedang : sadar : 160 x /menit : 48 x/ menit : 36,9 oC : 48 cm : 2,2 kg
Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung Alat kelamin : Distensi (-) : Supel, hepar -1/4 pinggir tajam, permukaan rata, kosistensi kenyal dan lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) normal : Tidak ada kelainan : tidak ditemukan kelainan : Iktus tidak terlihat : Iktus teraba LMCS RIC V : Batas jantung sukar dinilai : Irama teratur, bising tidak ada : Normochest, simetris kiri dan kanan : Fremitus sukar dinilai : tidak dilakukan : bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada
Anggota gerak : Akral hangat, refilling kapiler baik, reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/Pemeriksaan Laboratorium : Darah : Hemoglobin Leukosit Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Urin : Protein Bilirubin : (-) : (-) : 10,4 gr% : 11.800/ mm3 : 34 vol % : 4,9 juta / mm3 : 21 : 69 : 30,5 Reduksi Urobilin : (-) : (+)
Kesan : urin dalam batas normal Feses : Makroskopis : warna kuning, lunak Mikroskopis : leukosit : (-) eritrosit : (-)
: (-)
telur cacing
: (-)
Kesan : feses dalam batas normal - Ikterik neonatorum grade V ec susp ABO inkompatibility DD/ Susp early onset sepsis - Suspect early onset sepsis - Dehidrasi sedang ec intake sulit Terapi : - ASI 8 x 40 cc - IVFD G:Z = 4:1 + 150 cc/hari - Ampicilin sulbactam 3x 110 mg (iv) - gentamicyn 1x 10 mg (iv) - Neo K 1 mg (im) FOLLOW UP 25/06/2012 Bilirubin total : 51,09 mg/dl Bilirubin I : 24,27 mg/dl Bilirubin II : 26,82 mg/dl Kesan : Hiperbilirubinemia S/ tranfusi tukar Combs Test : positif Kesan : sesuai dengan ABO inkompatibilitas S/ Demam tidak ada Sesak nafas tidak ada Kebiruan tidak ada Muntah tidak ada BAK dan BAB biasa O/ kurang aktif, nadi : 142x/menit, nafas: 46x/menit, suhu : 37,5 C O2 saturasi 93%, BB 2,2 kg
Mata : cekung, air mata ada, sklera ikterik Thorax : Cor : Irama teratur, Bising tidak ada Pulmo : bronkovesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat perfusi baik Th/ ML 1500 kkal IVFD KaEN 1B 4 tts/i makro Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5) cefotaxim 2 x 500 mg Visite supervisor respirologi dr. Finy Fitri Yani Sp.A (K) Lakukan mantou test dan CT scan torak abdomen Expertise Roentgen thoraks - tampak perselubungan semi opak pada dinding hemitorak sinistra dengan batas tepi bergelombang - cor: CTR tidak valid dinilai Konfigurasi baik - sinus dan diafragma kiri tertutup perselubungan - sinus dan diafragma kanan baik - tampak nodus multiple didaerah hilus Ks/ efusi pleura sinistra susp maligna (metastase pleura) Limfadenopati hilus 3/04/2012 S/ Demam ada tidak tinggi Sesak nafas tidak ada Batuk tidak ada Mual tidak ada Muntah tidak ada BAK dan BAB biasa sakit sedang, Tekanan darah : 100/70 mmhg nadi : 96x/menit, nafas: 28x/menit, suhu : 37.8 Mata : konjungtiva subanemis,sklera tidak ikterik Thorax : Cor : Irama teratur, Bising tidak ada Pulmo : Vesikuler, melemah di RIC III sinistra kebawah Perkusi redup Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) , tugor kulit baik Ekstremitas : akral hangat perfusi baik Ks/ obs febris
O/
Th/
ML 1500 kkal IVFD KaEN 1B 4 tts/i makro Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5) cefotaxim 2 x 500 mg
4/06/2012 S/ Demam ada, tidak tinggi Sesak nafas tidak ada Mual tidak ada Muntah tidak ada Anak mau makan BAK dan BAB biasa sakit sedang, Tekanan darah : 100/70 mmhg nadi : 76x/menit, nafas: 22 x/menit, suhu : 37.7 C Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik Thorax : Cor : Irama teratur, Bising tidak ada Pulmo : Vesikuler, melemah di RIC III sinistra kebawah Perkusi redup Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) , tugor baik Ekstremitas : akral hangat perfusi baik ML 1500 kkal Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5) cefotaxim 2 x 500 mg Mantou test : 20 mm Ks/ positif Kesimpulan TB paru Visite dr. Finy : advise beri OAT dan lakukan bajah INH 1 x 200 mg Rimfapisin 1 x 300 mg Pirazinamid 1 x 500 mg Vit B6 1 x 10 mg 5/06/2012 S/ Demam tidak ada Sesak nafas tidak ada Batuk tidak ada Mual tidak ada
O/
Th/
Muntah tidak ada Anak mau makan BAK dan BAB biasa O/ sakit sedang, Tekanan darah : 100/70 mmhg nadi : 90x/menit, nafas: 26 x/menit, suhu : 37 C Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik Thorax : Cor : Irama teratur, Bising tidak ada Pulmo : Vesikuler, melemah di RIC III sinistra kebawah Perkusi redup Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat perfusi baik Th/ ML 1500 kkal Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5) cefotaxim 2 x 500 mg INH 1 x 200 mg Rimfapisin 1 x 300 mg Pirazinamid 1 x 500 mg Vit B6 1 x 10 mg 6/06/2012 S/ Demam tidak ada Sesak nafas tidak ada Batuk ada Mual tidak ada Muntah tidak ada Anak mau makan BAK dan BAB biasa
O/
sakit sedang, Tekanan darah : 100/70 mmhg nadi : 96x/menit, nafas: 24 x/menit, suhu : 36.8 C Mata : konjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik Thorax : Cor : Irama teratur, Bising tidak ada Pulmo : Vesikuler, melemah di RIC III sinistra kebawah Perkusi redup Abdomen : Distensi tidak ada, bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat perfusi baik Th/ ML 1500 kkal Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5) cefotaxim 2 x 500 mg
Dilaporkan Seorang anak perempuan umur 11 tahun rujukan dari RSUD Solok dirawat di Rawat Inap Penyakit Akut Anak RS. Dr. M. Djamil Padang sejak 1 Juni 2012 dengan keluhan utama timbul benjolan pada leher kiri dan kanan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien didiagnosis dengan efusi pleura sinistra ec suspek TB paru, dan Anemia Mikrositik Hipokrom ec suspect Defisiensi Fe. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang lainnya. Berdasarkan anamnesis, didapatkan bahwa pasien Batuk-batuk sejak 1 tahun yang lalu berdahak, hilang timbul bertambah berat sejak 20 hari yang lalu, demam sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul, tidak tinggi, tidak mengigil, timbul benjolan-benjolan di leher kiri dan kanan sejak sejak 1 tahun yang lalu, banyak, ukuran bervariasi dari sebesar jarum pentul sampai sebesar biji jagung tidak disertai nyeri, sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya Pasien telah dirawat di RSUD Solok selama 3 hari dan dirujuk ke RSUP Dr M Djamil dengan keterangan limfoma malignum. Dari pemeriksaan fisik ,ditemukan Conjunctiva anemis dan teraba pembesaran kelenjar getah bening regio coli sinistra, multiple, ukurannya 1x1x1 cm kosistensi kenyal, mobiletidak disertai nyeri regio coli dextra jumlah 1 buah ukuran 2x2x2 kosistensi kenyal, mobile tidak disertai nyeri ,supraclavicula sinistra: jumlah 1 buah ukuran 2x2x1 cm, kenyal, mobile, tidak nyeri. Hal ini juga didukung dari mantou test yang positif, semakin menguatkan dugaan
adanya TB paru. Efusi pleura ditemukan dari hasil foto torak serta dari pemeriksaan fisik dengan suara nafas bagian paru kiri melemah. Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini, ML 1500 kkal, Paracetamol 250 mg (bila suhu lebih 38,5), cefotaxim 2 x 500 mg, INH 1 x 200 mg, Rimfapisin 1 x 300 mg, Pirazinamid 1 x 500 mg, Vit B6 1 x 10 mg