HIPERTENSI URGENSI &EMERGENSI

Ainur Rokhmah Aktaruddin Arief Santoso ` Fiqnanda Ichfal Rizal Wendy Yuhardika Marta P. 062011101017 072011101044 082011101003 082011101077

Pembimbing: dr. H. Yudho, Akp., Sp.PD., FINASIM

Pendahuluan
Hipertensi atau tekanan darah tinggi diderita oleh hampir semua golongan masyarakat di seluruh dunia. Di Indonesia, prevalensi hipertensi berkisar 6-15%. Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi berlanjut menjadi Hipertensi Emergensi, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70 tahun. Pengobatan yang baik dan teratur dapat mencegah insiden hipertensi emergensi menjadi kurang dari 1 %.

Definisi

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik 180 mm Hg dan / atau diastolik 120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam dengan menggunakan obat-obat parenteral dan memerlukan pengelolaan di ICU

Faktor Resiko
1. 2. Faktor genetik, Jenis kelamin dan Usia yaitu pria > 55 tahun dan wanita > 65 tahun, 3. Gaya hidup 4. Kebiasaan minum alkohol dan merokok, 5. Obesitas, serta hiperkolesterolemia, diabetes mellitus dan sebagainya 6. Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat. 7. Kehamilan 8. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal. 9. Pengguna NAPZA 10. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit vaskular/ kolagen, trauma kepala).

Klasifikasi HT pada Dewasa

Kategori Normal Normal tinggi Stadium 1 (Hipertensi ringan) Stadium 2 (Hipertensi sedang) Stadium 3 (Hipertensi berat) Stadium 4 (Hipertensi maligna) Tekanan Darah Sistolik Dibawah 130 mmHg 130-139 mmHg 140-159 mmHg Tekanan Darah Diastolik Dibawah 85 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg

160-179 mmHg

100-109 mmHg

180-209 mmHg

110-119 mmHg

210 mmHg atau lebih

120 mmHg atau lebih

Keadaan yang termasuk hipertensi emergensi

1. Serebrovascular - Ensefalopati Hipertensif - Perdarahan Intra Serebral - Perdarahan Subarakhnoid Jantung - Diseksi aorta Akut - Payah Jantung Kiri Akut - Infark Jantung Feokromositoma Eklampsia Trauma Kepala Berat

2.

3. 4. 5.

Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya krisis hipertensi tidaklah begitu jelas, namun demikian ada dua peran penting yang menjelaskan patofisiologi tersebut yaitu : 1. Peran langsung dari peningkatan Tekanan Darah 2. Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Trigger dan f.resiko PeningkatanTD mendadak& berat

Gangguan autoregulasi

Resistensi vasc sstmk

Stres peningkatn tiba2 & terus mnrus Ancaman PD vasokonstriksi Hipertrofi otot PD

KOT

Disfungsi endotelial Mghmbt fibrinolisis Aktivasi sstm koagulasi Peningkatan permeabilitas sel endotel

Endapan fibrinoid pd lumen PD yg sudah kecil & sempit

TD

Peranan langsung peningkatan PD

Peranan Mediator Endokrin dan Parakrin

Peningkatan Renin

Angiotensin I-II

Peningkatan Aldosteron

Peningkatan Vol intravasc

Peningkatan Resistensi perifer TD

Peningkatan TD

Terus menerus Ntriuresis

Seolah2 hipovolemi

Patologi
Jantung

Pembuluh Darah

Retina

Ginjal

Otak

Gejala Klinis
Tabel 2. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat Tekanan darah 180/120 mmHg Atau >220/140 mmHg Perdarahan, eksudat, edema papilla Sakit kepala, Denyut jelas, Uremia, proteinuria Mual, muntah Funduskopi Status neurologi Jantung Ginjal Gastrointestinal

kacau, gangguan membesar, kesadaran, kejang. dekompensasi, oliguria

Diagnosis
Anamnesis Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan : a. Riwayat hipertensi, lama dan beratnya. b. Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya. c. Usia, sering pada usia 30 70 tahun. d. Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ). e. Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang ) f. Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ). g. Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis. h. Riwayat kehamilan, tanda-tanda eklampsia.

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik 1. Jantung dan Paru Pemeriksaan fisik seperti Palpasi adanya pergeseran apeks, dengarkan adanya bunyi jantung S3 dan S4 serta adanya murmur. Perhatikan adanya ronki basal yang mengindikasikan CHF Foto polos dada (untuk melihat pembesaran jantung, kondisi intrathoraks dan sirkulasi pulmoner) Elektrokardiografi (untuk deteksi iskemia, gangguan konduksi, aritmia serta hipertrofi ventrikel kiri) Ekokardiografi

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik 2. Mata Funduskopi : Lihat adanya papil edema, pendarahan dan eksudat, penyempitan yang hebat arteriol. 3. Otak Pemeriksaan status neurologik ; pendekatan pada status mental dan perhatikan adanya defisit neurologik fokal. Periksa tingkat kesadarannya dan refleks fisiologis dan patologis. Diagnosis stroke : CT-Scan/MRI (untuk pasien gangguan neural, kehilangan memori, atau gangguan kognitif)

Diagnosis
Pemeriksaan Fisik 5. Fungsi Ginjal Pemeriksaan fungsi ginjal dan penentuan adanya proteinuria/ mikro-makroalbuminuria serta rasio albumin kreatinin urin Perkiraan Laju Filtrasi Glomerulus. 6. Pembuluh darah Pemeriksaan fisik termasuk penghitungan pulse pressure USG Karotis

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan dilakukan dengan memperhatikan penyakit dasarnya, penyakit penyerta, dan kerusakan target organ. Yang sering dilakukan antara lain ; 1. Pemeriksaan laboratorium awal : urinalisis, Hb, Ht, ureum, kreatinin, gula darah dan elektrolit. 2. Pemeriksaan penunjang: elektrokardiografi (untuk melihat adakah tanda iskemi), foto thorak. 3. Pemeriksaan penunjang lain bila memungkinkan: CT scan kepala, ekokardiogram, ultrasonogram.

Penatalaksanaan krisis hipertensi

Cepat diturunkan Autoregulasi Gangguan hemodinamik Status volume cairan

Hipertensi emergensi Hipertensi urgensi

Tata laksana krisis hipertensi

Penatalaksanaan
Parameter Tekanan darah (mmHg) Hipertensi Darurat >180/ 120 atau > 220/140

Gejala

Sesak napas, nyeri dada, nokturia, dysarthria, kelemahan, kesadaran menurun

Pemeriksaan

Ensefalopati, edema paru, insufisiensi ginjal, iskemia jantung

Terapi

Pasang jalur IV, periksa laboratorium standar, terapi obat IV

Rencana

Rawat ruangan/ICU

Tabel : Algoritma untuk Evaluasi Hipertensi Emergensi

Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah memperkecil kerusakan organ target akibat tingginya tekanan darah dan menghindari pengaruh buruk akibat pengobatan. Harus dilakukan di RS dg fasiltas pemantauan yg memadai Pengobatan parenteral diberikan secara parenteral sesegera mungkin TD harus diturunkan dalam hitungan menit sampai jam dengan langkah sbb: a. 5 menit s/d 120 menit pertama TD rata-rata (mean arterial blood pressure) diturunkan 20-25%. b. 2 s/d 6 jam kemudian TD diturunkan sampai 160/100 mmHg. c. 6-24 jam berikutnya diturunkan sampai <140/90 mmHg bila tidak ada gejala iskemia organ.

Obat-obatan HT emergency

Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, efek samping minimal.

Untuk hipertensi darurat (emergency) lebih dianjurkan untuk pemakaian parenteral, daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada Tabel

Obat

Dosis

Efek Kerja

Lama Perhatian khusus

Sodium nitroprusside

0,25-10 mg / kg / langsung/2-3 menit infus IV sebagai menit infus

Mual, muntah, penggunaan jangka panjang dapat keracunan tiosianat,

setelah menyebabkan

methemoglobinemia, asidosis, keracunan sianida.

Selang infus lapis perak

Nitrogliserin

500-100

mg 2-5 min /5-10 min Sakit

kepala,

takikardia,

muntah,

sebagai infus IV

methemoglobinemia;

membutuhkan

sistem

pengiriman khusus karena obat mengikat pipa PVC

Nicardipine

5-15 mg / jam 1-5 sebagai infus IV min

min/15-30 Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi min/ 24 Ensepalopati dengan gangguan koroner

Klonidin

150 ug, 6 amp per 30-60 250 cc Glukosa jam

5% mikrodrip

5-15 Diltiazem

ug/kg/menit 1-5 min/ 15- 30 Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan min tekanan intrakranial; hipotensi

sebagi infus IV

Penatalaksanaan
Adapun obat hipertensi oral yang dapat dipakai untuk hipertensi emergensi secara maintenance yaitu setelah tekanan darah pasien tersebut menurun dan kerusakan target organ sudah teratasi atau digunakan pada hipertensi mendesak (urgency)
Obat Captopril Dosis 12,5 - 25 mg PO; ulangi per 30 min ; SL, 25 mg PO 75 - 150 ug, ulangi per jam 10 - 40 mg PO; ulangi setiap 30 min 5 - 10 mg PO; ulangi setiap 15 menit Efek / Lama Kerja 15-30 min/6-8 jam ; SL 10-20 min/2-6 jam 30-60 min/8-16 jam Perhatian khusus Hipotensi, gagal ginjal, stenosis arteri renalis Hipotensi, mengantuk, mulut kering Bronkokonstriksi, blok jantung, hipotensi ortostatik Takikardi, hipotensi, gangguan koroner

Clonidine

Propanolol

15-30 min/3-6 jam

Nifedipine

5 -15 min/4-6 jam

Tabel : Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi

Komplikasi Obat Pilihan Target Tekanan Darah

Diseksi aorta

Nitroprusside + esmolol

SBP 110-120 sesegera

mungkin

AMI, iskemia

Nitrogliserin, nitroprusside, nicardipine

Sekunder untuk bantuan iskemia

Edema paru

Nitroprusside, nitrogliserin,
labetalol

10% -15% dalam 1-2 jam

Gangguan Ginjal

Fenoldopam, nitroprusside, labetalol

20% -25% dalam 2-3 jam

Kelebihan katekolamin
Hipertensi ensefalopati Subarachnoid hemorrhage

Phentolamine, labetalol
Nitroprusside Nitroprusside, nimodipine, nicardipine

10% -15% dalam 1-2 jam

20% -25% dalam 2-3 jam 20% -25% dalam 2-3 jam

Stroke Iskemik

nicardipine

0% -20% dalam 6-12 jam

Keadaan Khusus HT emergency

1. Ensefalopati Hipertensi Pada Ensefalofati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. : nyeri kepala, mual-muntah, bingung dan gejala saraf fokal (nistagmus, gangguan penglihatan), koma, kejang-kejang dan akhirnya meninggal. Obat yang dianjurkan : Natrium Nitroprusid, Diazoxide dan Trimetapan. Gagal Jantung Kiri Akut Obat pilihan : Trimetapan dan Natrium nitroprusid. Pemberian Diuretik IV akan mempercepat perbaikan

2.

3. Feokromositoma Gejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi, keringat banyak dan tremor. Obat pilihan : Pentolamin 5-10 mg IV.

Keadaan Khusus HT emergency

4. Deseksi Aorta Anerisma Akut Pengobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dulu dengan obat pilihan : Trimetapan atau Sodium Nitroprusid.

5. Toksemia Gravidarum Gejala yang muncul adalah kejangkejang dan kebingungan. Obat pilihan : Hidralazin kemudian dilanjutkan dengan klonidin. 7. Perdarahan Intrakranial Pengobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah disekitar tempat perdarahan, yang justru akan menambah perdarahan. Penurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 10-15 % atau diastolik dipertahankan sekitar 110-120 mmHg Obat pilihan : Trimetapan atau Hidralazin.

Survival 1 tahun 20%

Uremia 19%

Sebelum ditemukan obat hipertensi

Payah jantung kongestif 13%

Cerebrovaskuler accident 20% Kematian

Prognosis

Payah jantung kongestif+uremia 48%

IMA 1%

Diseksi aorta 1%

Setelah ditemukan obat antihipertensi

Menjadi labih baik

Survival 1 tahun 94%

DAFTAR PUSTAKA
1. Jodi, S.L dan Suwitra, K. 1998. Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam Cetakan I: Hipertensi Darurat dan Hipertensi Gawat hal 100-108. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. Safra, Amira. 2011. The Study Utiliztion of Antihypertensive Agent in Hypertension Emergency Patient. Surabaya: The Reserch of Neurology and Cardivascular Department of Rumkital Dr Rameran Surabaya. library@lib.unair.ac.id. Rustamaji, A.T. dr, Sp. PD. 2011. Tutorial Klinik. Jakarta: http://rsud.patikab.go.id/?page=download&file=Hipertensi.pdf&id=24 Majid, Abdul. 2004. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. Sumatera: Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Harrisons Principles of Internal Medicine 16th Edition, page 1463 1480.

2.

3. 4.

5.