STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS : Tn.MP : laki-laki : 36 tahun : 15 Mei 1976 : Protestan : Batu Mamak/ Indonesia : Sudah Menikah : SMA/TNI : Bekerja : Asrama Denpal 01 Paldam III/Siliwangi Serang : Kontrol ke Poli Jiwa tanggal 16 Januari 2013 Masuk Bangsal Amino tanggal 16 Januari 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis : Autoanamnesis dilakukan di Ruang Perawatan laki-laki bangsal Amino pada tanggal 17-24 Januari 2013. Alloanamnesis dengan keluarga pasien, yaitu dengan istri pasien pada tanggal 16 januari 2012 dan dengan adik pasien pada tanggal 18 Januari 2013 bertempat di ruang makan Bangsal Amino.

A. Keluhan Utama Pasien tidak mau berbicara selama 2 minggu SMRS, tetapi dengan istri pasien masih mau berbicara, walaupun pasien lebih banyak diam dan melamun.

ILMU KESEHATAN JIWA

B. Riwayat Gangguan Sekarang 1. Autoanamnesis Pasien datang ke bangsal Amino melalui Poliklinik Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto diantar oleh istrinya, seorang atasan di kantor tempat pasien bekerja, dan dua orang rekan TNI di kantornya pada tanggal 16 Januari 2013 pada pukul 12.30 WIB. Pasien dibawa ke bangsal Amino karena selama 2 minggu belakangan ini pasien tidak mau berbicara, kecuali dengan istrinya. Meskipun pasien mau berbicara dengan istrinya di rumah, pasien lebih sering terdiam dan melamun dengan pandangan kosong. Pada pukul 13.30 WIB, pemeriksa menemui pasien yang sedang melamun di tempat tidurnya di ruang perawatan laki-laki bangsal Amino. Pasien tetap diam saat pemeriksa datang dan menyapa pasien. Saat pemeriksa bertanya nama pasien, pasien tetap diam. Pemeriksa memutuskan untuk menunda wawancara. Pada hari Kamis, 17 Januari 2013 pukul 13.30 setelah jam makan siang, pemeriksa kembali mendatangi pasien di kamarnya di ruang perawatan laki-laki. Saat pemeriksa datang dan menyapa pasien ,Selamat siang pak?, kemudian beliau menjawab Siang dokter, melihat reaksi pasien yang sudah lebih kooperatif dibanding hari kemarin pemeriksa mulai mewawancarai pasien. Saat pasien ditanya alamat, pasien mau menjawab, bahwa pasien tinggal di Asrama di Serang, tetapi jika ditanya masalah keluarga dan pekerjaan pasien kembali terdiam dengan pandangan yang sinis sambil melihat kearah lain dan mengabaikan pemeriksa yang sedang bertanya. Pemeriksa memutuskan untuk melanjutkan wawancara keesokan harinya, karena pasien hanya diam saat ditanya. Keesokan harinya, Jumat 18 Januari 2013, pemeriksa kembali mendatangi pasien untuk melanjutkan wawancara. Pada pukul 11.00 WIB bertempat di kamar pasien, pemeriksa menyapa pasien dan pasien mau menjawab, kemudian pemeriksa mengajak pasien untuk ngobrol-ngobrol di luar kamar. Saat ditanya, Bagaimana kabar bapak hari ini ? pasien menjawab,baik dokter. Tetapi setelah pemeriksa kembali bertanya masalah keluarga pasien terlihat tidak suka dan ILMU KESEHATAN JIWA 2

kembali diam tidak mau menjawab. Pemeriksa bertanya,Apakah bapak sudah punya anak ?, kemudian pasien hanya diam dan memandang dengan pandangan sinis kearah pemeriksa, lalu berkata, dokter seharusnya bertanya ke saya masalah psikologi kedokteran, bukannya nanya masalah keluarga saya atau pekerjaan saya, seharusnya dokter itu bertanya apa keluhan saya hari ini!. Melihat reaksi pasien yang tidak nyaman, pemeriksa berusaha menenangkan pasien dan bertanya kembali, Maaf bapak kalau begitu apa keluhan bapak saat ini?, tapi pasien tidak mau menjawab dan hanya diam dengan tatapan sinis.

2. Alloanamnesis Anamnesis dilakukan dengan istri pasien Ny.P, teman pasien yang samasama bekerja di Serang dan adik pasien Tn.D. Anamnesis dengan istri dan teman pasien dilakukan pada tanggal 16 januari 2013 pukul 12.30 WIB, sedangkan dengan adik pasien pada tanggal 18 januari 2013. Menurut istrinya pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena tidak mau bicara sejak 2 minggu terakhir di kantornya sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan dari istrinya, pasien mulai bersikap aneh sejak sekolah intelligent di Bandung pada tahun 2006. Pasien ditugaskan dari kantornya untuk sekolah intelligent di Bandung selama 4 bulan. Tetapi baru sekitar dua bulan pendidikan pasien dibawa ke RS.Dustira di Bandung karena pasien sering teriakteriak saat di asrama di Bandung. Pasien mendapat perawatan di bagian jiwa selama sekitar dua minggu, saat itu istri pasien meminta pulang paksa, karena mengaku tidak tega melihat keadaan suaminya yang dirawat seperti itu. Semenjak saat itu, pasien hanya berobat jalan ke poliklinik bagian jiwa RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Pasien rutin kontrol dan mengambil obat setiap minggu, lalu setiap bulannya ditemani oleh istrinya. Tanggal 10 Agustus 2011 adalah terakhir kalinya pasien kontrol ke poli, sejak saat itu pasien tidak melanjutkan pengobatan. Pasien mengalami putus obat, dikarenakan istri sibuk mengurus anak dan bekerja

ILMU KESEHATAN JIWA

sampingan, sehingga tidak bisa menemani suami kontrol, dan pasien pun tidak mau kontrol jika tidak ditemani istrinya. Saat pasien minum obat rutin dari RSPAD pasien berperilaku normal, tapi terkadang masih suka diam dan melamun. Tetapi sejak sekolah intelligent di Bandung dan mengalami perawatan di RS.Dustira, pekerjaan pasien yang biasanya di bagian urdal banglap tidak bisa lagi ia kerjakan, setelah kejadian itu pasien hanya mengikuti apel pagi dan siang, bersih-bersih kantor, seperti menyapu dan mengepel dan membantu pekerjaan ringan lainnya. Menurut temannya, pasien memang menjadi lebih sering diam dan melamun, kadang-kadang saat ditanya pun pasien tidak mau menjawab, hanya diam. Menurut pengakuan adik pasien saat pasien sekolah intelligent di Bandung itu pasien sempat mendapat ejekan dari rekan-rekan TNI yang pangkatnya lebih tinggi dari adiknya, sehingga kemungkinan adiknya itu merasa tertekan. Pasien menikah dengan istrinya pada tahun 2001 dan sampai tahun 2011 belum dikaruniai keturunan. Pasien sangat menginginkan keturunan, tetapi karena sang istri pernah mengalami operasi karena ada tumor di rahimnya pada tahun 2000, mungkin hal ini yang menyulitkan sang istri untuk mendapatkan keturunan. Akhirnya pada tahun 2011, pasien dan istri sepakat untuk mengadopsi seorang anak laki-laki dari sebuah klinik. Semenjak sekolah intelligent itu pasien juga sering curiga terhadap istrinya, saat istri memberikan makanan, pasien pernah bertanya, mau kau apain saya?. Pasien pernah bercerita ke istrinya, kalau terkadang ia sulit mengeluarkan suara karena merasa ada yang mencekik lehernya. Tetapi saat ditanya oleh istrinya siapa yang mencekik pasien hanya diam. Pasien juga bercerita, ia merasa serba salah jika berada di kantor, saat pasien sedang berbicara temannya berkata, ngomong saja kau, tapi saat pasien diam, temannya berkata,kenapa kau diam saja?. Pada tanggal 24-29 Desember 2012 yang lalu pasien mendapatkan libur hari raya natal, pasien bersama istri dan anak pulang ke Medan, tempat orang tua pasien. Pasien dan istri telah membeli tiket pesawat untuk pulang pergi, tetapi saat tiba waktunya pulang dan pasien sudah check in di bandara, tiba-tiba pasien ILMU KESEHATAN JIWA 4

membatalkan penerbangannya dan meminta untuk pulang kembali ke rumah orangtuanya. Akhirnnya pasien membeli tiket pesawat lagi dan pasien akhirnya pulang ke Jakarta. Pasien berkata pada istrinya takut dihukum karena telat masuk kantor. Pasien sempat bercerita kepada istrinya kalau ia ingin sekali keluar dari tentara dan pindah ke desa tempat orangtuanya tinggal. Setelah pulang ke asrama, pasien lalu melarikan diri ke Cianjur ke rumah adik perempuannya. Istri pasien akhirnya meminta bantuan kepada kesatuan untuk menjemput suaminya, pada tanggal 14 januari 2013 pasien dijemput paksa dari kesatuan, karena pasien sempat berontak pasien diborgol dan dibawa kembali ke asrama di Serang. Menurut keterangan sang istri, pasien sering sekali mendapatkan kekerasan fisik dari atasannya, istrinya pun tidak tahu apakah kekerasan fisik itu dilakukan karena pasien memang melakukan kesalahan atau tidak. Saat sebelum menikah pun pasien sering bolos bekerja dan mendapatkan teguran dari atasannya berupa kekerasan fisik. Terakhir kali pasien mendapat kekerasan fisik adalah sekitar tahun 2011, pasien tidak bercerita kepada istrinya, sang istri mendengar cerita dari tetangganya, dan setelah ditanyakan ke pasien, pasien mengakuinya dan menunjukkan perutnya yang memar kebiruan dan pasien terlihat menangis saat itu.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya : 1. Riwayat gangguan psikiatri : Pasien menjalani satu kali perawatan di bangsal Psikiatri di rumah sakit Dustira Bandung pada tahun 2006, dengan keluhan sering berteriakteriak. Pasien dirawat selama sekitar dua minggu, karena istri pasien meminta pulang secara paksa. Setelah saat itu pasien hanya melakukan pengobatan rawat jalan ke RSPAD Gatot Soebroto. Tetapi karena istri merasa sibuk karena harus mengurus anak dan bekerja sampingan sebagai penjual baju keliling, ia tidak bisa mengantar suaminya untuk kontrol, dan suami juga tidak mau pergi kontrol sendiri. Pengobatan pun berhenti, terakhir pasien kontrol dan mengambil obat pada tanggal 10 Agustus 2011. ILMU KESEHATAN JIWA 5

Karena istri merasa suaminya kondisinya sudah baikan, akhirnya sang istri membiarkan suaminya tidak minum obat lagi, karena disangka sudah sembuh. Pasien kembali kontrol ke RSPAD tanggal 16 januari 2013 karena pasien tidak mau berbicara sudah dua minggu sebelum masuk rumah sakit dan pasien sering melamun.

2. Riwayat Penyakit Sistemik Menurut adik pasien, saat SMA pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor. Tetapi kecelakaan itu hanya menimbulkan lukaluka ringan saja, sehingga pasien tidak sampai mendapatkan perawatan di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif Menurut keterangan adik pasien, pasien merokok sejak SMA. Pasien juga mengonsumsi alcohol saat ada kumpul-kumpul keluarga ataupun saat kumpul-kumpul di tempat karaoke. Menurut cerita sang istri pun pasien jarang minum, kecuali jika ada temannya yang berkunjung, biasanya mereka pergi bersama dan minum secukupnya, tidak sampai mabuk berat. Tetapi pasien tidak menkonsumsi obat-obatan terlarang.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien merupakan anak kandung dari keluarga Bapak Sihol dan Ibu Pasaribu. Pasien merupakan anak yang diinginkan, mengingat pasien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara. Pasien dilahirkan di dukun secara normal. Selama masa kehamilan, ibu pasien mengaku tidak pernah memeriksakan kandungannya (Antenatal Care) ke bidan ataupun rumah sakit terdekat, mengingat rumah ibu yang terletak sangat jauh dari kota, karena dari kota Medan masih menempuh perjalanan 1 hari lagi untuk mencapai desa Batu Mamak. Ibu pasien juga pernah merokok selama masa kehamilan, tetapi ILMU KESEHATAN JIWA 6

tidak sampai mengonsumsi alkohol, atau narkotika. Ibu pasien mengaku tidak mengalami gangguan kesehatan saat masa kehamilan.

B. Masa kanak-kanak ( 0-3 tahun) Menurut ibu pasien, tumbuh kembang pasien normal seperti anak seusianya. Pasien mulai bisa berjalan dan berbicara saat berusia 1 tahun. Pasien juga mendapatkan ASI sampai berusia 1 tahun. Ibu pasien mengaku bahwa pasien tidak pernah memberikan imunisasi pada pasien, karena di desanya Batu Mamak saat itu sangat jauh dari fasilitas kesehatan. Pasien tidak pernah menderita demam ataupun kejang-kejang, pasien termasuk anak yang sehat dan lincah saat itu. Pasien diasuh oleh orangtuanya sendiri.

C. Masa pertengahan ( 3-11 tahun) Pasien bersekolah di SD Negeri 1 Batu Mamak. Menurut adiknya, saat SD pasien termasuk anak yang pendiam dan tertutup sehingga cenderung sulit bergaul dengan teman-temannya. Pasien tidak pernah mendapatkan ranking di sekolahnya, pasien termasuk anak yang biasa saja di bidang prestasi. Pasien juga tidak mengikuti kegiatan ekstrakurikuler di sekolahnya saat itu. Di rumah, pasien termasuk anak penurut, dan penyayang terhadap orang tua dan adik-adiknya.

D. Masa kanak akhir dan remaja Selama di SMP pasien termasuk siswa yang biasa saja tidak terlalu menonjol dalam bidang akademik. Pasien tidak pernah bercerita kepada orangtua ataupun adik-adiknya jika memiliki masalah. Pasien termasuk anak yang rajin, di rumah pasien sering membantu pekerjaan rumah tangga, seperti bersih-bersih rumah . Setelah lulus SMP, pasien melanjutkan ke STM. Saat STM pasien tidak tinggal di rumah bersama kedua orang tuanya, pasien ngekos dengan adik pertamanya, karena jarak dari rumah ke sekolah yang cukup jauh. Pasien ILMU KESEHATAN JIWA 7

juga mulai berubah, pasien mulai sering bergaul dengan teman-teman di sekolahnya dan mendapatkan banyak teman. Saat STM pasien juga mulai mencoba sesuatu yang baru, yaitu merokok. Pasien juga mulai sering membolos, sampai akhirnya pasien pernah tidak naik kelas saat STM, pasien tidak naik ke kelas 3 STM, dan akhirnya memutuskan untuk pindah sekolah. Pasien pindah sekolah dan tetap naik ke kelas 3 STM.

E. Masa dewasa 1. Riwayat Pendidikan Saat sekolah dari SD sampai SMP pasien termasuk anak yang pendiam, sehingga teman yang dimilikinya tidak terlalu banyak. Dimulai dari SMA pasien mulai aktif dan bergaul dengan baik dengan temantemannya, teman yang dimilikinya pun cukup banyak. Saat SMA pasien mulai nakal, karena saat SMA ia tidak tinggal bersama kedua orangtuanya, melainkan ngekos berdua dengan adik pertamanya, ia mulai mencoba-coba merokok dan mulai membolos. Prestasi pasien saat SMA juga termasuk biasa-biasa saja, orangtua pasien sempat mendapatkan surat panggilan dari sekolah karena pasien sering membolos.

2. Riwayat Militer Setelah lulus STM, pasien memulai karir TNInya dari bintara di Cianjur, setelah lulus pasien sempat ditugaskan di Bandung dan Serang sampai sekarang. Pasien juga baru naik pangkat 1 tahun yang lalu, pangkat pasien saat ini adalah serma. Pasien pernah ditugaskan di Aceh, saat itu pasien bertugas di bagian gudang persenjataan. Sepulang dari Aceh pun tidak ada masalah dengan pasien, bahkan saat itu pasien sempat membantu adiknya yang mau masuk TNI.

ILMU KESEHATAN JIWA

3. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai TNI, pangkat pasien saat ini adalah serma. Pasien bekerja di bagian urdal banglap. Hubungan pasien dengan temanteman di kantor cukup harmonis, tetapi setelah pasien pulang dari sekolah intelligent dan sempat mendapatkan perawatan di RS.Dustira, pasien mulai mengalami perubahan. Sejak saat itu pasien menjadi lebih pendiam dan sering melamun. Adik pasien pernah bercerita kalau pasien pernah dipukuli oleh temannya di kantor. Menurut adik pasien itu mungkin karena ada temannya yang iri dengan pasien karena semenjak ada perubahan dari adiknya itu pekerjaan adiknya menjadi lebih ringan. Pasien jarang berkomunikasi dengan teman-teman di kantornya. Sampai 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau berbicara, sehingga pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto untuk mendapatkan perawatan. Hubungan pasien dengan atasan pasien cukup baik. Pemeriksa sempat mewawancarai atasan pasien yang sempat mengantar pasien ke RSPAD pada tanggal 16 Januari 2013. Menurut pengakuan atasannya, pasien memang berubah sejak kejadian saat itu, dan pekerjaannya hanya mengikuti apel pagi dan siang, membantu membersihkan kantor, seperti menyapu dan mengepel, pasien juga mau diajari hal-hal lain, seperti mengecat dinding. Saat pasien melewati masa cuti natal dan telat saat kembali ke Jakarta, pasien berbicara dengan istrinya bahwa ia tidak mau kembali bekerja sebagai TNI dan ingin keluar saja dari kesatuan, dengan alasan takut mendapat hukuman karena telat kembali bekerja.

4. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dengan seorang wanita bernama Labora pada tahun 2001. Sampai tahun 2011 pasangan ini belum dikaruniai keturunan, pasien sangat menginginkan keturunan sehingga pada tahun 2011 pasangan ini memutuskan untuk mengadopsi seorang anak. ILMU KESEHATAN JIWA 9

Menurut pengakuan istri, istri dan pasien jarang bertengkar. Masalah serius yang dihadapi adalah kesulitan mendapatkan keturunan. Menurut adik pasien, saat awal-awal menjadi TNI pasien pernah bersikap tidak baik terhadap istrinya, karena pasien tidak memberikan nafkah kepada istrinya, gaji dari pekerjaan sebagai TNI ia gunakan sendiri, tetapi hal itu tidak berlangsung lama karena selanjutnya pasien memberikan nafkah kepada istrinya. Pasien juga sering mencurigai istrinya, saat istrinya memberikan makanan atau minuman, pasien sering bertanya, mau kau apakan saya?. Hal itu sering sekali ditanyakan pasien kepada istrinya.

5. Agama Pasien memeluk agama protestan. Pasien termasuk kurang taat terhadap ajaran agamanya, di hari minggu pasien jarang ke gereja, pasien harus dipaksa dahulu oleh istrinya baru pasien mau ikut ke gereja.

6. Riwayat Psikoseksual Pasien heteroseksual. mempunyai Pasien tidak orientasi pernah seksual yang normal yaitu seksual

melakukan

hubungan

sebelumnya. Pasien pertama kali berpacaran saat SMA dengan seorang teman satu sekolahnya lalu putus, karena saat itu pasien memutuskan untuk merantau.

7. Aktivitas Sosial Menurut cerita dari istri pasien, pasien sering ikut serta dalam acara di lingkungan rumahnya, seperti kerja bakti dan acara kumpul-kumpul. Hubungan pasien dengan tetangga juga baik, tidak terdapat masalah. Tetapi ada beberapa teman pasien yang sering memanfaatkan pasien, dalam permainan judi pasien sering kalah, sehingga teman-temannya sering mengajak pasien bermain judi, karena pasien sering kalah dalam berjudi. ILMU KESEHATAN JIWA 10

8. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara dari keluarga Bapak dan Ibu. Pasien memiliki 7 saudara, yaitu 2 adik perempuan dan 5 adik laki-laki. Adik perempuannya bernama Rosma dan Else, sedangkan adik laki-lakinya antara lain ; Damson, Marijul, Danlis, Jenri, Siurma. Adik laki-laki pasien yang bernama Marijul juga merupakan anggota TNI, tetapi bertugas di Sumatera. Orangtua pasien bekerja sebagai petani, mereka tinggal di Medan. Genogram

9. Situasi Kehidupan Sekarang Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anak yang diadopsinya sejak tahun 2011. Pasien memenuhi kebutuhan rumah tangganya dari gajinya sebagai tentara dan tambahan uang dari istrinya yang bekerja dengan menjual baju keliling.

ILMU KESEHATAN JIWA

11

10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya Pasien mengetahui kalau dirinya sedang berada di RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Ketika ditanyakan alasan pasien tinggal disini pasien tidak mau menjawab dan hanya diam saja.

11. Persepsi keluarga tentang diri pasien Istri dan rekan-rekan di kantor pasien berpendapat bahwa pasien membutuhkan pengobatan dari bagian kesehatan jiwa karena pasien berubah, sering diam tidak mau berbicara dan sering melamun. Menurut istrinya, pasien adalah pribadi yang baik, sayang kepada keluarga, rajin membantu istrinya dalam hal pekerjaan rumah tangga. Saat sebelum sakit, pasien lebih terbuka apabila menghadapi masalah, teutama di pekerjaan, tetapi semenjak sekolah intel itu pasien menjadi sangat tertutup.

12. Mimpi Pasien pernah berbicara dengan istrinya dan mengatakan bahwa ia ingin keluar dari tentara dan pindah ke desa tempat oragtua pasien tinggal di Medan.

13. Fantasi Tidak diketahui karena pasien tidak kooperatif saat dilakukan anamnesa.

IV. STATUS MENTAL Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 17-24 Januari 2013. Pasien dapat diajak berkomunikasi, tetapi hanya pertanyaan tertentu saja yang dijawab oleh pasien, pasien lebih suka berdiam diri. Sikap dan tingkah laku tidak kooperatif. A. Deskripsi Umum : Penampilan : Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. Berkulit kuning langsat, rambut hitam ILMU KESEHATAN JIWA 12

pendek lurus, pasien memakai kaos lengan pendek berwarna putih dan celana panjang jeans berwarna abu muda serta mengenakan sandal jepit. Perawatan dan kerapihan diri cukup baik. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Pasien bersikap kurang kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang sambil merokok. Kontak mata pasien dengan pemeriksa kadang terjadi, namun apabila pemeriksa menanyakan masalah keluarga dan pekerjaan, pasien tidak mau menjawab dan tidak ada kontak mata dengan pemeriksa. Sikap terhadap pemeriksa : Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa.

B. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : disforik : terbatas : serasi (appropiate)

C. Pembicaraan Dalam hal kuantitas saat bicara pasien masih sangat kurang, tetapi dalam hal kualitas bicara pasien cukup baik. Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, intonasi cukup, artikulasi baik dan pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti, tetapi masih terdapat kendala dimana pasien masih tidak mau menjawab pertanyaan dari pemeriksa seputar keluarga dan pekerjaan.

ILMU KESEHATAN JIWA

13

D. Gangguan Persepsi Tidak diketahui

E. Pikiran Proses/ bentuk pikiran Autistik Isi pikiran Tidak diketahui Arus pikiran Tidak diketahui

F. Kesadaran dan Kognisi 1) Taraf kesadaran dan kesigapan Compos mentis, Kesiagaan baik. 2) Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi, siang,

dan malam. Tempat Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSPAD

Gatot Soebroto. : Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, perawat

dan teman-teman sebangsalnya.

3) Daya ingat Jangka Panjang :

Tidak diketahui, saat ditanya tanggal lahir pasien, pasien tidak mau menjawab. Jangka Sedang :

Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit, yaitu istrinya, atasannya, dan teman di kantornya.

ILMU KESEHATAN JIWA

14

Jangka Pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu makanan pagi sebelum wawancara. Jangka Segera :

Tidak diketahui, karena saat ditanya nama pemeriksa dan orang lain yang berada di sekitar pasien pada saat wawancara pasien tidak mau menjawab.

4) Konsentrasi dan perhatian Tidak diketahui, saat ditanya mengenai penghitungan 100-50, pasien tidak mau menjawab.

5) Kemampuan membaca dan menulis Tidak diketahui, karena pasien menolak untuk membaca dan menulis yang diminta oleh pemeriksa.

6) Kemampuan visuospasial Tidak diketahui, karena pasien menolak saat diminta untuk menggambarkan jam dan jarumnya.

7) Pikiran abstrak Tidak diketahui, saat ditanya apa arti peribahasa ada udang di balik batu, pasien tidak mau menjawab.

8) Inteligensi dan kemampuan informasi Tidak diketahui, saat ditanya tanya, Siapa presiden Republik Indonesia saat ini? , pasien tidak mau menjawab.

ILMU KESEHATAN JIWA

15

G. Pengendalian impuls Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dan berperilaku sopan, tetapi pasien masih kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan dari pemeriksa.

H. Daya nilai dan tilikan 1. Daya & Nilai sosial Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda, pasien juga masih bisa bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya. Tetapi pasien masih kurang kooperatif dalam menjawab beberapa pertanyaan dari pemeriksa dan dari perawat.

2. Penilaian realita Dinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasien. Pada pasien ini insight terganggu karena adanya mutisme yang menyebabkan gangguan dalam sikap, pikiran, dan perilaku pasien. RTA (Reality Test Ability) terganggu.

3. Tilikan Derajat 4, dimana sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien. Pasien menyadari bahwa pasien sakit, karena saat anamnesa berlangsung pasien pernah berbicara, Dokter seharusnya bertanya ke saya masalah psikologi kedokteran, bukannya nanya masalah keluarga saya atau pekerjaan saya, seharusnya dokter itu bertanya apa keluhan saya hari ini!. Hal ini menguatkan bahwa pasien merasa sakit, tetapi pasien tidak tahu tentang apa yang bermasalah pada dirinya.

ILMU KESEHATAN JIWA

16

I. Taraf dapat dipercaya Secara umum, pasien kurang dapat dipercaya karena terdapat beberapa hal pasien tidak mau menjawab pertanyaan pemeriksa.

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT 1. Status Interna a. b. c. d. e. Keadaan umum Kesadaraan Status Gizi Tanda-tanda vital Tekanan Darah Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Suhu Mata dan THT : 130/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : , C : Baik : Compos mentis : Cukup

: Konjungtiva tidak anemik sklera tidak ikterik Perdarahan (-) Palpasi : Nyeri pada bagian sinus (-) Deviasi septum nasi (-)

f. g.

Mulut dan Gigi : Susunan gigi teratur. Thorax Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop Paru : Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada rhonky.

h.

Abdomen

: Datar supel, Bising usus (+) normal, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada hepatosplenomegali i. Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema.

ILMU KESEHATAN JIWA

17

2. Status Neurologis a. b. c. d. GCS (Glasgow Coma Scale) Tanda Rangsang Meningeal Tanda-tanda efek ekstrapiramidal Motorik : 15 : Negatif : Tidak ada : 5 5 5 5

e.

Sensorik

: dalam batas normal

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratoratorium klinik pada tanggal 17 Januari 2013.
JENIS PEMERIKSAAN Hematologi Hematologi lengkap Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Hitung Jenis : MCV MCH MCHC RDW Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit 0 5* 3 56 20* 6 87 31 35 12.80 0-1% 1-3% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8 % 80-96 fL 27-32 pg 32-36 g/dL 11,5-14,5 % 16.3 46 5.3 10130 146000* 13-18 g/dL 40-52% 4.3-6.0 juta/L 4.800-400.000 /L 150.000-450.000/L HASIL NILAI RUJUKAN

ILMU KESEHATAN JIWA

18

KIMIA KLINIK SGOT (AST) SGPT (ALT) Ureum Kreatinin Asam Urat Glukosa Darah (Sewaktu) 30 52* 29 1.4 6.2 116 < 35 U/L < 40 U/L 20-50 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL 3,5-7,4 mg/dL <140 mg/dL

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pemeriksaan dilakukan pada Tn.MP, usia 36 tahun, agama Protestan, suku Batu Mamak batak, pendidikan terakhir Bintara. Pasien dibawa ke bangsal Amino karena selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit karena pasien tidak mau berbicara, kecuali dengan istrinya. Meskipun pasien mau berbicara dengan istrinya di rumah, pasien lebih sering terdiam dan melamun dengan pandangan kosong. Menurut istrinya, pasien dibawa ke RSPAD Gatot Soebroto karena tidak mau bicara sejak 2 minggu terakhir di kantornya sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan dari istrinya, pasien mulai bersikap aneh sejak sekolah intelligent di Bandung pada tahun 2006. Pasien ditugaskan dari kantornya untuk sekolah intelligent di Bandung selama 4 bulan. Tetapi baru sekitar dua bulan pendidikan pasien dibawa ke RS.Dustira di Bandung karena pasien sering teriak-teriak saat asrama di Bandung. Pasien mendapat perawatan di bagian jiwa selama sekitar dua minggu, saat itu istri pasien meminta pulang paksa, karena mengaku tidak tega melihat keadaan suaminya yang dirawat seperti itu. Semenjak saat itu, pasien hanya berobat jalan ke poliklinik bagian jiwa RSPAD Gatot Soebroto Jakarta. Pasien rutin kontrol dan mengambil obat setiap minggu, lalu setiap bulannya ditemani oleh istrinya. Tanggal 10 Agustus 2011 adalah terakhir kalinya pasien kontrol ke poli, sejak saat itu pasien tidak melanjutkan pengobatan. Pasien mengalami putus obat, dikarenakan istri sibuk mengurus

ILMU KESEHATAN JIWA

19

anak dan bekerja sampingan, sehingga tidak bisa menemani suami kontrol, dan pasien pun tidak mau kontrol jika tidak ditemani istrinya. Saat pasien minum obat rutin dari RSPAD pasien berperilaku normal, tapi terkadang masih suka diam dan melamun. Tetapi sejak sekolah intelligent di Bandung dan mengalami perawatan di RS.Dustira, pekerjaan pasien yang biasanya di bagian urdal banglap tidak bisa lagi ia kerjakan, setelah kejadian itu pasien hanya mengikuti apel pagi dan siang, bersih-bersih kantor, seperti menyapu dan mengepel dan membantu pekerjaan ringan lainnya. Menurut temannya, pasien memang menjadi lebih sering diam dan melamun, kadangkadang saat ditanya pun pasien tidak mau menjawab, hanya diam. Hasil dari pemeriksaan status mental didapatkan bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 36 tahun dengan penampilan sesuai dengan usia. Berkulit kuning langsat, rambut hitam pendek lurus, pasien memakai kaos lengan pendek berwarna putih dan celana panjang jeans berwarna abu muda serta mengenakan sandal jepit. Perawatan dan kerapihan diri cukup baik. Pasien bersikap kurang kooperatif selama wawancara, pasien duduk tenang sambil merokok. Kontak mata pasien dengan pemeriksa kadang terjadi, namun apabila pemeriksa menanyakan masalah keluarga dan pekerjaan, pasien tidak mau menjawab dan tidak ada kontak mata dengan pemeriksa. Mood pasien disforik, afek terbatas, terdapat keserasian antara afek dan mood. Dalam hal kuantitas saat bicara pasien masih sangat kurang, tetapi dalam hal kualitas bicara pasien cukup. Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara sedang, intonasi cukup, artikulasi baik dan pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban yang baik, isi pembicaraan dapat dimengerti, tetapi masih terdapat kendala dimana pasien masih tidak mau menjawab pertanyaan dari pemeriksa seputar keluarga dan pekerjaan. Proses berpikir autistik, isi, dan arus pikir tidak diketahui, karena pada saat pemeriksa mencoba menggali hal tersebut, pasien tidak mau menjawab. RTA terganggu dengan derajat tilikan 4. Pada pemeriksaan status generalis ILMU KESEHATAN JIWA 20

tidak terdapat kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan yang bermakna.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I : Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, riwayat perjalanan penyakit, dan pemeriksaan, pada pasien ini di temukan adanya pola perilaku dan alam pikir yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan dan kehidupan sosial pasien. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa. Pada pasien ini tidak terdapat gangguan organobiologik, sehingga gangguan mental mental organik dapat disingkirkan. Hal ini dapat terlihat dari hasil CT-Scan pada tanggal 12 februari 2009, dan hasilnya kesan tidak tampak lesi patologis di parenkim otak. Pada diantaranya : 1. Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, diantaranya adalah : Aktifitas menurun Sikap pasif dan ketiadaan inisiatif Kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan Komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara. 2. Ada 1 riwayat episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia 3. Gejala minimal sudah 1 tahun, dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata, yaitu timbul sindrom negatif dari skizofrenia 4. Tidak terdapat penyakit/ gangguan otak organik lain. Aksis II : pasien ini ditemukan gejala-gejala dari skizofrenia,

Tidak ada diagnosis ILMU KESEHATAN JIWA 21

Aksis III

Tidak ada diagnosis Aksis IV :

Masalah berkaitan dengan pekerjaan Aksis V : GAF = 70 61, dimana terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I :

Skizofrenia Yang Tak Terinci F 20.3 F 20.5 Diagnosis banding : Skizofrenia Residual F 20.5 Aksis II :

Z 03.2 Tidak ada diagnosis Aksis III :

Tidak ada diagnosis Aksis IV :

Masalah berkaitan dengan pekerjaan Aksis V : GAF = 70 61, dimana terdapat beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik Tidak terdapat gangguan pada organobiologik.

B. Psikologik Berpikir Proses pikir Isi pikir ILMU KESEHATAN JIWA : autistik : tidak diketahui 22

Arus pikir Persepsi RTA

: tidak diketahui : tidak diketahui : Terganggu

Tilikan (Insight) : Derajat 4

C. Lingkungan & Sosioekonomi Menurut cerita istri pasien, pasien masih aktif di masyarakat, pasien masih mengikuti kegiatan-kegiatan di sekitar rumahnya, yaitu di asrama denpal 01 Serang. Untuk masalah ekonomi, istri pasien juga ikut mencari penghasilan tambahan, dengan berjualan baju.

X. PROGNOSIS Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam Ad Fungsionam : dubia ad bonam Prognosis pasien mengarah ke dubia ad bonam, hal ini dikarenakan terdapat beberapa faktor yang mempengaruhinya, antara lain : Pasien sudah menikah dan istri selalu mendampingi Pasien masih dapat melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri Adanya sistem pendukung yang baik, yaitu keluarga yang sangat mendukung upaya pengobatan pasien Adanya kehidupan yang relatif baik sebelum terjadi gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, dan seksual.

XI. RENCANA TERAPI a. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg

b. Psikoterapi : Psikoterapi Suportif ILMU KESEHATAN JIWA 23

Pasien dibimbing untuk menceritakan segala permasalahan apa yang terjadi, sehingga dokter dapat memberikan problem solving yang baik dan mengetahui cara antisipasi pasien dari faktor-faktor pencetus (untuk memperbaiki kepribadian pasien yang cenderung tertutup).

Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya didasari oleh faktor psikologis dan dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien membutuhkannya.

c.

Sosioterapi : Edukasi dan Modifikasi Keluarga Keluarga pasien diinformasikan dan diajarkan cara merawat, memperlakukan pasien dengan benar, karena pasien gangguan jiwa memerlukan perhatian khusus. Terhadap keluarga memberikan edukasi dan informasi tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan mendukung ke arah penyembuhan. Keluarga juga diharapkan mampu mengawasi dan memastikan pasien untuk selalu minum obat. Keluarga dianjurkan mengawasi pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat dengan rutin di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat) dengan dosis yang tepat dan tidak diturunkan secara mandiri tanpa sepengetahuan atau izin dokter. Keluarga juga dianjurkan menghargai pasien seperti orang sehat, memberikan pasien kesibukan agar pasien tidak melamun. Keluarga juga dianjurkan membesarkan hati pasien. Keluarga berusaha untuk terus berkomunikasi dan memberikan perhatian yang lebih sensitif terhadap pasien.

ILMU KESEHATAN JIWA

24

Terapi Spiritual Dilakukan agar pasien tetap mengingat dan menjalankan perintah agama yang dianutnya (membantu pasien membuat dirinya lebih tenang, aman dan nyaman hati serta batin).

XI. DISKUSI Diagnosis berupa Skizofrenia Residual pada pasien ini ditegakkan berdasarkan riwayat perjalanan penyakit dan status mental yang didapat. Pada pasien ini ditemukan gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, antara lain: aktifitas menurun, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara. Adanya 1 riwayat episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia, dengan gejala minimal sudah 1 tahun dan tidak terdapatnya penyakit/ gangguan otak organik lain semakin mendukung diagnosis skiofrenia residual. Pasien ini masih berada dalam fase stabil, dimana terdapat gejala negatif dan residual dari simtom positif. Pada fase stabil gejala positif sudah minimal atau sudah tidak dijumpai lagi, dan gejala negatif masih dominan pada gambaran klinik pasien. Pada fase stabil ini target penanggulangannya adalah mencegah munculnya kembali psikosis, mengurangi gejala negatif dan memfasilitasi individu untuk rehabilitasi sosial. Karena pada pasien ini gejala negatif lebih dominan dari gejala positif, maka pengobatan pada pasien ini dipilih antipsikotik atipikal berupa Risperidon 2 x 2 mg. Risperidon juga memiliki efek samping ekstrapiramidal yang rendah. Pengaturan dosis dalam pemberian terapi biasanya dimulai dengan dosis awal, dinaikkan secara cepat hingga mencapai dosis efektif, dinaikkan secara gradual hingga mencapai dosis optimal dan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu sambil dipertimbangkan terapi yang lain, kemudian diturunkan ILMU KESEHATAN JIWA 25

secara gradual sampai mencapai dosis pemeliharaan, yaitu dosis terkecil yang masih mampu mencegah kambuhnya gejala. Bila sampai jangka waktu tertentu dinilai sudah cukup mantap hasil terapinya, maka dosis dapat diturunkan secara gradual sampai berhenti (tappering obat). Walaupun antipsikotik merupakan tatalaksana paling utama, namun intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi, dapat memberikan perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan obat dan harus saling mendukung, sehingga pasien sebagai individu dapat berfungsi secara optimal.

XII. SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

ILMU KESEHATAN JIWA

26