Kendal, Kepada Yth. Bpk.

BUPATI KENDAL Lewat : Kepala Badan Kepegawaian Daerah, Dinas Pendidikan Kabupaten Kendal diKENDAL 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. c. d. e. f. g. h. Nama NIP. Tempat/Tanggal Lahir Nomor Seri Karpeg Pangkat/Gol.Ruang Instansi Unit Kerja Alamat : Triyono Leonardus, S.Pd : 196309301984051001 : Kendal, 30 September 1963 : : Penata Tk. I III/D : UPTD Pendidikan Kecamatan Boja : SDN 3 Boja : Kauman RT04/RW05 Boja, Kec.Boja Kab.Kendal

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan . karena telah memenuhi persyaratan batas usia pensiun dini. 2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ; b. Daftar Riwayat Pekerjaan; c. DP-3 dua tahun terakhir ; d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ; e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama (Pegawai Bulanan/Calon PNS); f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ; g. Foto copy SK Pangkat terakhir ; h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ; i. Foto copy Kartu Pegawai ; j. Foto copy Surat Nikah ; k. Foto copy Kartu Keluarga (KK); l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan ; m. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar. n. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir / disyahkan oleh pejabat yang berwenang. 3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal bulan . . . . . -. . . . . . . . . . 4. Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Hormat saya,

Triyono Leonardus, S.Pd NIP. 196309301984051001