BAB I.

PENDAHULUAN Pelvis adalah daerah batang tubuh yang letaknya dibawah cavum abdomen danmerupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke ekstremitas inferior. Pelvis dibatasi olehdinding yang dibentuk oleh tulang,ligamentum dan otot. Pelvis berfungsi untuk mentransmisi berat badan melalui sendi sakro iliaka ke ilium ,asetabulum dan dilanjutkan ke femur .selainitu panggul berfungsi melindungi struktur-struktur yang berada didalam rongga panggul. (1,4) Melihat aktivitas pelvis yang begitu tinggi, sedang fleksibitas terbatas, maka dapatkita pahami bila pelvis mengalami fraktur dapat berakibat terganggunya kemampuanfisiologis dari pelvis.Fraktur pelvis akibat trauma tumpul mempunyai angka mortalitas antara 6% sampai50%. Walaupun hanya terjadi pada 5 % dari pasien dengan trauma, cedera yang terjadi biasanya berat dan mengenai organ lain karena kekuatan yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang pelvis sangat besar. (14) Fraktur pelvis menyebabkan kurang dari 5% pada semua cedera rangka, tetapi cederaini sangat penting karena tingginya insidensi cedera jaringan lunak yang menyertainya danrisiko kehilangan darah yang hebat, syok, sepsis, serta sindroma gangguan pernapasan padaorang dewasa (ARDS). Seperti halnya cedera berat lain, cedera ini membutuhkan pendekatangabungan dari beberapa ahli dari berbagai bidang. Sekitar 2/3 fraktur pelvis terjadi dalamkecelakaan lalu lintas termasuk pejalan kaki ; lebih dari 10% pasien akan mengalami cedraviseral, dan dalam berkelompok ini angka kematian mungkin lebih dari 10%. (4,5) Diagnosa fraktur pelvis memerlukan pemeriksaan klinis dan radiologis yang teliti,terutama pada penderita yang tidak sadar agar diperiksa secara menyeluruh. (4,12) Dalam penanganan fraktur pelvis, selain penanganan fraktur, juga diperlukan penanganan untuk komplikasi yang menyertainya yang dapat berupa perdarahan besar, ruptur kandung kemih, atau cedera uretra. (12) Melihat hal tersebut, dapat dimengerti pentingnya pemahaman anatomi dan fisiologis pelvis; etiologi, diagnosa, tatalaksana, dan komplikasi fraktur pelvis dari seorang pemeriksadalam melakukan diagnosa dan penanganan di bagian Bedah Rumah Sakit Umum DaerahKota Semarang

BAB II. ANATOMI PELVIS Pelvis (dalam bahasa Latin pelvis diterjemahkan sebagai basin) adalah bag i a n terbawah dari abdomen dan rangkanya disebut bagian tulang dari pelvis atau rangka pelvis.Rangka pelvis terdiri dari dua ossa coxae, os sacrum, dan os coccygis yang dipersatukan olehsejumlah jaringan ikat (ligamenta). Dinding pelvis diisi oleh sejumlah otot dan bangunan lainsehingga bentuk pelvis pada manusia hidup sangat berbeda dari rangka pelvis.

Keterangan :(1) sacrum,(2)ilium,(3)ischium,(4) pubis,(5)pubicsymphisis,(6) acetabulum,(7)obturator foramen,(8) coccyx, (red dotted line) linea terminali Rangka pelvis pada posisi anatomis miring ke depan sehingga didapatkan p o s i s i berikut (Gambar 1): 1.Spina iliaca anterior superior (SIAS) dan tuberculum pubicum berada p a d a b i d a n g coronalis yang sama 2.Posisi os. Coccygis sama tinggi dengan symphyis pubica 3.Bidang pelvic inlet dan outlet membentuk sudut 50-60(inclinatio pelvis) dan sudut15 terhadap bidang horizontalis

Gelang panggul (Pelvic girdle) terdiri dari dua ossa coxae kanan dan kiri. Keduaossa coxae ke depan berhubungan sendi melalui symphysis pubica; ke belakang dengan ossacrum melalui articulatio sacroiliaca. Pintu atas panggul (apertura pelvis superior/ pelvicinlet/pelvic brim) dibentuk oleh promontorium dan linea terminalis termasuk linea arcuatailei dan ileopectinealis (Halls and Craggs, 1986). Pintu bawah panggul (apertura pelvisinferior/ pelvic outlet )

dibentuk oleh os coccygis di belakang, symphisis pubica di depan dan pada kedua sisi dibentuk oleh ligamentum sacrotuberosum dan persatuan ramus, sehingga bentuknya mirip dua buah segitiga yang bertemu pada alasnya di tengah-tengah panggul

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)Rangka pelvis dapat dibedakan dalam pelvis major ( false/greater pelvis) dan pelvisminor (true/lesser pelvis) yang terpisah oleh pintu atas panggul. Pelvis major dibentuk olehfossa iliaca kanan dan kiri, yang sebagian diisi oleh m. Iliopsoas. Pelvis minor merupakan rongga di bawah belakang dari pintu atas panggul, sering disebut rongga pelvis saja. Rongga pelvis major adalah bagian dari rongga abdomen yang dibawah dibatasi oleh peritoneum parietale dai cavum abdominalis yang menjorok ke bawah sampai pelvis minor dan menutupisebagian dari rectum, vesica urinaria dan alat reproduksi interna dari wanita. (1) Rongga pelvis (pelvis minor) dibatasi dibelakang atas oleh os sacrum dan os coccygis;disebelah lateralis oleh otot, membrana obturatoria, permukaan dari ilium, ischium dan pubisyang terletak di bawah linea terminalis dan celah antara os coxae dan os sacrum dan coccygisyang sebagian diisi oleh ligamenta sacrotuberosum dan sacro spinosum, yang melengkapi pembentukan foramina ischiadicum majus dan minus. Foramen ischiadicum majus sebagiandiisi oleh otot yaitu m. piriformis, sedang foramen ischiadicum minus oleh m. obturator internus yang juga menutupi membrana obturatoria. Batas bawahnya dibentuk oleh otot-ototdasar panggul yang ditembus oleh tractus urinarius, alat reproduksi dan rectum. (1) Axis pelvis adalah garis yang ditarik melalui titik-titik pusat bidang-bidang mulai dari pintu atas sampai pintu bawah panggul. Garis itu melengkung dan hampir sejajar dengan permukaan os sacrum dan os coccygis

DIAMETER PELVIS Pintu atas panggul (1)Conjugata (diameter anteroposterior) m e r u p a k a n j a r a k a n t a r a b a g i a n t e n g a h promontorium dan permukaan atas symphysis pubica; ukuran ini disebut juga conjugatavera/anatomis. (11) Diameter transversa merupakan jarak transversal yang paling lebar dari pintu atas panggul. (13,5) Diameter obliqua ialah jarak antara articulatio sacroiliaca dari satu sisi ke eminentiailiopubica dari sisi lain dan juga melalui titik potong diameter transversa dan conjugatavera. (12,5)Pintu bawah panggul Diameter anteroposterior : merupakan jarak antara ujung os. Cocygeus sampai tepi bawah symphysis pubica. (11,5) Diameter transversa merupakan jarak antara kedua tube ischiadicum Diameter obliqua i a l a h j a r a k p e r t e m u a n d i a m e t e r a n t e r o - p o s t e r i o r d a n d i a m e t e r tranversa dengan ujung coccygeus. (7,5) Ukuran pada bagian tengah rongga panggul dan pintu bawah panggul untuk wanitadan laki-laki adalah sebagai berikut (Romanes, 1981) :

VARIASI BENTUK PELVIS DAN PERBEDAAN PELVIS LAK I - L A K I D A N WANITA (1) Pada tahun 1933 Caldwel & Moloy (Snell, 2000) membedakan 4 macam b e n t u k pelvis berdasarkan bentuk pintu atas panggul, yaitu : 1. Pelvis gynecoid , terdapat pada 41% wanita, adalah tipikal pelvis wanita, bentuknya agak membulat di mana diameter transversanya terletak seluruhnya di depan sacrum; 2. Pelvis android , terdapat pada 33% wanita kulit putih dan merupakan bentuk khas pelvis laki-laki, berbentuk hati dan diameter transversanya terletak dekat pada sacrum; 3. Pelvis anthropoid , terdapat pada 24% wanita kulit putih, berbentuk oval, dengan diameter conjugatanya panjang; 4. Pelvis platypelloid , terdapat pada 2% wanita, mempunyai diameter transversa yang lebar

LIGAMENTUM PELVIS (2,6) Bagian bagian sendi diubungkan oleh jaringan ikat fibrous yang disebut ligament,untuk menambah kestabilan Ligamentum sacroilliaca ventralia Ligamentum sacroilliaca Dorsalia Ligamentum sacroilliaca interossea Ligamentum iliolumbar Ligamentum sacrotuberus Ligamentum sacrospinous Ligamentum Posterosuperior interosseous

OTOT PELVIS (2,3) M. obturator internus membentuk sebagian dinding pelvis minor dan melekat padafacies interna corpus ossis illii. M. Gluteus medius melekat diantara permukaan linea gluteaanterior dan posterior fascies eksterna alla ossis illii. M.gluteus minimus berada di dataranyang terletak diantara linea glutea inferior dan anterior. M. rectus femoris melekat diantaralinea glutea inferior dan limbus acetabuli. M. Gluteus maximus melekat pada linea glutea postreior alla ossis illii. M.Tensor fascialatta, M. Obligus internus abdominis, M.lattisimusdorsi dan fascialatta melekat pada labium eksternum crista illiaca. Linea intermedia untuk perlekatan M.obliquus internus abdominis. Labium internus untuk perlekatan fascia latta, M.Tranversus abdominis, M.quadratus lumborum, M. Sacrospinalis dan M.illiacus.S p i n a i s c h i a d i c a a n t e r i o r p o s t r e i o r s e b a g a i t e m p a t p e r l e k a t a n f a s c i a l a t t a , M . Illiopsoas. Medial bawah dari parit tesebut terdapat pe n i n g g i a n y a n g d i s e b u t e m i n e n t i a iliopubica yamng merupakan pertemuan antara os. Illium dan os.pubis.

Fascia interna corpus pubis ischii membentuk sebagian dinding pelvis minor dantempat perlekatan serabut M. Obturator internus. Pada dataran luar spina ischiadica untuk perlekatan M.gemellus superior. Pada dataran dalam untuk perlekatan M. Coccygeus, M.Levator dan arcus tendineus M. Levator ani.M . o b t u r a t o r i n t e r n u s m e l e k a t p a d a f a s c i e s i n t e r n a c o r p u s o s s i s p u b i s . P a d a tuberculum pubicum melekat ligamentum inguinale, sedang li g a m e n t u m l a c u n a r e , f a l x inguinale dan ligamentum reflexum melekat pada pecton ossis pubis GERAKAN PELVIS (2,3,7) Panggul sendi pangkal merupakan sendi peluru. Pita pita sendi yang mengelilingisendi tersebut merupakan pita pita sendi yang terkuat pada tubuh manusiaGerakan yang dilakukan oleh sendi pangkal paha : A.Flexio extensioF l e x i o : dilakukan oleh M. Illiopsoas. Otot ini mempunyai origo pada jalur tulang belakang bagian lumbal serta permukaan dasar os illium. Ekstensio : dilakukan oleh M. Glueus maximus. Otot ini mempunyai origo pada permukaan luar os. Illium. B.Abduksio adduksioAbduksio : dilakukan oleh M. Gluteus medisu dan minimus. Otot ini mempunyai origo pada permukaan luar os. Illium. Adduksio : dilakukan oleh musculi adduktores. Otot ini mempunyai origo pada permukaan ventral os. Pubis dan os. Ischii. C.Endorotasio eksorotasioEndorotasio : tidak ada endorator yang spesifik Eksorotasio : dilakukan oleh musculus piriformis, M. Quadratus femoris, M . Obturatorius, dan muusculi gemelli. Semua otot ini berorigo pada permukaan dorsal os.Ischii.

Pembuluh darah dari pelvis berasal dari arteriae iliaca interna, sacralis media danrectalis superior (Basmajian, 1989).1.Arteria rectalis superior merupakan cabang akhir dari a. mesentrica inferior, berjalan ke bawah menyilang di depan a. iliaca communis kiri sampai setinggi vertebra sacralis 3 terbagi dua pada masing-masing sisi dari rectum.2 . A r t e r i a s a c r a l i s m e d i a , c a b a n g y a n g k e c i l , b e r a s a l d a r i b a g i a n d o r s a l a o r t a a b d o m i n a l i s kurang lebih 1 cm di atas bifurcatio aortae, lalu berjalan ke bawah ke os coccygis danmungkin memberi cabang pada masing-masing sisi, arteria lumbalis ima (arteria lumbaliske 5).3.A. iliaca communis yang berasal dari bifurcatio aortae bercabang 2 pada apertura pelvis menjadi a. iliaca interna dan externa. Selanjutnya a. iliaca interna berjalan ke bawah darid a e r a h s e n d i l u m b o s a c r a l i s m e n u j u k e i n c i s u r a i s c h i a d i c a m a j o r d a n b e r c a b a n g d u a menjadi cabang anterior dan cabang posterior.I. Cabang anterior mempunyai cabang-cabang visceralis dan cabang parietalis sebagai berikut : 1. Arteria umbilicalis setelah memberi cabang a. vesicalis superior , lumennyam e n u t u p d a n m e n j a d i t a l i f i b r o s a k e m a s i n g - m a s i n g s i s i d a r i v e s i c a u r i n a r i a d a n selanjutnya menuju ke umbilicus sebagai ligamentum umbilicale mediale (dahulu disebutsebagai lig. Umbilicale laterale, Stedman, 1995) sepanjang permukaan sebelah dalam dari dinding abdomen. A. vesicalis superior berjalan ke bagian atas kandung kemih 2. Arteria vesicalis inferior b e r j a l a n p a d a m . l e v a t o r a n i , m e n u j u k e b a s i s v e s i c a e urinaria, bagian bawah ureter, dan pada pria juga ke vesicula seminalis, ductus deferens,dan kelenjar prostat 3. Arteria ductus deferentis (bisa juga berasal dari a. vesicalis superior atau inferior)hanya ada pada pria, dan memberi darah pada ductus deferens, vesicula seminalis dan testis

4. Arteria rectalis media berjalan ke medial menuju ke rectum, dan beranastomosis dengan arteriae rectalis superior dan inferior 5. Arteria vaginalis (pada wanita sebagai pengganti atau merupakan cabang dari a. vesicalis inferior) menuju ke cervix dan vagina, fundus vesicae urinariae dan rectum 6. Arteria uterina (pada wanita) berjalan ke medial menyilang di atas ureter menuju ke batas antara cervix dan corpus uteri di atas fornix lateralis vagina, juga memberi darah pada ligamentum teres uteri. Selanjutnya berjalan ke atas di dalam lapisan ligamentum latum uteri sepanjang pinggir lateral uterus sampai pada bagian medialis tuba uterina 7. Arteria obturatoria b e r j a l a n m e n g e l i l i n g i d i n d i n g l a t e r a l i s p e l v i s d i b a w a h peritoneum, keluar meninggalkan pelvis melalui foramen/canalis obturatorius bersamadengan nervus obturatorius; disilang di sebelah medial oleh ureter dan pada pria juga oleh ductus deferens 8. Arteria pudenda interna , menyilang plexus ischiadicus dan keluar meninggalkan p e l v i s m e l a l u i f o r a m e n i s c h i a d i c u m m a j u s d i b a w a h m . p i r i f o r m i s ; s e l a n j u t n y a melengkung di belakang spina ischiadica dan ma s u k k e p e r i n e u m m e l a l u i f o r a m e n ischiadicum minus 9. Arteria glutea inferior meninggalkan pelvis melalui foramen ischiadicum majus di bawah m. piriformis masuk ke regio glutealis6 pembuluh darah yang disebutkan pertama merupakan cabangcabang visceralis dan 3 pembuluh darah terakhir merupakan cabang-cabang parietalis.II. Cabang posterior , mempunyai 3 cabang yaitu : 1. Arteria iliolumbalis , berjalan ke atas fossa iliaca dan bercabang 2 menjadi ramus i l i a c u s y a n g memberi darah pada m. iliacus dan os ilium, dan ramus lumbalis y a n g menuju ke belakang m. psoas major untuk berakhir pada m. quadratus lumborum 2. Arteria sacralis lateralis , berjalan ke medialis dan memberi cabang-cabang spinalesmelalui foramina sacralia anteriores 3. Arteria glutea superior y a n g b e s a r b e r j a l a n k e b e l a k a n g m e n i n g g a l k a n p e l v i s melalui foramen ischiadicum majus di atas m. piriformis masuk ke regio glutealis PERSARAFAN DARI PELVIS

Plexus sacralis terletak pada bagian belakang dinding pelvis di depan m. piriformisdan dibentuk oleh rami anterior dan nervi lumbales 4 dan 5, serta nervi sacrales 1, ,2, 3, dan4. Kontribusi dari nn. lumbales 4 dan 5 melalui tuncus lumbosacralis yang berjalan ke bawahrongga pelvis bersatu dengan nervi sacrales. Cabang-cabang dari plexus sacralis adalah1.Kelompok cabang yang menuju ke extermitas inferior, meninggalkan pelvis melaluiforamen ischiadicum majus, terdiri dari nervus ischiadicus, nervi glutea superior daninferior dan nervi yang mempersarafi otot-otot m. quadratus femoris dan m. obturator internus, serta n. cutaneus femoris posterior 2. Cabang-cabang yang menuju ke otot-otot pelvis, viscera pelvis dan perineum, terdirid a r i n . p u d e n d u s , n e r v u s u n t u k m . p i r i f o r m i s , d a n n e r v i s p l a n c h n i s i p e l v i c i . N n . splanchnisi pelvici ikut membentuk bagian sacralis dari sistem parasimatis, berasal darisegmen sacralis 2, 3, dan 4 dan mempersarafi alat-alat viscera pelvis.3.N. cutaneus perforantes ke kulit bagian medial dari bokong

BAB III. FRAKTUR DEFINISI Fraktur adalah Putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.Fraktur tidak selalu disebabkan oleh trauma yang berat; kadang2 trauma ringan saja dapatmenimbulkan fraktur bila tulangnya sendiri terkena penyakit tertentu. Juga trauma ringanterus menerus dapat menimbulkan fraktur. Terputusnya kontinuitas jaringan tulang, atau tulang rawan umumnya disebabkan olehrudapaksa. Penyebabnya bisa trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur terjadi jikatrauma yang terjadi kekuatannya melebihi kekuatan tulang (4) 2 faktor mempengaruhi terjadinya fraktur (4) Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arahdan kekuatan trauma. Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan,kekuatan, dan densitas tulang kLASIFIKASI FRAKTUR Berdasarkan luas atas penyebabnya : (10,11) a.Dirrect trauma : fraktur yang terjadi pada tempat trauma b.Indirrect trauma : fraktur yang terjadi pada tempat yang jauh dari trauma c.Trauma oleh karena kerja otot berlebihan

Berdasarkan luas dan garis fraktur : (4,9,10,11) d.Fraktur komplit (garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui keduakorteks tulang).e.Fraktur tidak komplit (bila garis patah tidak melalui seluruh garis penampang tulang). Berdasarkan bentuk dan jumlah garis patah : (4,9) a.Fraktur kominitif (garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan). b.Fraktur segmental (garis patah lebih dari satu tapi tidak berhubungan).c.Fraktur Multipel ( garis patah lebih dari satu tapi pada tulang yang berlainan tempatnya, misalnya fraktur humerus, fraktur femur dan sebagainya). Berdasarkan posisi fragmen : (4,9) a.Undisplaced (tidak bergeser)/garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. b.Displaced (bergeser) / terjadi pergeseran fragmen fraktur 1 . B e r s a m p i n g a n 2 . A n g u l a s i 3 . R o t a s i 4 . D i s t r a k s i 5 . O v e r - r i d i n g 6 . i m p a k s i Berdasarkan hubungan fraktur dengan dunia luar : (4,9) a.Tertutup (Simple fraktur) : tidak punya hubungan dengan dunia luar

BAB IV. FRAKTUR PELVIS

I.DEFINISI Fraktur pelvis termasuk fraktur tulang proksimal femur dan acetabulum. Fraktur p e l v i s d a p a t m e n g e n a i o r a n g m u d a d a n t u a . B i a s a n y a , p a s i e n y a n g l e b i h m u d a d a p a t mengalami fraktur pelvis sebagai akibat dari trauma yang signifikan, sedangkan pasien lansiadapat mengalami fraktur pelvis akibat trauma ringan. (16) II. INSIDENSI Fraktur pelvis dan acetabulum dapat terjadi baik dengan trauma berat atau traumaringan atau trauma yang berulang Berdasarkan deskriptif retrospektif dari rekam medik pasien dengan fraktur pelvis dari bulan januari 2007 s.d Maret 2008.Didapatkan 31 pasien fraktur pelvis dengan kejadiantertinggi pada usia 16-20 tahun (35%), dan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 7:3.Mekanisme trauma tersering disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor (77%). 58% pasiendatang dengan syok perdarahan, 87% pasien mengalami trauma lain terutama urogenital(41%). Pasien yang meninggal adalah 29% dengan 13% meninggal kurang dari 4 jam setelahmasuk rumah sakit. (14) High-Energy Fractures Fraktur pelvis dengan taruma berat jarang terjadi. (17) 2/3 pasien juga memiliki cederamuskuloskeletal lain, (18) dan lebih dari 1/2 pasien memiliki cedera pada multisistem.(19) pada 75% kasus disertai dengan perdarahan, (20) 12% cedera urogenital, (21) d a n 8 % c e d e r a pleksus lumbosakral. (20) Dalam sebuah penelitian didapatkan 55% merupakan kasus fraktur cincin pelvis stabil, 25% fraktur pelvis tidak stabil di rotasi, 21% tidak stabil pada tranlasi, 16% merupakan fraktur pelvis yang disertai fraktur acetabulum. (19) Low-Energy Fractures Fraktur pelvis dan acetabulum dengan trauma ringan lebih sering terjadi daripadad e n g a n t r a u m a b e r a t . (22) Wanita lebih sering terkena, (22) dan kebanyakan pasien tidak mengalami cedera lainnya. (23) Dalam sebuah penelitian pada pasien usia 60 tahun dan lebih,didapatkan cedera cincin pelvis stabil pada 45 dari 48 pasien; 87% pasien adalah wanita.

(23) Dalam 3/4 kasus disebabkan oleh jatuh dengan kekuatan ringan. Fraktur pe l v i s d i s e r t a i dengan fraktur acetabulum terjadi pada 25% kasus. (23) III. TIPE CEDERA (5,13) 1 . F r a k t u r Y a n g T e r i s o l a s i D e n g a n C i n c i n P e l v i s Y a n g U t u h Fraktur avulsi Sepotong tulang tertarik oleh kontraksi otot yang hebat; fraktur in i b i a s a n y a ditemukan pada para olahragawan dan atlet. Sartorius dapat menarik spina iliaka anterior superior, rektus femoris menarik spina iliaka anterior inferior, adduktor longus menarik sepotong pubis, dan urat-urat lutut menarik bagian-bagian iskium. Semua pada pokoknyamerupakan cedera otot, hanya memerlukan istirahat selama beberapa hari dan penentraman Nyeri dapat memerlukan waktu beberapa bulan agar hilang dan karena sering tak adariwayat cedera, biopsi pada kalus dapat mengakibatkan kekeliruan diagnosis dan disangkatumor. Avulsi pada apofisis iskium oleh otot-otot lutut jarang mengakibatkan gejala menetap,dan dalam hal ini reduksi terbuka dan fiksasi internal diindikasikan. Fraktur langsung Pukulan langsung pada pelvis, biasanya setelah jatuh dari tempat tinggi, d a p a t menyebabkan fraktur iskium atau ala osis ilii. Biasanya diperlukan istirahat di tempat tidur hingga nyeri mereda. Fraktur tekanan Fraktur pada rami pubis cukup sering ditemukan (dan sering tidak nyeri) pada pasieno s t e o p o r o s i s a t a u o s t e o m a l a s i a y a n g b e r a t . Y a n g l e b i h s u l i t d i d i a g n o s i s a d a l a h f r a k t u r - tekanan di sekitar sendi sakro-iliaka; ini adalah penyebab nyeri sakroiliaka yang tak lazim p a d a o r a n g t u a y a n g m e n d e r i t a o s t e o p o r o s i s . F r a k t u r t e k a n a n y a n g t a k j e l a s t e r b a i k diperlihatkan dengan scan radioisotop. 2.Fraktur Pada Cincin Pelvis Telah lama diperdebatka bahwa, karena kakunya pelvis, patah di suatu tempat padacincin pasti disertai kerusakan pada tempat kedua; kecuali fraktur akibat pukulan langsung(termasuk fraktur pada lantai asetabulum), atau fraktur cincin pada anakanak, yang simfisisdan sendi sakro-iliakanya masih elastis. Tetapi, patahan kedua sering tidak kelihatan-baik karena patah ini tereduksi dengan segera atau karena sendi-sendi sakro-iliaka hanya rusak sebagian; dalam keadaan ini fraktur yang kelihatan tidak mengalami pergeseran dan cincin bersifat stabil. Fraktur atau kerusakan sendi yang jelas bergeser, dan semua fraktur cincinganda yang jelas, bersifat tak stabil. Perbedaan ini lebih bernilai praktis daripada klasifikasi ke dalam fraktur cincin tunggal dan ganda

. 3.Fraktur Pada Asetabulum4.Fraktur Sakrokoksigis IV. MEKANISME TRAUMA (4,5) Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar ataukarena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapatterjadi fraktur stress pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung.Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atauterjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka.Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas : Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan.R a m u s p u b i s m e n g a l a m i f r a k t u r , t u l a n g i n o m i n a t a t e r b e l a h , d a n m e n g a l a m i r o t a s i eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury . Bagian posterior ligamen sakro-iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. H al init e r j a d i a p a b i l a a d a t r a u m a s a m p i n g k a r e n a k e c e l a k a a n l a l u l i n t a s a t a u j a t u h d a r i ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalamifraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakri-iliaka atau fraktur ilium ataudapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma vertikal Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabilaseseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan di atas V. KLASIFIKASI (4,5,13) 1.Menurut Tile (1988) a. Tipe A ; stabil : i.

A1 ; fraktur panggul tidak mengenai cincin ii. A2 ; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpaatau sedikit sekali pergeseran cincin. b. Tipe B ; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal : i. B1 ; open book ii. B2 ; kompresi lateral : ipsilateral iii. B3 ; kompresi lateral : kontralateral ( bucket handle )Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul ( open book ) ataurotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isio- pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simfisistidak terbuka ( closed book ). iv. Tipe C ; tidak stabil secara rotasi dan vertikal : i. C1 ; unilateral ii. C2 ; bilateral iii. C3 ; disertai fraktur asetabulumTerdapat disrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran darisalah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.

classification of pelvic fracture disruption. ( A ) Type B represents rotationally unstablebut vertically stable fractures; type B1 injuries are external rotation or open-book injuries. ( B ) Type B2.1 injuries represent internal rotation of lateral compressioninjuries on the ipsilateral side. ( C ) Type B2.2 injuries represent lateral compressioninjuries with contralateral fracturing of the pubic rami and posterior structures. ( D )Type C fractures are rotationally and vertically unstable and are represented here as aunilateral, unstable, vertically disrupted pelvis. (16) 2.Menurut Key dan Conwell

a.Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi i . F r a k t u t a v u l s e 1 . S p i n a i l i a k a a n t e r i 2 . S p i n a i l i a k a a n t e r i 3 . T u b e r o s i t a s i s i i . F r a k t u r iii.Fraktur p u b i s d a n

cincin o r s u p e r i o r o r i n f e r i o r i u m

i s i u m (Duverney)

sayap ilium

i v . F r a k t u r s a k r u m v.Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus b . K e r e t a k a n t u n g g a l p a d a c i n c i n p a n g g u l i.Fraktur pada kedua ramus ipsilateral ii.Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubisiii.Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka c . F r a k t u r b i l a t e r a l c i n c i n p a n g g u l i.Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubisii.Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)i i i . F r a k t u r m u l t i p e l y a n g h e b a t d . F r a k t u r a s e t a b u l u m i . T a n p a p e r g e s e r a n i i . D e n g a n p e r g e s e r a n 3. Klasifikasi Young-Burgess 1990 (6) Angka kematian : Lateral compression - 7%; Antero posterior - 20%; Vetikal shears-0% (cause of death is usually MOF & ARDS)

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080) 4.Klasifikasi laina . F r a k t u r i s o l a s i d a n f r a k t u r t u l a n g i s i u m d a n t u l a n g p u b i s t a n p a gangguan pada cincin i . F r a k t u r r a m u s i s i o p u b i s s u p e r i o r i i . F r a k t u r r a m u s i s i o p u b i s i n f e r i o r i i i . F r a k t u r y a n g m e l e w a t i a s e t a b u l u m i v . F r a k t u r s a y a p i l i u m v . A v u l s i s p i n a i l i a k a a n t e r o - i n f e r i o r b . F r a k t u r d i s e r t a i r o b e k a n c i c n c i n 5.Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasia . F r a k t u r a v u l s i b . F r a k t u r s t a b i l c . F r a k t u r t i d a k s t a b i l d . F r a k t u r d e n g a n k o m p l i k a s i Dengan menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis. VI.GAMBARAN KLINIK Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapatmengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitasserta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. (4) Pada cedera tipe A pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa n y e r i b i l a berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Sinar-X polos dapat memperlihatkan fraktur. (5) Pada tipe cedera B dan C pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tak dapat berdiri; dia mungkin juga tidak dapat kencing. Mungkin terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan usaha menggerakkan satu atau Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)kedua ala osis ilii akan sangat nyeri. Salah satu kaki mungkin mengalami anestetik sebagiank a r e n a c e d e r a s a r a f s k i a t i k a d a n p e n a r i k a n a t a u p e n d o r o n g a n d a p a t m e n g u n g k a p k a n ketidakstabilan vertikal (meskipun ini mungkin ter l a l u n y e r i ) . C e d e r a i n i s a n g a t h e b a t , sehingga membawa risiko tinggi terjadinya kerusakan viseral, perdarahan di dalam perut danretroperitoneal, syok, sepsis, dan ARDS; angka kematiannya cukup tinggi. (5) V I I . D I A G N O S I S Penilaian Klinik (5,13) Fraktur pelvis harus dicurigai pada setiap pasien dengan cedera perut atau tungkai b a w a h y a n g b e r b a h a y a . M u n g k i n t e r d a p a t r i w a y a t k e c e l a k a a n l a l u l i n t a s a t a u j a t u h d a r i ketinggian atau cedera benturan. Pasien sering mengeluh nyeri hebat dan merasa seolah-olahdia telah terpisah-pisah, dan mungkin terdapat pembengkakan atau

memar pada perut bawah, paha, perineum, skrotum atau vulva. Semua daerah ini harus diperiksa dengan cepat, untuk mencari bukti ekstravasasi urine. Tetapi prioritas utama adalah selalu menilai keadaanumum pasien dan mencari tandatanda kehilangan darah. Resusitasi dapat dimulai sebelum pemeriksaan selesai. Perut harus dipalpasi dengan hati-hati. Tanda-tand iritasi menunjukkan kemungkinan perdarahan intraperitoneal. Cincin pelvis dapat ditekan dengan pelanpelan dari sisi ke sisid a n k e m b a l i k e d e p a n . N y e r i t e k a n p a d a d a e r a h s a k r o i l i a k a s a n g a t p e n t i n g d a n d a p a t menandakan adanya gangguan pada jembatan posterior.Pemeriksaan rektum kemudian dilakukan pada semua kasus. Koksigis dan sakrumdapat diraba dan diuji untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan. Kalau prostat dapat diraba,yang sering sukar dilakukan akibat nyeri dan pembengkakan, posisinya yang abnormal dapatmenunjukkan cedera uretra.Tanyakan kapan pasien membuang urine terakhir kali dan cari perdarahan di meatuseksterna. Ketidakmampuan untuk kencing dan adanya darah di meatus eksterna adalah tandaklasik ruptur uretra. Tetapi, tiadanya darah di meatus tidak menyingkirkan cedera uretra,karena sfingter luar mungkin mengalami spasme, sehingga menghentikan aliran darah darit e m p a t c e d e r a . K a r e n a i t u s e t i a p p a s i e n y a n g m e n g a l a m i f r a k t u r p e l v i s h a r u s d i a n g g a p menghadapi risiko cedera uretra. Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)Pasien dapat dianjurkan untuk kencing; kalau dia dapat melakukannya, uretra itu utuhatau hanya terdapat sedikit kerusakan yang tidak akan diperburuk oleh aliran urine. Janganmencoba untuk memasukkan kateter; karena ini dapat mengubah robekan uretra sebagianmenjadi robekan uretra lengkap. Kalau cedera uretra dicurigai, ini dapat didiagnosis denganlebih tepat dan lebih aman dengan uretrografi retrograd.Ruptur kandung kemih harus dicurigai pada pasien yang tidak dapat kencing atau pada pasien yang kandung kemihnya tidak teraba setelah diberi penggantian cairan yangmemadai. Palpasi sering sukar dilakukan karena terdapat hematoma dinding perut. Gambaranfisik pada awalnya dapat sedikit sekali, dengan bising usus yang normal, karena ekstravasasiurine yang steril tak banyak menimbulkan iritasi peritoneum. Hanya sebagian kecil pasiendengan ruptur kandung kemih yang mengalami hipotensi; jadi kalau pasien itu hipotensif, harus dicari penyebab lainnya.Pemeriksaan neurologik sangat diperlukan; mungkin terdapat kerusakan pada pleksuslumbalis atau sakralis.Kalau pasien tak sadar, prosedur rutin yang sama diikuti. Tetapi, pemeriksaan sinar-Xdini penting pada kasus ini. Pemeriksaan Radiologis (4) Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan foto rontgen posisi AP. Pemeriksaan rontgen posisi lain yaitu oblik,rotasi interna dan eksterna apabila keadaan umum memungkinkan. Sinar-X Pada Pelvis (5,13)

Sinar-X dapat memperlihatkan fraktur pada rami pubis, fraktur ipsilateral a t a u kontralateral pada elemen posterior, pemisahan simfisis, kerusakan pada sendi sakro-iliakaatau kombinasi dari cedera-cedera itu. Foto sering sulit dimengerti dan CT Scan merupakancara yang terbaik untuk memperlihatkan sifat cedera terutama kalau tersedia CT 3 dimensi.Segera setelah keadaan pasien memungkinkan, foto polos AP pelvis harus diambil.P a d a u m u m n y a f o t o i n i a k a n m e m b e r i i n f o r m a s i y a n g c u k u p u n t u k m e m b u a t d i a g n o s i s pendahuluan pada fraktur pelvis. Sifat cedera yang tepat dapat diperjelas dengan radiografi Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)secara lebih rinci bila telah dipastikan bahwa pasien dapat tahan terhadap lamanya waktuyang diperlukan untuk penentuan posisi dan reposisi di meja sinar-X. Diperlukan 5 foto : anteroposterior, pandangan inlet (kamera sefalad terhadap pelvis dan dimiringkan 30 derajatke bawah), foto outlet (kamera kaudal terhadap pelvis dan dimiringkan 40 derajat ke ata), danfoto oblik kanan dan kiri.Kalau dicurigai adanya cedera apa saja yang berbahaya, CT Scan pada tingkat yangtepat sangat bermanfaat ( beberapa ahli mengatakan harus dilakukan). Ini terutama berlakuuntuk kerusakan cincin pelvis posterior dan untuk fraktur asetabulum yang kompleks, yangtidak dapat dievaluasi secara tepat dengan sinar-X biasa.Reformasi CT 3 dimensi terhadap foto pelvis memberi gambaran cedera secara palingtepat, ini adalah metode pilihan bila fasilitas itu tersedia.

V I I I . P E N A T A L A K S A N A A N PENANGANAN DINI (4,5) Terapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan rinci. Prioritas p e r l u ditentukan dan bertindak berdasrkan setiap informasi yang sudah tersedia sementara beralihke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi.6 pertanyaan harus ditanyakan dan jawabannya ditangani satu demi satu :1 . A p a k a h s a l u r a n n a f a s b e r s i h ? 2 . A p a k a h p a r u paru cukup membuat ventilasi ? 3.Apakah pasien kehilangan darah ?4.Apakah terdapat cedera di dalam perut ? 5.Apakah terdapat cedera kandung kemih dan uretra ?6.Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini ? Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama ad a l a h memastikan bahwa saluran nafas bersih dan ventilasi tak terhalang. Resusitasi harus dimulaisegera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan cepat diperikas untuk mencari adatidaknya cedera ganda dan, kalau perlu, fraktur yang nyeri dibebat. 1 foto sinar-X AP pada pelvis harus diambil.Kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan memperhatikan pelvis, p e r u t , p e r i n e u m , d a n r e k t u m . L i a n g m e a t u s u r e t r a d i p e r i k s a u n t u k m e n c a r i t a n d a - t a n d a perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa untuk mencari tandatanda cedera saraf.Kalau keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-X selanjutnya dapatdilakukan. Kalau dicurigai adanya robekan uretra, dapat dilakukan uretrogram secara pelan- pelan. Hasil penemuan sampai tahap ini dapat menentukan perlu tidaknya urogram intravena.S a m p a i s a a t i n i d o k t e r y a n g m e m e r i k s a s u d a h m e n d a p a t g a m b a r a n y a n g b a i k mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, a d a t i d a k n y a c e d e r a v i s e r a l d a k kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau retroperitoneal. Idealnya, tim ahlimasing-masing menangani tiap masalah atau melakukan penyelidikan lebih jauh Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)Pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangantrauma yang terjadi (ABC), yaitu: 1 . R e s u s i t a s i a w a l a.Perhatikan saluran n a f a s d a n p e r b a i k i h i p o k s i a b.Kontrol perdarahan dengan pemberian cairan Ringer dan transfusi darah 2 . A n a m n e s i s a . K e a d a a n d a n w a k t u t r a u m a b . M i k s i t e r a k h i r c.Waktu dan jumlah makan dan minum y ang terakhir d.Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasie . T r a u m a l a i n n y a s e p e r t i t r a u m a pada kepala 3 . P e m e r i k s a a n k l i n i k

a . K e a d a a n u m u m i.Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi ii. Secara cepat lakukan survey tentang kemungkinan trauma lainnya b . L o k a l i.Inspeksi perineum untuk m e n g e t a h u i a d a n y a p e r d a r a h a n , p e m b e n g k a k a n d a n deformitasi i . T e n t u k a n d e r a j a t k e t i d a k - s t a b i l a n c i n c i n p a n g g u l d e n g a n p a l p a s i p a d a r a m u s dan simfisis pubisi i i . A d a k a n p e m e r i k s a a n c o l o k d u b u r 4 . P e m e r i k s a a n t a m b a h a n a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma b . F o t o p o l o s p a n g g u l d a l a m k e a d a a n r o t a s i i n t e r n a d a n e k s t e r n a s e r t a pemeriksaan foto panggul lainnyac . P e m e r i k s a a n u r o l o g i s d a n l a i n n y a : Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)i . K a t e t e r i s a s i i i . U r e t e r o g r a m iii. Sistogram retrograd dan postvoiding i v . P i e l o g r a m i n t r a v e n a v.Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal 5 . P e n g o b a t a n a.Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam rongga panggul b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling , spika panggul Penanganan Perdarahan Yang Hebat (5,13) Upaya lain yang dapat diperlukan untuk menangani perdarahan masif menc a k u p penggunaan pakaian antisyok pneumatik dan pemasangan segera fiksator luar.Diagnosis perdarahan yang terus berlanjut sering sukar dilakukan, dan sekalipunt a m p a k j e l a s b a h w a b e r l a n j u t n y a s y o k a d a l a h a k i b a t p e r d a r a h a n , t i d a k l a h m u d a h u n t u k menentukan sumber perdarahan itu. Pasien dengan tanda-tanda abdomen yang mencurigakanh a r u s d i s e l i d i k i l e b i h j a u h d e n g a n a s p i r a s i p e r i t o n e u m a t a u p e m bilasan. Kalau terdapataspirasi diagnostik positif, perut harus dieksplorai u n t u k m e n e m u k a n d a n m e n g a n g a n i sumber perdarahan. Tetapi, kalau terdapat hematoma retroperitoneal yang besar, ini tidak b o l e h d i e v a k u a s i k a r e n a h a l i n i d a p a t m e l e p a s k a n e f e k t a m p o n a d e d a n m e n g a k i b a t k a n perdarahan yang tak terkendali. Penanganan Uretra Dan Kandung Kemih (5)

Cedera urologi terjadi pada sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine, sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan uretradengan cepat.T i d a k b o l e h m e m a s u k k a n k a t e t e r d i a g n o s t i k k a r e n a k e m u n g k i n a n b e s a r i n i a k a n mengubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk robekan yang tek lengkap pemasukan kateter suprapubik sebagai prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar setengahdari semua robekan tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan jangka panjang.Terapi robekan uretra lengkap masih kontroversial. Penjajaran ulang ( realignment ) primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan sistostomi suprapubik, mengevakuasihematoma pelvis dan kemudian memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainasekandung kemih. Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikatdengan penjahitan melalui bagian anterior bawah kapsul prostat, melalui perineum padakedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan plester elastis. Suatu pendekatan alternatif yang jauh lebih sederhana adalah melakukan sistostomi secepat mungkin, tidak b e r u s a h a m e n d r a i n a s e p e l v i s a t a u m e m b e d a h u r e t r a , d a n m e n g a n g a n i s t r i k t u r y a n g diakibatkan 4-6 bulan kemudian. Metode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalauterdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau leher kandungk e m i h . P a d a k e d u a m e t o d e i t u t e r d a p a t c u k u p b a n y a k i n s i d e n s i p e m b e n t u k a n s t r i k t u r , inkontinensia dan impotensi di belakang hari. Terapi Fraktur (5,13) Untuk pasien dengan cedera yang sangat hebat, fiksasi luar dini adalah salah satu caray a n g p a l i n g e f e k t i f u n t u k m e n g u r a n g i p e r d a r a h a n d a n m e l a w a n s y o k . K a l a u t i d a k a d a komplikasi yang membahayakan jiwa, terapi pastinya adalah sebagai berikut. Fraktur tipe A, Fraktur yang sedikit sekali bergeser dan fraktur pelvis yang terisolasihanya membutuhkan istirahat di tempat tidur, barangkali dikombinasi dengan traksi tungkai b a w a h . D a l a m 4 6 m i n g g u p a s i e n b i a s a n y a n y a m a n s e h i n g g a d a p a t d i p e r b o l e h k a n men ggunakan penopang. Fraktur tipe B, Asalkan dapat dipastikan bahwa pergeseran posterior tidak terjadi,c e d e r a b u k u t e r b u k a d e n g a n c e l a h k u r a n g d a r i 2 , 5 c m b i a s a n y a d a p a t d i t e r a p i s e c a r a memuaskan dengan beristirahat di tempat tidur; kain gendongan posterior atau korset elastisyang bermanfaat untuk menutup buku. Celah yang lebih dari 2,5 cm sering dapat ditutup d e n g a n m e m b a r i n g k a n p a s i e n s e c a r a m i r i n g d a n m e n e k a n a l a o s i s i l i i . C a r a y a n g p a l i n g efisien untuk mempertahankan reduksi adalah fiksasi luar dengan pen pada kedua ala osis iliiyang dihubungkan oleh batang anterior; penutupan buku juga dapat mengurangi jumlah

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080) p e r d a r a h a n . P e n e m p a t a n p e n l e b i h m u d ah dilakukan kalau 2 pen sementara mula-mulad i m a s u k k a n s e h i n g g a m e r e n g k u h p e r m u k a a n m e d i a l d a n l a t e r a l t i a p a l a o s i s i l i i d a n kemu dian mengarahkan pen-pen pengikat itu diantara keduanya. Fiksasi internal dengan pemasangan plat pada simfisis harus dilakukan : (1) selama beberapa hari pertama setelah cedera, hanya jika pasien memerlukan laparotomi dan (2) di belakang hari jika celah itu tidak dapat ditutup dengan metode yang tidak begitu radikal.P a d a c e d e r a b u k u t e r t u t u p p e n g g u n a a n k a i n g e n d o n g a n a t a u k o r s e t t i d a k t e p a t . Beristirahat di tempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun biasanya memadai,tetapi, kalau perbedaan panjang kaki melebihi 1,5 cm atau terdapat deformitas pelvis yangn y a t a , r e d u k s i d e n g a n p e n p a d a s a t u k r i s t a i l i a k a d a p a t d i c o b a d a n , k a l a u b e r h a s i l , dipertahankan dengan menghubungkan pen-pen itu dengan pen pada sisi yang lain sehinggamembentuk fiksator luar. Kerangka fiksasi biasanya diperlukan selama 6-8 minggu tetapi p a d a s t a d i u m y a n g b e l a k a n g a n , k a l a u t e l a h n y a m a n p a s i e n d i p e r b o l e h k a n b a n g u n d a n berjalan. Fraktur tipe C, Cedera ini adalah yang paling berbahaya dan paling sulit diterapi.K e m u n g k i n a n b e b e r a p a a t a u s e m u a p e r g e s e r a n v e r t i k a l d a p a t d i r e d u k s i d e n g a n t r a k s i kerangka yang dikombinasi dengan fiksator luar; meskipun demikian, pasien perlu tinggal ditempat tidur sekurang-kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum dicapai, fraktur dislokasidapat direduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu plat kompresi dinamis ataulebih. Operasi berbahaya bila dilakukan (bahayanya mencakup perdarahan masif dan infeksi)dan harus dilakukan hanya oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bidang ini. Pemakaiantraksi kerangka dan fiksasi luar mungkin lebih aman, meskipun malposisi mungkin akanmeninggalkan nyeri di bagian posterior. Perlu ditekankan bahwa > 60% fraktur pelvis tidak memerlukan fiksasi

Fraktur Pelvis Em elia Wijayanti (

406107080) IX. KOMPLIKASI (4,5,13) Nyeri sakro-iliaka menetap cukup sering ditemukan setelah fraktur pelvis yang tak stabil dan kadang-kadang mengaharuskan dilakukannya artrodesis pada sendi sakro-iliaka. Cedera saraf skiatika b i a s a n y a s e m b u h t e t a p i k a d a n g - k a d a n g t e r n y a t a m e m e r l u k a n eksplorasi. Cedera uretra yang berat dapat mengakibatkan striktur uretra, inkontinensia, atau impotensi. (5,13) Komplikasi dibagi dalam : 1 . K o m p l i k a s i s e g e r a a . T r o m b o s i s v e n a i l i o - f e m o r a l Komplikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya. Apabila ada kerag u a n sebaiknya diberikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik. b . R o b e k a n k a n d u n g k e m i h Robekan dapat terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagiantulang panggul yang tajam. c . R o b e k a n u r e t r a Robekan uretra terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra parsmembranosaRuptur uretra posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis.Frakttur yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan padacincin pelvis dapat menyebabkan robekan uretra pars prostate-membranacea. Fraktur p e l v i s d a n r o b e k a n p e m b u l u h d a r a h y a n g b e r a d a d i k a v u m p e l v i s m e n y e b a b k a n hematom yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikutr o b e k , p r o s t a t b e s e r t a b u l i - b u l i a k a n t e r a n g k a t k e c r a n i a l . (13) Ruptur uretra anterior , cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakanu r e t r a a n t e r i o r a d a l a h s t r a d d l e i n j u r y ( c i d e r a s e l a n g k a n g a n ) y a i t u u r e t r a t e r j e p i t diantara tulang pelvis dan benda tumpul. Jenis kerusakan uretra

yang terjadi berupak o n t u s i o d i n d i n g u r e t r a , r u p t u r e p a r s i a l , a t a u r u p t u r e t o t a l d i n d i n g u r e t r a . P a d a kontusio uretra pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau butterfly hematom. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi. (13) d . T r a u m a r e k t u m d a n v a g i n a e.Trauma pembu luh darah b e s a r y a n g a k a n m e n y e b a b k a n p e r d a r a h a n masif sampai syok f . T r a u m a p a d a s a r a f i.Lesi saraf skiatik Lesi saraf skiatik dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabiladalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukaneksplorasi. ii.Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran.Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf. 2 . K o m p l i k a s i l a n j u t a.Pembentukan tulan g heterotrofik Pembentukan tulang heterotrofik biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Dapat diberikan indometasin untuk profilaktik. b . N e k r o s i s a v a s k u l e r Nekrosis avaskuler dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma. c.Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduks i yangakurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjad i k e t i d a k - sesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari. d . S k o l i o s i s k o m p e n s a t o a r

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080) X. CEDERA PADA SAKRUM DAN KOKSIGIS (4,5,13) Fraktur sakrum dan tulang koksigeus dapat tejadi bila penderita jatuh dengan pantatyang mengenai kedua tulang sakrum dan tulang koksigeus. Fraktur tulang sakrum dapat bersifat transversal sedangkan fraktur tulang koksigeus umumnya pada bagian distal danmengalami angulasi ke depan. Wanita tampaknya lebih sering terkena daripada pria. (4,5,13) Terjadi memar yang luas dan nyeri tekan muncul bila sakrum atau koksigi dipalpasidari belakang atau melalui rektum. Sensasi dapat hilang pada distribusi saraf sakralis. (5,13) Sinar-X dapat memperlihatkan : 1. fraktur melintang pada sakrum yang, meski jarang sekali, dapat disertai fr a g m e n bawah yang terdorong ke depan. 2. fraktur koksigis kadang-kadang disertai fragmen bagian bawah yang menyudut kedepan. 3. suatu penampilan normal kalau cedera hanya berupa spr a i n p a d a s e n d i sakrokoksigeal. (5) Kalau fraktur bergeser, sebaiknya dicoba untuk melakukan reduksi. Fragmen bagian bawah dapat terdesak ke belakang lewat rektum. Reduksi bersifat stabil, suatu keadaan yangmenguntungkan. Pasien dibiarkan untuk melanjutkan aktivitas normal, tetapi dianjurkanuntuk menggunakan suatu cincin karet atau bantalan Sorbo bila duduk. Kadang-kadang,fraktur sakral disertai dengan masalah kencing, sehingga memerlukan laminektomi sakral. (5) Nyeri yang menetap, terutama saat duduk, sering ditemukan setelah cedera koksigis.Kalau nyeri tidak berkurang dengan penggunaan bantalan Sorbo atau oleh injeksi anestetik lokal ke dalam daerah yang nyeri, eksisi koksigis dapat dipertimbangkan. (5) PENGOBATAN (4) Apabila tidak terjadi pergeseran pada fraktur sakrum, ditangani secara konservatif, tetapi bila fraktur disertai dengan pergeseran sebaiknya dilakukan operasi. Keluhan pada fraktur tulang koksigeus adalah nyeri menetap yang dapat diberikan analgetika dan apabila tidak menolong dapat dipertimbangkan eksisi ujung tulang koksigeus

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080) XI. FRAKTUR ASETABULUM (5) Fraktur asetabulum terjadi bila kaput femoris terdorong ke dalam p e l v i s . I n i disebabkan oleh pukulan pada sisi tersebut (seperti jatuh dari ketinggian) atau disebabkano l e h p u k u l a n p a d a b a g i a n d e p a n l u t u t , b i a s a n y a p a d a c e d e r a d a s h b o a r d d i m a n a f e m u r mungkin juga mengalami fraktur.Fraktur asetabulum menggabungkan kerumitan fraktur pelvis (terutama seringnyacedera jaringan lunak yang menyertai) dengan kerusakan sendi (yaitu, kerusakan kartilago artikular, pembebanan tak sesuai dan osteoartritis sekunder). POLA FRAKTUR Terdapat 4 tipe utama fraktur asetabulum; meskipun fraktur i t u d i b e d a k a n berdasarkan dasar anatomis, penting untuk diketahui bahwa tipe-tipe itu juga berbeda dalamkemudahan reduksinya, stabilitasnya setelah reduksi dan prognosis jangka panjangnya. Fraktur Kolumna Anterior Fraktur berjalan melalui bagian anterior asetabulum yang tipis yang memisahkans e g m e n d i a n t a r a s p i n a i l i a k a a n t e r i o r i n f e r i o r d a n f o r a m e n o b t u r a t o r i u s . I n i j a r a n g ditemukan, tidak melibatkan daerah penahan beban dan prognosisnya baik. Fraktur Kolumna Posterior Fraktur ini berjalan ke atas dari foramen obturatorius ke dalam insisura iskiadika,memisahkan kolum tulang iskiopubik posterior dan memecahkan bagian asetabulum yangmenahan beban. Fraktur ini biasanya disertai dengan dislokasi posterior pinggul dan dapatmencederai saraf skiatika. Terapi lebih mendesak dan biasanya melibatkan fiksasi internal untuk memperoleh kestabilan sendi. Fraktur Melintang Ini adalah fraktur yang tidak kominutif yang berjalan melintang melalui asetabulumdan memisahkan bagian ilium di atasnya dari pubis dan bagian iskium di bawahnya. Fraktur ini biasanya cukup mudah direduksi dan dipertahankan tereduksi. Fraktur Kompleks

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)S e b a g i a n f r a k t u r a s e t a b u l u m m e r u p a k a n c e d e r a k o m p l e k s y a n g m e r u s a k s e g m e n anterior atau posterior (atau keduanya) di samping atap atau dinding asetabulum. Tidak adam a n f a a t n y a b i l a m e m b a g i f r a k t u r k o m p l e k s i n i k e d a l a m s u b b a g i a n subbagian, karena pembedaan antara berbagai tipe ini tidak begitu penting d i b a n d i n g k a n k e s a m a a n n y a . Semuanya mempunyai tanda-tanda berikut (1) cedera bersifat lebih berat (2) permukaan sendi rusak (3) fraktur ini biasanya membutuhkan reduksi lewat operasi dan fiksasi internaldan (4) hasil akhirnya mungkin kurang sempurna GAMBARAN KLINIK Biasanya sudah terdapat cedera berat, baik akibat kecelakaan lalu-lintas atau jatuhdari ketinggian. Frakur lain sering menyertai dan, mungkin karena cederacedera itu lebih j e l a s , d a p a t m e n g a l i h k a n p e r h a t i a n d a r i c e d e r a p e l v i s y a n g l e b i h m e n d e s a k . B i l a f e m u r mengalami fraktur, cedera lutut yang berat atau fraktur kalkaneus didiagnosis, pinggul jugaharus difoto dengan sinar-X.Pasien mungkin mengalami syok hebat, dan komplikasi yang diakibatkan oleh semuafraktur pelvis harus dicari. Pemeriksaan rektum perlu dilakukan. Mungkin terdapat memar disekitar pinggul dan tungkai dapat berada dalam posisi internal (kalau pinggul berdislokasi).Upaya menggerakkan pinggul tak boleh dilakukan. Pemeriksaan neurologik yang cermatsangat diperlukan, untuk menguji saraf skiatika, femoris, obturatorius dan saraf pudendal.sekurangkurangnya 4 foto harus diambil pada semua kasus : foto anteroposterior standard, foto inlet pelvis dan foto oblik dua derajat (untuk memperlihatka kolumna anterior dan posterior secara terpisah). Tipe fraktur, tingkat kominusi dan jumlah pergeseran dicatat. CT Scan dan reformasi 3 dimensi dapat memperjelas diagnosis. TERAPITerapi Darurat Hanya terdiri dari pemberantasan syok dan reduksi dislokasi. Traksi kemu d i a n dipasang pada tungkai (10 kg sudah cukup) dan selama 3-4 hari berikutnya keadaan umum pasien diobservasi. Terapi pasti terhadap fraktur ditunda hingga pasien sehat dan fasilitas operasi tersedia secara optimal tetapi penundaan tidak boleh melebihi 7 hari. Terapi Non-Operatif

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)Di tahun-tahun belakangan pendapat ahli telah beralih lebih menyukai terapi lewatoperasi untuk fraktur asetabulum yang bergeser. Tetapi, terapi konservatif masih lebih baik dalam situasi tertentu : (1) fraktur asetabulum dengan pergeseran minimal; (2) fraktur dengan pergeseran yang tidak melibatkan segmen penahan beban superomedial pada asetabulum (3)f r a k t u r p a d a p a s i e n m a n u l a , d i m a n a r e d u k s i t e r t u t p t a m p a k n y a d a p a t d i l aksanakan; (4) pasien dengan kontraindikasi medis terhadap terapi opera s i ( t e r m a s u k s e p s i s l o k a l ) . Kominusi sendiri tidak merupakan kontaindikasi untuk terapi operasi, asalkan faslitasnyamemadai dan tersedia tenaga ahli.Matta dan Merritt (1988) telah membuat daftar kriteria tertentu yang harus dipenuhikalau ingin berhasil dalam terapi konservatif: (1) bila traksi dilepaskan, pinggul harus tetapkongruen; (2) bagian penahan beban pada atap asetabulum harus utuh; dan (3) fraktur dinding posterior yang menyertai harus disingkirkan dengan CT. Terap non operasi lebih cocok untuk pasien yang berumur > 50 tahun daripada untuk remaja dan orang dewasa muda.Kalau terdapat kontraindikasi medis terhadap terapi operasi, diusahakan melakukanr e d u k s i t e r t u t u p d i b a w a h a n e s t e s i u m u m . P a d a s e m u a p a s i e n y a n g d i t e r a p i s e c a r a konservatif, traksi longitudinal, kalau perlu ditambah dengan traksi lateral, dipertahankan s e l a m a 6 8 minggu; ini akan menghindarkan beban pada kartilago arikular d a n a k a n membantu mencegah pergeseran faktur lebih jauh. Selama masa ini, dianjurkan melakukang e r a k a n p i n g g u l d a n l a t i h a n . P a s i e n k e m u d i a n d i p e r b o l e h k a n b a n g u n , m e n g g u n a k a n penopang dengan pembebanan yang minimal selama 6 minggu lagi. Terapi Operasi Pasien dengan fraktur dinding posterior yang terisolasi dan dislokasi pada pingguld a p a t m e m b u t u h k a n r e d u k s i t e r b u k a d a n s t a b i l i s a s i d e n g a s e g e r a . P a d a k a s u s y a n g l a i n operasi biasanya ditunda selama 4/5 hari.M a t t a d a n M e r r i t t t e l a h m e n u n j u k k a n h a l y a n g p e n t i n g b a h w a r e d u k s i t e r b u k a merupakan operasi pada pelvis dan tidak hanya pada mangkuk asetabulum. Pembukaan yangmemadai sangat diperlukan, kalau mungkin melalui suatu pendekatan tunggal yang dipilihmenurut tipe fraktur. Teknik yang paling bermanfaat diuraikan dalam tulisan yang dibuato l e h M a t t a d a n M e r r i t t . P e m a p a r a n p o s t e r o l a t e r a l d i p e r m u d a h d e n g a n m e n g g u n a k a n distraktor femur AO dan dengan melakukan osteotomi pada trokanter mayor. Fraktur (ataufraktur-fraktur) dapat difiksasi dengan dengan sekrup atau plat penahan khusus yang dapat

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080)dibentuk dalam kamar bedah. Hal ini berguna untuk memantau evoked potentialsomatosensorik selama operasi, untuk menghindari perusakan saraf skiatika (elektroda yangterpisah dibutuhkan untuk cabang popliteal medial dan lateral).Antibiotika profilaksis dapat digunakan, dan setelah operasi secepat mungkindilakukan gerakan pinggul, pasien diperbolehkan bangun, sebagian dengan kruk penopang,setelah 7 hari, latihan dilanjutkan selama 3-6 bulan; sedangkan untuk memulihkan fungsisecara penuh diperlukan waktu setahun/ lebih KOMPLIKASI Trombosis vena iliofemoralis cukup sering terjadi dan secara ptensial berbahaya.Tetapi diragukan apakah antikoagulasi profilaksis rutin diperlukan. Cedera saraf skiatika dapat terjadi pada saat fraktur/ selama operasi berikutnya.Tidak perlu ada keraguan mengenai prognosis, kecuali kalau saraf ditemukan tanpacedera selama operasi. Pemantauan somato-sensorik intraoperatif dianjurkan sebagaicara untuk mencegah kerusakan saraf yang berbahaya. Bila telah terjadi lesi,sebaiknya menunggu selama 6 minggu untuk mengetahui apakah terdapat tanda penyembuhan. Kalau tidak ada, saraf harus dieksplorasi untuk menetapkan diagnosisdan memastikan bahwa saraf tidak mengalami tekanan. Pembentukan tulang heterotropik sering ditemui setelah cedera jaringan lunak yang hebat dan diseksi pembedahan yang luas. Pada kasus-kasus yang diduga akanmengalami ini, indometasin profilaksis akan bermanfaat. Nekrosis avaskular pada kapsul femoris dapat terjadi sekalipun pinggul tidak berdislokasi sepenuhnya. Keadaannya mungkin terlewat dari diagnosis karena penafsiran yang keliru pada gambar sinar-X setelah fraktur terimpaksi marginal padaasetabulum. Hilangnya gerakan sendi dan osteoartritis sekunder merupakan sekuele yangsering ditemukan setelah fraktur pergeseran pada asetabulum yang melibatkan bagiansendi yang menahan beban. Keadaan ini, pada akhirnya, dapat membutuhkan penggantian sendi. Tetapi, operasi harus ditunda hingga fraktur itu telah berkonsolidasi; implan asetabulum cenderung akan melonggar jika terdapat gerakansegmen inominata

Fraktur Pelvis Emelia Wijayanti (406107080) BAB V. KESIMPULAN Pelvis adalah salah satu bagian dari tubuh manusia yang berfungsi penting, yaitumenahan berat badan tubuh melalui sendi sakro iliaka ke ilium ,asetabulum dan dilanjutkanke femur . Selain itu panggul berfungsi melindungi struktur-struktur yang berada didalamrongga panggul.Fraktur pelvis dapat terjadi pada semua usia, baik dengan trauma berat atau traumaringan atau trauma yang berulang; trauma langsung maupun tak langsung. Tetapi pada orangmuda yang paling sering adalah fraktur dengan trauma berat, sedangkan pada orang tua,fraktur biasanya disebabkan dengan trauma ringan.Mekanisme trauma pelvis terdiri dari : Kompresi anteroposterior Kompresi lateral Trauma vertikal Trauma kombinasiKlasifikasi fraktur pelvis menurut Tile 1988, secara garis besar terdiri dari : a. Tipe A: stabil. b. Tipe B : tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal. c. Tipe C : tidak stabil secara rotasi dan vertikal.Gejala yang muncul pada fraktur pelvis adalah : pembengkakan, deformitas, serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat. Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah.Diagnosis fraktur pelvis ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, pemeriksaanradiologis, dan sinar-x. Fraktur pelvis menyebabkan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi, sehinggadibutuhkan penanganan tim yang baik untuk mencegah komplikasi yang diakibatkannya.Untuk memperbaiki kualitas hidup pasien, harus dilakukan intervensi sedini mungkin. DAFTAR PUSTAKA 1. Widjaja, Ignatius Harjadi. Buku ajar anatomi pelvis. FK UNTAR. Jakarta, 2006. 2. Universitas Dipenegoro Fakultas Kedokteran Bagian Anatomi. Myologia danarthologis. Semarang. FK UNDIP, 1981. 3. Basmajian JV. Grant Methods of Anatomyca 10th.

Baltimore The Williams andWillkins Company, 1981. 4. Chairuddin Rasjad. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Jakarta: Yarsif Watampone,2007 5. Graham Apley & Louis Solomon, Buku Ajar Ortopedi Dsn Fraktur Sistem Apley, Edisi Ketujuh. Tahun 1995, Widya Medika Jakarta. 6. http://www.orthoteers.com/pelvicfractures/html 7. Kuijjar, P.J. Chirurgisch Onderzork. Alih bahasa : Moelia Radja Siregar. EGCJakarta. 8. Henderson, M.A. Ilmu bedah untuk perawat. Yayasan Essentia Medica, 1989. 9. http://www.blog.priyanta.com/fraktur/patah-tulang/html 10. Mangun Soedirdjo S. Ilmu Bedah Khusus. Semarang. Bagian Bedah FK UNDIP, 1978. 11. Mangun Soedirdjo S. Fraktur, Penyembuhan, Penanganan, dan Komplikasi. Semarang. Bagian Bedah FK UNDIP, 1979. 12. Sjamsuhidajat, R. De Jong, Wim. Buku Ajar ilmu bedah, edisi 2, cetakan pertama, penerbit : buku kedokteran EGC, 2005. 13. http://www.blog.rizkisuliyanto/frakturpelvis/html 14. http://www.scribd.com/doc/4001941/ABSTRAK-pelvis 15. http://www.scribd.com/doc/52302577/24/Fraktur-tulang-panggul 16. http://www.orthoassociates.com/SP11B26/pelvic-fractures 17. Pohlemann T, Tscherne H, Baumgartel F, et al. [Pelvic fractures:epidemiology, therapy and long-term outcome. Overview of the multicenter study of the Pelvis Study Group.] [Article in German.] Unfallchirurg 1996; 99:1607.

18. McCoy GF, Johnstone RA, Kenwright J. Biomechanical aspects of pelvicand hip injuries in road traffic accidents. J Orthop Trauma 1989;3:11823. 19. Gansslen A, Pohlemann T, Paul C, et al. Epidemiology of pelvic ring injuries.