TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian a.

Identitas 1) Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Status Marital Tanggal Masuk RS No. Med. Rec Ruang/Kamar Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian Alamat

: Tn. I : 70 Tahun : Laki-laki : Islam : SD : Wiraswasta : Sunda/Indonesia : Kawin : 23 Juli 2011 : 241391 : Bougenville / III : Pre dan Post Operasi Prostatomy (BPH) : 25 Juli 2011 : Karangsari RT. 04/11 Maleber Ciamis

2) Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. R Umur : 32 Tahun Alamat : Karangsari Rt.04/11 Maleber Ciamis Pekerjaan : IRT Hubungan dengan Klien : Anak Kandung b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama Klien nyeri BAK 2) Riwayat Kesehatan Sekarang Klien sebelum masuk Rumah Sakit + 3 minggu mengeluh nyeri susah BAK dan klien datang ke IGD RSUD Ciamis tanggal 23 Juli 2011, dengan keluhan nyeri BAK rasa sakit yang menusuk, pada saat dikaji tanggal 25 Juli 2011klien diperiksa dengan dilakukannya palpasi di daerah abdomen bagian bawah Dan klien masih nyeri BAK 3) Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya klien belum pernah dirawat di rumah sakit, klien baru pertama dirawat dan belum pernah menderita penyakit berat atau keturunan. 4) Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut klien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit berat ataupun keturunan. c. Keadaan Umum

1) Penampilan Umum : Klien tampak Lemah 2) Kesadaran : Kwalitas : Compos mentis Kwantitas : E=4M=5V=6 Fungsi Kortikal (orientasi) : Klien dapat mengenal orang-orang disekitarnya dapat membedakan waktu dan tempat. 3) Berat Badan/Tinggi Badan : Berat Badan Seblum Sakit : 50 kg Berat Badan Saat Sakit : 45 kg Tinggi Badan : + 165 cm 4) Tanda-tanda Vital T = 150/80 mm Hg R = 20x/menit P = 82x/menit S = 360C d. Pemeriksaan Fisik 1) Sistem Neurologik (a) Kesadaran : Composmentis (b) Kepala dan Rambut Bentuk kepala bulat, rambut pendek, warna rambu hitam bercampur dengan uban, kulit kepala kotor.

(c) Mata Konjungtiva ananemis, sklera an ikterik, pupil isulus, bentuk bulat, reflek pupil terhadap cahaya baik, tidak ada keluhan. (d) Telinga Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada cerumen dikedua telinga kanan dan kiri. (e) Hidung Bentuk simetris, penciuman baik, dapat membedakan bau/aroma, tidak ada keluhan. 2) Tes Fungsi Neurvus cranial, motorik dan sensorik (a) Nervus I Olfactory Penciuman baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan bisa membedakan bau yang lain. (b) Nervus II Optik Penglihatan baik, klien dapat melihat dengan jelas konjungtiva ananemis sklera anikterik pupil isokor. (c) Nervus III Oculomotorik : Penglihatan baik, klien dapat melihat dengan jelas (d) Nervus IV Trochlear : Klien dapat menggerakkan matanya ke atas dan kebawah (e) Nervus V Trigeminus : Klien dapat menutup rahang dan mengunyah (f) Nervus VI Abdusen : Klien dapat melihat atau menggerakkan mata kesamping (g) Nervus VII Faisal :

Otot wajah baik, dahi dapat digerakkan ke atas kebawah (h) Nervus VIII Akustik Klien dapat mendengar getaran garputala dengan jelas ditandai dengan menjawab pertanyaan perawat (i) Nervus IX Glaspharingeal : Klien dapat menelan makanan dengan baik. (j) Nervus X Vagus : Klien dapat menggerakkan kepala dan bahu (k) Nervus XI Asesoris : Gerakan kepala dan bahu baik, dapat digerakkan ke segala arah dan tidak ada gangguan. (l) Nervus XII Hipoglosus : Lidah klien dapat digerakkan kesegala arah. 3) Sistem Pernapasan (a) Dada Bentuk simetris, pola nafas teratur, frekuensi nafas 20x / menit, bunyi nafas reguler, tidak ada keluhan. (f) Pola Pernafasan Pola nafas teratur 20x/menit (g) Bunyi Pernapasan Tidak terdengar wezzhing, bunyi paru vesikuler. 4) Sistem Kardiovaskuler (a) Peninggian JVP tidak ada (b) Irama jantung normal, bunyi jantung leguer, vena jugalaris tidak mengalami peningkatan. 5) Sistem Gastrointestinal (a) Mulut dan Kerongkongan Keadaan mulut bersih, tidak ada lesi, gigi putih bersih (b) Abdomen Bentuk datar, simetris, bising usus 9x/menit, pada saat palpasi tidak ada pembesaran ada nyeri tekan pada supra pubik. (c) Hati Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa (d) Anus Tidak ada odema, tidak ada keluhan

6) Sistem Perkemihan (a) Ginjal Pada saat palpasi, ginjal tidak teraba, nyeri tidak ada (b) Kandung kemih Tidak ada rasa nyeri (c) Pola urinaria Frekuensi 4x/hari, warna kuning jernih. (d) Terpasang drain kateter

7) Sistem muskuloskeletal (a) Ekstrimitas atas Bentuk simetris, jari tangan lengkap, tidak ada atropi otot dan kaku sendi. (b) Ekstrimitas bawah 5 5 5 5 Kaki kanan dan kiri tidak terdapat luka dan kelainan tidak ada variasi nilai kekuatan otot : Kekuatan otot : 5 Klien dapat menggerakkan ekstremitas tanpa adanya hambatan 8) Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.

9) Sistem genetalia Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, BAK tidak normal, adanya nyeri saat BAK dan terpasang drain kateter. e. Pola Aktivitas Tabel 3.1 Data Activity Daily Living (ADL) No 1 Aktivitas Nutrisi dan Cairan Nutrisi : (a) Jenis Di Rumah Di Rumah Sakit

(b) (c) (d) (e)

Frekuensi Tambahan Pantangan Keluhan

Nasi lauk pauk, sayur mayur, buahbuahan 3x sehari dengan porsi Sedang dan habis Buah-buahan dan Kue Tidak ada Tidak ada Air putih + 5-6x sehari + 2000 cc/hari Tidak ada

Nasi, tanpa kalori, tanpa protein, 3x sehari dengan porsi Sedang dan habis Buah-buahan dan Kue Tidak ada Tidak ada

Cairan : (a) Jenis (b) Frekuensi (c) Jumlah (d) Keluhan Eliminasi BAB

Air putih + 4-5x sehari + 1500 cc/hari Tidak ada

(a) Warna (b) Frekuensi (c) Konsistensi (d) Gangguan BAK (a) Warna (b) Frekuensi (c) Jumlah Istirahat dan Tidur (a) Kualitas (b) Kuantitas Malam Siang Personal Hygiene (a) Mandi (b) Cuci rambut (c) Goso Gigi (d) Ganti pakaian (e) Gunting kuku

Kuning khas 1x sehari Lembek Tidak ada Kuning jernih Tidak tentu + 1500 cc/hari Nyenyak 8-9 jam 1-2 jam 2x sehari pakai sabun 2x sehari 2x sehari 2x sehari 1x seminggu

Kuning khas 1x sehari Lembek Tidak ada Kuning jernih Tidak tentu dan terpasang DC + 1000 cc/hari Kurang nyenyak 6-7 jam 1 jam 1x diseka 1x selama dirawat 1x selama dirawat 1x selama dirawat 1x selama dirawa

f. Data Penunjang 1) Data Sosial Klien mampu berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit, dengan perawat, dokter dan klien/keluarga lainnya dalam 1 ruangan klien dirawat. 2) Data Ekonomi Klien merupakan keluarga kurang mampu, terbukti klien di rawat di ruang kamar III dengan pembayaran menggunakan pasien umum. 3) Data Spiritual Klien beragama Islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya. 4) Data Psikologis Ekspresi wajah klien tampak cemas, sering bertanya tentang kondisinya sekarang dan tentang kesembuhannya, emosi klien stabil. g. Konsep Diri 1) Body Image Klien mengatakan belum pernah sakit, sampai dirawat di RS tapi sekarang klien dirawat di RS. 2) Harga Diri Klien merasa tidak berguna, karena sekarang dirawat dan tidak bisa menafkahi keluarganya. 3) Ideal Diri

Klien mengharapkan setelah sembuh akan beraktifitas lagi sebagaimana mestinya. 4) Identitas Diri Klien menyadari siapa dirinya dan kondisi keluarganya. 5) Kecemasan Klien merasa khawatir menghadapi operasi Ekspresi wajah tidak ceria Bertanya tentang tindakan operasi h. Pemeriksaan Laboratorium Tabel 3.2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 23 Juli 2011 Pre Operasi No 1 Pemeriksaan Hematologi Hematologi Analizer Hemoglobin (HGB) Jml. Leukosit (WBC) Hematokrit (HCT) Jml. Trombosit (PCT) Laju Endap Darah (LED) Kimia Klinik Gula darah swaktu (GDS) Ureum Kreatinin Korestrol total S6OT (ASAT) S6PT (ALAT) 3) Urine Rutine Pre Operasi Hasil Merah Jernih 9,0 < = 1,005 (++) (-) 2,4 eu/dl (-) Normal Kuning muda Kuning agak Tua Asam 5,5-7,0 1,005-1030 Hasil 13,0 g/d 4,4 10^3/ul 38,1% 261 10^3/ul 21 mm/jam Nilai Normal 14-18 Dws 5,0 -10,0 40-50 150-350 <15

104 mg/dl 26 mg/dl 0,9 mg/dl 163 mg/dl 28 u/L/37^OC 12 u/L/37^OC

70-120 10-50 0,5-1,1 <200 10-34 9-46

Pemeriksaan Warna urine Kekeruhan Keasaman pH Berat jenis BJ Protein Reduksi Urobilonogen Bilirubin

Nitrit Leukosit Eritrosit Sel epitel Silinder

(-) (1,2) (6,8) (1,2) -

< 6 / LPB < 3 / LPB / LPB -

i. Terapi mulai diberikan tanggal 26-07-2011 1) Kalnex : berfungsi sebagai penghenti perdarahan Dosis : 2x1 amp, cara pemberian : Parental (Intra vena) 2) Terpacef : berfungsi sebagai anti biotik Dosis : 2x1 amp, cara pemberian : Parental (Intra vena) 3) Vit. K : berfunsi sebagai pembekuan darah Dosis : 2x1 amp, cara pemberian : Parental (Intra vena) 4) Katro : berfunsi sebagai anti nyeri Dosis : 2x1 amp, cara pemberian : Intra Muscular (Im) 5) Infus RL : brfungsi sebagai cairan elektrolit Dosis : 20 gtt/menit, cara pemberian : Parental (Intra vena) Tabel 3.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 26 Juli 2011 Post Operasi No Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Hasil 12.5 gr % Nilai Normal 12-16 % 4.0-10.0 10^2 /ul Dewasa 140-400 10^3 /ul p. 35-45 % L. 40-50 %

1 2 3 4

10.9 gr % 390 gr % 40 gr %

2. Analisis Data Tabel 3.4 Analisa Data Pre dan Post operasi No 1 Data DS : - Klien meringis menahan sakit Penyebab Adanya nyeri kelenjar prostat Terpasangnya kateter Masalah Gangguan rasa nyaman nyeri

No

Data - Klien terlihat memegang daerah perut yang terasa sakit DO : - Klien sakit saat BAK dengan skala 3 dari 0-5 - Klien mengatakan nyeri pada bagian uretra DS : - Ekspresi klien tidak cerita - Klien bertanya tentang tindakan operasi DO : - Klien merasa khawatir menghadapi operasi - Klien mengeluh cemas akan kesehatannya dikarenakan akan operasi DS : - Rambut dan kepala klie terdapat ketombe/kotor - Ada cerumen di telinga kanan dan kiri - Kuku panjang - Gigi kotor DO : - Klien mengatakan dan mengaku belum keramas tidak menggosok gigi, tidak membersihkan telinga

Penyebab Lecet pada uretra Diterima oleh reseptor nyeri Nyeri dipersepsikan

Masalah

Ancaman perubahan status kesehatan Stressor psikologis Pola koping in efektif Cemas

Gangguan rasa aman cemas

Mengakibatkan penurunan pola hidup sehat (PHBS) Penurunan motivasi diri Kurangnya tindakan dalam merawat diri Defisit Perawatan Diri

Defisit Perawatan Diri

No 4

Data DS : - Luka masih basah - Luka tampak merah DO : - Klien mengatakan luka masih tampak panas - Klien mengatakan urine keluar dari jatihan dan draine DS : - Klien terlihat pembekuan darah pada selang DC - Klien terlihat BAK menggunakan DC DO : - Klien mengatakan tidak bisa BAK normal - Urine keluar dari lubang jahitan operasi dan DC - Dokter mengatakan terjadi perdarahan DS : - Adanya luka operasi pada abdomen bagian bawah +10 cm sebanyak 8 jahitan - Klien tampak menahan nyeri saat dipalpasi DO : - Klien mengatakan selalu nyeri saat merubah posisi

Penyebab Tindakan operasi Terputusnya continuitas jaringan Adanya jalan untuk muasi bakteri melalui luka operasi dan drainase Perawatan tidak adekuat Tindakan prostatektomy Perdarahan Kurangnya mengontrol dari tenaga medis, terhadap perdarahan di dalam vesika urinaria Terjadi bendungan darah didalam vesika urinaria post BPH

Masalah Resiko Infeksi

Perubahan pola eliminasi BAK

Post BPH Terputusnya Countinuitas Jaringan Serabut saraf perifer menghentikan rongga nyeri Diterima oleh reseptor nyeri Nyeri dipersepsikan

Nyeri

3.

Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri berhubungan dengan obstruksi di saluran ureter b) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan ditandai dengan cemas dikarenakan akan operasi c) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri personal hygiene d) Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan bendungan darah di dalam vesika urinaria e) Nyeri berhubungan dengan terputusnya continuiotas jaringan f) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan untuk invasi bakteri.

4.

Proses Keperawatan Tanggal masuk RS No. Med. Diagnosa Medis : : 23 Juli

Nama : Tn. I 2011 Umur : 70 Tahun Rec. : 241391 Jenis Kelamin : Laki-laki Pre dan Post Operasi Prostatomy Tabel 3.5 Proses Keperawatan Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Tupan : Setelah 2x pertemuan klien mengerti dan mampu mengatasi nyeri, dengan relaksasi secara mandiri Tupen Setelah 1x24 jam, nyeri berkurang dengan kriteria : - Klien tidak mengeluh nyeri

Tanggal/ No Jam 1 25-07-2011 Jam 09.00

Diagnosa Keperawatan Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan obstruksi diseluran ureter ditandai dengan : DO : - Klien meringis menahan sakit - Klien terlihat memegang daerah perut yang terasa sakit DS : - Klien mengeluh sakit saat BAK dengan skala nyeri 3 dari 0-5 Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan akan operasi ditandai dengan: DO : - Klien tampak cemas DS : - Klien mengeluh cemas akan kesehatannya dikarenakan operasi

Intervensi - Observasi keadaan umum klien - Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri 1-5 - Relaksasi dan destraksi - Kolaborasi pemberian therapy - Kolaborasi untuk tindakan bedah

Rasional - Dengan mengobservasi keadaan umum diharapkan dapat diketahui tingkat perkembangan klien. - Mengidentifikasi nyeri yang akan diberikan sejauhmana nyeri mempengaruhi aktivitas

25-07-2011 Jam 10.00

Tupan : - Berikan dukungan moril Setelah 1x24 jam kepada klien untuk cemas hilang dan klien menambah ketenangan percaya diri - Kaji aplikasi prosedur Tupen dari harapan masa depan Dalam waktu 1x24 jam cemas berkurang - Kaji tingkat dengan kriteria pengetahuan klien - Klien mengerti tentang penyakitnya.

- Dengan memberikan dukungan moril diharapkan akan menambah ketenangan klien dan keyakinan bahwa klien akan sembuh - Memberikan dasar pengetahuan dimana klien dapat menceritakan pilihan informasi - Dengan mengkaji tingkat

Tanggal/ No Jam

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil tentang penyakitnya - Klien tampak tenang - Klien tidak cemas lagi Tupan : - Personal hygiene dapat dipenuhi dengan bantuan perawat dan keluarga - Klien mampu melakukan perawatan diri personal hygiene secara mandiri.

Intervensi

Rasional pengetahuan klien tentang penyakitnya

25-07-2011 Jam 10.30

Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri ditandai dengan : DO : - Rambut klien tampak kotor - Gigi klien tampak kotor DS : - Klien mengaku belum keramas serta gosok gigi Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan beku darah di dalam vesika urinaria, ditandai dengan : DO : - Terlihat pembekuan darah pada selang drainase - Klien terlihat BAK dengan menggunakan DC DS : - Klien mengatakan tidak bisa BAK dengan normal - Dokter menyatakan terjadinya perdarahan

- Observasi keadaan dari klien

- Libatkan keluarga dalam perawatan diri klien secara mandiri

- Mengidentifikasi kekurangan dalam perawatan diri klien - Meningkatkan keadaran klien akan kebutuhan personal hygiene - Meningkatkan keterlibatan keluarga dalam memudahkan setiap tindakan terhadap klien.

26-07-2011 Jam 09.00

Tupan : Klien bisa BAK dengan normal Tupen Setelah 2x24 jam dilakukan perawatan BAK klien normal dengan kriteria : - Urine mengalir lancar melalui kateter - Bekuan darah bisa menghilang secara bertahap - Intake dan output urine dapat diketahui

- Anjurkan klien untuk banyak minum 3000 ml sesuai toleransi - Catat intake dan output cairan - Lakukan spooling DC

- Mempertahankan hidrasi adekuat dan perfusi ginjal untuk aliran urine - Indikator keseimbangan cairan dan kebutuhan penggantian - Membantu mempermudah aliran urine jika tejradi sumbatan dalam kandung kemih

Tanggal/ No Jam 5 26-07-2011 Jam 10.00

Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungandengan countinuitas jaringan ditandai dengan : DO : - Adanya luka operasi pada abdomen bagian bawah +10 cm sebanyak +8 jahitan - Klien tampak menahan nyeri saat dipalpasi DS : - Klien mengatakan selalu nyeri saat merubah posisi

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil Tupan : Luka operasi sembuh sehingga rasa nyeri klien hilang Tupen : Dalam waktu 2x24 jam rasa nyeri klien berkurang - Klien tidak meringis kesakitan saat merubah posisi - Klien dapat mengetahui teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri (merubah posisi, mika miki dan menarik nafas dalam) Tupan Setelah diberikan tindakan keperawatan dalam waktu 72 jam iritasi tidak terjadi Tupan : Tanda-tanda infeksi hilang dan luka sembuh

Intervensi - Kaji tingkat nyeri dengan skala 3 0-5 - Anjurkan teknik mengurangi nyeri (mobilisasi, relaksasi dan distraksi ) - Komunikasi yang informatif dengan keluarga - Kolaborasidengan dokter dalam pemberian therapy sesuai prosedur (a) Kalnex 2x1/hari (b) Terpacef 2x1 amp (c) Vit K 2x1 amp (d) Katro 2x1 amp (e) Infus RL 20 gtt/menit

Rasional - Diharapkan dapat mengetahui sejauhmana tingkat nyeri yang dirasakan klien. - Dengan menganjurkan teknik mengurangi nyeri (mobilisasi, relaksasi dan distraksi) diharapkan klien nyeri berkurang - Komunikasi yang informatif dengan keluarga - Dengan memberikan therapi sesuai dengan prosedur diharapkan rasa nyeri, klien berkurang/hilang

26-07-2011 Jam 10.45

Resiko infeksi berhubungan dengan adanya jalan untuk invasi bakteri, ditandai dengan : DO : - Luka masih basah - Luka tampak merah DS : - Klien mengatakan luka terasa panas dan nyeri - Klien mengatakan urine keluar dari jahitan dan drainase

Tupen Setelah 2x24 jam tanda-tanda infeksi berkurang - Mikrosis tidak ada - Klien tidak

- Kaji tanda-tanda infeksi dengan cara infeksi - Observasi suhu tubuh setiap 4 jam sekali dan laporkan bila suhu lebih dari 380C - Kolaborasi pemberian therapi dan pemberian sesuai prosedur - Lakukan perawatan luka dengan teknik antisep dan antiseptik setiap 3x hari

- Untuk mengetahui adanya tanda-tanda infeksi pada daerah luka post operasi - Untuk mengetahui gejala awal terjadinya infeksi - Diharapkan dapat mempercepat proses penyembuhan dan mencegah serta membunuh bakteri penyebab infeksi melalui sirkulasi sistemik yang kemudian dikirim ke daerah luka operasi

Tanggal/ No Jam

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan dan Kriteria Hasil mengeluh panas pada daerah luka - Luka kering

Intervensi

Rasional - Diharapkan dapat membantu proses penyembuhan luka dan mencegah kuman untuk berkembang biak pada daerah luka sehingga akan memperberat kondisi luka.

5. Implementasi dan Evaluasi Nama : Tn. I 2011 Umur : 70 Tahun Rec. : 241391 Jenis Kelamin : Laki-laki Pre dan Post Operasi Prostatomy Tabel 3.6 Impementasi dan Evaluasi Tanggal/ Jam 25-072011 Jam 09.00 Diagnosa Keperawatan DX I

Tanggal masuk RS No. Med. Diagnosa Medis

: 23 Juli

No 1

Implementasi a. Mengobservasi TTV T : 150/80 mmHg P : 82x/menit R : 20x/menit S : 360C b. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 3 yaitu nyeri dirasa pada saat merobah posisi a. Memberikan dukungan moril serta mengalihkan perhatiannya kepada hal yang lain sehingga rasa cemas berkurang b. Mengkaji aplikasi prosedur dan memberikan informasi tentang penyakit klien c. Memberikan penyuluhan terhadap klien tentang penyakitnya dan memberikan informasi yang jelas sehingga mengurangi kecemasan klien a. Mengobservasi keadaan kebersihan klien b. Menginformasikan pengetahuan tentang pentingnya perawatan diri personal hygiene c. Melibatkan keluarga dalam setiap tindakan perawatan diri personal hyeine a. Menganjurkan klien untuk

Hasil/Respon Perubahan pola eliminasi urine T : 130/80 mmHg P : 82x/menit R : 20x/menit S : 360C

Paraf

(Aji Haidir Rahman H)

25-072011 Jam 10.00

DX II

Rasa cemas klien teratasi dengan kriteria : Klien mengerti tentang penyakitnya Klien tampak tenang Klien tidak cemas

(Aji Haidir Rahman H)

25-072011 Jam 10.30

DX III

26-07-

DX IV

Klien mengaku sudah keramas dengan dibantu perawat Klien mengakui sudah gosok gigi dibantu perawat Klien sudah melakukan personal hygiene dengan dibantu perawat Eliminasi urine belum terpenuhi

(Aji Haidir Rahman H)

No

Tanggal/ Jam 2011 Jam 09.00

Diagnosa Keperawatan

Implementasi minum sebanyak 3.000 ml b. Mencatat intake output c. Spooling denganmenggunakan NaCl 10 cc

Hasil/Respon ditandai dengan : Bekuan darah dalam vesika urinaria masih ada Urine masih keluar melalui lubang jahitan operasi dan bukan melalui selang kateter Output urine tidak diketahui Nyeri klien berkurang ditandai dengan : Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 2, yaitu nyeri dengan tidak nyaman Teknik distraksi dan relaksasi dilaksanakan

Paraf

(Aji Haidir Rahman H)

26-072011 Jam 10.00

DX V

26-072011 Jam 10.45

DX VI

a. Mengkaji tingkat nyeri dengan skala 2 yaitu nyeri saat merubah posisi b. Mengkaji TTV c. Menganjurkan dan menjelaskan teknik mengurangi rasa nyeri yaitu : Mobilisasi (mika miki) Distraksi (mengobrol) Relaksasi (nafas dalam) d. Memberikan terapi : Ko Kalnex 2x1/hari Terpacef 2x1 amp Vit K 2x1 amp Infus RL 20 gtt/menit a. Mengkaji tanda-tanda infeksi daerah luka b. Mengkaji TTV c. Memberikan therapi antibiotik (terrpacef IV 2x1 amp) d. Mengganti balutan dengan teknik antisep dan antiseptik (instrumen steril)

(Aji Haidir Rahman H)

Tanda-tanda infeksi masih ada, ditandai dengan : Jaringan mikosis masih ada Klien masih mengeluh panas pada daerah luka Klien mengatakan nyeri masih ada dengan skala 3, yaitu nyeri apabila merubah posisi

(Aji Haidir Rahman H)

6. Catatan Perkembangan Nama : Tn. I Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk RS : 23 Juli 2011 No. Med. Rec : 241391 Diagnosa Medis : Pre dan Post Operasi Prostatomy

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Pre dan Post Operasi Tanggal/ Jam 25-07-2011 Jam 09.30 No. Diagnosa Keperawatan DX I

No 1

Perkembangan Pasien S: O: A: P: I: E: Klien mengatakan dapat BAK sedikit demi sedikit disertai nyeri Klien masih tampak meringis Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Mengobservasi output urine Gangguan pola eliminasi teratasi sebagian, klien masih mengeluh nyeri dengan skala 3

Pelaksana

(Aji)

R: 0 1 2 3 4 5 Kaji kembali penyebab gangguan pola eliminasi teratasi sebagian 2 25-07-2011 Jam 10.00 DX II S: O: A: P: I: E: R: 3 25-07-2011 Jam 10.30 DX III S: O: A: P: I: Klien mengatakan dapat mengatasi rasa cemasnya Klien tidak cemas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Mengobservasi rasa cemas klien Klien dioperasi Kaji kembali rasa cemas klien Klien mengatakan senang karena sudah dilakukannya keramas dan gosok gigi Klien terlihat segar Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Mengobservasi kembali kondisi,

(Aji)

(Aji)

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien kebersihan klien karena tanggal 26-072011 klien dioperasi Defisit perawatan diri teratasi sebagian Kaji kembali personal hygiene karena sudah dioperasi 50

Pelaksana

E: R:

26-07-2011 Jam 09.00

DX IV

S: O: A: P: I: E:

Klien mengatakan tampak sedikit semi sedikit disertai nyeri Klien masih tampak meringis Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Mengobservasi output urine Gangguan pola eliminasi teratasi, sebagian, klien masih mengeluh nyeri skala 3

(Aji)

R: 0 1 2 3 4 5 Kaji kembali penyebab gangguan pola eliminasi teratasi sebagian 5 26-07-2011 Jam 10.00 DX V S: O: A: P: Resiko terjadinya infeksi Observasi TTV T = 120/80 mmHg P = 82x/menit R = 20x/menit S = 360C Mengobservasi jumlah protein dalam urine Jumlah protein dalam urine menurun Intervensi lanjutkan Klien mengatakan nyeri berkurang (Aji)

I: E: R:

26-07-2011

DX VI

S:

No

Tanggal/ Jam Jam 10.45

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien Klien masih tampak meringis Masalah teratasi sebagian Intervensi lanjutkan - Mengobservasi keadaan umum klien, dengan mengukur TTV T = 120/80 mmHg P = 82x/menit R = 20x/menit S = 360C - Kaji tingkat nyeri skala 3

Pelaksana

O: A: P:

(Aji)

I: E: R: 0 1 2 3 4 5 Gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian karena klien masih mengeluh nyeri dengan skala 3 Kaji kembali penyebab klien masih mengeluh nyeri, dengan skala 3 - Klien mengatakan urine masih keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum bisa BAK dengan normal - Urine masih keluar dari lubang jahitan operasi dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada Perubahan eliminasi urine Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml sesuai toleransi - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi Observasi kembali bendungan darah didalam veika urinaria

27-07-2011 Jam 10..30

DX IV

S:

(Aji)

O:

A: P: I:

E: R:

No 2

Tanggal/ Jam 27-07-2011 Jam 10.00

No. Diagnosa Keperawatan DX V

Perkembangan Pasien S: Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi Luka masih ada dan basah Infeksi Lanjutkan intervensi - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Mengobservasi suhu 3620C - Memberikan antibiotik terpacef 2x1/hari 1000 mg Tanda-tanda infeksi masih ada Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka

Pelaksana

(Aji)

O: A: P: I:

E: R:

27-07-2011 Jam 10.45

DX VI

S:

O:

A: P: I:

E: R:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi (fistel urine) dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi - Klien tampak tenang diam (Aji) - Terdapat luka operasi pada daerah perut bawah +10 cm dan 8 jahitan - Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi dan pada saat diganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi Lanjutkan intervensi - Mengkaji tingkat nyeri - Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri - Memberikan analgetik Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi) Kaji tingkat nyeri - Klien mengatakan urine masih keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum

28-07-2011 Jam 10..30

DX IV

S:

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien O: bisa BAK dengan normal - Urine masih keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada Perubahan pola eliminasi urine Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi Observasi kembali bendungan darah didalam veika urinaria Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi Luka masih ada dan masih basah Lanjutkan intervensi - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Mengobservasi suhu 360C - Memberikan antibiotik terpacef 2x1/hari 1000 mg Tanda-tanda infeksi masih ada Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi - Klien tampak banyak diam - Terdapat luka operasi +10 cm dan 8 jahitan - Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi dan pada saat diganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi

Pelaksana

A: P: I:

E: R:

27-07-2011 Jam 10.00

DX V

S:

O: A: I:

E: R:

27-07-2011 Jam 10.45

DX VI

S: O:

A: P: I:

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien Lanjutkan intervensi - Mengkaji tingkat nyeri - Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri - Memberikan analgetik Kaltro 2x1 Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi) Kaji tingkat nyeri - Klien mengatakan urine keluar dari luka jahitan operasi dan drainase - Klien mengatakan masih belum bisa BAK dengan normal - Urine masih keluar dari lubang jahitan operasi dan drainase - Bekuan darah didalam vesika urinaria masih ada Perubahan pola eliminasi urine Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien banyak minum+3.000 ml - Mencatat intake dan output cairan - Melakukan spooling DC Eliminasi urine belum terpenuhi Observasi kembali bendungan darah didalam veika urinaria Klien masih mengeluh panas dan nyeri pada daerah luka, dengan skala 3, yaitu nyeri bila ubah posisi Luka masih ada dan masih basah Infeksi Lanjutkan intervensi - Mengkaji tanda-tanda infeksi - Mengobservasi suhu 360C - Memberikan antibiotik terpacef 2x1 amp/iv Tanda-tanda infeksi masih ada

Pelaksana

E: R:

29-07-2011 Jam 10..30

DX IV

S:

O:

A: P: I:

E: R:

27-07-2011 Jam 10.00

DX V

S:

O: A: P: I:

E: R:

No

Tanggal/ Jam

No. Diagnosa Keperawatan

Perkembangan Pasien Kaji tanda-tanda infeksi pada daerah luka

Pelaksana

27-07-2011 Jam 10.45

DX VI

S: O:

A: P: I:

E: R:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi dengan skala nyeri 3 bila ubah posisi - Klien tampak banyak diam - Terdapat luka operasi +10 cm dan 8 jahitan - Klien tampak meringis kesakitan saat di palpasi atau ganti balutan Nyeri bertambah dengan skala 3, bila ubah posisi Lanjutkan intervensi - Mengkaji tingkat nyeri - Mengajarkan dan melatih mobilisasi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri - Memberikan therapi analgetik Nyeri berkurang skala nyeri 3 (bila ubah posisi)