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Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA

Coordenação do curso de Farmácia – 05º Período


Disciplina: Farmacologia

Caso Clinico n° 05
Anestésicos Gerais

Acadêmicos:
Porto Velho, Abril de 2009.

ESTUDO DIRECIONADO
CURSO: FARMÁCIA PERÍODO: 5º
NOME:
PROFESSOR (a): TATIANA FAGNANI MACHADO COSTA.
DATA: 08/10/2007. CASO CLÍCICO 04

LEIA O TEXTO A SEGUIR

Apresentação: Paciente do sexo Feminino, 42 anos, chega ao consultório


de anestesiologia para consulta pré-anestésica, já que realizará uma cirurgia
dentro de poucos dias, quando receberá anestesia geral. Após exame clinico e
realização de exames que não contra-indicam uma cirurgia, o médico
anestesiologista suspendeu os medicamentos (Anti-hipertensivo e ansiolítico)
utilizados pela paciente, alguns dias antes do procedimento cirúrgico. No dia da
intervenção cirúrgica o médico anestesiologita confirma com a paciente as
recomendações antes da anestesia e inicia o procedimento utilizando os
seguintes medicamentos:

 Indução pré-anestésica: midazolam (BDZ);

 Indução anestésica: Propofol;

 Manutenção por uma combinação entre anestésicos inalatórios


(halotano, dióxido de azoto) e um intravenosos;

 Relaxante muscular.
Durante o procediemento a paciente sofre uma queda brusca da PA seguida
de parada respiratória, a qual é revertida pelo anestesiologista.
Não entendo o ocorrido o médico anestesiologista resolve investigar a fundo e
monta uma ficha técnica sobre a paciente.

FICHA DA PACIENTE

Antecedentes familiares: pai com renite alérgica e mãe asmática.


Antecedentes pessoais: quando criança (6 aos 16 anos) foi tratada de
crises de asma as quais ficaram espassadas com os anos e não fazia mais uso
de medicamento broncodilatador a mais de 2 anos.
Tratamentos Atuais: hipertensão tratado com Metildopa (simpatolítico de
ação central) e espironolactona (diurético) a cerca de 2 anos e meio. Distúrbio
moderado de ansiedade em tratamento com Alprazolam (agonista gabaérgico).

RESPONDA: com base nos estudos sobre Fármacos Depressores do


SNC e SNA.
1. Porque o médico anestesiologista suspendeu a medicação da
paciente dias antes do procedimento cirúrgico?
Resposta: A paciente faz uso dos seguintes medicamentos:

Metildopa: É metabolizada a alfa-metilnorepinefrina, que ativa receptores


alfa2 centrais e leva à depleção de catecolaminas periféricas.

Principais efeitos colaterais

• Cardiovasculares: Bradicardia, resposta pressora paradoxal,


hipotensão, pericardite.
• SNC: Sedação, vertigem, cefaléia, parestesias, insuficiência
cerebro-vascular, Paralisia de Bell, coreoatetose.
• TGI: Náuseas, vômitos.
• Hepáticos: Icterícia, hepatite, alteração de testes de função
hepática.
• Endócrinos: Ginecomastia, lactação, amenorréia.
• Hematológicos: Trombocitopenia, anemia hemolítica, teste de
Coombs positivo.

Espironolactona: essa droga liga-se competitivamente a um receptor


intra-celular para mineralocorticoides, das células dos túbulos distais e
túbulos coletores, impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este
receptor ligado ao mineralocorticoide induz a produção de proteinas que
estão ligadas a condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e
perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao receptor impede a formação
dessas proteinas.

Alprazolam: Benzodiazepinico, depressor do sistema nervoso central por


se ligar em sítios alostéricos dos receptores GABA-A no SNC, facilitando
abertura dos canais de íons Cl- (inibitórios).

A suspensão de tais medicamentos deve ocorre quando há necessidade de


um procedimento anestésico pela interação medicamentosa negativa que
entre eles, por exemplo a Metildopa um simpatolítico que ação anti-
hipertensiva, quando administrada concomitantemente com anestésicos
injetáveis e inalatórios pode ocorrer:

• Risco de hipotensão acentuada.


• Vasoconstrictores nasais devem ser utilizados nas cirurgias de
faringe e cavidade nasal, devido ao aumento da congestão nasal.
• A CAM é ligeiramente reduzida, a resposta à efedrina é menor e a
resposta a catecolaminas de ação direta é maior.
• O uso de naloxone pode levar à hipertensão de rebote.
• Pode levar à hepatite pós-operatória, devendo ser evitado o uso
de halotano.

Já a Alprazolam como sedativo e ansiolítico, pode potencializar o efeito


depressor tanto do Propofol quanto do Midazolan, podendo levar a um
quadro de hipotensão arterial, depressão dos centros respiratórios que
pode levar a morte por parada cardio-respiratória.

A Espironolactona, análoga da aldosterona, tem função terapêutica a


diminuir os níveis da pressão arterial, aumentando a excreção de sódio. O
que pode também interferir negativamente na anestesia, tanto pelo
aumento da depuração renal, tanto por promover a queda da pressão
arterial.

2. Qual o mecanismo de ação (MOA) dos fármacos citados


acima?
Resposta:
Midazolam
Seu principal mecanismo de ação é nos receptores gabarérgicos aumentando
a permeabilidade neuronal aos íons cloretos, colocando a célula em um
estado de hiperpolarização.

Propofol
O mecanismo de acção proposto é atividade agonista de receptores do tipo
GABA. Sua ligação provocaria a abertura de canais de íons cloreto levando à
hiperpolarização neuronal.
Halotano
Apesar de existirem estudos sugerindo que a anestesia pelo halotano
associa-se a variações significativas na concentração de dopamina (DA) em
algumas regiões cerebrais, o mecanismo deste efeito ainda não é bem
conhecido. Para melhor caracterizar o efeito do halotano na liberação deste
neurotransmissor, fatias de córtex cerebral de ratos foram marcadas com
[3H]DA, e, após etapas de centrifugação e lavagens, foram estimuladas com
o anestésico na ausência ou presença de outras drogas. A [3H]-DA liberada
foi determinada através da contagem de radioatividade em
espectofotômetro de cintilação líquida. Os resultados mostraram que o
halotano aumentou a liberação de [3H]DA em fatias de córtex cerebral de
ratos de maneira dependente da concentração e do tempo de incubação.
Esta liberação foi independente do íon cálcio. A reserpina, inibidor do
transportador vesicular de DA, não interferiu na liberação de [3H]-DA
induzida pelo anestésico, sugerindo que o mecanismo de exocitose regulada
deste neurotransmissor não está envolvido na ação do halotano. A
nomifensina e o GBR 12909, bloqueadores do transportador de DA (DAT), e a
nisoxetina, bloqueador do transportador de norepinefrina (NET), inibiram
significativamente a liberação de [3H]DA induzida pelo halotano. Esta
inibição também foi observada quando as fatias foram incubadas em baixas
temperaturas (12ºC) e em baixas concentrações extracelulares de sódio,
condições em que a liberação de DA mediada por carreadores está afetada.
Nossos achados sugerem que o mecanismo de liberação de DA induzida por
halotano em fatias de córtex cerebral de ratos envolve o DAT e o NET,
presentes na membrana plasmática do neurônio.

Metildopa

Converte-se em alfa-metilnorepinefrina que promove estimulação de


receptores centrais alfa 2-adrenérgicos, diminuindo os impulsos simpáticos, e
diminuindo assim a pressão arterial.

Espironolactona

Essa droga liga-se competitivamente a um receptor intra-celular para


mineralocorticoides, das células dos túbulos distais e túbulos coletores,
impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este receptor ligado ao
mineralocorticoide induz a produção de proteinas que estão ligadas a
condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e perda de K+ e H+. A
espironolactona ligada ao receptor impede a formação dessas proteinas.

Inibidores dos canais de sódio: Bloqueio direto dos canais de sódio da


membrana luminal das células dos tubulos distais e tubulos coletores.

Alprazolam

Esse fármaco presumivelmente exercem seus efeitos através da ligação


com receptores estereoespecíficos em vários locais no sistema nervoso
central. Seu mecanismo de ação exato é desconhecido. Clinicamente, todos
os benzodiazepínicos causam um efeito depressor, relacionado com a dose,
que varia de um comprometimento leve de desempenho de tarefas e
hipinoses.

3. Porque, mesmo com todos os cuidados tomados pelo médico


anestesiologista, a paciente demonstrou problemas durante a
cirurgia? Explique fisiológica e farmacologicamente?
Resposta: Mesmo que o anestesiologista tenha empregado, além do seu
conhecimento e da sua especialização médica, toda sua perícia e experiência
clínica para o sucesso completo da cirurgia, há o risco da paciente não ter
aderido a exclusão total dos medicamentos que utilizava no seu tratamento
de hipertensão arterial e ansiedade, fato que ocasionou um sinergismo entre
as drogas, farmacologicamente deprimindo ainda mais o Sistema Nervoso,
sendo a causa da queda brusca da pressão arterial e da parada respiratória.
Outro fator culminante é o histórico alérgico (asma) da paciente o que pode
ter contribuído para o quadro de depressão respiratória.
4. Qual a provável manobra utilizada pelo médico, durante a
cirurgia, resultou no revertimento do estado da paciente.

Resposta: O médico seguiu o procedimento:

• Retirar o paciente da indução anestésica inalatória, desobstruir as


vias respiratórias e iniciar a respiração artificial (quatro respirações
rápidas ou Ambu-bag® com 100% de oxigênio),

• Administrar por via endovenosa a Adrenalina (Etilefrina) que atua


de modo simpaticomimético por se ligar aos receptores ALFA e
BETA-adrenérgicos. Por sua ação ionotrópica positiva e sobre o
sistema circulatório, aumenta o débito cardíaco, eleva a pressão
arterial, e aumenta a freqüência respiratória.
• Administrar por via endovenosa Atropina, antagonista colinérgico a
receptores muscarinicos, necessária para compensar a relação
simpática Vs para-simpática, por aumentar a metabolização de
acetilcolina pela acetilcolinesterase.