USULAN RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN

(PPIP)
TAHUN 2013

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROPINSI JENIS KEGIATAN

: : : : :

GLINGGANG SIMAN PONOROGO JAWA TIMUR SALURAN AIR, LAPEN DAN TALUD

DAFTAR ISI

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Coper Chek List RKM Daftar isi Surat Pengantar Uraian Penjelasan RKM Analisa Prioritas Kegiatan Pemetaan batas tapak Peta Lokasi Infrastruktur Undangan, Notulen dan Daftar Hadir Sosialisasi

10. Berita Acara Musyawarah Desa I 11. Daftar Hadir Musyawarah Desa I 12. Berita Acara Musyawarah Desa II 13. Daftar Hadir Musyawarah Desa II 14. Daftar Sumbangan

CHECK LIST PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN RKM Desa Kecamatan No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. : Glinggang : Sampung Uraian Surat Pengantar Cover / Sampul Proposal Daftar Isi Uraian / Penjelasan RKM Analisa Prioritas Kegiatan Pemetaan Batas Tapak Peta Lokasi Infrastruktur Berita Acara Musyawarah Desa I Daftar Hadir Musyawarah Desa I Berita Acara Musyawarah Desa II Daftar Hadir Musyawarah Desa II Berita Acara Pemilik Lahan Untuk Hibah Berita Acara Swadaya / Sumbangan Masyarakat Da ftar Sumbangan ( Lamp. BA ) Kabupaten Provinsi : Ponorogo : Jawa Timur Penjelasan dan Rekomendasi

Pemeriksaan Isi Proposal Desa Ada Tidak Ada Layak Kurang Salah

KESIMPULAN PEMERIKSAAN Bahwa Dokumen Usulan RKM Desa tersebut di atas dinyatakan *) 1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan Propses Verifikasi 2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh Desa. Dibuat di PONOROGO Dieriksa Oleh NO. 1. 2. 3. 4. NAMA JABATAN KETUA TIMLAK Anggota Anggota TAMK 3. 4. 1. 2. TANDA TANGAN Tanggal : ........................................

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN (PPIP)

ORGANISASI MASYARAKAT SETEMPAT ( OMS )

DESA GLINGGANG KEC. SAMPUNG KAB. PONOROGO
No Lampiran Perihal : 03.1/OMS.TIN/IX/2013 : 1 bundel : Pengantar Usulan RKM Glinggang, September 2013

Kepada Yth. Ketua Tim Pelaksana Kabupaten Selaku Tim Verifikasi Usulan RKM Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013 Dengan Hormat, Melalui surat ini , kami sampaikan bahwa kami telah mengajukan Usulan Rencana Kegiatan Masyarakat Desa Glinggang yang merupakan pelaksanaan dari Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan 2013. Usulan kegiatan ini merupakan hasil dari Musyawarah Desa II yang telah diadakan di : Desa : GLINGGANG Kecamatan : SAMPUNG Kabupaten : PONOROGO Pada Tanggal : 22 SEPTEMBER 2013 dan telah ditindaklanjuti agar sesuai dengan petunjuk yang telah diberikan. Adapun Usulan Kegiatan ini kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi di tingkat Kabupaten sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Ketua OMS DESA GLINGGANG

MUJIONO

Tembusan : 1. Kepala Satuan Kerja Tingkat Tingkat Kabupaten 2. Tenaga Ahli Manajemen Kabupaten (TAMK) 3. Camat Sampung 4. Kepala Desa Glinggang 5. Ketua BPD Desa Glinggang 6. Arsip

RENCANA KEGIATAN MASYARAKAT

Desa Kecamatan 1.

: Glinggang : Sampung

Kabupaten Provinsi

: Ponorogo : Jawa Timur

Latar Belakang Kegiatan Sasaran Pembangunan Nasional adalah pemerataan pembangunan dan hasil -hasilnya. Masih banyak wilayah Indonesia yang berada dibawah garis kemiskinan. Salah satu dari wilayah tersebut adalah Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo Propinsi Jawa Timur. Masyarakat Desa Glinggang sangat beragam, namun dilihat dari letak geografisnya merupakan daerah agraris dan sangat berpotensi untuk pengembangan potensi pertanian. Dimana pertanian tersebut tidak lepas dari sektor perdagangan dan peternakan dan lainnya. Sarana dan prasarana di Desa Glinggang masih membutuhkan pembenahan dan penyempurnaan pembangunan agar perekonomian dapat berjalan dengan lancar, karena sarana dan prasarana khususnya infrastruktur merupakn syarat mutlak untuk memperlancar kegiatan ekonomi masyarakat sehingga pendapatan masyarakat bisa meningkat dan kesejahteraan masyarakat benar benar tercapai, untuk itu sangat diperlukan perhatian dari Pemerintah. Desa Glinggang merupakan desa berada 15 km dari Ibukota Kabupaten Ponorogo, namun demikian di Desa Glinggang masih banyak dijumpai jalan tanah, jalan makadam, jalan aspal tapi sudah tergolong rusak sedang, sehingga sering terjadi kecelakaan, dan perekonomian di tingkat desa tidak bisa berjalan lancar, bahkan masih banyak pengangguran di Desa Glinggang. Kondisi Desa Glinggang yang masih terkategorikan miskin disebabkan oleh kekurangan SDM dan kemauan untuk mengubah keadaan, upaya untuk meningkatkan status ekonomi masyarakat sangat tinggi tetapi sarana dan prasarana kurang mendukung. Untuk itu sarana yang diperlukan masyarakat Desa Glinggang adalah ketersediaannya : 1 Jalan Aspal yang baik di Jalan Sentono RT 02 RW 02 Dukuh I. Dengan alasan bahwa pengaspalan jalan di wilayah tersebut adalah karena warga masyarakat di wilayah tersebut merupakan masyarakat yang paling miskin di wilayah Desa Glinggang dan termasuk kelompok atau RT yang terpencil, sehingga dengan

dibangunnya pengaspalan jalan di Jalan Sentono tersebut, dengan harapan bisa meningkatkan perekonomian dan tarap hidup warga setempat, dan bisa memperlancar lainnya. 2. Pembangunan Saluran Air di sepanjang Jalan Sedap Malam. Jalan Sedap Malam merupakan salah satu jalan poros desa, bahkan merupakan jalur alternative warga masyarakat kecamatan Mlarak menuju ke Kecamatan atau Kabupaten Ponorogo dan sebaliknya, namun keadaan Glinggangg jalan tersebut (walaupun sudah merupakan jalan aspal) sudah dan sering mengalami kerusakan, walaupun setiap tahunnya selalu diperbaiki, dan yang menyebabkan terlalu cepat terjadinya kerusakan adalah karena tidak adanya saluran air ditepi jalan tersebut, sehingga air hujan mengalir bahkan menggenang di badan jalan Sedap Malam tersebut, sehingga jalan aspal akan segera mengalami kerusakan. 3. Pembangunan Talud di sepanjang Jalan Mangunjoyo. Jalan Mangunjoyo merupakan jalan yang berada di paling Selatan di wilayah Desa Glinggang dan merupakan wilayah banjir bila di musim penghujan, selain datarannya rendah juga sering mendapat banjir kiriman dari desa tetangga, sehingga jalan mangunjoyo sering mengalami kerusakan, karena saluran air yang ada di kanan kiri jalan tidak bisa berfungsi secara optimal, sehingga dengan dibangunnya Talud di kanan dan kiri jalan Mangunjoyo bisa menahan banjir dan air bisa mengalir dengan lancar, sehingga tidak menggenang di Jalan atau di lingkungan warga masyarakat. aktivitas perekonoman, seperti pertanian, peternakan, perdagangan, kegiatan pekerja, kegiatan sekolah dan kegiatan masyarakat

Maksud, Tujuan dan Sasaran Kegiatan 2.1 Maksud Maksud dari usulan kegiatan pengaspalan jalan ( Lapen ) Jalan Sentono RT 02 RW 02 Dukuh I (satu) Desa Glinggang yang semula makadam adalah untuk memperlancar arus transportasi yang mendukung kegiatan perekonomian masyarakat desa Glinggang khususnya dan warga masyarakat desa sekitar pada umumnya, sebagai penerapan PJM desa untuk memberikan pelayanan infrastruktur yang lebih baik menyangkut ekonomi desa dan pengembangan pembagunan desa.

Adapun usulan kegiatan pembangunan Saluran air di sepanjang Jalan Medap Malam adalah untuk mengantisipasi agar badan jalan aspal yang telah ada tidak segera mengalami kerusakan, sehingga transportasi yang mendukung perekonomian masyarakat desa dapat berjalan dengan lancar. Dan usulan kegiatan pembangunan Talud di jalan mangunjoyo adalan untuk menahan banjir kiriman dari desa tetangga dan selanjutnya air bisa mengalir dengan lancar, sehingga jalan mangunjoyo tidak segera mengalami kerusakan, sehingga aktivitas ekonomi masyarakat dapat berjalan dengan baik.

2.2. Tujuan Tujuan yang hendak dicapai dari pengaspalan jalan Sentono, pembanguna Saluran air (selokan) Jalan Sedap Malam dan Talud di Jalan Mangunjoyo adalah untuk mempermudah akses perekonomian dan interaksi sosial bagi sebagain besar penduduk desa Glinggang yang secara otomatis akan meningkatkan kwualitas ekonomi dan ketahanan masyarakat.

2.3. Sasaran Sasaran dalam RKM ini adalah berkaitan dengan penciptaan lapangan pekerjaan dari masyarakat desa dan hubungannya dengan infrastruktur yang mendukung kegiatan sosial dan ekonomi masayarakat desa Glinggang.

Rincian Kegaitan 3.1 Jenis Kegiatan Jenis kegiatan yang akan dilakukan dalam pengajuan usulan kegiatan Infrastruktur ini adalah pembangunan pengaspalan jalan (lapen), pembangunan Saluran air (selokan) dan Talud (plengsengan).

3.2

Lokasi Kegiatan Lokasi Kegiatan yang akan diajukan dalam usulan pengaspalan jalan (Lapen) di Desa Glinggang adalah jalan Sentono, pembangunan Saluran Air (selokan) adalah di Jalan Sedap Malam, adapun Talud (plengsengan) berada di Jalan Mangunjoyo.

3.3

Waktu Pelaksanaan Kegiatan Untuk menyeleseikan kegiatan pembangunan infrastruktur ini direncanakan akan dimulai pada Bulan Oktober sampai Desember 2013.

3.4

Pelaksana Kegiatan Pelaksanaan dalam kegiatan pembagunan Infrastruktur ini adalah Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) Desa Glinggang dan Kader Desa dibantu oleh fasilitator Adapun susunan keanggotaan adalah sebagai berikut : Organisasai Masyarakat Setempat ( OMS ) : a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara d. Anggota e. Anggota Kader Desa ( KD ) : MUJIONO : RODIYATAM MARDIYAH : MOH. TANURI : MOH. MAHPUR S.Ag : NURALIM : AGUS PRIYANTO

Fasilitator : a. Fasilitator Pemberdayaan b. Fasilitator Tehnik : BUDI PURNOMO : WIDIAR PUJI ASTUTIK, ST

3.5

Jumlah Pemanfaat Jumlah pemanfaat dari pembangunan Infrastruktur ini adalah : a. 535 Kepala Keluarga b. 2.153 jiwa c. 109 KK miskin atau 20,37 % jumlah total pemanfaat.

3.6

Ketersediaan Lahan dan bahan . Pengaspalan Jalan (Lapen) di Jalan Sentono : a. Luas Lahan b. Kondisi Lahan c. Kepemilikan Lahan d. Jenis dan jumlah bahan NO 1. 2 3. 4. 5. 6. : 395 m X 2,5 m X 0,10 M : sudah makadam : Milik desa / umum : SATUAN M3 M3 M3 Drum M3 hari JUMLAH KEBUTUHAN

JENIS BAHAN Batu pecah 3/5 Batu pecah 2/1 Pasir Aspal Kayu bakar Sewa Wales

e.

Ketersediaan Bahan

: Bahan bangunan / material yang akan dipakai dalam pembangunan infrastruktur tersedia di desa dan untuk jenis jenis tertentu mendapatkan dari luar desa.

. Pembangnan Saluran Air (Selokan) Jalan Sedap Malan : a. Luas Lahan b. Kondisi lahan c. Kepemilikan lahan d. Jenis dan Jumlah bahan NO JENIS BAHAN : 630 M X 0,30 M X 0,80 M : Tanah : Milik Desa / Umum : Buis Beton, pasir, batu merah dan Semen SATUAN JUMLAH KEBUTUHAN

1 2. 3. 4.

Buis Beton Pasir pasang Batu merah Semen PC

M M3 Biji Zak

e. Ketersedian bahan

: Bahan bangunan/material yang akan dipakai dalam pembangunan infrastruktur tersedia di desa dan untuk jenis jenis tertentu mendapatkan dari luar desa.

. Talud (Plensengan) Jalan Mangunjoyo : a. Luas Lahan b. Kondisi lahan c. Kepemilikan lahan d. Jenis dan Jumlah bahan NO 1. 2. 3 JENIS BAHAN Batu Kali Pasir pasang Semen PC : 400 M X 0,40 M X 1 M : Tanah : Milik Desa / Umum : SATUAN M3 M3 Zak : Bahan bangunan / material yang akan Dipakai dalam pembangunan infrastruktur tersedia di desa dan untuk jens jenis tertentu mendapatkan dari luas desa. JUMLAH KEBUTUHAN

e. Ketersedian bahan

Rencana Operasi dan Pemeliharaan Dengan dibangunnya infrastruktur jalan desa, saluran asir (selokan) dan talud (plensengan), maka akan meningkatkan kualitas sosial dan ekonomi masyarakat. Oleh karena itu masyarakat diharapkan mampu menjaga dan memelihara infrastruktur yang telah terbangun melalui Kelompok Pengguna dan Pemanfaat (KPP). Adapun bentuk dari pemeliharaan tersebut melalui / berupa :

a. Melakukan pemantauan rutin untuk mengetahui kondisi infrastruktur terbagun. b. Menghimpun informasi dari masyarakat untuk mengetahui kerusakan infrastruktur sedini mungkin. c. Membuat rencana perawatan dan perbaikan apabila ada kerusakan agar kondisi infrastruktur tetap terjaga. d. Melakukan rehabilisasi secara tepat waktu. e. Swadaya tenaga kerja bisa dibutuhkan dalam hal perawatan dan perbaikan / rehabilitasi infrastruktur terbangun. f. Merencanakan anggaran dana operasional dan menghimpun dana dari masyarakat.

Rencana Pendanaan Operasional dan Pemeliharaan Penarikan dana swadaya masyarakat sebagai dana KPP akan disesuaikan dengan kemampuan masyarakat desa yaitu sebagaimana ditetapkan dalam Mudes III.

Lampiran a. b. Berita Acara Musyawarah Desa I - II Peta Lokasi Infrastruktur

c. Daftar penerima manfaat (langsung dan atau tidak langsung sesuai dengan jenis kegiatan) d. e. f. Cheklist kelengkapan dokumen usulan RKM Formulir verifikasi Analis Prioritas Usulan Kegiatan.

Disiapkan oleh Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) Desa Glinggang berdasarkan hasil keputusan Musyawarah Desa II Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo dengan Susunan sebagai berikut : a. b. c. MUJIONO RODIYATAM MARDIYAH MOH. TANURI (Ketua OMS) (Sekretaris OMS) (Bendahara OMS)

d. e. f.

MOH. MAHPUR NURALIM AGUS PRIYANTO 2013

(Anggota) (Anggota) (Kader Desa) Glinggang, September

Kepala Desa Sitimerto

Mengetahui Fasilitator Pemberdayaan

Fasilitator Teknik

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

WIDIAR PUJI ASTUTIK

PROGRAM PRIORITAS DESA (TAHUN 2011 2013) (FORMAT 3.27)

Desa Kecamatan

: Glinggang : Sampung

Kabupaten Propinsi

: Ponorogo : Jawa Timur

1.

Latar Belakang Kegiatan Dalam latar belakang dipaparkan kondisi tentang desa, dari segi keadaan geografis, Ekonomi, social, kelembagaa, serta sarana dan prasarana fisik, Dijelaskan pula halhal yang menjadi permasalahan yang mengakibatkan kondisi tersebut, misalnya penyebab Kemiskinan, penyebab kondisi social yang buruk, dan sebagainya.

2.

Visi, Misi dan Strategis Penanggulangan Kemiskinan Menjelaskan mengenai Visi dan Misi Pembangunan Desa Jangka Menengah, serta menjelaskan strateginya dalam melaksanakan Pembangunan / pengembangan desa tersebut terutama terkait dengan penanggulangan Kemiskinan.

3. 3.1 Tujuan

Maksud, Tujuan dan sasaran UPD

Menjelaskan Tujuan yang hendak dicapai dari penyusunan UPD ini ( misalnya Pembangunan Perdesaan untuk meningkatkan Kesejahteraan Masyarakat melalui Pembangunan Infrastruktur, Ekonomi, Sosial dan Kelembagaan yang sesuai dengan Tata Ruang Desa, Potensi masyarakat dan permasalahanya ) 3.2 Sasaran Adalah pemaparan target yang ingin dicapai, manfaat yang akan diperoleh (misalnya berkaitan penciptaan lapangan pekerjaan, peningkatan Produksi, pemasaran, dan sebagainya). 4. Profil Desa

Menjelaskan tentang kondisi awal dan data Infrastruktur terbangun yang ada di tingkat Desa. 4.1 Data Penduduk ( Jumlah Penduduk, Tingkat Ekonomi dan data pendukung lainnya 4.2 Data Monografi Desa ( Profil, Tingkat Ekonomi Desa dan kondisi awal Infrastruktur Desa ) 4.3 Data Infrastruktur a. Jalan . Panjang Jalan Aspal . Panjang Jalan Tanah . Pajang Jalan Makadam b. Jembatan . Jembatan Beton . Jembatan Kayu . Jembatan Buis Beton . Lainnya Sebutkan i ii . Iii : 1 Unit : - Unit : 8 Unit : : 3,880 Km : 0,100Km : 0,500 Km

c. Saluran Irigasi . Panjang . Areal yang diairi d. Air Minum . Hidrum Umum . HIPPAM . Sumur Dalam . Lainnya (sebutkan) i. ii ... : - Unit : - Unit : - Unit : 3.600 M : 93 Ha

iii . e. Sanitasi . Jamban Komunal . ( MCK ) . Linnya (sebukan) f. Prasarana dan sarana lainnya . Kantor . Puskesmas . Gedung Sekolah . Pasar . Lainnya (sebutkan) i. ii ... iii . : 1 : : 2 : : unit unit unit unit unit : : : unit unit unit

4.4 Kelembagaan Menjelaskan kelembagaan yang sudah ada dan menjelaskan ruang lingkup yang ditangani serta hasil-hasil yang sudah tercapai 4.5 Rumusan Prioritas Masalah dan Pemecahan Masalah

Menjelaskan tentang masalah-masalah yang menjadi Prioritas berdasarkan hasil Musdes I, serta menjelaskan upaya-upaya pemecahanya.

4.6 Lampiran : a. Usulan Kegiatan UPD b. Hasil Identifikasi c. Pemetaan Swadaya d. Pemetaan batas tapak e. Prioritas Masalah dan Potensi Infrastruktur Desa f. Peta dan Profil Keluarga Miskin g. Hasil Rembug warga (Desa)

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMPUNG

KANTOR DESA GLINGGANG

Jalan Sedap Malam Nomor 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo

UNDANGAN ACARA SOSIALISASI

(FORMAT 3.4) Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang 2. Para Tokoh Masyarakat 3. Para Organisasi Masyarakat 4. Badan Permusyawaratan Desa Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara yang akan dilaksanakan pada : Tanggal Jam Tempat Acara : 22 September 2013 : 19.30 22.00 WIB : Balai Desa Glinggang : Sosialisasi dan Penandatanganan Pakta Integritas PPIP Tahun 2013

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO Tembusan :

1. 2. 3. 4.

Camat ( sebagai laporan ) Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) Satker Kabupaten ( sebagi laporan )

BERITA ACARA SOSIALISASI (FORMAT 3.5)

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur, Maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Waktu Tempat Ponorogo Telah diselenggarakan Sosialisasi yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik

: Sabtu, 22 September 2013 : pukul 19.00 s.d 22.00 wib : Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten

1. Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP 2. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program 3. Penjelasan komponen dan kriteria insfrastruktur 4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana 5. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintah Desa) : MINIM SUBARNO, Jabatan Kepala Desa : MUJIONO : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan 2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST, Jabatan Fasilitator Teknik

B. Unsur Pimpinan Rapat

Pemimpin Rapat Notulen Narasumber

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi diatas selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. 2. 3. 4. 5. Secara umum masyarakat telah memahami tentang tujuan, sasaran dan prinsip-prinsip PPIP Sebagian besar masyarakat telah memahami tentang pelaksanaan program dan sanggup untuk menjalankannya. mekanisme

Masyarakat pada umumnya telah memahami tentang komponen dan kriteria insfrastruktur, sumber dana dan mekanisme penyaluran dana. Masyarakat paham tentang peran OMS, Kader Desa dan Pemerintah Desa didalam pelaksanaan PPIP.

Demikian berita ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh pedoman tanggung jawab Masyarakat desaacara sanggup menjalankan PPIP berdasarkan dan Glinggang, 1 September 2013 Pemimpin Musyawarah Notulen

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

MINIM SUBARNO Mengetahui : Fasilitator Pemberdayaan

MUJIONO

Kepala Desa Glinggang

BUDI PURNOMO Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama

1. Nurwachid Azhari 2. Ali Imron 3. Jarkasi 4. Suseno 5. Moh. Mahpur

MINIM SUBARNO

Alamat RT 01/01/III RT 01/02/III RT 01/01/I RT 02/01/I RT 02/01/III

Tanda Tangan
1. ............................. . 2. ............................. . 3. ............................. . 4. ............................. .

5. .............................

DAFTAR HADIR PESERTA SOSIALISASI DAN PENANDATANGAN PAKTA INTEGRITAS

(FORMAT 3.6) Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung Desa : Glinggang No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Nama Alamat Tanggal Nama Fasilitator Jenis Kelami n : 22 September 2013 : Budi Purnomo, dan : Widiar Puji Astuti, ST Organisasi / Jabatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Tanda Tangan

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Kepala Desa Glinggang

24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Fasilitator Pemberdayaan

MINIM SYBARNO

BUDI PURNOMO

NOTULENSI SOSIALISASI DAN PENANDATANGAN PAKTA INTEGRITAS (FORMAT 3.7)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Acara : Jawa Timur Tanggal : 22 September 2013 : Ponorogo Nama Notulis : Mujiono : Sampung : Glinggang : Sosialisasi Dan Penandatangan Pakta Integritas

Rapat : Minim Subarno Pemimpin Penjelasan tujuan, sasaran, pendekatan dan prinsip-prinsip PPIP, dan menekankan pada hal-hal pokok sebagai berikut: Narasumber : 1. Budi Purnomo - Program dilaksanakan dengan pendekatan pemberdayaan masyarakat, 2. Widiar A, ST dimana masyarakat harus Puji berpartisipatif dalam seluruh tahapan pelaksanaan, termasuk terlibat dalam pengawasan pada pelaksanaannya. Acara dibuka harus oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.00 wib - Program dilaksanakan secara transparan/terbuka - Kegiatan pembangunan infrastruktur tidak boleh dikontraktualkan, Dan dilanjutkan dengan penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi : tetapi dilaksanakan sendiri oleh masyarakat secara swakelola. Penjelasan mekanisme pelaksanaan program - Musyawarah desa merupakan keputusan tertinggi dalam program. - Musyawarah desa dilaksanakan empat kali, disamping akan dilakukan rembug-rembug secara rutin. - Dalam pembangunan fisik, diutamakan menggunakan tenaga kerja lokal dan material lokal. - Pengadaan material akan dilakukan oleh panitia pengadaan untuk mendapatkan material dengan kualitas yang baik tetapi dengan harga yang murah. - Hasil-hasil musyawarah desa dan penggunaan dana BLM harus dipublikasikan di papan informasi agar masyarakat dapat mengetahuinya. Penjelasan komponen dan kriteria infrastruktur - Jenis infrastruktur yang diperbolehkan adalah jalan (bukan jalan hotmix), drainase jalan, irigasi, air bersih dan sanitasi. - Masyarakat desa dalam memilih infrastruktur harus sesuai dengan kriteria dan penilaian prioritas antara lain yaitu dimanfatkan oleh sebagian besar masyarakat miskin dan berdampak pada peningkatan ekonomi masyarakat. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana - Jumlah dana BLM adalah Rp. 250 juta, dengan rincian Rp. 245 juta untuk pelaksanaan pembangunan insfrastruktur dan Rp. 5 juta untuk OMS dalam melaksanakan persiapan dan perencanaan. - Masyarakat harus menyiapkan dana pemeliharaan yang besarannya ditentukan dalam musyawarah dan diwajibkan telah tersedia pada saat akan dilakukan pencairan dana BLMnya. Penjelasan mengenai peran pelaku tingkat desa (OMS, KPP, Kader Desa, Pemerintahan Desa) - Musyawarah desa merupakan keputusan tertinggi dalam program PPIP. Penjelasan kriteria OMS, Kader Desa, KPP - OMS harus patuh dan taat pada kontrak

 Pakta Integritas - Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa diwajibkan melaksanakan dan menyelesaikannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan - Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat. - Masyarakat dan pelaku-pelaku tingkat desa tidak boleh memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapa pun. - Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan/Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber sebagai berikut : Pertanyaan :
1. Bolehkah aparat pemerintah desa menjadi anggota OMS ? 2. Apakah diperbolehkan perkerjaan yang nanti akan dilaksanakan adalah pembangunan gedung? 3. Dana yang diterima sebesar Rp. 250 juta tersebut apakah dibagi menjadi beberapa tahap pencairan ataukah langsung satu kali pencairan? 4. Apakah dana pemeliharaan harus ada? Kalo iya, berapa besarnya dan berasal darimana?

Jawab :
1. Tidak, karena Dana ini memang sudah di alokasikan untuk desa ini melalui PPIP, jadi tidak ada lagi semacam kompetisi dengan desa lain untuk mendapatkannya. 2. Hal ini sesuai dengan pedoman dan aturan dalam PPIP dengan maksud untuk mengedepankan peran aktif dan pemberdayaan seluruh golongan masyarakat tanpa dibatasi gender dalam pelaksanaan program ini. 3. Dana yang akan diterima akan dibrikan dalam tiga tahap yaitu tahap I 40% (Rp.100 juta) Tahap II 30% (Rp. 75 juta) dan Tahap III adalah sebesar

Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :
1. Secara umum masyarakat sudah memahami tentang PPIP. 2. Masyarakat sanggup dan bersedia untuk menerima dan menjalankan PPIP berdasarkan aturan, pedoman dan pakta integritas. 3. Masyarakat bersedia untuk secara swadaya menyediakan dana pemeliharaan yang besarnya akan ditentukan lebih lanjut dalam

Acara ditutup pada pukul : 22.00 wib Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pimpinan Musyawarah Fasilitator Masyarakat Notulen

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

MUJIONO

BERITA ACARA

PAKTA INTEGRITAS (FORMAT 3.8)

Sesuai dengan sosialisasi PPIP Tahun 2013, yang diselenggarakan di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Pnorogo, Provinsi Jawa Timur, Pada hari sabtu, tanggal Dua Puluh Dua bulan September, tahun Dua Ribu Dua Belas, jam 19.00 s.d 22.00 wib, tempat Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur. Maka dengan ini masyarakat telah memutuskan / menyepakati yaitu :
1. Menerima bantuan Dana PPIP Tahun 2013 dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikannya sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan, serta tidak melakukan Pemotongan Dana BLM yang disalurkan kepada masyarakat. 2. Sepakat untuk tidak memberi atas pungutan apapun kepada pihak siapapun. 3. Bilamana ditemukan Penyalahgunaan Dana berdasarkan Hasil Pemeriksaan / Audit Tim Pemeriksa maka masyarakat desa harus menyelesaikan temuan secara tuntas dan mengoptimalkan manfaat BLM bagi masyarakat.

Demikian berita acara ini dibuat dan di sahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Glinggang, 1 September 2013 Kepala Desa Glinggang Kec. Sampung, Kab. Ponorogo

MINIM SUBARNO Menyetujui : Wakil Masyarakat Jabatan

Nama

Tanda Tangan

1. .................................... . 2. .................................... . 3. .................................... . 4. .................................... . 5. .................................... .. 6. .................................... .. 7. .................................... .. 8. .................................... ..

......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... ......................................... .........................................

1. ............................. 2. ............................ .. 3. .............................. 4. ............................ .. 5. .............................. 6. ............................ .. 7. .............................. 8. ............................ ..

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMPUNG

KANTOR DESA GLINGGANG

Jalan Sedap Malam Nomor 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo

UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA I

(FORMAT 3.10) Kepada Yth. 1 . Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang 2. Para Tokoh Masyarakat 3. Para Organisasi Masyarakat 4. Para Kepala Dusun / Ketua RT/RW 5. Badan Permusyawaratan Desa Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi,

maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa I yang akan dilaksanakan pada : Tanggal Jam Tempat Acara : 26 September 2013 : 19.30 22.00 WIB : Balai Desa Glinggang : Musyawarah Desa II

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO Tembusan : 1. Camat ( sebagai laporan ) 2. Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) 3. Satker Kabupaten ( sebagi laporan ) 4.

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA I (FORMAT 3.11)

Berkaiatan dengan pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur, pada hari ini : Hari dan Tanggal Jam Tempat : Rabu, 26 September 2013 : Pukul 19.30 s/d 23.00 Wib : Balai Desa Glinggang

Telah diselenggaran Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Kepala Dusun / Ketua RT / RW serta Tokoh Masyarakat / Organisasi Masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau topic yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah : A. Agenda Memilih dan menetapkan OMS dan keanggotaannya sebagai penanggung jawab operasinal kegiatan di tingkat desa Memilih dan menetapkan KD sebagai aktor pemberdayaan B. Materi atau Topik Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program Penjelasan Struktur Organisasi Program Penjelasan Kriteria Pemilihan OMS dan KD C. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pimpinan Rapat Notulis Narasumber : MINIM SUBARNO, Jabatan Kepala Desa Glinggang : MUJIONO : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan FM 2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topic di atas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa yang yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa I, Yaitu : Memutuskan OMS : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mujiono, Ketua Rodiyatam Mardiyah, Sekretaris Moh. Tanuri, Bendahara Moh. Mahpur, Anggota Nuralim, Anggota Agus Priyanto, Kader Desa Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Glinggang, 26 September 2013 Pemimpin Musyawarah Notulen

MINIM SUBARNO

MUJIONO

Mengetahui : Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama SUSENO MUJARI ALI IMRON NURWACHID AZHARI SURYANTO Alamat RT 02/01/I RT 02/02/II RT 01/02/III RT 01/02/III RT 02/02/II Tanda Tangan .............................. ........ .............................. ........ .............................. ........ .............................. ........ .............................. ........

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA I (FORMAT 3.12)

Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung Desa : Glinggang No 1. 2. 3. 4. Nama Alamat Tanggal Nama Fasilitator Jenis Kelami n : 26 September 2011 : Budi Purnomo, dan Widiar Puji A,ST Organisasi / Jabatan 1. 2. 3. 4. Tanda Tangan

5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49.

50. Kepala Desa Glinggang Kec. Sampung, Kab. Ponorogo

50. Fasilitator Pemberdayaan

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA I (FORMAT 3.13)

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Acara : JawaTimur : Ponorogo : Sampung : Glinggang : Musyawarah Desa I Tanggal : 26 September 2013 Nama Notulis : Mujiono

Pimpinan Rapat Narasumber

: MINIM SUBARNO, Kepala Desa Glinggang : 1. BUDI PURNOMO, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan 2. WIDIAR PUJI ASTUTI, ST, Jabatan Fasilitator Tehnik

Agenda Acara : . Memilih dan Menetapkan OMS dan keanggotaan sebagai penanggung jawab operasional kegiatan di tingkat desa;

. Memilih dan menetapkan KD sebagai actor pemberdayaan Acara dibuka oleh Pimpinan Rapat pada pukul 19.30 Wib. Penjelasan materi acara diberikan oleh Narasumber, yaitu : . Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, yaitu : . Penjelasan tujuan, prinsip dan pendekatan program . Penjelasan struktur Organisasi Program . Penjelesan Kriteria Pemilihan OMS dan KD Acara selanjutnya adalah sesi Tanya jawab antara peserta dengan narasumber. Kesimpulan / kesepakatan : Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya jawab antara peserta dengan narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati : 1. 2. 3. 4. Mujiono, Ketua Rodiyatam Mardiyah, Sekretaris Moh. Tanuri, Bendahara Agus Priyanto, Kader Desa

Acara ditutup pada pukul 23.00 WIB Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya Pimpinan Musyawarah Fasilitator Pemberdayaan Notulen

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

MUJIONO

HASIL PEMILIHAN OMS ( Ketua, Sekretaris, Bendahara ) dan Kader Desa (KD) ( Format 3.14 )

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa

: JawaTimur : Ponorogo : Sampung : Glinggang

Tanggal : 26 September 2013 Nama Notulis : Mujiono

A. Organisasi Masyarakat Setempat ( OMS ) Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Ketua OMS : No. Nama 1. 2. 3. Perolehan Suara

Total Suara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Sekretaris OMS : No. Nama 1. 2. 3. Total Suara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Bendahara OMS : No. Nama 1. 2. 3. Total Suara Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Angota OMS : No. Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. Total Suara

Perolehan Suara

Perolehan Suara

Perolehan Suara

B. Kader Desa Hasil Penghitungan Suara Pemilihan Kader Desa ( KD ) No. Nama 1. 2. 3. Total Suara Mengetahui Kepala Desa Glinggang Fasilitator Pemberdayaan Perolehan Suara

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

TAMK

Ir. HANUN PRAJITNO

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMPUNG

KANTOR DESA GLINGGANG

Jalan Sedap Malam Nomor 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo

UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA II

(FORMAT 3.30) Kepada Yth. 1 . Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang 2. Para Tokoh Masyarakat 3. Para Organisasi Masyarakat 5. Badan Permusyawaratan Desa

Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 2013 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada : Tanggal Jam Tempat Acara : 3 Oktober 2013 : 19.30 22.00 WIB : Balai Desa Glinggang : Musyawarah Desa II

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO Tembusan :

Camat ( sebagai laporan ) Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) Satker Kabupaten ( sebagi laporan )

FORMAT 3.11

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur, Maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Waktu Tempat Ponorogo : Rabu, 03 Oktober 2013 : pukul 19.00 s.d 22.00 wib : Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Kepala Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di Desa Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis Ketersediaan lahan/hibah lahan Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : Mujiono : Jabatan Ketua OMS Notulis/sekretaris : Rodiyatam M. : Sekretaris OMS Narasumber : 1. Budi Purnomo : Jabatan Fasilitator Pemberdayaan 2. Widiar Puji Astuti, ST : Jabatan Fasilitator Teknik Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir Musyawarah Desa II, yaitu : 1. 2. 3. Saluran air (Selokan) Jalan Sedap Malam Pengaspalan ( Lapen ) Jalan Sentono Talud (Plesengan) Jalan mangunjoyo

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Glinggang, 03 Oktober 2013 Pemimpin Musyawarah Notulen

MUJIONO Mengetahui : Kepala Desa

RODIYATAM M.

Fasilitator Masyarakat

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama Alamat Tanda Tangan

MUJARI MOH. TANURI SUNANTO SUMARI ALI IMRON

RT 02/0A/II RT 01/02/II RT 03/01/I RT 01/01/II RT 01/02/III

.............................. ........ .............................. ........ .............................. ........ .............................. ........ .............................. ........

FORMAT 3.12

DAFTAR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH DESA II
Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung Desa : Glinggang No Nama 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Tanggal Nama Fasilitator Alamat Jenis Kelami n : 3 Oktober 2013 : Budi Purnomo dan Widiar Puji Astuti, ST Organisasi / Jabatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. Tanda Tangan

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50.

Kepala Desa Glinggang Kec. Sampung, Kab. Ponorogo

Fasilitator Pemberdayaan

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

FORMAT 3.13

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA II

Provinsi

: Jawa Timur

Tanggal

: 03 Oktober 2013

Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung Desa Acara : Glinggang : Musyawarah Desa II : Mujiono : 1. Budi Purnomo 2. Widiar Puji A., ST Materi Atau Topik :

Nama Notulis : Rodiyatam M.

Pemimpin Rapat Narasumber

Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di Desa Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis Ketersediaan lahan/hibah lahan Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.30 wib Penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi :
Perumusan prioritas permasalahan yang terdapat di Desa Perumusan Prioritas kegiatan sebagai bahan masukan untuk penyusunan PJM Pronangkis Ketersediaan lahan/hibah lahan Pemilihan jenis infrastruktur yang akan dibangun Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKM

Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber Apakah dana bantuan akan segera turun?

Jawab : Dana akan segera turun, perkiraan akhir bulan Oktober tahun 2013 mulai turun.

Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati : 1. Saluran air (Selokan) Jalan Sedap Malam 2. Pengaspalan (lapen) Jalan Sentono 3. Talud (Plesengan) Jalan Mangunjoyo 4. Acara ditutup pada pukul : 22.15 wib Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Pimpinan Musyawarah Fasilitator Masyarakat Notulen

MUJIONO

BUDI PURNOMO

RODIYATAM M.

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMPUNG

KANTOR DESA GLINGGANG

Jalan Sedap Malam Nomor 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo

UNDANGAN ACARA MUSYAWARAH DESA III

(FORMAT 3.30) Kepada Yth. 1. Seluruh Kepala Keluarga Masyarakat Desa Glinggang 2. Para Tokoh Masyarakat 3. Para Organisasi Masyarakat 4. Badan Permusyawaratan Desa Dengan Hormat, Sehubungan dengan Desa Glinggang, telah menjadi Sasaran PPIP Tahun 201 dan akan mendapatkan Bantuan Dana yang akan digunakan untuk Peningkatan Kapasitas Perencanaan Masyarakat Desa dan Kapasitas Pembangunan Masyarakat Desa, Pembangunan Infratruktur Perdesaan melalui bantuan langsung masyarakat, dan Peningkatan Kapasitas Pelaksanaan Kegiatan dan Kapasitas Pemantauan dan Evaluasi, maka kami mengundang Bapak / Ibu seluruh Masyarakat Desa Glinggang, untuk menghadiri Acara Musyawarah Desa II yang akan dilaksanakan pada : Tanggal Jam Tempat Acara : 21 Oktober 2013 : 19.30 22.00 WIB : Balai Desa Glinggang : Musyawarah Desa III

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Hormat kami, Kepala Desa Glinggang

MINIM SUBARNO Tembusan :

Camat ( sebagai laporan ) Tim Pelaksana Kabupaten ( sebagai laporan ) Satker Kabupaten ( sebagi laporan )

FORMAT 3.11

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Pembangunan Insfrastruktur Perdesaan Tahun 2013, di Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten Ponorogo, Provinsi Jawa Timur, Maka pada hari ini : Hari dan Tanggal Waktu Tempat Ponorogo : Minggu, 21 Oktober 2013 : pukul 19.00 s.d 22.00 wib : Balai Desa Glinggang, Kecamatan Sampung, Kabupaten

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Masyarakat Desa dan seluruh Dusun / RW serta tokoh masyarakat / organisasi masyarakat di desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa III ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah : A. Materi atau Topik Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur. Pemilihan, pengesahan dan penetapan keanggotaan KPP Penetapan rencana operasi dan Pemeliharaan B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : Mujiono, Jabatan Ketua OMS Notulis/sekretaris : Rodiyatam M, Jabatan Sekretaris OMS Narasumber : 1. Budi Purnomo, Jabatan Fasilitator Pemberdayaan 2. Widiar Puji Astuti, ST, Jabatan Fasilitator Teknik Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik diatas selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir Musyawarah Desa III, yaitu : Penetapan Tenaga Kerja ( HOK ) a. Kepala Kelompok : .. orang, Nilai upah Rp. 45.000,b. Tukang c. Pekerja : orang, Nilai Upah Rp. 45.000,: ... orang, Nilai Upah Rp. 35.000,-

Ket. Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah tersebut di atas maka disesuaikan penjadwalan / mobolisasi tenaga kerjanya. Menetapkan Keanggotaan KPP, yaitu : a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara : AGUS PRIYANTO, AMK : MANTO SETIAWAN : MUJARI

Menetapkan Keanggotaan Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, yaitu :

a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara

: SUSENO, S.Pd : SABARUDIN, S.Sos. : SAMSU

Demikian berita acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Glinggang, 21 Oktober 2013 Pemimpin Musyawarah Notulen

MUJIONO Mengetahui : Kepala Desa

RODIYATAM M. Fasilitator Masyarakat

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

Menyetujui : Wakil dan Peserta Sosialisasi Nama Alamat Tanda Tangan

SYAMSUDIN SUSENO MOH. TANURI NURALIM MUJARI

RT 02/02/I RT 02/01/I RT 01/02/II RT 02/02/I RT 02/02/I

.............................. .............................. .............................. .............................. ..............................

FORMAT 3.12

DAFTAR HADIR PESERTA MUSYAWARAH DESA III

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 37 : Jawa Timur : Ponorogo : Sampung : Glinggang Alamat Tanggal Nama Fasilitator Jenis Kelami n : 21 Oktober 2013 : Budi Purnomo dan Widian Puji Astuti, ST Organisasi / Jabatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 37 Tanda Tangan

Nama

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Kepala Desa Glinggang

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Fasilitator Masyarakat

MINIM SUBARNO

BUDI PURNOMO

FORMAT 3.13

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA III

Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Acara : Jawa Timur : Ponorogo : Sampung : Glinggang : Musyawarah Desa III : Mujiono : 1. Budi Purnomo 2. Widiar Puji A., ST Tanggal : 21 Oktober 2013 Nama Notulis : Rodiyatam M.

Pemimpin Rapat Narasumber

Materi Atau Topik : Penetapan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur. Pemilihan, pengesahan dan penetapan keanggotaan KPP Penetapan rencana operasi dan Pemeliharaan Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul : 19.30 wib Penjelasan materi acara diberikan oleh narasumber, meliputi :
Menetapkan rencana pelaksanaan pembangunan Infrastruktur ( jadwal, tenaga kerja, material dll ) Penjelasan criteria Keanggotaan KPP Membentuk dan menetapkan KPP Menetapkan rencana operasi dan pemeliharaan (scenario/mekanisme pembangunan dana O&P harus disepakati Memilih dan menetapkan Panitia Pengadaan Barang / Jasa Penandatanganan Perjanjian Pelaksanaan secara swakelola.

Acara selanjutnya adalah sesi tanya jawab antara peserta dengan narasumber Berapa orang anggota KPP ?

Jawab : - Sesuai kebutuhan minimal 3 orang ( Ketua, Sekretaris dan bendahara ) Kesimpulan / Kesepakatan : Berdasarkan pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara peserta dengan Narasumber, beberapa hal yang disimpulkan / disepakati : Penetapan Tenaga Kerja ( HOK )

d. Kepala Kelompok e. Tukang f. Pekerja

: .. orang, Nilai upah Rp. 45.000,: orang, Nilai Upah Rp. 45.000,: ... orang, Nilai Upah Rp. 35.000,-

Ket. Jika dalam pelaksanaan konstruksi jumlah tenaga kerja melebihi dari jumlah tersebut di atas maka disesuaikan penjadwalan / mobolisasi tenaga kerjanya. Menetapkan Keanggotaan KPP, yaitu : d. Ketua e. Sekretaris f. Bendahara : AGUS PRIYANTO, AMK : MANTO SETIAWAN : MUJARI

Acara ditutup pada pukul : 22.15 wib Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pimpinan Musyawarah

Fasilitator Masyarakat

Notulen

MUJIONO

BUDI PURNOMO

RODIYATAM M.

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Provinsi : Jawa Timur No. RAB : 01

Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung Desa : Glinggang Malam

N O URAIAN VOLUME Swaday a

Program : PPIP Tahun 2013 Jenis Kegiatan : Saluran air Ukuran /Dimensi : 630 M1 Lokasi : Jln. Sedap
HARGA SATUA N (Rp.)

Total

DBS

SATUA N

JUMLAH TOTAL (Rp.)

1 I 1 2 3 4 5 II 1

2 PEKERJAAN Galian Tanah Urugan pasir Buis Beton U 30 cm Pasangan batu merah Plesteran PERALATAN Peralatan

3 189 37.80 630 524,7 9 630

4 JUMLAH

5 189 37,80 630 524,79 630 I

6 M3 M3 M1 M2 M2

7 21.500 95.100 25.000 85.600 27.100

8 4.063.500 3.594.780 15.750.000 44.922,024 17.073.000 85.403.304 0 0

JUMLAH III 1 2 IV 1 TENAGA KERJA Tukang Pekerja BOP BOP JUMLAH

II

144,5 144,55 5 174,2 174,21 1 J U M L A H III IV

HOK HOK

45.000 35.000

6.504.750 6.092.350 12.597.100 2.000.000 2.000.000 100.000.40 4

JUMLAH TOTAL ( I + II + III + IV ) Diperiksa Oleh Fasilitator Teknik Dibuat Oleh Ketua OMS

Kader Desa

WIDIAR PUJI ASTUTI, ST

MUJIONO Diverifikasi Oleh TAMK

HARIYANTO

Ir. HANUM PRAJITNO

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Sentono
N O URAIAN Total VOLUME Swaday a DBS SATUA N HARGA SATUA N (Rp.) JUMLAH TOTAL (Rp.)

Jawa Timur Ponorogo Sampung Glinggang

No. RAB : 02 Program : PPIP Tahun 2013 Jenis Kegiatan : Lapen Ukuran /Dimensi : 1.025 M2 Lokasi : Jln.

I 1 2 3 4 5 6 7 II 1

MATERIAL Batu pecah 3-5 Batu pecah 2-3 Batu pecah 1-2 Batu pecah 1 Aspal bitumen Kerosine / Minyak tanah Alat bantu PERALATAN Roller 3 wheel -10 ton TENAGA KERJA Operator terlatih Buruh Lapangan tak terlatih Buruh Lapangan terlatih BOP BOP JUMLAH IV JUMLAH TOTAL ( I + II + III ) Diperiksa Oleh Fasilitator Teknik WIDIAR PUJI ASTUTI, Dibuat Oleh Ketua OMS 56,00 31,00 15,50 3,50 5121,4 0 329,00 6,00 JUMLAH 16 JUMLAH 56.00 31,00 15.50 3,50 5121,4 0 329,00 6,00 I 16 II Jam 105.48 7 M3 M3 M3 M3 Kg Ltr Set 150.00 0 190.00 0 205.00 0 215.00 0 8.300 9.000 100.00 0 8.400.000 5.890.000 3.177.500 752.500 42.507.620 2.961.000 600.000 64.288.620 1.687.792 1.687.792

III 1 2 3

6 198 5,34 JUMLAH

6 198 5,34 III

Hok HOK HOK

59.000 35.000 45.000

354.000 6.930.000 240.300 7.524.300 1.500.000 1,500.000 75.000.712

IV

Kader Desa

HARIYANTO

ST

MUJIONO Diverifikasi Oleh TAMK

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Ponorogo Kecamatan : Sampung (Plensengan) Desa : Glinggang M
N O URAIAN VOLUME Swaday a

No. RAB Program Jenis Kegiatan

: 03 : PPIP Tahun 2013 : Talud

Ukuran /Dimensi : 0,40x1,00x400 Lokasi : Jln. Mangunjoyo

SATUA N HARGA SATUA N (Rp.) JUMLAH TOTAL (Rp.)

Total

DBS

1 I 1 2 3

2 MATERIAL Batu Kali 15-20 Semen Pasir pasang

3 192,18 436 87,13

4 -

5 192,18 436 87,13 I

6 M3 Zak M3

7 113.70 0 63.000 137.20 0

8 21.850.000 27.468.000 11.954.236 61.272.236

JUMLAH II 1 PERALATAN Peralatan JUMLAH

0 II 0

III 1 2

TENAGA KERJA Tukang batu Pekerja tak trampil

112,12 205,23

112,12 205,23 III

HOK HOK

45.000 35.000

5.045.400 7.183.050 12.228.450

JUMLAH IV BOP BOP JUMLAH

1.500.000 IV 1.500.000 75.000.686 Kader Desa

JUMLAH TOTAL ( I + II + III + IV ) Diperiksa Oleh Fasilitator Teknik Dibuat Oleh Ketua OMS

WIDIAR PUJI ASTUTI, ST

MUJIONO Diverifikasi Oleh TAMK

HARIYANTO

Ir. HAMUM PRAJITNO

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO KECAMATAN SAMPUNG

KEPALA DESA GLINGGANG

Jl. Sedap Malam Nomor 25 No. 25 Glinggang, Sampung, Ponorogo
Kode Pos : 63471

USULAN PRIORITAS DESA TAHUN 2011- 2013

DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI

: GLINGGANG : SAMPUNG : PONOROGO : JAWA TIMUR

PROGRAM PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN TAHUN 2013

RENCANA ANGGARAN BIAYA