KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077 Nomor Sifat Lampiran Hal

JOMBANG : Ma.13.79/PP.00.5/ /2012 : Biasa : 1 bendel : Permohonan Pencairan Tunjangan Profesi Tahun 2012

61462 Jombang, 24 Nopember 2012

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang Di ~ JOMBANG

Menindak-lanjuti surat edaran Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang, nomor : Kd.13.17/4/PP.00/1659/2012, tanggal 19 Nopember 2012 perihal Pencairan Tunjangan Profesi tahun 2012. Maka kami mohon agar nama-nama tersebut di bawah ini dapat dicairkan tunjangan profesinya pada tahun anggaran 2012. 1. H. HALIM BAIDLOWI, M.Pd.I. 2. MARIA YUNI PURWANTI, S.Psi. Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462
SURAT KETERANGAN MELAKSAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : Ma.13.79/PP.00.5/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap NIP Jabatan Nama Madrasah/Sekolah Alamat Madrasah/Sekolah Status Madrasah : H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. : 195611171985031002 : Kepala : Madrasah Aliyah Negeri 7 Jombang : Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang : Pangkalan

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama MARIA YUNI PURWANTI, S.Psi. lahir di Jombang pada tanggal 17 Juni 1976 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Bimbingan Konseling. 2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester gasal tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari: a. Tugas utama sebagai guru BK : 24 JTM, dan b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : JTM Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 24 Nopember 2012 Mengetahui, Pengawas Kepala,

..............................................

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462
SURAT KETERANGAN MELAKSAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : Ma.13.79/PP.00.5/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap NIP Jabatan Nama Madrasah/Sekolah Alamat Madrasah/Sekolah Status Madrasah : H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. : 195611171985031002 : Kepala : Madrasah Aliyah Negeri 7 Jombang : Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang : Pangkalan

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama H. HALIM BAIDLOWI, M.Pd.I. lahir di Jombang pada tanggal 20 Mei 1961 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Pendidikan Kewarganegaraan. 2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester gasal tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 38 Jam Tatap Muka (JTM). Yang terdiri : a. Tugas utama sebagai guru : 14 JTM, b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Waka Kesiswaan : 12 JTM, dan c. Tugas mengajar di madrasah lain : 12 JTM Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 24 Nopember 2012 Mengetahui, Pengawas Kepala,

..............................................

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTMJ) Nomor : Ma.13.79/PP.00.5/361/2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat tanggal lahir Jabatan Alamat tinggal : H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. : 195611171985031002 : Jombang, 17 Nopember 1956 : Kepala MAN 7 Jombang : Pakis Ponggok Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang

Bertanggungjawab sepenuhnya atas : 1. Verifikasi kebenaran berkas usulan pencairan Tunjangan Profesi dan bantuan Tunjangan Profesi Guru tahun 2012 pada madrasah kami dengan benar susai aturan perundangan yang berlaku, 2. Kebenaran sesungguhnya pelaksanaan tugas yang dilakukan oleh guru calon penerima TPG dan bantuan TPG dengan aturan perundangan yang berlaku, 3. Perhitungan bulan aktif melaksanakan tugas yang terdapat pada daftar pembayaran TPG Tahun 2012 per Juli s.d. Desember 2012, telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, 4. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran TPG dan Bantuan TPG tersebut saya bersedia menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara, 5. Apabila dikemudian hari ada yang tidak sesuai dengan yang tersebut diatas maka akibat hukum sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Demikian, surat ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jombang, 24 Nopember 2012 Kepala,

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077 Nomor Sifat Lampiran Hal

JOMBANG : Ma.13.79/PP.00.5/ /2012 : Biasa : 1 bendel : Permohonan Pencairan Tunjangan Profesi Tahun 2012

61462 Jombang, 24 Nopember 2012

Kepada Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang Di ~ JOMBANG

Menindak-lanjuti surat edaran Kantor Kementerian Agama Kabupaten Jombang, nomor : Kd.13.17/4/PP.00/1659/2012, tanggal 19 Nopember 2012 perihal Pencairan Tunjangan Profesi tahun 2012. Maka kami mohon agar nama-nama tersebut di bawah ini dapat dicairkan tunjangan profesinya pada tahun anggaran 2012. ROHMAN FANANI, S.Pd. Demikian permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala,

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462
SURAT KETERANGAN MELAKSAKAN TUGAS (SKMT) Nomor : Ma.13.79/PP.00.5/ /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap NIP Jabatan Nama Madrasah/Sekolah Alamat Madrasah/Sekolah Status Madrasah : H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. : 195611171985031002 : Kepala : Madrasah Aliyah Negeri 7 Jombang : Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang : Pangkalan

menerangkan dengan sebenarnya, bahwa: 1. Guru atas nama ROHMAN FANANI, S.Pd. lahir di Jombang pada tanggal 18 September 1980 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Penjaskes. 2. Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada semester gasal tahun pelajaran 2012/2013 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 24 Jam Tatap Muka (JTM). Yang terdiri : a. Tugas utama sebagai guru : 24 JTM, dan b. Tugas tambahan lainnya, sebagai Pembina OSIS : JTM, Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 24 Nopember 2012 Mengetahui, Pengawas Kepala,

..............................................

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462
SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTMJ) Nomor : Ma.13.79/PP.00.5/337/2012 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Tempat tanggal lahir Jabatan Alamat tinggal : H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. : 195611171985031002 : Jombang, 17 Nopember 1956 : Kepala MAN 7 Jombang : Pakis Ponggok Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang

Bertanggungjawab sepenuhnya atas : 1. Verifikasi kebenaran berkas usulan pencairan Tunjangan Profesi dan bantuan Tunjangan Profesi Guru tahun 2012 pada madrasah kami dengan benar susai aturan perundangan yang berlaku, 2. Kebenaran sesungguhnya pelaksanaan tugas yang dilakukan oleh guru calon penerima TPG dan bantuan TPG dengan aturan perundangan yang berlaku, 3. Perhitungan bulan aktif melaksanakan tugas yang terdapat pada daftar pembayaran TPG Tahun 2012 per Januari s.d. Juni 2012, telah dihitung dengan benar sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, 4. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran TPG dan Bantuan TPG tersebut saya bersedia menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara, 5. Apabila dikemudian hari ada yang tidak sesuai dengan yang tersebut diatas maka akibat hukum sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Demikian, surat ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jombang, 24 Nopember 2012 Kepala,

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

KEMENTERIAN AGAMA MADRASAH ALIYAH NEGERI (MAN) 7 JOMBANG

Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo (0321) 855077

JOMBANG 61462

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya : Nama Tempat tanggal lahir Jabatan Tempat Tugas Alamat Madrasah : ROHMAN FANANI, S.Pd. : Jombang, 18 September 1980 : Guru Penjaskes : MAN 7 Jombang : Jl. Raya Utama No. 57 Banjarsari Bandarkedungmulyo Jombang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat sekarang saya tidak sedang dan menjadi CPNS/PNS pada instansi manapun dan wilayah manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak sesuai dengan sebenarnya maka saya siap mengembalikan dana Tunjangan Profesi dan akibat hukum dari pernyataan ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam kondisi sadar tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Jombang, 24 Nopember 2012 Mengetahui, Kepala MAN 7 Jombang Yang membuat pernyataan

H. MOH. ADNAN, M.Pd.I. NIP. 195611171985031002

ROHMAN FANANI, S.Pd.