Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR DATABASE MAHASISWA FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN ANGKATAN 49

LEMBAGA KEMAHASISWAAN FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN 2012 2013 I. DATA UNTUK DPM, BEM, & HIMPRO FATETA A. DATA PRIBADI Nama lengkap Nama panggilan Agama Jenis kelamin Tempat & tanggal lahir Anak ke dari bersaudara Tinggi & berat badan Alamat saat ini dan kode pos Wulan Sadat Wati Wulan Islam Perempuan Wonogiri, 14 Agustus 1993 1/1 154 cm & 50 kg Komplek IPB Cikarawang Rt 04/06 No. 18,Dramaga, Kab. Bogor, 16680 wulansadat@yahoo.com , wulansadat@gmail.com 08561961805 Ilmu dan Teknologi Pangan F24120002 B. DATA ORANG TUA Nama Ayah Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Hartoyo Purworejo, 16 Januari 1966/ 47 tahun Jawa SMA
1

Alamat email Alamat Blog Pribadi (jika ada) Nomor HP Departemen/Jurusan Nomor Mahasiswa

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

Pekerjaan Penghasilan per bulan*) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP Nama Ibu Tempat & tanggal lahir/umur Suku Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan per bulan*) Alamat saat ini dan kode pos Nomor telepon/HP *) pilih salah satu

Pegawai Swasta
a. Rp 0 Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000 Rp. 3.000.000 c. Rp 3.000.000 - Rp. 6.000.000 d. Di atas Rp. 6.000.000

Vila Citra Kp. Anyar Rt 02/04 No. 5, Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor, 16162 0818924872 Kariyem Wonogiri, 5 Desember 1965/ 47 tahun Jawa SMA Ibu Rumah Tangga
a. Rp 0 Rp 1.000.000 b. Rp 1.000.000 Rp. 3.000.000 c. Rp 3.000.000 - Rp. 6.000.000 d. Di atas Rp. 6.000.000

Vila Citra Kp. Anyar Rt 02/04 No. 5, Kel. Tegal Gundil, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor, 16162 087870023614

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL SMA Alamat Masuk tahun Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) SMK-SMAK Bogor (SMAKBO) Jl. Binarmarga I, Ciheuleut, Baranangsiang, Kec. Bogor Timur, Kota Bogor 2008 1 Lulus tahun 2012 Juara I Bidang Lomba Chemistry Seleksi Lomba Keterampilan Siswa (LKS) SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahun 2010 Juara I Chemistry Challenge Kompetisi Sains seIndonesia Pesta Sains Nasional Institut Pertanian Bogor Tahun 2010 Juara II Asah Terampil Kimia ke- XVIII Ekspo Kimia FPMIPA-UPI Tahun 2011 Juara II Bidang Fisika Seleksi Olimpiade Sains Terapan Nasional (OSTN) SMK Tingkat Provinsi Jawa Barat Tahun 2011 Juara III Lomba Cepat Tepat Teknik Kimia dan Bioproses (LCCTKB) Fakultas Teknik-UI Tahun 2010 Karya Ilmiah Remaja (Anggota, 2010-2011)

3 4

5 Organisasi (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5

D. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Lembaga (lokasi) English Course New Concept (cabang Duta Kranji-Bekasi Barat) English Course New Concept (cabang Ruko Taman Yasmin Sektor 6-Bogor ) Materi Pendidikan Kursus Bahasa Inggris Waktu Pendidikan 3 tahun (20022005) Nilai/Prestasi (jika ada) 83/B

Kursus Bahasa Inggris

1 tahun (20062007)

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

E. KINERJA DAN KOMPETENSI IP Smt 1 3,91 IPK Prestasi terbaik (deskripsi, tahun) 3,96 1 2 3 4 5 Organisasi (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 Kepanitiaan (nama, jabatan, tahun) 1 2 3 4 5 Skor TOEFL/setara Keahlian/ketrampi lan khusus 505 1 2 3 4 5 Hobi yang ditekuni 1 2 3 4 5 Membaca Belajar Menyulam Mengajar MIKO CAFE Bagian Administrasi Unit Usaha Koperasi Mahasiswa di Asrama Putri TPB-IPB IP Smt 2 4,00 Sampai semester ke: 2

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

F. INFORMASI BEASISWA Beasiswa yang sedang diterima:


Periode Jumlah Beasiswa diterima setiap bulan Kewajiban/ikatan Nama Institusi Pemberi Beasiswa

G. RIWAYAT KESEHATAN
NO PENYAKIT YANG DIDERITA TAHUN PENYAKIT DIDERITA ALERGI TERHADAP

OBAT

MAKANAN/MINUM AN

1. 2. 3. 4.
II. DATA UNTUK FBI FATETA**

PEMBINAAN SPIRITUAL Sudah Mengikuti Mentoring? (Sudah/Belum) Jika Sudah, tolong sebutkan nama mentor/murabbi saat ini + no Hp Sudah (SMA)

Kapan terakhir kumpul 2011 mentoring? (dd/mm/yyyy) Jika Belum, apakah Mau ikut? (Ya/Belum) Berminat ikut Bina Baca Quran (BBQ) FBI Fateta? (Ya/Belum) Ya Tidak

**) khusus mahasiswa muslim


6

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta

III.

DATA TAMBAHAN PILIHAN LEMBAGA KEMAHASISWAAN

Berminat mengikuti salah salah satu Lembaga Kemahasiswaan di Fateta? (Ya/Belum) Jika Ya, berminat di Lembaga Kemahasiswaan apa? (DPM/BEM/Himateta/Himitepa/Himalogin/Himate sil/FBI

Ya

Himitepa

NOTE : 1. BIODATA INI BERGUNA UNTUK PENDATAAN SEMUA LEMBAGA KEMAHASISWAAN DI FATETA 2. BIODATA PESERTA DIKIRIM KE EMAIL PAK MASING-MASING CP : FITRIA : 08977508400 LUTHFI : 081517327307

Isi dengan lengkap untuk database Lembaga Kemahasiswaan Fateta