I. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama Status Perkawinan Tgl. Masuk Tgl.

Keluar : Tn. M. A : Laki-laki : 47 Tahun : Jl. Panglima sudirman, Bone. : TNI : Islam : Sudah kawin : 07-06-2013 :-

II. Anamnesis Keluhan Utama: Gemetar seluruh badan (tremor). Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke RS TK-II PELAMONIA dengan keluhan gemetar seluruh badan sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien merasa cepat lelah, jantung berdebar debar dan cepat berkeringat. Pasien juga mengeluh Demam yang dirasakan saat MRS. Demam yang dirasakan terus menerus tanpa disertai rasa menggigil. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati serta rasa mual yang tidak disertai muntah. Makan dan minum bertambah namun berat badan menurun. Buang air besar bewarna kuning kecoklatan konsistensi encer tanpa disertai darah dan lendir. Buang air kecil normal tidak nyeri dan berwarna kuning bening. Pasien merasa gelisah dan cepat marah. Pasien mengeluh rambut rontok.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah menderita penyakit ini sebelumya tahun 2007. Riwayat berobat gondok sejak tahun 2011 di RS TK-II PELAMONIA, selanjutnya pasien tidak pernah kontrol kembali ke poli dan tidak mengkonsumsi obat gondok. Riwayat batuk. Riwayat peyakit gula disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Pasien mengaku ada riwayat DM dalam keluarganya (ayah). III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Ikterus Oedema Cyanotik Anemia Ptechia Turgor kulit Tinggi Badan Berat badan : : : : : : : : : : : : : Compos mentis 140/80 mmHg 82 x / menit, reguler 22 x /menit 37,50 C -/-/-/-/Baik 162 cm 45 Kg

KEPALA Bentuk Rambut Mata : : : Normal, simetris Hitam dan beruban, tidak mudah tercabut Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik edema palpebra (-) pupil isokor kanan = kiri, Refleksi cahaya (+). Exophtalmus (+)

Telinga Hidung

: :

Bentuk normal, simetris, membran timpani intak Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi

Mulut

Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak hiperemis,

tidak ada nyeri menelan. LEHER Bentuk normal, deviasi trakhea (-), ada pembesaran kelenjar tiroid difus (+), ikut gerakan menelan (+) dan tidak ada pembesaran KGB , JVP tidak meningkat (5-2 cmH2O).

THORAKS Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris pergerakan napas kanan = kiri. Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclaviculla kiri Perkusi Batas Jantung Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi : : : : sela iga III garis sternalis kanan sela iga IV garis parasternalis kanan sela iga V garis midklavikula kiri Pernapasan vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/bunyi jantung I-II murni, reguler ABDOMEN Inspeksi : Perut tidak membuncit simetris vena kolateral (-) caput Medussae (-) umbilikus tidak menonjol Auskultasi Palpasi Perkusi : : : bunyi peristaltik (+),kesan normal Nyeri tekan pada regio epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba Tympani, Shifting dullnes (-) : Sonor pada kedua lapang paru

GENITALIA Tidak di periksa.

EKSTREMITAS Superior : Hangat Eritema palmaris (-/-) Sianosis (-/-) Clubbing finger (-/-) edema (-/-)

Inferior

Dingin edema (-/-) Sianosis (+/+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium

Kimia klinik Fungsi Hati - SGOT - SGPT : 41 : 45 U/L U/L 0 - 38 0 - 42 80 140

Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

: 193

mg/dl

Pemeriksaan Endokrinologi - FT4 - TSHs : > 7.770 : < 0.005 mg/dl 0.930 1.710 IU/mL 0.270 4.200

Pemeriksaan EKG

Resume: Seorang Pria berusia 47 tahun datang ke RS dengan keluhan gemetar seluruh badan sejak 2 bulan sebelum masuk RS. Pasien merasa cepat lelah, jantung berdebar debar dan cepat berkeringat. Pasien juga mengeluh Demam, nyeri ulu hati, nafsu makan meningkat namun berat badan menurun. Buang air besar dengan konsistensi encer dan buang air kecil normal. Pasien merasa gelisah dan cepat marah. Pasien mengeluh rambut rontok. Pasien pernah berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya namun tidak kontrol kembali. Riwayat batuk. Riwayat peyakit gula disangkal. Pasien memiliki riwayat keluarga menderita penyakit gula dan tidak ada riwayat penyakit gondok pada keluarganya. Pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Kedua ekstremitas bawah sianosis dan dingin. Pada pemeriksaan laboratorium SGOT, SGPT normal, GDS meningkat, Pemeriksaan Endokrinologi FT4 meningkat dan TSHs menurun.

DIAGNOSIS KERJA Hipertiroid ca. Graves disease

DIAGNOSIS BANDING Multiple nodul tiroid Ca. tiroid fiblirasi atrium CAP

PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Bonam : Bonam

V. PENATALAKSANAAN 1. Istirahat 2. Diit : Tinggi kalori = 1900 Kcal Tinggi protein = 55 gr 3. Medikamentosa : Injeksi sohobion 1A/hr/drips Injeksi ranitidin 1A/12jm/IV Radin 2x1 Neurodex 1x1 PTU 1 gr 3x1

4. Edukasi : Menganjurkan banyak makan yang manis-manis untuk meningkatkan kalori

Menganjurkan banyak makan putih telur untuk meningkatkan asupan protein Menghindari aktivitas yang berat

PENGKAJIAN MASALAH

A. PENDAHULUAN Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi dibanding yang non Asia (12% versus 2.5%) Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%), sedangkan yang disebabkan karena tiroiditis mencapai 15% dan 5% karena toxic nodular goiter. Prevalensi penyakit Graves bervariasi dalam populasi terutama tergantung pada intake yodium (tingginya intake yodium berhubungan dengan peningkatan prevalensi penyakit Graves). Penyakit Graves terjadi pada 2% wanita, namun hanya sepersepuluhnya pada pria. Kelainan ini banyak terjadi antara usia 20-50 tahun, namun dapat juga pada usia yang lebih tua.

Hipertiroidisme sering ditandai dengan produksi hormone T3 dan T4 yang meningkat, tetapi dalam persentase kecil (kira-kira 5%) hanya T3 yang meningkat, disebut sebagai tirotoksikosis T3 (banyak ditemukan di daerah dengan defisiensi yodium). Status tiroid sebenarnya ditentukan oleh kecukuan sel atas hormon tiroid dan bukan kadar normal hormone tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faali dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormone yang aktif adalah free hormone, kedua bahwa metabolism sel didasarkan atas tersedianya free T3 bukan free T4, ketiga bahwa distribusi deiodinase I, II, dan III di berbagai organ tubuh berbeda (D1 banyak di hepar, ginjal dan tiroid, DII di otak, hipofisis, dan DIII di jaringan fetal, otak, plasenta), namun hanya D1 yang dapat dihambat oleh PTU.

B. DEFINISI

Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid. Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer. Diagnosis hipertiroidisme didapatkan melalui berbagai pemeriksaan meliputi pengukuran langsung konsentrasi tiroksin bebas (dan sering triiodotironin) plasma dengan pemeriksaan radioimunologi yang tepat. Uji lain yang sering digunakan adalah pengukuran kecepatan metabolime basal, pengukuran konsentrasi TSH plasma, dan konsentrasi TSI.

C. EPIDEMIOLOGI

Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1% dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40 tahun

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia (12% versus 2.5%).

D. ETIOLOGI Hipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertai penurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif TH terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat rnalfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar TH dan TSH yang finggi. TRF akan Tendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang finggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan. Beberapa penyakit yang menyebabkan Hipertiroid yaitu : 1. Penyakit Graves Penyakit ini disebabkan oleh kelenjar tiroid yang oberaktif dan merupakan penyebab hipertiroid yang paling sering dijumpai. Penyakit ini biasanya turunan. Wanita 5 kali lebih sering daripada pria. Di duga penyebabnya adalah penyakit autoimun, dimana antibodi yang ditemukan dalam peredaran darah yaitu tyroid stimulating. Immunogirobulin (TSI antibodies), Thyroid peroksidase antibodies (TPO) dan TSH receptor antibodies (TRAB). Pencetus kelainan ini adalah stres, merokok, radiasi, kelainan mata dan kulit, penglihatan kabur, sensitif terhadap sinar, terasa seperti ada pasir di mata, mata dapat menonjol keluar hingga double vision. Penyakit mata ini sering berjalan sendiri dan tidak tergantung pada tinggi rendahnya hormon teorid. Gangguan kulit menyebabkan kulit jadi merah, kehilangan rasa sakit, serta berkeringat banyak. 2. Toxic Nodular Goiter Benjolan leher akibat pembesaran tiroid yang berbentuk biji padat, bisa satu atau banyak. Kata toxic berarti hipertiroid, sedangkan nodule atau biji itu tidak terkontrol oleh TSH sehingga memproduksi hormon tiroid yang berlebihan.

3. Minum obat Hormon Tiroid berlebihan Keadaan demikian tidak jarang terjadi, karena periksa laboratorium dan kontrol ke dokter yang tidak teratur. Sehingga pasien terus minum obat tiroid, ada pula orang yang minum hormon tiroid dengan tujuan menurunkan badan hingga timbul efek samping.

4. Produksi TSH yang Abnormal Produksi TSH kelenjar hipofisis dapat memproduksi TSH berlebihan, sehingga merangsang tiroid mengeluarkan T3 dan T4 yang banyak. 5. Tiroiditis (Radang kelenjar Tiroid) Tiroiditis sering terjadi pada ibu setelah melahirkan, disebut tiroiditis pasca persalinan, dimana pada fase awal timbul keluhan hipertiorid, 2-3 bulan kemudian keluar gejala hpotiroid. 6. Konsumsi Yoidum Berlebihan Bila konsumsi berlebihan bisa menimbulkan hipertiroid, kelainan ini biasanya timbul apabila sebelumnya si pasien memang sudah ada kelainan kelenjar tiroid.

E. PATOGENESIS Hipothalamus melepaskan suatu hormon yang disebut thyrotropin releasing hormone (TRH), yang mengirim sebuah sinyal ke pituitari untuk melepaskan thyroid stimulating hormone (TSH). Pada gilirannya, TSH mengirim sebuah signal ke tiroid untuk melepas hormon-hormon tiroid. Jika aktivitas yang berlebihan dari yang mana saja dari tiga kelenjar-kelenjar ini terjadi, suatu jumlah hormon-hormon tiroid yang berlebihan dapat dihasilkan, dengan demikian berakibat pada hipertiroid. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretoris kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan, akibat proses metabolisme yang keluar jalur ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot

sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi, atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Exopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokular, akibatnya bola mata terdesak keluar. pasien juga akan mengeluhkan perasaan seperti palpitasi. Hal ini merupakan manifestasi gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi (supraventrikular takikaria). Cardiac output yang meningkat mengakibatkan terjadinya nadi yang kuat, memanjang, dan aortic murmur dan dapat mengakibatkan angina maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi sebelumnya menjadi lebih parah. Pada pasien ini didapatkan perasaan sentiasa berdebar-debar tanpa didahului perasaan yang tidak enak atau lainnya. Kadar hormone tiroid dapat meningkat apabila kadar TBG meningkat terutama dalam kondisi kadar estrogen yang meningkat (kehamilan, kontraseptif oral, terapi hormone replacement, tamoxifen). Juga, dapat berkurang dalam kondisi seperti androgen tinggi dan sindroma nefrotik. Masalah genetic dan acute illness juga dapat mempengaruhi kadar hormone tiroid yang berikatan dengan protein dalam darah. Oleh karena hanya hormone tiroid yang bebas berikatan terdeteksi normal dalam kondisi-kondisi seperti diatas, adalah disarankan untuk melakukan pemeriksaan hormone tiroid bebas berikatan dalam rangka menilai kadar hormone tiroid. Pada pasien ini, didapatkan peningkatan Total T3(ng/mL2.56), Free T4 (5.00ng/dL) dan penurunan hasil TSH (0.018IU/mL). F. GAMBARAN KLINIS Hipertiroid mempunyai tanda dan gejala yang bervariasi yaitu : Banyak keringat Tidak tahan panas Sering BAB, kadang diare Jari tangan gementar (tremor) tegang, gelisah, cemas, mudah tersinggung Jantung berdebar cepat

Haid menjadi tidak teratur Bola mata menonjol dapat disertai dengan penglihatan ganda Denyut nadi tidak teratur terutama pada usia diatas 60 th Tekanan darah meningkat Denyut nadi cepat, seringkali >100x/menit Berat badan turun, meskipun banyak makan dan minum Otot lemas Rambut rontok Kulit halus dan tipis Kehamilan sering berakhir dengan keguguran Terjadi perubahan pada mata, bertambahnya pembentukan air mata, iritasi, dan peka terhadap cahaya.

G. KELAINAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang dilakukan adalah : 1. TSH serum (biasanya menurun) 2. T3, T4 (biasanya meningkat) 3. Test darah hormon tiroid 4. X-ray scan, CT scan, MRI (untuk mendeteksi adanya tumor)

H. DIAGNOSIS Dalam menegakkan diagnosa hipertiroid, penggunaan Indeks Wayne mungkin dapat digunakan. Indeks Wayne sendiri merupakan suatu checklist yang berisi ada atau tidaknya gejala-gejala, seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain, dengan skor tersendiri untuk masing-masing gejala. Seorang pasien didiagnosis menderita hipertiroid apabila skor Inseks Wayne lebih dari 19. Di bawah ini telah dilampirkan Indeks Wayne: Wayne Index

Objective a) Tirod teraba 3 b) Bruit -2 c) Exopthalmus 0 d) Lid retraction 0 e) Lid lag 0 f) Hiperkinesia 0 g) Tangan panas 2 h) Tangan berkeringat 0 i) Tremor 0 j) Tremor halus 1 k) Atrial fibrilasi 0 l) Nadi <80 0 m) Nadi 80-90 0 n) Nadi >90 3 Subjective a) Dypsneu de effort 1 b) Palpitasi 1 c) Cepat lelah 2 d) Suka panas 0 e) Suka dingin 5 f) Banyak berkeringat 0 g) Nervous 2

h) Nafsu makan meningkat/menurun 3 i) Berat badan meningkat/menurun 3 Total score : 25 (hyperthyroid)

I. KOMPLIKASI

Komplikasi tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid, yang terjadi secara tiba-tiba. Badai tiroid bisa menyebabkan : 1. 2. 3. 4. Demam, kegelisahan, perubahan suasana hati, kebingungan Kelemahan dan pengisutan otot yang luar biasa Perubahan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma) Pembesaran hati disertai penyakit kuning yang ringan Badal tiroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok. Badal tiroid biasanya terjadi karena hipertiroid tidak diobati atau karena pengobatan yang tidak adekuat dan bisa dipicu oleh : Infeksi Pembedahan Stress Diabetes yang kurang terkendali Ketakutan Kehamilan atau persalinan

J. PENGOBATAN DAN TINDAKAN 1. Medikamentosa Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormone, menghambat pelepasan hormone dan menghambat konversi T4 menjadi T3,

pemberian kortikosteroid penyekat beta dan plasmaferesis),dan normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi factor pemicu. Pengobatan harus segera diberikan rawat diruangan dengan control yang baik Pengobatan yang diberikan antara lain adalah membaiki keadaaan umum dengan memberikan cairan NaCl 0.9% utuk koreksi elektrolit. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat yaitu dengan : a) memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500 mg; b) memblok keluarnya bakal hormone dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau larutan kalium iodide jenuh 5 tetes setiap 6 jam. Jika ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak ada solusio Lugol/ larutan kalium iodide jenuh tidak memadai; c) menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid. Pemberian hidrokortison dosis stess (100mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin karena akan melepas ikatan protein-hormon tiroid sehingga freehormon meningkat. Propanolol dapat mengurangi takikardia dan meghambart konversi T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 20-40 mg tiap 6 jam 2. Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi pengobatan dengan yodium radiaktif diberikan pada : a. Pasien umur 35 tahun atau lebih

b. Hipertiroid yang kambuh sesudah di operasi c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid e. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

3. Operasi Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroid. Indikasi operasi adalah :

a.

Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid

b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar c. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif.

d. Adenoma toksik atau strauma multinodular toksik e. Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Sebelum operasi biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-14 tetes/ hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

K. PROGNOSIS Prognosis pada pasien ini adalah dubia et bonam karena pada pasien dengan hipertiroid yang akhirnya menjadi krisis tiroid oleh karena adanya factor pencetus belum lagi menimbulkan komplikasi seperti fiblirasi atrium, kelainan ventrikel atau paralisis.

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer Arif,dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I.Jakarta : Media Aesculapius Anonim. 2008. Hipertiroidisme. http://www.medica store.com Anonim. 2008. Mengenal Tiroid. http://www.demomedical.com Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Hermawan, A. Guntur. 1990. Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990. Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroidi. Horrison. 2004. Prinsip ilmu penyakit dalam. Penerbit ilmu kedokteran.EGC. Jakarta