Anda di halaman 1dari 20

David Wyanto 10 2007 159 Blok 17Sistem Hepatobilier

Hepatoma (Hepatocellular Carcinoma)


Pendahuluan
Hepatoma adalah tumor ganas hati primer dan paling sering ditemukan daripada tumor ganas hati primer lainnya seperti limfoma maligna, fibrosarkoma, dan hemangioendotelioma. Hepatoma merupakan urutan ke-5 pada kasus kanker di dunia. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik tampak seperti kelainan hepar pada umumnya. Hepatoma lebih sering ditemukan ada pria dibandingkan dengan wanita. Hepatoma biasa dan sering terjadi pada pasien dengan sirosis hati yang merupakan komplikasi hepatitis virus kronik. Hepatitis virus kronik adalah faktor risiko penting hepatoma, virus penyebabnya adalah virus hepatitis B dan C. Bayi dan anak kecil yang terinfeksi virus ini lebih mempunyai kecenderungan menderita hepatitis virus kronik daripada dewasa yang terinfeksi virus ini untuk pertama kalinya. Selain oleh HCV/HBV, hepatoma juga disebabkan oleh hormon (estrogen dan androgen), tyrosinemia herediter (hepatoma pada anak), aflatoxin yang dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Penyebab sirosis hati selain virus adalah obat, alcohol, non alcoholic steatohepatitis (NASH), hemochromatosis. Hepatoma yang tidak mengalami sirosis disebabkan oleh hormon. Hepatoma seringkali tak terdiagnosis karena gejala karsinoma tertutup oleh penyakit yang mendasari yaitu sirosis hati atau hepatitis kronik. Jika gejala tampak, biasanya sudah stadium lanjut dan harapan hidup sekitar beberapa minggu sampai bulan. Keluhan yang paling sering adalah berkurangnya selera makan, penurunan berat badan, nyeri di perut kanan atas dan mata tampak kuning. Komplikasi yang sering terjadi pada sirosis adalah hipertensi portal, asites, perdarahan saluran cerna bagian atas, ensefalopati hepatika, dan sindrom hepatorenal. Penatalaksanaan yang dilakukan antara lain transplantasi, ablative local, radiofrekuensi ablation, chemoembolization, dan chemoteraphy. Prognosis pasien dengan penyakit ini buruk.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 1

Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara seksama yang dilakukan pasien yang berguna untuk menunjang diagnosis penyakit seorang pasien. Seringkali, anamnesis yang baik sudah dapat menentukan penyakit seseorang. Anamnesis merupakan gabungan dari keahlian mewawancarai dan pegetahuan yang mendalam tentang gejala dan tanda suatu penyakit sehingga dapat melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai untuk penyakit tersebut. Anamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga.  Keluhan utama Keluhan utama Tuan X (60 tahun) ialah rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan nafsu makan berkurang serta berat badan menurun.  Riwayat Penyakit Sekarang Dalam scenario ini ialah didapatkan kulit berwarna kekuningan dan perut membesar. Selain itu perlu ditanyakan juga :
y y y y y

Apakah terdapat nyeri pada bagian abdomen dan lama nyerinya? Terdapat demam atau tidak, lama demam, munculnya pada waktu kapan? Apakah urin berwarna gelap seperti air teh? Apakah warna tinja keputihan seperti dempul? Apakah kulit terasa gatal?

 Riwayat Penyakit Dahulu Dalam scenario ini, tidak diberitahu mengenai riwayat penyakit terdahulu.
y y y

Adakah riwayat ikterus sebelumnya? Pernah sakit kuning (hepatitis) atau kontak dengan penderita hepatitis? Adakah riwayat transfusi darah, cabut gigi, dan pembuatan tato dalam 6 bulan terakhir?

y y y y y

Adakah pasien makan makanan kurang bersih dalam sebulan terakhir? Adakah riwayat batu empedu? Adakah riwayat pemakaian obat dalam jangka waktu lama? Adakah riwayat pemakaian obat jarum suntik? Adakah riwayat berhubungan sex bebas?

Blok 17 Sistem Hepatobilier 2

y y

Adakah riwayat minum alcohol?

Riwayat Penyakit Keluarga Penting ditanyakan khususnya pada pasien dengan ikterus yang tidak dapat ditemukan penyebabnya ; yang mungkin disebabkan karena defisiensi enzim, gangguan aktivasi enzim, atau idiopatik. Keadaan ini sering ditemukan pada anak bayi dengan ikterus yang patologis (sind. Gilbert, sind. Crigler-najjar, anemia hemolitik) dan wanita hamil atau sedang minum pil KB yang sebelumnya tidak pernah mengalami ikterus (sind. Dubin-Johnson).

Pada anamnesa didapatkan rasa penuh di abdomen, lesu , lemah, nafsu makan berkurang serta berat badan menurun. Didapatkan pula kulit berwarna kekuningan serta perut membuncit. Hal inilah yang dipakai sebagai bahan pemikiran untuk menentukan diagnosis.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Pada penderita penyakit hepatobilier maka pada sebagian besar pasien nampak kulit dan sclera yang berwarna kekuningan. Kelainan yang sering terjadi terletak pada kuadran kanan atas. Mula mula dilihat bagaimana kulit (baik itu warna maupun dilatasi vena yang biasa diakibatkan keadaan sirosis hepar). Setelah itu dengan melihat bentuk yaitu simetris atau tidak dan mendatar atau menonjol. Tidak simetris disebabkan oleh pembesaran organ, tumor, kista, dll. Lihat perut pasien apakah membuncit atau tidak (jika membuncit mungkin terjadi pembesaran hepar atau asites). Pada keadaan tertentu didapatkan caput medusae, spider nevi dan pembuluh darah kolateral. Keadaan tersebut disebabkan oleh hipertensi portal. Pada gangguan hepar mungkin terdapat pula ginekomasti.

Palpasi Lebih diutamakan pemeriksaan di kuadran kanan atas. Dapat dilakukan pula Murphys sign untuk menilai kolesistisis. Selain itu yang terpenting untuk dilaporkan ialah bagaimana deskripsi dari hepar. Apakah terjadi hepatomegali, konsistensi, tepi, permukaan juga dilaporkan. Selain palpasi pada hepar, juga dilakukan palpasi ada

Blok 17 Sistem Hepatobilier 3

lien. Apakah terdapat splenomegali? Hal tersebut mungkin terjadi oleh hipertensi portal. Pada keganasan hepar yang didapatkan ialahpembesaran hati (hepatomegali), konsistensi keras, tepi tumpul dan permukaan berbenjol.

Perkusi Pada perkusi hepar maka dapat ditentukan apakah terjadi pembesaran hepar (hepatomegali) atau hepar mengecil (sirosis hepatis).

Auskultasi Pada kelainan hepar yang dapat terdengar ialah Bruit hepar yaitu suara yang menunjukkan indikasi ke arah karsinoma hepar atau hepatitis alcoholic. Suara bruit ini mirip dengan suara murmur pada paru yang sama -sama diakibatkan oleh aliran turbulen pada organ. Suara lainnya ialah Venous hum yaitu adanya suara sistolik dan diastolic seperti humming. Suara ini mengindikasikan sirkulasi kolateral pada sirosis hepatis. Friction Rub ialah mengindikasikan adanya inflamasi pada permukaan peritoneal dari organ misalnya adanya tumor, setelah biopsy. Adanya bruit hepar bersamaan dengan friction rub mengindikasikan kuat adanya carcinoma pada hepar.

Pemeriksaan asites Asites adalah satu kondisi dimana terdapat akumulasi cairan berlebih yang meng isi rongga peritoneal. Pemeriksaan asites dengan cara shifting dullness atau dengan undulasi. Pada keganasan mungkin didapatkan asites karena sebelum terjadi hepatoma biasanya didahului oleh sirosis hepatis.

Pemeriksaan penunjang

Kanker hati tidak bisa didiagnosis dengan tes darah rutin dan standar tes panel hati. Ini sebabnya diagnosis kanker hati yang begitu banyak tergantung pada penanda tumor (alfa-fetoprotein) di dalam darah, pemeriksaan radiologi, dan biopsy hepar . Karena kebanyakan pasien hepatomadisertai dengan sirosis hati, maka pada pemeriksaan darah tidak didapatkan batas-batas nilai normal. Jika tes darah menjadi abnormal atau memburuk setelah kanker hati, ini biasanya menandakan luasnya jaringan yang rusak pada hati maupun bertambah beratnya hepatoma. Pada saat itu,

Blok 17 Sistem Hepatobilier 4

setiap perawatan medis atau bedah akan terlambat.  Pemeriksaan laboratorium


y

Alpha-fetoprotein (AFP), merupakan protein yang biasanya dibuat oleh sel hati yang belum dewasa pada janin. Saat bayi baru lahir kadar AFP relatif tinggi dan akan menurun ke tingkat normal pada tahun pertama kehidupan. Umumnya, tingkat AFP normal adalah di bawah 10 ng / ml. Pada orang dewasa, jika AFP darah lebih dari 400 nanograms / millilitermaka terdapat beberapa kemungkinan yaitu hepatoma dan kanker testis atau ovarium. Tetapi dapat false positif pada hepatitis kronik dan kehamilan. Sensititas AFP dalam diagnosis hepatoma mencapai 60%.

Des-gamma-carboxyprothrombin (DCP), sebuah varian dari gammaglutamyltransferase enzymes, dan varian lainnya enzymes (misalnya, alpha-L-fucosidase), yang diproduksi oleh sel hati normal. DCP dapat meningkat pada hepatoma. False positif dapat terjadi jika defisiensi vit.K.

Glypican-3 Glypican 3 adalah proteoglycan heparan sulfat yang diekspresikan pada hepatoma. Pada 50 % serum pasien ditemukan glypican-3.

 Radiologi
y

USG USG merupakan pemeriksaan yang kali dilakukan jika pasien diduga kanker hati. Keakuratan USG sangat tergantung pada tenaga teknis d an radiolog yang menilai (tergantung operator). USGmerupakan pemeriksaan yang sensitivity dan specificity yang tinggi untuk menentukan diagnosa hepatoma. USG memiliki kelebihan yaitu tidak memerlukan bahan kontras, tidak melibatkan radiasi, dan tidak invasif. Selain itu, harga pemeriksaan USGcukup murah dibandingkan dengan pemeriksaan radiologi lainnya.

CT scan dan MRI Pada hepatoma pemeriksaan CT scan dan MRI juga perlu. Untuk mengetahui letak kanker tersebut dan mengetahui derajat tumornya. Selain

Blok 17 Sistem Hepatobilier 5

itu juga dapat digunakan CT angiongrafi untuk melihat perdarahan pada kanker tersebut.  Biopsy Pemeriksaan biopsy merupakan pemeriksaan yang penting dalam diagnosis hepatoma. Biopsy adalah tindakan yang invasive dengan cara memasukkan jarum dan kemudian mengambil jaringan hepar. Tetapi hal ini dapat menyebabkan perdarahan dan penyebaran hepatoma pada jalur yang ditempuh oleh jarum. Setelah biopsy maka hal yang selanjutnya dilakukan adalah menentukan T, N, M untuk menunjukkan derajat neoplasma. Melalui biopsy maka dapat diketahui hepatoma primer maupun sekunder.

Tingkat Penyakit (Stadium) Kanker Hati

Stadium

Satu fokal tumor berdiameter < 3 cm yang terbatas hanya pada salah satu segment tetapi bukan di segment I hati.

II

Satu fokal tumor berdiameter > 3 cm. Tumor terbatas pada segment I atau multi-fokal tumor terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

III

Tumor pada segment I meluas ke lobus kiri (segment IV) atau ke lobus kanan segment V dan VIII atau tumor dengan invasi peripheral ke sistem pembuluh darah (vascular) atau pembuluh empedu (biliary duct) tetapi hanya terbatas pada lobus kanan atau lobus kiri hati.

IV

Multi-fokal atau diffuse tumor yang mengenai lobus kanan dan lobus kiri hati. - atau tumor dengan invasi ke dalam pembuluh darah hati (intra hepaticvaskuler) ataupun pembuluh empedu biliary duct) - atau tumor dengan invasi ke pembuluh darah di luar hati (extra hepatic vessel) seperti pembuluh darah vena limpa (vena lienalis)
Blok 17 Sistem Hepatobilier 6

- atau vena cava inferior - atau adanya metastase keluar dari hati (extra hepatic

Diagnosis
Diagnosis Kerja Keluhan utama : rasa penuh di abdomen, lesu, lemah dan nafsu makan berkurang serta berat badan menurun. Pemeriksaan fisik : ikterus, perut membesar, teraba hepar 3 jari di bawah arcus costa, tepi hepar tumpul, permukaan hepar berbenjol-benjol dan keras. Pemeriksaan lab : LED 200 mm/jam, Hb 11 g/dL, leukosit 6000/QL

Dari keluhan utama, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lab maka bapak tersebut menderita hepatoma. Diagnosis Banding  Hepatocellular adenoma Hepatocellular adenoma merupakan tumor jinak pada hati. Pada tumor ini tidak ditemukan sirosis. Pada jaringannya mirip dengan jaringan normal. Tumor ini berhubungan dengan anabolic steroid. Tumor ini jarang ditemukan, dapat berkembang menjadi hepatocellular carcinoma.  Sirosis hepatis Sirosis hepatis disebabkan oleh banyak factor. Pada sirosis hepar tidak akan teraba oleh karena fibrosis. Gambaran radiologi menunjukkan hepar yang mengecil, adanya pelebaran vena, dan permukaan yang berbenjol (waving).  Kista hydatid Kista hydatid disebabkan oleh Echinococcus sp. Gejala yang timbul karena desakan kista hydatid dapat menekan duktus bilier dan vena porta, cairan yang dapat menimbulkan alergi, jika kista tersebut pecah maka cairan kista dapat masuk ke peredaran darah yang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Kadang kala kista hydatid tumbuh seperti tumor ganas. Kista hydatid dapat didiagnosa dengan tes imunologi. Pada radiologi tampak seperti daughter cyst dan kalsifikasi (crushed egg shell calcification).

Blok 17 Sistem Hepatobilier 7

 Hemangioma (cavernosa) Hemangioma merupakan tumor jinak pada pembuluh darah. Tumor ini berasal dari mesodermal. Hemangioma ditemukan di lobus kanan hepar. Gejala yang ditimbulkan ialah nyeri pada kuadran kanan atas bila lesi yang ada lebih dari 5 cm dan menyebabkan hemoragik dan thrombosis.Manifestasi klinik sering adanya gambaran eritema pada kulit karena vasodilatasi dari pembuluh darah. Pada CTscan memberi gambarang Venus Lake.

Etiology
Sirosis hepatis Sirosis merupakan penyebab utama dari hepatoma. Pada sirosis banyak sel hepatosit yang rusak maka hati akan meregerasi sel hati yang sudah mengalamin fibrosis. Regenerasi sel hati yang berlebihan menyebabkan hepatoma. Hepatitis B Hepatitis B kronis menyebabkan hepatoma. Hal ini terlihat pada daerah endemis hepatitis B seperti Cina dan Asia Tenggara. Pada daerah tersebut prevalansi terjadinya hepatoma lebih tinggi dibandingkan Amerika atau Eropa. Selain itu factor genetic juga mempengaruhi timbulnya hepatoma. Karena penderita hepatitis B kronis pada orang Asia lebih tinggi angka kejadiannya dibandingkan dengan penderita hepatitis B kronis pada orang Eropa maupun Amerika. HBV dapat mengintegrasi genom pada host sehingga timbul proliferasi yang berlebihan dari sel host (sel hepatosit). HBV menghasilkan protein X (HBx) yang mengstimulasi pertumbuhan sel. HBV menekan p53 (tumor suppressor gen). Hepatitis C HCV tidak mengintegrasi sel host seperti yang dilakukan HBV. RNA HCV dapat ditemukan pada penderita hepatoma yang tidak menunjukkan adanya sirosis maupun fibrosis. Sel hati yang berproliferasi secara berlebihan mungkin berperan dalam timbulnya Hepatoma. Hal tersebut disebabkan oleh produk dari genom HCV (kapsid)
Blok 17 Sistem Hepatobilier 8

yang meregulasi sel host. HCV juga menimbulkan sirosis hepatis yang nantinya dapat menimbulkan Hepatoma. Aflatoxin F 1 Aflatoxin F1 dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Zat tersebut bersifat toksin bagi hepar. Hepatoma yang disebabkan Aflatoxin F1 ditemukan pada daerah tropis dan subtropis.Aflatoxin F1 menginduksi G menjadi T pada posisi ketiga dari kodon 249 di p53.

Hemokromatosis Hemokromatosis merupakan penyakit herediterautosomal resesif yang menyebabkan kelainan deposisi pada Fe. Hemokromatosis menyebabkan sirosis hepatis yang nantinya dapat menimbulkan hepatoma. Defisiensi E-1-antitripsin Defisiensi E-1-antitripsin merupakan penyakit herediter pada autosomal resesif yang sering menimbulkan penyakit hepar pada anak sehingga dibutuhkan transplantasi hepar. Pada orang dewasa menimbulkan sirosis hepatis dan hepatoma. Faktor resiko lain yang menyebabkan hepatoma : a. Alcohol b. Obesitas c. Diabetes mellitus d. Tembakau e. Pria f. Radiasi g. Arsen inoganik h. Kontrasepsi oral i. Safrole oil j. Obstruksi VCI k. Glycogen storage disease l. Kelainan metabolit

Patofisiology
Mitogen Pada Sel Hepatosit Pertumbuhan dan kematian sel banyak dipengaruhi oleh peptide growth factor. Jika terjadi gangguan keseimbangan pada sel hepatosit maka akan timbul mitosis yang

Blok 17 Sistem Hepatobilier 9

berlebihan pada sel hepar yang mengakibatkan hepatoma. Zat yang merupakan mitogen pada sel hepatosit antara lain :

1. hepatocyte growth factor (HGF) 2. epidermal growth factor (EGF) 3. EGF-related protein Penekanan pada p53

4. Transforming growth factor (TGF) 5. Insulin-like growth factor (IGF-I) 6. IGF-II

Supresor gen pada tumor sangat penting untuk mencegah timbulnya keganasan. Tapi pada beberapa keadaan supresor gen tersebut mengalami gangguan. Pada hepatitis B, p53 akan dihambat sehingga sel hati dapat bereplikasi sehingga menimbulkan keganasan pada hepar. Aflatoxin F1 merusak kodon pada p53 sehingga p53 tidak dapat melindungi sel dari timbulnya kanker. Retinoblastoma Retinoblastoma (Rb) merupakan suatu supresor gen yang berperan penting dalam pertumbuhan beberapa tumor. Dalam sel normal, Rb mencegah terjadinya pemisahan sel dan pecahnya siklus sel. Bila Rb terikat pada factor transkripsi maka akan didapatkan peran sebagai penghambat pertumbuhan melalui siklus sel. Rb hanya menghambat sel pada bagian defosforilasi. Berberapa oncoprotein/protein sel ganas dapat mengikat pada Rb dan membuat Rb menjadi inaktif dan meningkatkan pertumbuhan sel kanker.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada hepatoma didasarkan pada criteria Child-Pugh dan Okuda.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 10

Okuda Classification of Hepatocellular Carcinoma Negative Tumor size Ascites Serum albumin Bilirubin <50% of liver Absent >3 g/dl <3 mg/dl Positive >50% of liver Present <3 g/dl >3 mg/dl

Okuda I: No positive factor; Okuda II: 1 or 2 positive factors; Okuda III: 3 or 4 positive factors.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 11

Medika mentosa a. Sorafenib Sorafenib merupakan inhibitor tirosin kinase. Sorafenib bekerja dengan cara membidik sel tumor dan sistem pendarahan tumor. Dalam uji preklinis, Sorafenib terbukti mampu menghambat dua jenis kinase yakni profilerasi sel dan angiogenesis (pembentukan pembuluh darah) di mana keduanya berperan besar dalam proses pertumbuhan kanker. Proses ini penting pula bagi sel normal, sehingga terapi target dari Sorafenib juga bisa mempengaruhi beberapa sel normal. Sorafenib sudah menjadi sistem standar untuk terapi kanker hati stadium lanjut. Obat ini adalah satu-satunya terapi yang telah menunjukkan adanya

Blok 17 Sistem Hepatobilier 12

peningkatan survival rate bagi para penderita kanker hati hingga 47 persen.

b. Bevacizumab Bevacizumab merupakan suatu rekombinan monoklonal antibody yang

mengalami humanised dan berikatan pada vascular endothelial growth factor (VEGF), suatu protein yang telah diidentifikasi sebagai mediator kunci angiogenesis tumor. Ini adalah anti-angiogenic yang pertama dan satu-satunya yang terbukti meningkatkan harapan hidup penderita kankert pada studi fase 3. Dengan menghambat VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) maka akan menghambat pertumbuhan tumor, mencegah penyebaran ke seluruh tubuh (metastasis) dan meningkatkan efektifitas kemoterapi pada tumor. c. Erlotinib Erlotinib memiliki mekanisme kerja yang disebut HER1/EGFR TKI atau Human Epidermal Receptor 1 /Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor atau secara sederhana dapat dijelaskan sebagai penghambat aktivasi enzim tyrosine kinase yang dilepas dari reseptor nya yang disebut HER1/EGFR, sehingga Tarceva akan menghambat terjadinya mekanisme proliferasi, metastasis, angiogenesis dan merangsang proses apoptosis. Erlotinib ini tergolong dalam

biological targeted therapy. Yang dimaksud dengan biological targeted therapy adalah golongan obat anti kanker yang bersifat memusnahkan hanya pada sel kanker saja tanpa merusak sel-sel sehat. Tindakan Non -bedah Hati a. Embolisasi Arteri Hepatika (Trans Arterial Embolisasi = TAE)

Pada prinsipnya sel yang hidup membutuhkan makanan dan oksigen yangdatangnya bersama aliran darah yang menyuplai sel tersebut. Pada kanker timbul banyak sel-sel baru sehingga diperlukan banyak makanan danoksigen, dengan demikian terjadi banyak pembuluh darah baru (neo-vascularisasi) yang merupakan cabang-cabang dari pembuluh darah yangsudah ada disebut pembuluh darah pemberi makanan (feeding artery). Tindakan TAE ini menyumbat feeding artery. Caranya dimasukkan katetermelalui pembuluh darah di paha (arteri femoralis) yang seterusnya masuk ke
Blok 17 Sistem Hepatobilier 13

pembuluh nadi besar di perut (aorta abdominalis) dan seterusnyadimasukkan ke pembuluh darah hati (artery hepatica) dan seterusnyamasuk ke dalam feeding artery. Lalu feeding artery ini disumbat (di-embolisasi) dengan suatu bahan seperti gel foam sehingga aliran darah dihentikan dan dengan demikian suplai makanan dan oksigen ke sel-sel kanker akan terhenti dan sel-sel kanker ini akan mati. Sebelumdilakukan embolisasi dilakukan tindakan trans arterial chemotherapy yaitumemberikan obat kemoterapi melalui feeding artery itu maka sel-sel kankerjadi diracuni dengan obat yang mematikan. Bila kedua cara ini digabungmaka sel-sel kanker benar-benar terjamin mati dan tak berkembang lagi.Dengan dasar inilah embolisasi dan injeksi kemoterapi intra-arterialdikembangkan.

b. Infus Sitostatika Intra-arterial

Menurut literatur 70% nutrisi dan oksigenasi sel-sel hati yang normalberasal dari vena porta dan 30% dari arteri hepatika, sehingga sel-selganas mendapat nutrisi dan oksigenasi terutama dari sistem arteri hepatika.Bila Vena porta tertutup oleh tumor maka makanan dan oksigen ke sel-selhati normal akan terhenti dan sel-sel tersebut akan mati. Dapatlahdimengerti kenapa pasien cepat meninggal bila sudah ada penyumbatan vena porta ini. Infus sitostatika intra-arterial ini dikerjakan bila vena porta sampai kecabang besar tertutup oleh sel-sel tumor di dalamnya dan pada pasien tidakdapat dilakukan tindakan transplantasi hati oleh karena ketiadaan donor,atau karena pasien menolak atau karena ketidakmampuan pasien.Sitostatika yang dipakai adalah mitomycin C 10 20 Mg kombinasi denganadriblastina 10-20 Mg dicampur dengan NaCl (saline) 100 200 cc. Ataudapat juga cisplatin dan 5FU (5 Fluoro Uracil).Metoda ballon occluded intra arterial infusion adalah modifikasi

infussitostatika intra-arterial, hanya kateter yang dipakai adalah double lumenballon catheter yang di-insert (dimasukkan) ke dalam arteri hepatika.Setelah ballon dikembangkan terjadi sumbatan aliran darah, sitostatikadiinjeksikan dalam keadaan ballon mengembang selama 10 30 menit,tujuannya adalah memperlama kontak sitostatika dengan tumor.

c. Injeksi Etanol Perkutan (Percutaneus Etanol Injeksi = PEI)

Pada kasus-kasus yang menolak untuk dibedah dan juga menolak semuatindakan atau
Blok 17 Sistem Hepatobilier 14

pasien tidak mampu membiayai pembedahan dan tak mampumembiayai tindakan lainnya maka tindakan PEI-lah yang menjadi pilihansatu-satunya. Tindakan injeksi etanol perkutan ini mudah dikerjakan, aman,efek samping ringan, biaya murah, dan hasilnya pun cukup memberikanharapan. PEI hanya dikerjakan pada pasien stadium dini saja dan tidakpada stadium lanjut. Pemeriksaan histopatologi setelah tindakan membuktikan bahwa tumormengalami nekrosis yang lengkap.

d. Terapi Non-bedah Lainnya

Terapi non-bedah lainnya saat ini sudah dikembangkan dan hanya dilakukanbila terapi bedah reseksi dan Trans Arterial Embolisasi (TAE) ataupun TransArterial Chemoembolisation ataupun Trans Arterial Chemotherapy tak mungkindilakukan lagi. Di antaranya yaitu terapi Radio Frequency Ablation Therapy(RFA), Proton Beam Therapy, Three Dimentional Conformal Radiotherapy(3DCRT), Cryosurgery yang kesemuanya ini bersifat palliatif (membantu)bukan kuratif (menyembuhkan) keseluruhannya.

Tindakan Bedah Hati Digabung dengan Tindakan Radiologi Terapi yang paling ideal untuk kanker hati stadium dini adalah tindakanbedah yaitu reseksi bagian hati yang terkena kanker dan juga reseksi daerah sekitarnya, sehingga tidak akan menyisakan lagi jaringan kankerpada penderita, karena bila tersisa kankernya akan tumbuh lagi, untuk itu sebelum menyayat kanker dokter ini harus tahu pasti batasantara kanker dan jaringan yang sehat. Untuk menentukan perkiraan pasti batas itu yaitu dengan pemeriksaan CTangiography yang dapat memperjelas batas kanker dan jaringan sehatsehingga ahli bedah tahu menentukan di mana harus dibuat sayatan. Makaharus dilakukan CT angiography terlebih dahulu sebelum dioperasi. Dilakukan CT angiography sekaligus membuat peta pembuluh darah kankersehingga jelas terlihat pembuluh darah mana yang bertanggung

jawabmemberikan makanan (feeding artery) yang diperlukan kanker untuk dapattumbuh subur. Sesudah itu barulah dilakukan tindakan radiologi TransArterial Embolisasi (TAE) yaitu suatu tindakan memasukkan suatu zat yangdapat menyumbat pembuluh darah (feeding artery) itu sehingga menyetopsuplai makanan ke sel-sel kanker dan dengan demikian kemampuan hidup(viability) dari sel-sel kanker akan
Blok 17 Sistem Hepatobilier 15

sangat menurun sampai menghilang.Sebelum dilakukan TAE dilakukan dulu tindakan Trans ArterialChemotherapy (TAC) dengan tujuan sebelum ditutup feeding artery lebihdahulu kanker-nya disirami racun (chemotherapy) sehingga sel-sel kankeryang sudah kena racun dan ditutup lagi suplai makanannya maka sel-selkanker benar-benar akan mati dan tak dapat berkembang lagi dan bila sel-sel ini nanti terlepas pun saat operasi tak perlu dikhawatirkan, karenasudah tak mampu lagi bertumbuh. Tindakan TAE digabung dengan tindakanTAC yang dilakukan oleh dokter spesialis radiologi disebut tindakan TransArterial Chemoembolisation (TACE). Selain itu TAE ini juga untuk tujuansupportif yaitu mengurangi perdarahan pada saat operasi dan juga untukmengecilkan ukuran kanker dengan demikian memudahkan dokter ahlibedah. Setelah kanker disayat, seluruh jaringan kanker itu harusdiperiksakan pada dokter ahli patologi yaitu satu-satunya dokter yangberkompentensi dan yang dapat menentukan dan memberikan kata pastiapakah benar pinggir sayatan sudah bebas kanker. Bila benar pinggirsayatan bebas kanker artinya sudahlah pasti tidak ada lagi jaringan kankeryang masih tertinggal di dalam hati penderita. Kemudian

diberikanchemotherapy (kemoterapi) yang bertujuan meracuni sel-sel kanker agartak mampu lagi tumbuh berkembang biak. Pemberian Kemoterapi dilakukanoleh dokter spesialis penyakit dalam bahagian onkologi (medical oncologist)ini secara intra venous (disuntikkan melalui pembuluh darah vena) yaituepirubucin/dexorubicin 80 mg digabung dengan mitomycine C 10 mg.

Tindakan Transplantasi hati Bila kanker hati ini ditemukan pada pasien yang sudah ada sirrhosis hatidan ditemukan kerusakan hati yang berkelanjutan atau sudah hampirseluruh hati terkena kanker atau sudah ada sel-sel kanker yang masuk kevena porta (thrombus vena porta) maka tidak ada jalan terapi yang lebihbaik lagi dari transplantasi hati. Transplantasi hati adalah tindakanpemasangan organ hati dari orang lain ke dalam tubuh seseorang. Langkahini ditempuh bila langkah lain seperti operasi dan tindakan radiologi sepertiyang disebut di atas tidak mampu lagi menolong pasien. Akan tetapi, langkah menuju transplantasi hati tidak mudah, pasalnya ketersediaan hatiuntuk di-transplantasikan sangat sulit diperoleh seiring kesepakatan globalyang melarang
Blok 17 Sistem Hepatobilier 16

jual beli organ tubuh. Selain itu, biaya transplantasisangat mahal. Dan pula sebelum proses transplantasi harusdilakukan serangkaian pemeriksaan seperti tes jaringan tubuh dan darahyang tujuannya memastikan adanya kesamaan/kecocokan tipe jaringantubuh pendonor dan pasien agar tidak terjadi penolakan terhadap hati baru.Penolakan bisa berupa penggerogotan hati oleh zat-zat dalam darah yangakan menimbulkan kerusakan permanen dan mempercepat kematianpenderita. Seiring keberhasilan tindakan transplantasi hati, usia pasiensetidaknya akan lebih panjang lima tahun.

Pencegahan
Hepatoselular carcinoma pada Asia sering disebabkan oleh hepatitis virus. Hal yang perlu dilakukan adalah memberikan vaksin Hepatitis B, mencegah penularan Hepatitis B dan C, pencegahan secara vertikal, dan mencegah perkembangan virus pada kronic hepatitis. Merubah gaya hidup juga dibutuhkan pada alcoholic steatohepatitis maupun non-alkoholic hepatitis. Sirosis yang diakibatkan oleh aflatoxin dan hemokromatosis pun harus dicegah.  Vaksinasi hepatitis B Pemberian vaksinasi hepatitis B memberikan makna yang besar pada pencegahan hepatoma. Di Indonesia sebagian besar penderita hepat oma disebabkan oleh hepatitis B. Vaksinasi secara dini merupakan hal yang penting karena semakin muda usia terkena hepatitis B maka semakin besar kemungkinan menjadi hepatitis B kronik yang nantinya dapat berkembang menjadi hepatoma.  Pencegahan penularan hepatitis B dan C Di Negara berkembang termasuk Indonesia tingkat penularan hepatitis B dan C sangat tinggi hal ini disebabkan karena sanitasi dan tingkat steril yang kurang pada pelayanan kesehatan. Hepatitis B dan C ditularkan melalui darah. Penularan melalui darah dengan cara :
y y y y y

Hubungan seksual Penggunaan jarum suntik pada pengguna narkoba Perawatan gigi Pembuatan tattoo Piercing

Blok 17 Sistem Hepatobilier 17

Akupuntur

 Pencegahan secara vertikal Penularan secara transversal disebabkan dari ibu dengan HBsAg positif yang sedang hamil. Maka yang perlu dilakukan adalah pemberian lamivudin pada ibu untuk menekan virus dan pemberian IgHBV dan kemudian pemberian vaksin pada perinatal.  Mencegah perkembangan virus pada kronik hepatitis Untuk mencegah hepatoma maka yang harus dilakukan ialah pengobatan Hepatitis B dengan cara kombinasi antara peg-interferon dengan lamivudin. Pengobatan hepatitis C dengan kombinasi antara peg-interferon dengan ribavirin.  Pencegahan alcoholic steatohepatitis dan non-alkoholic steatohepatitis Untuk mencegah ini maka yang perlu dilakukan ialah gaya hidup sehat. Antara lain dengan membatasi minum alcohol, tidak merokok, diet makanan sehat, mengurangi makanan berlemak, dan rajin berolahraga.  Mencegah sirosis akibat hemokromatosis Hemokromatosis merupakan penyakit yang disebabkan kelainan genetic sehingga distribusi Fe yang menumpuk pada hepar. Untuk mencegah sirosis akibat penyakit tersebut ialah melakukan flebotomi.  Mencegah sirosis akibat Aflatoxin Aflatoxin dihasilkan oleh Aspergillus flavus. Berarti untuk mencegah ini maka dilakukan fungisida untuk Aspergillus tetapi membutuhkan biaya yang mahal sehingga sulit untuk diterapkan di Negara berkembang seperti di Indonesia. Jika sudah memakan makanan yang mengandung aflatoksin maka diberikan Oltipraz (antischistosoma). Obat ini bekerja dengan cara mendetoksikasi dengan cara menghasilkan serum aflatoksin-albumin. Chlorophyllin juga memberikan hasil yang baik pada pasien ini. Chlorophyllin merupakan obat yang lebih murah dibandingkan dengan Oltipraz.

Komplikasi
Karena 80% hepatocellular carcinoma disebabkan oleh sirosis hepatis. Maka komplikasi yang ditimbulkan antara lain :  Perdarahan pada gastrointestinal  Asites

Blok 17 Sistem Hepatobilier 18

 Ensefalopati hepatikum  Sindrom hepatorenal  Infeksi  Metastase  Kematian

Prognosis
Sekitar 80% kasus hepatoma disebabkan oleh sirosis. Sehingga mengakibatkan banyaknya komplikasi yang terjadi.Selain itu pasien dengan hepatoma sering tidak menyadari kanker ini karena jika kerusakan pada hepar <80% maka tidak menimbulkan gejala sehingga kanker sudah menjadi berat. Hal tersebut akan menyebabkan keterlambatan penanganan. Sehingga prognosis pada hepatoma itu buruk.

Daftar Pustaka
1. Mackenzie JD. Hepatocellular carcinoma. Diunduh dari www.brighamrad.harvard.edu. April, 2004 2. Hepatic carcinoma. Diunduh dari www.e-medicine.medscape.com . Januari, 2009 3. McPhee SJ, Ganong WF. Liver disease dalam Pathophisiology of disease. Mc Graw Hill. 2006. 4. Abrams GA, Fallon MB. Disease of Liver and Biliary system dalam Cecil Essentials of Medicine. Edisi 6. 2007.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 19

5. Chu E, SArtorelli AC. Anticancer Chemotherapy dalam Basic and Clinical Pharmacology. Vishal. Edisi 10. 2007 6. Budihusodo B. Karsinoma hati dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1 Edisi IV. 2007 7. Sutanto I, Pribadi W. PArasit Malaria dalam Parasitologi kedokteran. Fakultas EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008 8. Wiria AE, Mahfudin H. Echinococcus granulosus dalam Parasitologi kedokteran. Fakultas EKdokteran Universitas Indonesia. Edisi IV. 2008 9. Salmon SE, Sartorelli AC. Kemoterapi kanker dalam Farmakologi dasar dan Klini Bertram G Katzung. Edisi VI. EGC. 2004 10. Teufel A, Statib F, Kanzler S, Weinmann A, Bergkamen HS, Galle PR. Genetics of hepatocellular carcinoma. Diunduh dari http://www.wjgnet.com. The WJG Press. 2007.

Blok 17 Sistem Hepatobilier 20

Anda mungkin juga menyukai