Insuficiencia Renal Aguda

DEFINICION

DECLINACION RAPIDA TFG. OLIGURIA; ASINTOMATICO (HOSP) PRERENAL,RENAL,POST-RENAL. MORBIMORTALIDAD (HOSP.) >REVERSIBLE.

Clasificacin

Prerenal: hipovolemia, hipotensin o drogas

Intrnseca: injuria de clulas tubulares o muerte (NTA), NIA por drogas o infecciones, Glomerulonefritis GNRP, sarcoidosis
Post-renal: Obstruccin de flujo urinario

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

Insuficiencia Renal

7-21 dias

Insuficiencia Renal

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

PRERENAL
-funcional -rpta.fisiolgica hipoperfusin leve-moderada -reversible -CAUSAS: -hipovolemia(GI,piel,renal,secuestro). -gasto cardaco (miocardio,pericardio) -vasodilatacin perifrica (sepsis, anafilaxia,cirrosis) -susceptibles: anciano; diabetes, HTA. -desencadenantes: AINEs, iECA, Bloq. receptores AGT-II.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

RENAL(intrnseca) -CAUSAS -vascular: trombosis, embolia. -GNA: post-estreptoccica, vasculitis. -NTA -isqumica: prerenal. -txica: -exgena: contraste; AG, ciclosp(FR) -endgeno: rabdomilisis,hemlisis. -NIA: infecciosa, alrgica (antibiticos, AINEs), infiltrativa (leucemias, linfomas), idioptica.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

POST-RENAL(obstructiva) -Ureteral: litiasis, cogulo, papila. -cuello vesical: HBP, NM, vejiga neurognica. -uretra: estenosis. -Distensin gradual vas excretoras(hidronefrosis). Nefropata-uropata obstructiva: TFG.

Puntos generales

Tratar primero shock, insuficiencia respiratoria, hiperkalemia Es esta insuficiencia aguda o crnica? Hay puntos clave en la historia (drogas)? Es una probable causa pre-renal? Podra ser una obstruccin? Es probablemente una enfermedad intrnseca?

Puntos claves en la historia

Infeccin orofaringe y uso de Amoxicilina Uso actual o reciente de medicacin (AINE, drogas, etc) Rash, fiebre y artralgia (NIA) Dolor oseo (mieloma) Sntomas constitucionales (vasculitis), epistaxis (Wegener), hemoptisis (sindrome pulmn-rin)

Insuficiencia Renal

Drogas que causan NIA

Antibiticos: PNC, amoxicilina, ampicilina, ciprofloxacino, RFP, Sulfas, CMX, Aciclovir AINEs y salicilatos Anticonvulsivantes: Fenitoina Antiulcerosos: Omeprazol, Cimetidina Otros: Tiazidas, Furosemida, Alopurinol, Mesalazina

Insuficiencia Renal

URINALISIS

Macroscpico, tira reactiva, sedimento (clulas, cilindros, cristales). PRERENAL:

sedimento benigno, cilindros hialinos.

RENAL

NTA: cilindros granulosos, de clulas epiteliales; proteinuria(< 1 gr x da), microhematuria; hemoglobinuriamioglobinuria(tira reactiva positivo) GNA: cilindros eritrocitos, proteinuria (> 1 gr x da). NIA: cilindros granulosos, leucocitos; eosinofiluria. Otros: macrocilindros (IRC), cristales urato, oxalato.

LABORATORIO

MEDICION SERIADA CREATININA -niveles fluctuantes: prerenal. -rpido 24-48 hrs: contraste, intrnseco; 2da.semana tto: AMINOGLUCOSIDOS. -pico creatinina: 3-5 das(contraste), 710 das(isqumico)

IMAGENOLOGIA

Rx. abdomen simple, pielografa antergradaretrgrada: nefrolitiasis (localizacin obstruccin). Ultrasonografa: uropata obstructiva; doppler (obst.vascular: AG)

BIOPSIA RENAL

Descartar problemas pre y postrenales. Descartar NTA. Glomrulonefritis rpidamente progresiva, vasculitis

COMPLICACIONES

Hipervolemia; Hiponatremia (soluc.hipotnicas), hipercalemia (RBM, lisis tumoral), Acidosis metablica, hiperfosfatemia (RBM,lisis tumoral), hipocalcemia (Ca x P >70), Anemia, Disfuncin plaquetaria, Infecciones Arritmias Pericarditis Hemorragia GI; sindrome urmico.

TRATAMIENTO

NTA ISQUEMICO-TOXICO:

prevencin riesgo: ancianos, IRC preexistente. Ajuste dosis drogas(TFG) Cuidado: iECA, AINEs, ARA (desencadenan IRA prerrenal, o de prerrenal a intrnseca)

TRATAMIENTO

MEDIDAS SOPORTE -HIPERVOLEMIA: restriccin sodio y agua, diurticos ASA(200-400 mg) -HIPONATREMIA: agua libre -HIPERNATREMIA: soluciones hipotnicas. -HIPERPOTASEMIA: dieta; insulina, B-agonistas.

TRATAMIENTO

ACIDOSIS METABOLICA: HCO3< 15, pH< 7.2 (bicarbonato). HIPERFOSFATEMIA: dieta, CaCO3. NUTRICION:

Minimizar catabolismo proteico, disminuir aporte nitrogenado. protenas: 0.6 gr x kg x da AVB, caloras > CHO

TRATAMIENTO

TTO.SUSTITUCION

Hemodilisis
Dilisis peritoneal

Insuficiencia Renal Cronica

Definicin

Dao renal por ms de tres meses, consistente en la alteracin funcional o estructural del rin, con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG), manifestada por: marcadores de dao renal* (anomalas en la composicin de la sangre o la orina, o de los exmenes con imgenes). Tasa de filtracin glomerular <60mL/min/1.73m2 de superficie corporal por >3 meses, con o sin dao renal.

Definicin
1. 2. 3.

Marcadores de dao renal: Proteinuria Sedimento urinario anormal Quistes renales, con historia familiar de enfermedad poliquistica.

Clinical practice guideliness CKD. J Kidney, 2002.39 S1 s266

FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
HTA, DIABETES MELLITUS PROTEINURIA AINES OBESIDAD DISLIPIDEMIA ANEMIA INFECCIONES LITIASIS RENAL MALOS HABITOS ALIMENTICIOS SEDENTARISMO CIGARRILLO ESTRS ALCOHOLISMO FACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALES DROGAS ILICITAS MEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS

NO MODIFICABLES
HERENCIA EDAD SEXO RAZA PREMATURIDAD DISMINUCION DE LA MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA

CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG

ESTADIO DESCRIPCION TFGe(ml/min/1.73m2)

1 2

Dao renal con TFGe normal o aumentada Dao renal con disminucin leve de TFGe Disminucion moderada de la TFGe Disminucion severa de la TFGe

90 60-89

3 4

30-59 15-29

Falla renal

< 15

Tasa de filtracin glomerular

Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo: IMC < 19 kg/m2 o >35 kg/m2. Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisis) Insuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.
K/DOQI clinical practice guidelines for evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Supl. 1): S46-S75. J. Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

Etiologa

Las condiciones que conducen a ERC son muy variadas

En

los aos setenta la causa principal causa era la glomerulonefritis, en la actualidad es la nefropata diabtica, nefropatas vasculares.

Etiologa

Primario: lesiones propias del rin

Secundario: patologas metablicas, vasculares o inmunolgicas (prdida de la masa renal al comprometer el glomrulo, el intersticio o vasos sanguneos)

Etiologa

Factores extra renales que pueden acelerar la prdida de funcin renal:

a) Hipertensin arterial; b) Obstruccin o reflujo de las vas urinarias, e IVU. c) Deplecin hidrosalina. d) Disminucin del gasto cardaco; e) Administracin de nefrotoxinas potenciales (contrastes yodados, AINE, antibiticos, aminoglucsidos. f) Hipercalcemia. Nefrologa
(2008) 3, 273-282

Patogenia y fisiopatologa
Surgen como resultado de la interaccin de diversos mecanismos patogenticos que suceden a medida que se reduce el nmero de nefronas. Los ms destacados son: a) retencin de toxinas urmicas. b) aumento de productos hormonales en sangre, como la paratohormona, glucagon, insulina. c) menor produccin de determinadas hormonas o metabolitos renales [eritropoyetina y 1,25-(OH)2D3]; d) cambios adaptativos del rin para mantener la homeostasis del medio interno

PROTEINURIA
Valor normal: Proteinuria 150 mg en 24 Horas Microalbuminuria: 30mg en 24 Horas

Arora, Prevalence, Predictor of late neprhology. JM Nefprhology: 1999, 10: 1281 - 1286

PROTEINURIA

La microalbuminuria es un marcador de enfermedad renal mucho ms sensible que la proteinuria total. Se debe confirmar a los 3 meses; un valor positivo y persistente o tasa albumina/creatinina positivo al menos 2 veces en 3 meses, indica presencia de ERC.

Arora, Prevalence, Predictor of late neprhology.

JM Nefprhology: 1999, 10: 1281 - 1286

Claves para el diagnstico precoz

El diagnstico precoz de la ERC en estadios 1 y 2 resulta fundamental para la posible prevencin de la prdida de funcin renal y de las complicaciones cardiovasculares. El diagnstico precoz se basa en la realizacin de las pruebas complementarias bsicas para poder establecer el diagnstico y el estadio de la ERC independientemente de la causa.

Claves para el diagnstico precoz

Las exploraciones complementarias bsicas son tres: - Determinacin de la creatinina srica y la correspondiente estimacin del FG o del aclaramiento de creatinina mediante una frmula (ver acpite de Clculo de TFG). - Determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra aislada de orina. - Anlisis de orina mediante una tira reactiva o la tcnica clsica de microscopia ptica

Claves para el diagnstico precoz

Criterios Diagnsticos: Demostracin del descenso del filtrado glomerular: - Aumento de la creatinina srica. - Descenso de la depuracin de creatinina

Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial

Alteraciones hematolgicas: puede encontrarse anemia normocitica, normocromica, dficit de hierro, dficit de eritropoyetina, tiempo de hemorragia prolongado, alteracin de la agregacin plaquetara. Biometra Hematica Completa con plaquetas. Hierro srico. Transferan. Ferritina. Tiempo de Tromboplastina Parcial activado (TTPa). Tiempo de sangra. Tiempo de coagulacin. TP, TPT. Conteo de reticulocitos. Extendido perifrico.

Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial

Alteraciones metablicas: para buscar hiperlipidemias, intolerancia a la glucosa, uricemia deber enviarse: Perfil lipdico completo. Glicemia en ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa, hemoglobina glicosilada. Acido rico.

Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial

Alteraciones en el metabolismo proteico: se presenta cuando la funcin renal disminuye en un 50%. La creatinina y nitrgeno de urea estn relacionados con dieta, metabolismo proteico y diuresis Nitrgeno de urea en sangre. Creatinina srica. Protenas sricas y relacin Albmina/Globulina (RAG).

Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial

Alteraciones hidroelectrolticas y cidas bsicas: podemos encontrar potasio normal hasta fases avanzadas de la ERC e influenciado por la acidosis metablica; hipocalcemia o normocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Se deber enviar: Calcio. Fsforo. Sodio. Potasio. Gasometra arterial.

Exmenes de laboratorio que deben indicarse en la evaluacin inicial

Anormalidades en la Orina: para valorar pH y densidad urinaria, isostenuria o hipostenuria (mantenida o baja densidad en orina respectivamente), proteinuria variable, sedimento variable, piuria, presencia de nitritos, cristales, cilindros hemticos y/o leucocitarios indicar los siguiente: Examen general de orina. Cuantificacin de protena en orina (en nios proteinuria en 12 horas). Relacin protena/creatinina en una muestra de orina. Urocultivo con tcnica del chorro medio: aislamiento de microorganismo en orina y antibiograma de sensibilidad y resistencia a los antibiticos.

Estudio de imagen: En la evaluacin inicial:

Ecografa renal: permite visualizar tamao, posicin, ecogenicidad, posibles asimetras y malformaciones, signos de uropata obstructiva y diferenciacin corticomedular.

Estudio de imagen: En la evaluacin inicial:

Las siguientes condiciones se relacionan con ERC y tienen indicaciones de ecografa: Hipertensin de difcil control. Sospecha de hipertensin secundaria. Diabetes mellitas. Clico nefrtico. Hematuria sin infeccin urinaria. Sospecha de uropata obstructiva. Infecciones urinarias a repeticin. Dolor lumbar de etiologa no aclarada y persistente. Alteracin del sedimento urinario o proteinuria persistente. Siempre que exista sospecha de insuficiencia renal de origen parenquimatoso u obstructivo.

Estudios de imagen

Otros estudios de imgenes que pueden a indicarse segn criterio clnico se enviados segn el caso: Radiografa de trax. Pielograma Intravenoso. Cistouretrografa miccional seriada. UroTAC. Resonancia Magntica.

Manejo no farmacolgico

Dieta

Hiposdica: En adulto calcular la ingesta de sodio a 4-6 g al da. En nios se debe calcular solo en los casos que cursen con prdidas excesivas de sodio, hipertensin, sobrecarga hdrica y glomerulonefritis. Hipoproteica: En adulto calcular la ingesta de protenas 0.60.8 g/Kg/da. En nios calcular la ingesta de protenas a 0.8 g/Kg/da en adolescente. Hipercalrica: En adulto calcular a 3540 Cal/Kg/da. En nios estar en dependencia de edad, talla y actividad fsica. Hipopotsica o hipoklica: Evitar ingesta excesiva de frutas con alto contenido de potasio. La ingesta debe ser menor de 1 2 g/da. P.ej: disminuir ingesta de banano, naranja, etc.

Manejo no farmacolgico

Lquidos:

Evitar deshidratacin. Tratar de igualar la ingesta de lquidos con las prdidas por orina. Debe establecerse restricciones en la ingesta de lquido, de acuerdo con las caractersticas del usuario (edema, insuficiencia cardiaca, etc).

Manejo farmacolgico de las complicaciones de la ERC:

El tratamiento farmacolgico debe dirigirse al bloqueo del sistema renina angiotensina (IECA o ARA II), con la finalidad de conseguir una presin arterial por debajo de 120/80 mmHg y reducir la albuminuria.

Los diurticos y otros antihipertensivos debern ser adicionados, si es necesario.

Manejo farmacolgico

La vigilancia de la glucosa con control diettico y antiglucmicos, estos ltimos no deben ser indicados en los casos con ERC clnica y/o TFG disminuida (menor de 50mL/minuto). La metformina est contraindicada en usuarios adultos con creatinina srica >1.4mg/dL para ambos sexos.5 El mdico tratante deber educar al usuario para el uso de insulina, ya que de continuar con hipoglicemiante el riesgo puede ser mayor que el beneficio.

Manejo farmacolgico

El control de lpidos con restriccin diettica puede ser parte de un manejo multifactorial.

Las estatinas deben ser incluidas en el plan de manejo cuando estn indicadas. En los usuarios diabticos y los que tienen riesgo de complicaciones cardiovasculares, se debe adicionar aspirina en el plan de tratamiento.

Se debe adicionar las vitaminas hidrosolubles (principalmente vitamina B6, B12 y cido flico) de forma precoz con el objetivo de mejorar la anemia, evitar el aumento de homocisteina que es un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.

Manejo farmacolgico

Tratamiento de la Hiperuricemia Administrar alopurinol,

dosis inicial 100 - 200 mg/da (si creatinina serica mayor de 1.7 mg/dL prescribir 100 mg/da), por va oral hasta alcanzar valores sricos normales; ajustar dosis para mantener niveles de cido urico <7.6 mg/dL, se debe realizar seguimiento cada 4 semanas por seis meses y luego cada 8 semanas en los siguientes seis meses, vigilando efectos adversos del medicamento. Segn la condicin del usuario se debe utilizar el alopurinol combinado con colchicina para evitar crisis de gota.

Manejo farmacolgico

Tratamiento de la Anemia: El tratamiento con eritropoyetina recombinante humana se considerar cuando la concentracin de hemoglobina descienda a menos de 10g/dL en anlisis repetidos y cuando se han excluido otras causas de anemia. Se debe tomar una decisin individual para cada usuario, de acuerdo con la repercusin clnica de la anemia. Esto es aplicable tanto a usuarios en dilisis como en predilisis. La dosis inicial es de 50-100 unidades (UI)/kg de peso corporal, 2 3 veces por semana. La dosis de sostn de acuerdo a la respuesta del paciente.

Manejo farmacolgico

Manejo farmacolgico

Tratamiento de la Hipervolemia:

Bolo inicial de furosemida, 40 100 mg IV. Dosis de mantenimiento, 40 100 mg IV C/6 8horas; sin embargo el mdico debe valorar la respuesta clnica y las caractersticas individuales de cada usuario. Dosis de mantenimiento para usuarios ambulatorios 40-120 mg VO diario.

Tratamiento de la hiperkalemia

Tratamiento de la hiperkalemia

Manejo farmacolgico

Prevencin de la Hiperpotasemia en la Insuficiencia Renal Crnica:

Dieta baja en potasio (menor de 1g/da. ) Suspender y evitar frmacos que incrementan el potasio srico tal como IECAs, ARA II y Beta bloqueadores no selectivos. Minimizar episodios de ayuno.

Tratamiento de la Hiperfosfatemia e Hipocalcemia:

Carbonato de Calcio 500mg PO C/6-8h o acetato clcico 500 mg 1 g VO c/8 hrs, la dosis depende de las cifras de fsforo y calcio.

Vitamina D3 (Calcitriol): 0,25 0,50g/da.

Tratamiento de la Acidosis metablica

Bicarbonato de Sodio, bolo inicial 1mmol/Kg IV, luego valorar dosis adicional cada 30 -60 min, previa evaluacin clnica (gasometra, si esta disponible)

Tratamiento de la Hipertensin Arterial

Los IECAs y ARA II reducen la proteinuria, retardan el deterioro renal y mejora la sobre vida en usuarios con enfermedad cardiovascular. El parmetro para no indicar IECAs o ARA II es la elevacin significativa del potasio y aumento de creatinina de ms del 30% comparado con el basal a 1 mes del tratamiento (sospecha de estenosis bilateral de arteria renal).

IECAs: Enalapril

Adultos: dosis de 1040 mg/da dividido en una o dos dosis. En usuarios diabticos la dosis inicial es de 5 mg y la dosis de mantenimiento de 10-40mg divididas en una a dos dosis.

Manejo farmacolgico

ARA II

La dosis de ibersartan es de 150-300 mg/da en una sola dosis. En usuarios diabticos la dosis de inicio es de 150 mg y la dosis de mantenimiento de 150-300mg da dividido en 1 a 2 dosis. Losartan en dosis inicial es de 25-50 mg/da, divididos en dosis de 2 veces al da; la dosis de mantenimiento es de 25-100 mg/da dividido en una a dos dosis.

Manejo farmacolgico

Probablemente los usuarios necesitarn una combinacin de 2 ms frmacos (IECA +/o bloqueador +/o bloqueador de los canales de calcio +/o diurticos de asa +/o agentes de accin central alfa adrenrgico),

Manejo farmacolgico

Calcio Antagonistas: nifedipina de liberacin sostenida.

dosis de 30-120 mg/da.

-bloqueador:

Atenolol: dosis de 25100 mg/da por va oral divididas en 1 a 2 dosis.

Diurtico de asa: furosemida.

dosis de 40120 mg/da por va oral.

Agentes de accin central alfa adrenrgicos: alfa metil dopa.

dosis de 500 a 3000 mg/da por va oral divididos en una a dos dosis.

Manejo farmacolgico

Tratamiento de hiperlipidemia

La hipertrigliceridemia puede daar aun ms la funcin renal residual. Se recomienda el manejo con dosis bajas de estatinas y fibratos tomando todas las precauciones al respecto.

Manejo farmacolgico

Tratamiento de Pericarditis Urmica

Dilisis. Indometacina 100 mg rectal diario por 3 das (slo en adultos). Paquete globular 500 mL/IV (vigilar potasio srico). Plasma Fresco Congelado, 500 mL/IV. Vitamina K 10 mg/IV o IM. Plaquetas. Crioprecipitado 10UI /IV cada/12 - 24horas. Desmopresina 0.3mg/Kg/IV. Diluir en 50 mL. de SSN 0.9% y administrar durante15-30 min. Dilisis.

Tratamiento del Sangrado en la Uremia

Tratamiento sustitutivo

Tratamiento Sustitutivo

Dilisis: Dilisis Peritoneal y Hemodilisis. Neuropata perifrica progresiva. Pericarditis urmica. Desnutricin severa. Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Hipertensin severa. Hiperpotasemia severa y refractaria. Acidosis metablica. Sndrome urmico.

Indicaciones para dilisis

Depuracin de Creatinina < 10 mL/min en usuarios asintomtico <15 mL/min en pacientes diabticos o usuarios sintomticos.

Tratamiento sustitutivo

Indicaciones para iniciar dilisis en usuarios con Insuficiencia Renal Crnica (IRC):

ndice de Filtracin Glomerular < 15 mL/min/ 1.73 m2 (ERC estadio 5). Sntomas; Anorexia, nuseas, vmitos, prdida de peso persistente. Pericarditis Urmica. Sobrecarga de lquidos, desequilibrio hidroelectroltico y cidobase y edema pulmonar resistente al tratamiento con diurticos. Sndrome Urmico, especialmente cuando se manifiesta como encefalopata urmica (inquietud, insomnio, ansiedad, dificultades con la memoria, confusin, asterixis). Hipertensin no controlada, en especial, cuando se relaciona con sobrecarga de lquidos.

Opciones de Tratamiento Hemodilisis

Referencia al especialista:

La nota de referencia al especialista deber incluir:

a) b) c) d)

e) f) g) h) i)

Historia clnica general incluyendo medicacin recibida. Examen fsico: nunca debe faltar la presin arterial, peso, talla, edema, vejiga palpable u otro hallazgo positivo. Cinta reactiva para identificar sangre y protena en orina. En usuarios diabticos con albmina negativa en cinta reactiva habitual efectuar relacin albmina/creatinina para microalbuminuria (en muestra de orina preferiblemente de la maana). Biometra Hemtica Completa. Sodio, potasio, albmina, calcio, fsforo, colesterol y creatinina srica. Hemoglobina glicosilada (en diabticos). Todos los resultados de creatinina serica con sus fechas respectivas. Resultados de ultrasonido renal si esta disponible.