Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Berdasarkan Survey Kesehatan Indera tahun 1993-1996, sebesar 1,5% penduduk Indonesia mengalami kebutaan dengan penyebab utama adalah Katarak (0,78%), Glaukoma (0,20%), Kelainan Refraksi (0,14%), Gangguan Retina (0,13%), dan Kelainan Kornea (0,10%).1 Gangguan retina yang dapat menyebabkan kebutaan salah satunya adalah retinopati diabetika. Kebutaan dapat terjadi pada retinopati diabetika akibat keterlambatan penanganan. Prevalensi kebutaan oleh karena retinopati diabetika di Indonesia adalah 52,3%.12 Data Poliklinik Mata RS Cipto Mangunkusumo (RSCM) yang tidak dipublikasikan menunjukkan bahwa retinopati diabetika merupakan kasus terbanyak yang dilayani di Klinik Vitreo-Retina. Didapatkan data jumlah kunjungan pasien retinopati diabetika di Poliklinik Mata RSCM meningkat dari 2,4 persen tahun 2005 menjadi 3,9 persen tahun 2006.13 Prevalensi kebutaan akibat retinopati diabetika juga ditemukan tinggi di negara Amerika Serikat dan Inggris, di Amerika Serikat terdapat kebutaan 5.000 orang pertahun akibat retinopati diabetika, sedangkan di Inggris retinopati diabetika merupakan penyebab kebutaan nomor 4 dari seluruh penyebab kebutaan.2 Retinopati diabetika dapat mengenai kedua jenis kelamin dan seluruh ras, tetapi diketahui bahwa ras Afrika Amerika lebih sering dan mendapatkan efek yang lebih berat dari retinopati diabetika dibandingkan dengan ras Kaukasia.3 Insidens diabetes telah meningkat secara dramatis pada dekade terakhir ini dan diperkirakan akan meningkat dua kali lipat pada dekade berikutnya. Hal tersebut akan mengakibatkan meningkatnya komplikasi jangka panjang dari diabetes seperti retinopati, nefropati, dan neuropati, yang mempunyai dampak besar terhadap pasien maupun masyarakat. 5 Insidens retinopati diabetika pada pasien diabetes mellitus cukup tinggi yaitu mencapai 40-50% dari penderita diabetes dan memiliki prognosis yang kurang baik terutama bagi penglihatan. 2 Pasien diabetes memiliki risiko 25 kali lebih mudah mengalami kebuataan dibanding nondiabetes.6 Pada pasien yang sudah menderita diabetes mellitus tipe 1 selama sekitar 5 tahun,
1

belum terdapat resiko timbulnya retinopati. Beberapa kasus retinopati timbul pada 50% penderita setelah 10 tahun didiagnosis diabetes mellitus. Setelah 15 tahun, 95% penderita diabetes mellitus mengalami retinopati. Retinopati Diabetika Proliferatif sangat jarang ditemukan pada pasien yang menderita diabetes mellitus selama kurang dari 10 tahun. Retinopati Diabetika Proliferatif ditemukan pada 40% pasien yang telah menderita diabetes mellitus selama 25 tahun. Karakteristik untuk penderita diabetes mellitus tipe 2 tidak jauh berbeda. Banyak penderita menunjukkan gejala asimptomatik, sehingga tidak diketahui bahwa penderita sudah bertahuntahun mengalami diabetes sebelum di diagnosis, dan karena itu retinopati dapat didiagnosis pada saat bersamaan dengan didiagnosis nya diabetes mellitus.3 Keterlambatan penanganan kasus retinopati diabetika akan menyebabkan kebutaan, karena itu berbagai usaha telah dilakukan untuk mencegah atau menunda onset terjadinya kompilkasi kebutaan, seperti kontrol gula darah dan tekanan darah sebagaimana yang ditetapkan oleh Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) dan Early Treatment DiabeticRetinopathy Study (ETDRS).5,6 1.2 Tujuan Penulisan ini bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan mengenai gejala, diagnosis, dan penatalaksanaan retinopati diabetika, sehingga informasi ini dapat menambah wawasan para klinisi dalam menangani retinopati diabetika.

BAB II
2

RETINA

2.1 Anatomi Retina A. Struktur Anatomi Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatasan dengan koroid dan sel epitel pigmen retina. 2 Retina adalah lembaran jaringan saraf berlapis yang tipis dan semitransparan yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora serrata dengan tepi yang tidak rata.4 Lapisan-lapisan retina, mulai dari sisi dalamnya, adalah sebagai berikut: (1) Membran limitans interna; (2) Lapisan serat saraf, yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus opticus; (3) Lapisan sel ganglion; (4) Lapisan pleksiform dalam, yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar; (5) Lapisan inti dalam badan-badan sel bipolar, amakrin, dan horisontal; (6) Lapisan pleksiform luar, yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor; (7) Lapisan inti luar sel fotoreseptor; (8) Membran limitan eksterna; (9) Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut; (10) Epitel pigmen retina.4 Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0,56 mm pada kutub posterior. Di tengah-tengah retina posterior terdapat macula berdiameter 5,5-6 mm, yang secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang-cabang pembuluh darah retina temporal. Daerah ini ditetapkan oleh ahli anatomi sebagai area centralis. Makula lutea secara anatomis didefinisikan sebagai daerah berdiameter 3 mm yang mengandung pigmen luteal kuningxantofil. Fovea yang berdiameter 1,5 mm ini merupakan zona avaskular retina pada angiografi fluoresens. Di tengah macula, 4 mm lateral dari diskus optikus, terdapat foveola yang berdiameter 0,25 mm, yang secara klinis tampak jelas dengan oftalmoskop sebagai cekungan yang menimbulkan pantulan khusus. Foveola merupakan bagian retina yang paling tipis dan hanya mengandung fotoreseptor kerucut .Retina manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisasi, dengan kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum
3

informasi tersebut ditransmisikan melalui nervus opticus ke korteks visual. Struktur yang berlapis-lapis tersebut memungkinkan lokalisasi fungsi atau gangguan fungsional pada suatu lapisan atau sekelompok sel. Namun, persepsi warna, kontras, kedalaman, dan bentuk berlangsung di dalam korteks.4 Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari. Arteri retina sentralis memvaskularisasi retina bagian dalam, sedangkan bagian luar dari lapisan retina mendapat nutrisi dari pembuluh darah di koroid. Arteri retina sentralis masuk ke retina melalui nervus optik dan bercabang-cabang pada permukaan dalam retina. Lapisan retina bagian luar tidak mengandung pembuluh-pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi yang secara primer berasal dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid. Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan pemeriksaan subyektif retina seperti : tajam penglihatan, penglihatan warna, dan lapangan pandang. Pemeriksaan obyektif adalah elektroretinogram (ERG), elektro-okulogram (EOG), dan visual evoked respons (VER).2

B. Fisiologi Retina Retina merupakan suatu struktur yang kompleks. Retina berfungsi sebagai fotoreseptor dengan tersusun oleh sel batang dan sel kerucut yang berfungsi untuk menangkap cahaya dan mengubah rangsangan cahaya menjadi menjadi impuls saraf untuk kemudian dilanjutkan ke saraf optik ke korteks visual. Fotoreseptor memiliki susunan kerapatan sel kerucut meningkat di pusat makula (fovea), semakin berkurang ke perifer, dan kerapatan sel batang meningkat di perifer. Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar retina sensorik yang avaskular dan merupkan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang menjadi awal proses penglihatan.4

BAB III RETINOPATI DIABETIKA 3.1 Retinopati Diabetika A. Definisi Retinopati diabetika adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes melitus. Retinopati ini tidak disebabkan oleh proses radang. Retinopati akibat diabetes melitus lama berupa aneurisma, melebarnya vena, pedarahan dan eksudat lemak. Kelainan
5

patologik yang paling dini adalah penebalan membrane basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit.4 B. Patogenesis Meskipun penyebab retinopati diabetika sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun keadaan hiperglikemik lama dianggap sebagai faktor resiko utama. Lamanya terpapar hiperglikemik menyebabkan perubahan fisiologi dan biokimia yang akhinya menyebabkan perubahan kerusakan endotel pembuluh darah. Perubahan abnormalitas sebagian besar hematologi dan biokimia telah dihubungkan dengan prevalensi dan beratnya retinopati antara lain : 1) adhesi platelet yang meningkat, 2) agregasi eritrosit yang meningkat, 3) abnormalitas lipid serum, 4) fibrinolisis yang tidak sempurna, 5) abnormalitas serum dan viskositas darah. Retina merupakan suatu struktur berlapis ganda dari fotoreseptor dan sel saraf. Kesehatan dan aktivitas metabolisme retina sangat tergantung pada jaringan kapiler retina. Kapiler retina membentuk jaringan yang menyebar ke seluruh permukaan retina kecuali suatu daerah yang disebut fovea. Kelainan dasar dari berbagai bentuk retinopati diabetik terletak pada kapiler retina tersebut. Dinding kapiler retina terdiri dari tiga lapisan dari luar ke dalam yaitu sel perisit, membrana basalis dan sel endotel. Sel perisit dan sel endotel dihubungkan oleh pori yang terdapat pada membrana sel yang terletak diantara keduanya. Dalam keadaan normal, perbandingan jumlah sel perisit dan sel endotel retina adalah 1:1 sedangkan pada kapiler perifer yang lain perbandingan tersebut mencapai 20:1. Sel perisit berfungsi mempertahankan struktur kapiler, mengatur kontraktilitas, membantu mempertahankan fungsi barrier dan transportasi kapiler serta mengendalikan proliferasi endotel. Membran basalis berfungsi sebagai barrier dengan mempertahankan permeabilitas kapiler agar tidak terjadi kebocoran. Sel endotel saling berikatan erat satu sama lain dan bersama-sama dengan matriks ekstrasel dari membran basalis membentuk barrier yang bersifat selektif terhadap beberapa jenis protein dan molekul kecil termasuk bahan kontras flouresensi yang digunakan untuk diagnosis penyakit kapiler retina.6 Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati okuler akibat gangguan metabolik yang mempengaruhi tiga proses biokimiawi yang berkaitan dengan hiperglikemia yaitu jalur poliol, glikasi non-enzimatik dan protein kinase C.5,6 Jalur Poliol

Hiperglikemik yang berlangsung lama akan menyebabkan produksi berlebihan serta akumulasi dari poliol, yaitu suatu senyawa gula dan alkohol, dalam jaringan termasuk di lensa dan saraf optik. Salah satu sifat dari senyawa poliol adalah tidak dapat melewati membrane basalis sehingga akan tertimbun dalam jumlah yang banyak dalam sel. Senyawa poliol menyebabkan peningkatan tekanan osmotik sel dan menimbulkan gangguan morfologi maupun fungsional sel.5,6 Glikasi Nonenzimatik Glikasi non enzimatik terhadap protein dan asam deoksiribonukleat (DNA) yang terjadi selama hiperglikemia dapat menghambat aktivitas enzim dan keutuhan DNA. Protein yang terglikosilasi membentuk radikal bebas dan akan menyebabkan perubahan fungsi sel.5,6 Protein Kinase C Protein Kinase C diketahui memiliki pengaruh terhadap permeabilitas vaskular, kontraktilitas, sintesis membrane basalis dan proliferasi sel vaskular. Dalam kondisi hiperglikemia, aktivitas PKC di retina dan sel endotel meningkat akibat peningkatan sintesis de novo dari diasilgliserol, yaitu suatu regulator PKC, dari glukosa.5,6

Tabel Hipotesis Mengenai Mekanisme Retinopati Diabetika Mekanisme Aldose reduktase Inflamasi Cara Kerja Meningkatkan produksi Terapi sorbitol,Aldose reduktase

menyebabkan kerusakan sel. inhibitor Meningkatkan perlekatan leukosit padaAspirin endotel kapiler, hipoksia, kebocoran, olehInhibitor terhadap edema macula. Mengaktifkan VEGF, diaktifkan

Protein Kinase C Mekanisme Nitrit Oxide

DAG pada hiperglikemia. PKC -Isoform Cara Kerja Terapi Meningkatkan produksi radikal bebas,Amioguanidin
7

Synthase Menghambat

meningkatkan VEGF. Menyebabkan hambatan terhadap jalurBelum ada darah ke retina,Belum ada

ekspresi gen metabolisme sel. Apoptosis sel perisit Penurunan aliran dan sel endotel kapiler retina VEGF

meningkatkan hipoksia. Meningkat pada hipoksia retina,Fotokoagulasi

menimbulkan kebocoran , edema makula,panretinal PEDF neovaskular. Menghambat neovaskularisasi, menurunInduksi pada hiperglikemia. GH dan IGF-I Merangsang neovaskularisasi. PEDF produksi oleh gen

PEDF Hipofisektomi, GHreceptor blocker,

ocreotide PKC= protein kinase C; VEGF= vascular endothel growth factor; DAG= diacylglycerol; ROS= reactive oxygen species; AGE= advanced glycation end-product; PEDF= pigment-epitheliumderived factor; GF= growth factor; IGF-I= insulin-like growth factor I. 5,6 Perubahan pada retina meliputi:2,4 1. Mikroaneurisma yaitu penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil. Kadang-kadang pembuluh darah ini demikian kecil sehingga tidak terlihat dan dapat terlihat dengan bantuan angiografi fluoresein. Mikroaneurisma merupkan kelainan diabetes melitus dini pada mata. Hal ini terbenbentuk akibat hilangnya fungsi perisit. Mikroaneurisma ini dapat pecah dan menyebabkan kebocoran pembuluh darah ke jaringan retina di sekitarnya.

Gambar Mikroaneurisma 2. Perdarahan retina dapat berupa titik, garis, maupun bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurismata. Kelainan ini dapat digunakan sebagai prognosis penyakit. Perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk dibanding yang kecil.

Gambar Perdarahan Retina Dot, Blot, dan Flame Shaped

3. Dilatasi pembuluh darah vena dengan lumen ireguler dan berkelok-kelok. Biasanya pembuluh darah tidak menyebabkan perdarahan. Hal ini terjadi akibat kelainan sirkulasi dan kadang disertai dengan kelainan endotel dan eksudasi plasma. 4. Eksudasi baik hard exudate maupun soft exudate. Hard exudate merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya ireguler, kekuning-kuningan. Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Kelainan ini terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia. Soft exudate yang sering disebut cotton wool patches yang merupkan iskemia retina. Kelainan ini akan memperlihatkan bercak berwarna kuning dan difus.

Gambar Hard Eksudat 5. Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak di permukaan jaringan. Neovaskularisasi yang terjadi akibat proliferasi sel endotel akan tumbuh berkelok-kelok dengan bentuk ireguler. 6. Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula sehingga sangat mengganggu tajan penglihatan pasien. 7. Hiperlipidemia suatu keadaan yang sangat jarang, tanda ini akan segera hilang bila diberikan pengobatan.2,4 C. Gejala Klinik Retinopati diabetika biasanya asimtomatis untuk jangka waktu yang lama. Hanya pada stadium akhir dengan adanya keterlibatan macular atau hemorrhages vitreus maka pasien akan
10

menderita kegagalan visual dan buta mendadak. Gejala klinis retinopati diabetika proliferatif dibedakan menjadi dua yaitu gejala subjektif dan gejala obyektif.5,6,7
-

Gejala Subjektif yang dapat dirasakan : Kesulitan membaca Penglihatan kabur disebabkan karena edema macula Penglihatan ganda Penglihatan tiba-tiba menurun pada satu mata Melihat lingkaran-lingkaran cahaya jika telah terjadi perdarahan vitreus Melihat bintik gelap & cahaya kelap-kelip Gejala objektif pada retina yang dapat dilihat yaitu : Mikroaneurisma, merupakan penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan

bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat pembuluh darah terutama polus posterior. Mikroaneurisma terletak pada lapisan nuclear dalam dan merupakan lesi awal yang dapat dideteksi secara klinis. Mikroaneurisma berupa titik merah yang bulat dan kecil, awalnya tampak pada temporal dari fovea. Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisma dipolus posterior.5,6,7

D.

Faktor resiko Terdapat dua jenis faktor resiko bagi penderita retinopati diabetika yang sudah dibuktikan

oleh berbagai penelitian epidemiologic maupun cohort, yaitu : Consistent risk factor : durasi, hyperglycemia HbA1c, hypertension,

hyperlipidemia, kehamilan, dan nephropathy. Less consistent risk faktor : obsistas, merokok, alkohol, dan juga inaktivitas fisik.10 E. Diagnosis dan Klasifikasi Retinopati Diabetika

11

Diagnosis retinopati diabetika didasarkan atas hasil pemeriksaan funduskopi. Pemeriksaan dengan fundal fluorescein angiography (FFA) merupakan metode diagnosis yang paling dipercaya. Namun dalam klinik, pemeriksaan dengan oftalmoskopi masih dapat digunakan untuk skrining. Ada banyak klasifikasi retinopati diabetika yang dibuat oleh para ahli. Pada umumnya klasifikasi didasarkan atas beratnya perubahan mikrovaskular retina dan atau tidak adanya pembentukan pembuluh darah baru di retina.6 Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati diabetika atas nonproliferatif dan proliferatif. Retinopati diabetika digolongkan ke dalam retinopati diabetika non proliferatif (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskular dalam retina. Neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetika proliferatif.6 Departemen Mata FKUI/RSCM mengklasifikasikan retinopati diabetika sebagai berikut: 1. Derajat I : terdapat mikroaneurisma dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli 2. Derajat II : terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak dengan atau tanpa eksudat lemak pada fundus okuli 3. Derajat II : terdapat mikroaneurisma, perdarahan bintik dan bercak, neovaskularisasi dan proliferasi pada fundus okuli Klasifikasi retinopati diabetika yaitu: retinopati nonproliferatif, makulopati, dan retinopati proliferatif.2,4 Retinopati Diabetika Non-Proliferatif Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati proresif yang ditandai dengan sumbatan pembuluh-pembuluh darah kecil. Kelainan awal adalah penebalan dari membran basal endotel kapiler dan berkurangnya jumlah perisit. Kelainan ini menyebabkan kapiler membentuk kantong kecil yang disebut mikroaneurisma. Perdarahan akan berbentuk seperti nyala api. Retinopati nonproliferatif terbagi atas: 1. Retinopati nonproliferatif ringan : sedikitnya satu mikroaneurisma 2. Retinopati nonproliferatif sedang : mikroaneurisma jelas, perdarahan intra retina, gambaran manik pada vena, dan atau bercak-bercak cottton wool. 3. Retinopati nonproliferatif berat : gambaran maik pada vena. Bercak-bercak cotton wool, dan kelainan mikrovaskular intraretina (IRMA)

12

Gambar Retinopati diabetika (eksudat makula (Tanda panah kosong), mikroaneurisma (tanda panah kecil), perdarahan retina (tanda panah besar)) Makulopati2,4 Makulopati diabetes bermanifestasi sebagai penebalan atau edema retina setempat atau difus yang terutama disebabkan oleh kerusakan sawar darah retina pada tingkat endotel kapiler retina, yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan dan konstituen plasma ke retina sekitarnya. Makulopati lebih sering dijumpai pada pasien diabetes tipe 2. Dan memerlukan penanganan segera setelah ditandai oleh penebalan retina sembarang pada jarak 500 mikron dari fovea, eksudat keras pada jarak 500 mikron dari fovea yang berkaitan dengan penebalan retina, atau penebalan retina yang ukurannya melebihi satu diameter diskus dari fovea. Selain itu, makuolpati dapat terjadi akibat iskemia yang ditandai dengan edema makula, perdarahan dalam, dan sedikit eksudasi.2,4 Retinopati Diabetika Proliferatif Retinopati diabetika proliferatif menyebabkan kebutaan kepada 50% penderita setelah 5 tahun. Gejala umumnya merupakan penurunan tajam penglihatan secara perlahan. Kelainan ini merupakan komplikasi mata yang paling parah pada diabetes melitus. Iskemia retina yang

13

progresif akan merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang menyebabkan kebocoran protein serum dan fluoresens dalam jumlah besar.2,4

Gambar Retinopati Diabetika Proliferatif Retinopati diabetika proliferatif diawali dengan kehadiran pembuluh-pembuluh baru pada diskus optikus (NVD) atau di bagian retina manapun (NVE). Pembuluh-pembuluh baru yang rapuh berproliferasi ke permukaan posterior vitreus dan akan menimbul saat vitreus mulai berkontraksi menjauhi retina. Kontraksi tersebut dapat menyebabkan perdarahan vitreus yang masif dan penurunan penglihatan mendadak. Jaringan neovaskularisasi dapat menyebabkan traksi vitreoretina yang dapat menyebakan ablatio retina progresif atau ablatio retina regmentosa.2,4 Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan:2,4 1. Mikroaneurisma 2. Perdarahan retina 3. Eksudate 4. Neovaskularisasi retina 5. Jaringan proliferasi di retina atau badan kaca. F. Penatalaksanaan
14

Terapi terkini yang terbaik untuk retinopati diabetika ada dua macam, yaitu terapi sistemik dan terapi okuler.10 1. Terapi sistemik, dapat dilakukan dengan: a. Mengontrol gula darah, seperti yang telah dibuktikan melalui berbagai penelitian seperti DCCT (Diabetic Complication Control Trial) dan UKPDS (UK Prospetive Diabetic Study trial ).0 Untuk mengetahui kontrol glukosa darah terhadap retinopati diabetika, Diabetik Control and Cmplication Trial (DCCT) melakukan penelitian terhadap 1441 pasien dengan DM Tipe I yang belum disertai dengan retinopati dan yang sudah menderita RDNP. Hasilnya adalah pasien yang tanpa retinopati dan mendapat terapi intensif selama 36 bulan mengalami penurunan resiko terjadi retinopati sebesar 76% sedangkan pasien dengan RDNP dapat mencegah resiko perburukan retinopati sebesar 54%. Pada penelitian yang dilakukan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) pada penderita DM Tipe II dengan terapi intensif menunjukkan bahwa setiap penurunan HbA1c sebesar 1% akan diikuti dengan penurunan resiko komplikasi mikrovaskular sebesar 35%. Hasil penelitian DCCT dan UKPDS tersebut memperihatkan bahwa meskipun kontrol glukosa darah secara intensif tidak dapat mencegah terjadinya retinopati diabetika secara sempurna, namun dapat mengurangi resiko timbulnya retinopati diabetika dan memburuknya retinopati diabetika yang sudah ada. Secara klinik, kontrol glukosa darah yang baik dapat melindungi visus dan mengurangi resiko kemungkinan menjalani terapi fotokoagulasi dengan sinar laser. b. Pengendalian tekanan darah (berdasarkan UKPDS, appropriate Blodd Control Diabetes study atau ABCD, EUCUD, Dan ADVANCE). c. Mengatur lipid darah (berdasarkan FIELD). d. Multifactorial metabolic interventions (berdasarkan penelitian ETDRS maupun penelitian terhadap berbagai obat seperti PKC-B inhibitors).10
15

2. Terapi okuler. Terapi okuler terdiri atas terapi laser fotokoagulasi, vitrektomi, dan terapi farmakologis. Laser fotokoagulasi adala terapi standard dan sudah dibuktikan dengan penelitian ETDRS maupun penelitian DRS. Pembedahan dengan vitrektomi juga sudah dibuktikan melalui diabetic vitrectomy study (DVS). Terapi farmakologis menggunakan intravitreal kortikosteroid, bukan hanya triamsinolon asetonid, namun juga posurdex dan sebagainya. Tujuan dari berbagai jenis terapi tersebut adalah untuk mengurangi hiperpermeabilitas dari pembuluh darah dan leakage yang menyebabkan edema macula, dan juga dapat mencegah neovaskularisasi pada PDR.10 a. Laser Fotokoagulasi. Suatu uji klinik yang dilakukan oleh National Institute of Health di Amerika Serikat jelas menunjukkan bahwa pengobatan fotokoagulasi dengan sinar laser apabila dilakukan tepat pada waktunya, sangat efektif untuk pasien dengan retinopati diabetika proiferatif dan edema macula untuk mencegah hilangnya fungsi penglihatan akibat perdarahan vitreus dan ablasio retina. Indikasi terapi fotokoagulasi adalah retinopati diabetika proliferatif, edema macula dan neovaskularisasi yang terletak pada sudut bilik anterior.5,6,7,8 Penggunaan laser fotokoagulasi sebagai terapi standar pada retinopati diabetika memang terbukti dapat mengurangi kebocoran cairan dan dapat mengurangi edema makula. Tujuan terapi ini umumnya untuk stabilitasi atau mencegah penurunan penglihatan lebih lanjut. Namun laser fotokoagulasi mempunyai keterbatasan, yaitu tidak dapat menjamin bahwa tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut (biasanya perbaikan visus tidak begitu sering terjadi, paling tidak menetap), dapat menyababkan komplikasi yang menimbulkan kerusakan permanen pada jaringan retina terutama pada RPE yaitu menginduksi CNV sekunder. Dibutuhkan strategi terapi yang lain karena pendekatan sistemik dengan pengendalian metabolik cukup sulit dilakukan. Selain, itu sekalipun terapi laser ini dilakukan pada banyak pasien, namun pasien tetap mengalami penurunan visus sehingga perlu kita pikirkan terapi lain yang less invasive dan ditoleransi lebih baik pada pasien-pasien diabetes, khususnya para penderita retinopati diabetik.10
16

Ada 3 metode terapi fotokoagulasi yaitu : 1) scatter (panretinal) photocoagulation = PRP , dilakukan pada kasus dengan kemunduran visus yang cepat dan untuk menghilangkan neovaskular pada saraf optikus dan pada permukaan retina atau pada sudut bilik anterior dengan cara menyinari 1.000-2.000 sinar laser ke daerah retina yang jauh dari macula untuk menyusutkan neovaskular. Urutan-urutan PRP : - Langkah 1 : Penutupan diskus, di bagian inferior area temporal. - Langkah 2 : Melindungi barrier di sekitar macula di area atas supratemporal. - Langkah 3 : Nasal ke arah diskus; penyelesaian dari perawatan kutub posterior. - Langkah 4 : Pengobatan peripheral hingga selesai.

Gambar Tahap-tahap PRP


17

2) focal

photocoagulation,

ditujukan

pada

mikroaneurisma

atau

lesi

mikrovaskular di tengah cincin hard exudates yang terletak 500-3000 m dari tengah fovea. Teknik ini mengalami bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan edema macula. 3) grid photocoagulation, suatu teknik penggunaan sinar laser dimana pembakaran dengan bentuk kisi-kisi diarahkan pada daerah edema yang difus. Terapi edema macula sering dilakukan dengan menggunakan kombinasi focal dan grid photocoagulation.

Gambar Panretinal fotokoagulasi pada PDR

18

Gambar Grip fotokoagulasi untuk diabetik makular edema Teknologi laser juga telah digunakan pada terapi retinopati diabetika. Rasionalisasi tindak-an laser pada penyakit ini adalah untuk memperbaiki oksigenasi, menurunkan aktivitas me-tabolik, menghambat faktor angiogenik, meningkatkan produksi angioinhibitory factor dan oxidative stress. Kini kita mengenai medium threshold laser untuk terapi retinopati diabetika, salah satunya adalah PASCAL (Pattern Scanning Laser) yang tergolong baru di dunia kedokteran mata. Laser Panretinal Photocoagulation (PRP) pada Proliferative Diabetic Retinopathy (PDR) membutuhkan 1200-1500 laser spot dan dapat dilakukan dalam dua hingga empat sesi. Masing-masing sesi mempunyai waktu 10-20 menit dan masing-masing sesi diulang 2-4 minggu sehingga terapi ini sangat memakan waktu dan menyebabkan rasa nyeri bagi pasien. Dampak samping PRP adalah timbulnya jaringan parut (scar) retina yang permanen sehingga dapat menimbulkan skotoma dan menurunnya lapang pandang perifer, gangguan penglihatan warna, dan gangguan penglihatan malam. Pada Non-Proliferative Diabetic Retinopathy tingkat ringan (mild NPDR), berdasarkan FFA maka laser grid atau focal akan dilakukan apabila ditemukan Clinical Significant Macular Edema (CSME). Demikian pula pada moderate NPDR. Pada severe NPDR, laser PRP dapat dipertimbangkan lebih dini dengan memperhatikan be-berapa parameter faktor risiko, seperti nilai HbAlc yang tinggi dan faktor risiko lain (hipertensi, merokok, dan lain sebagainya). Kondisi ginjal (ureum dan kratinin) ditetapkan sebagai dasar pertimbangan untuk melakukan PRP. Pada high risk PDR, segera lakukan laser PRP untuk menghindari terjadinya kebutaan permanen. Terdapat tiga jenis parameter laser, yaitu spot size yang dinyatakan dalam micrometer, du-rasi (lamanya sinar laser bersentuhan dengan jaringan yang ditargetkan) dalam satuan millisecond (ms), dan power dalam satuan milliwatt (mW).11

19

b. Vitrektomi. Vitrektomi dini perlu dilakukan pada pasien yang mengalami kekeruhan (opacity) vitreus dan yang mengalami neovaskularisasi aktif. Vitrektomi dapat juga membantu bagi pasien dengan neovaskularisasi yang ekstensif atau yang mengalami proliferasi fibrovaskuler. Selain itu, vitrektomi juga diindikasikan bagi pasien yang mengalami ablasio retina, perdarahan vitreus setelah fotokoagulasi, RDP berat, dan perdarahan vitreus yang tidak mengalami perbaikan.5,6

Gambar Vitrektomi. c. Terapi farmakologis, dengan injeksi Anti VEGF Peranan penting VEGF dalam retinopati diabetika adalah sebagai mediator dari neovaskularisasi dan breakdown dari blood-retinal barrier. Mengingat peran penting tersebut, maka dilakukan penelitian mengenai pemakaian anti-VEGF, yaitu renibizumab, pada terapi edema macula diabetic dan retinopati diabetic oleh Nguyen et al melalui READ-1. Mereka membuktikan bahwa VEGF mempunyai peran penting pada patogenesis GME dan menunjukan suatu efek yang baik dengan pengobatan ranizumab pada DME. Tujuan studi READ-1 adalah untuk menilai perubahan ketebalan foveal dari baseline hingga bulan ketujuh dan juga untuk mengetahui dampak dalam perbaikan visus. Inklusi tipe 1 maupun 2 dimasukkan juga kedalam penelitian ini Hasil dari READ-1 adalah foveal thickness mengalami penurunan
20

demikian juga dengan medianya. Dalam hal visual acuity peningkatan dengan pemberian ranibizumab 0.5 mg. Namun kekurangan dari READ-1 ini adalah jumlah sampelnya terbatas dan bukan suatu randomized clinical trial. Oleh karena itu, dilakukan penelitian lanjutan, yaitu READ-2. Ini merupakan penelitian fase 2 open label study yang mengombinasikan ranibizumab 0.5 mg dengan terapi laser. Jadi ada tiga arm di sini, pertama adalah ranibizumab, kedua adalah laser pada waktu baseline hingga antara baseline menuju bulan ke-6 dikombinasi dengan ranibizumab, dan Yang ketiga adalah ranibizumab disusul dengan laser.10 Selain ranibizumab, Anti-VEGF lain yang cukup luas digunakan di seluruh dunia adalah bevacizumab. Saat ini sedang dijajaki kemungkinan dari bevacizumab dalam membantu pengobatan retinopati diabetik maupun DME. Bevacizumab disukai karena terapi dengan obat ini terlihat menunjukan efek yang sama dengan ranibizumab dalam pengobatan AMD exudatif atau neovascular ADM. Pengobatan dengan bevacizumab juga menunjukan hasil yang baik pada DME maupun PDR. Dari segi ekonomis, pengobatan dengan bevacizumab mempunyai harga jauh lebih murah, namun issue safety dari pengobatan ini memang masih merupakan suatu masalah sehingga saat ini bevacizumab atau Avastin juga akan dilakukan trial yang disponsori oleh National eye Institute yang juga membandingkan efek dari laser, bevacizumab dan terapi kombinasi melalui control sham injection pada kasus-kasus DME.0 Bevacizumab (Avastin) adalah rekombinan anti-VEGF manusia. Sebuah studi baru-baru ini diusulkan menggunakan bevacizum intravitreus untuk degenerasi makula terkait usia. Dalam kasus ini, 24 jam setelah perawatan kita melihat pengurangan dramatis dari neovaskularisasi iris, dan tidak kambuh dalam waktu tindak lanjut 10 hari. Pengobatan dengan bevacizumab tampaknya memiliki pengaruh yang cepat dan kuat pada neovaskularisasi patologis. Avastin merupakan anti angiogenik yang tidak hanya menahan dan mencegah pertumbuhan prolirerasi sel endotel vaskular tapi juga menyebabkan regresi vaskular oleh karena peningkatan kematian sel endotel. Untuk pengunaan okuler, avastin diberikan via intra vitreal injeksi ke dalam
21

vitreus melewati pars plana dengan dosis 0,1 mL.Lucentis merupakan versi modifikasi dari avastin yang khusus dimodifikasi untuk penggunaan di okuler via intra vitreal dengan dosis 0,05 mL.5

G. Komplikasi 1. Rubeosis iridis progresif Penyakit ini merupakan komplikasi segmen anterior paling sering. Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetika. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane fibrovaskular pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan aquous dengan akibat intra ocular presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka. Suatu saat membrane fibrovaskular ini konstraksi menarik iris perifer sehingga terjadi sinekia anterior perifer (PAS) sehingga sudut bilik mata depan tertutup dan tekanan intra okuler meningkat sangat tinggi sehingga timbul reaksi radang intra okuler. Sepertiga pasien dengan rubeosis iridis terdapat pada penderita retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya rubeosis pada pasien retinopati diabetika dipengaruhi oleh adanya tindakan bedah. Insiden terjadinya rubeosis iridis dilaporkan sekitar 25-42 % setelah tindakan vitrektomi, sedangkan timbulnya glaukoma neovaskuler sekitar 10-23% yang terjadi 6 bulan pertama setelah dilakukan operasi. 2. Glaukoma neovaskular Glaukoma neovaskuler adalah glaukoma sudut tertutup sekunder yang terjadi akibat pertumbuhan jaringan fibrovaskuler pada permukaan iris dan jaringan anyaman trabekula yang menimbulkan gangguan aliran aquous dan dapat meningkatkan tekanan intra okuler. Nama lain dari glaukoma neovaskular ini adalah glaukoma hemoragik, glaukoma kongestif, glaukoma trombotik dan glaukoma rubeotik. Etiologi biasanya berhubugan dengan neovaskular pada iris (rubeosis iridis). Neovaskularisasi pada iris (rubeosis iridis) merupakan suatu respon terhadap adanya hipoksia dan iskemia retina akibat berbagai penyakit, baik pada mata maupun di luar mata yang paling sering adalah retinopati diabetika. Neovaskularisasi iris pada awalnya terjadi pada tepi pupil sebagai percabangan kecil, selanjutnya tumbuh dan membentuk membrane
22

fibrovaskuler pada permukaan iris secara radial sampai ke sudut, meluas dari akar iris melewati ciliary body dan sclera spur mencapai jaring trabekula sehingga menghambat pembuangan akuos dengan akibat Intra Ocular Presure meningkat dan keadaan sudut masih terbuka. 3. Perdarahan vitreus rekuren Perdarahan vitreus sering terjadi pada retinopati diabetika proliferatif.Perdarahan vitreus terjadi karena terbentuknya neovaskularisasi pada retina hingga ke rongga vitreus. Pembuluh darah baru yang tidak mempunyai struktur yang kuat dan mudah rapuh sehingga mudah mengakibatkan perdarahan. Perdarahan vitreus memberi gambaran perdarahan pre-retina (subhyaloid) atau intragel. Perdarahan intragel termasuk didalamnya adalah anterior, middle, posterior, atau keseluruhan badan vitreous. Gejalanya adalah perkembangan secara tiba-tiba dari floaters yang terjadi saat perdarahan vitreous masih sedikit. Pada perdarahan badan kaca yang masif, pasien biassanya mengeluh kehilangan penglihatan secara tiba-tiba. Oftalmoskopi direk secara jauh akan menampakkan bayangan hitam yang berlawanan dengan sinar merah pada perdahan vitreous yang masih sedikit dan tidak ada sinar merah jika perdarahan vitreous sudah banyak. Oftalmoskopi direk dan indirek menunjukkan adanya darah pada ruang vitreous. Ultrasonografi Bscan membantu untuk mendiagnosa perdarahan badan kaca. 4. Ablasio retina Merupakan keadaan dimana terlepasnya lapisan neurosensori retina dari lapisan pigmen epithelium. Ablasio retina tidak menimbulkan nyeri, tetapi bisa menyebabkan gambaran bentukbentuk ireguler yang melayang-layang atau kilatan cahaya, serta menyebabkan penglihatan menjadi kabur.6,7,8,9 H. Diagnosis Banding Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah hipertensive retinopathy.5,6,9 Retinopati hipertensi adalah suatu kondisi dengan karakteristik perubahan vaskularisasi retina pada populasi yang menderita hipertensi. Kelainan ini pertama kali dikemukakan oleh Marcus Gunn pada kurun ke-19 pada sekelompok penderita hipertensi dan penyakit ginjal. Tanda-tanda pada retina yang diobservasi adalah penyempitan arteriolar secara general dan fokal, perlengketan atau nicking arteriovenosa, perdarahan retina den gan bentuk flame-shape
23

dan blot-shape, cotton-wool spots, dan edema papilla. Pada tahun 1939, Keith et al menunjukkan bahwa tanda-tanda retinopati ini dapat dipakai untuk memprediksi mortalitas pada pasien hipertensi.5,6,9 Modifikasi klasifikasi Scheie oleh American Academy of Ophtalmology Stadium Stadium 0 Stadium I Tiada perubahan, a:v = 2:3 Penyempitan arteriolar yang hampir tidak terdeteksi. arteries, Silver wire arteries, Banking sign, Salus sign Stadium III Stadium II + perdarahan retina dan/atau eksudat Stadium IV Stadium III + papilledema Karakteristik

Stadium II Penyempitan yang jelas dengan kelainan fokal:, Copper wire

Gambar 20 :A. Funduskopi mata kiri pasien,25 tahun, dengan renal hipertensi memperlihatkan white-cotton wool spot, deep focal intraretina periarteriolar transudat (FIPTs), B. Angiogram mempelihatkan area non-perfusi. (Dikutip dari kepustakaan9 )

24

Berdasarkan penelitian, telah dibuat suatu

tabel klasifikasi retinopati hipertensi

tergantung dari berat ringannya tanda-tanda yang kelihatan pada retina.2,3,8

Retinopati Mild

Deskripsi Satu atau lebih dari tanda berikut : Penyempitan arteioler menyeluruh atau fokal, AV nicking, dinding arterioler lebih padat (silver-wire)

Asosiasi sistemik Asosiasi ringan dengan penyakit stroke, penyakit jantung koroner dan mortalitas kardiovaskuler Asosiasi berat dengan penyakit stroke, gagal jantung, disfungsi renal dan mortalitas kardiovaskuler

Moderate

Retinopati mild dengan satu atau lebih tanda berikut : Perdarahan retina (blot, dot atau flame-shape), microaneurysme, cotton-wool, hard exudates

Accelerated

Tanda-tanda retinopati moderate dengan edema papil : dapat disertai dengan kebutaan

Asosiasi berat dengan mortalitas dan gagal ginjal

I. Prognosis Pasien DRNP minimal dengan hanya ditandai mikroaneurisma yang jarang memiliki prognosis baik sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun. Pasien yang tergolong DRNP sedang tanpa disertai oedema macula perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 6-12 bulan karena sering bersifat progresif. Pasien DRNP derajat ringan sampai sedang dengan disertai edema macula yang secara klinik tidak signifikan perlu dilakukan pemeriksaan ulang
25

setiap 4-6 bulan karena dapat berkembang menjadi clinically significant macular edema (CSME). Untuk pasien DRNP dengan CSME harus dilakukan fotokoagulasi. Dengan terapi fotokoagulasi, resiko kebutaan untuk grup pasien ini dapat berkurang 50%. Pasien DRNP berat beresiko tinggi untuk menjadi DRP. Separuh dari pasien DRNP berat akan berkembang menjadi DRP dalam 1 tahun adalah 75% dimana 45% diantaranya tergolong DRP resiko tinggi. Oleh sebab itu pasien DRNP sangat berat perlu dilakukan pemeriksaan ulangan tiap 3-4 bulan. Pasien dengan DRP resiko tinggi harus segera diterapi fotokoagulasi. Teknik yang dilakukan adalah scatter photocoagulation. Pasien DRP resiko tinggi yang disertai CSME terapi mula-mula menggunakan metode focal atau panretinal (scatter). Oleh karena metode fotokoagulasi metode panretina dapat menimbulkan eksaserbasi dari edema macula, maka untuk terapi dengan metode ini harus dibagi menjadi 2 tahap atau lebih.6

26

BAB IV RANGKUMAN Retinopati diabetika adalah kelainan retina (retinopati) yang ditemukan pada penderita diabetes mellitus. Retinopati diabetika merupakan penyulit penyakit diabetes yang paling penting. Hal ini disebabkan karena insidennya yang cukup tinggi dan prognosisnya yang kurang baik terutama bagi penglihatan. Meskipun penyebab retinopati diabetika sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun keadaan hiperglikemik lama dianggap sebagai faktor resiko utama. Retinopati diabetika biasanya asimtomatis untuk jangka waktu yang lama. Hanya pada stadium akhir dengan adanya keterlibatan macular atau hemorrhages vitreus maka pasien akan menderita kegagalan visual dan buta mendadak. Early Treatment Diabetik Retinopathy Study Research Group (ETDRS) membagi retinopati diabetika atas nonproliferatif dan proliferative. Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan kontrol glukosa darah, laser fotokoagulasi, Injeksi Anti VEGF, dan Vitrektomi. Komplikasi yang dapat timbul yaitu rubeosis iridis progresif, glaukoma neovaskular, perdarahan vitreus rekuren, dan ablasio retina. Diagnosis banding harus menyingkirkan penyakit vascular retina lainnya, adalah retinopati hipertensi. Pasien DRNP minimal dengan hanya ditandai mikroaneurisma yang jarang memiliki prognosis baik sehingga cukup dilakukan pemeriksaan ulang setiap 1 tahun. Pasien yang tergolong DRNP sedang tanpa disertai oedema macula perlu dilakukan pemeriksaan ulang setiap 6-12 bulan karena sering bersifat progresif.

27

DAFTAR PUSTAKA 1. Tiap Menit Satu Anak Menjadi Buta. Publish [ Oct16,2007 ] Cited on[ September 20, 2013] available from URL: http://www.dexamedica.com/newsandmedia/news/detail.php?idc=2&id=132. 2. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2009. H. 9-10, 217-26. 3. Fineman MS, Ho AC. Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophtalmology Retina. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. P. 94-132. 4. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Ed. 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. H. 185-211. 5. Zing-Ma J, Sarah X-hang. Endogenous Angiogenic Inhibitors in Diabetic Retinopathy. In: Ocular Angiogenesis Disease. Mew Jersey : Humana Press ; 2006. p 23-35. 6. Pandelaki K. Retinopati Diabetik. Sudoyo AW, Setyiohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S, editors. Retinopati Diabetik. Dalam : Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Ed. 4. Jakarta: Penerbit Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. H.1857, 1889-1893. 7. Bhavsar A. Proliferative Retinopathy diabetic .Publish [ Oct06,2009 ] Cited on[ September 11, 2013] available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1225122-print. 8. Kanski J. Retinal Vascular Disease. In :Clinical Ophthalmology. 7th ed. London: Elsevier Limited; 2011. p.533-92.
9. Wong TY, Mitchell P, editors. Current concept hypertensive retinopathy. The New

England Journal of Medicine 2004 351:2310-7 [Online]. 2004 Nov 25 [cited September 11, 2013]: [8 screens]. Available from: URL:http://www.nejm.org/cgi/reprint/351/22/2310.pdf.. 10. Andayani G. Penanganan Terkini Retinopati Diabetika. Dalam: Retina dari Pediatrik Hingga Geriatrik. Ed. 1. Jakarta: Penerbit Jakarta Eye Center; 2011. H. 155-166.

28

11. Elvioza. Medium Threshold Laser pada Retinopati Diabetika. Dalam Retina dari Pediatrik Hingga Geriatrik. Ed. 1. Jakarta: Penerbit Jakarta Eye Center; 2011. H. 171177. 12. Sanjaya OA. Retinopati Diabetika. Publish [ May10,2010 ] Cited on[ September 11, 2013] available from URL: http://p2kb.wordpress.com/2010/05/10/referat-retinopatidiabetika/ 13. Victor AA. Retinopati Diabetik, Penyebab Utama Kebutaan Diabetesi. Publish [ August15,2008 ] Cited on[ September 11, 2013] available from URL:file:///C:/Users/Public/Documents/mata/Retinopati%20Diabetik,%20Penyebab %20Utama%20Kebutaan%20Diabetesi%20-%20Kompas.com.htm

29