UJIAN KASUS PENDEK

Kejang Demam Kompleks

Oleh: James Klemens Phieter Phie NIM: 0810710062

Pembimbing: dr. Masdar Muid, SpA(K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG

2012 LAPORAN KASUS I. Identitas Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Usia Agama/Suku Alamat Tanggal MRS No RM : An. SAF : Perempuan : 14 bulan : Islam / Jawa : Jl. KH Malik Dalam RT 2/8, Buring, Kedungkandang, Malang : 18 September 2012 : 11066***

Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama Usia Pekerjaan 2. Ibu Nama Usia Pekerjaan : Ny. NE : 23 tahun : Karyawan Pabrik : Tn. S : 26 tahun : Kuli Bangunan

Pendidikan : SD

Pendidikan : SD

Jumlah saudara: Pasien merupakan anak pertama dan tidak mempunyai saudara. II. 1. 2. Anamnesis Heteroanamnesis oleh Ayah kandung pasien Keluhan Utama : Kejang Riwayat Penyakit Sekarang

Onset kejang pertama terjadi pada 1 hari sebelum masuk rumah sakit (17/9) pukul 15.00, ketika pasien sedang bermain. Kejang terjadi selama 10menit. Pada saat kejang, pasien tidak sadar. Kejang bersifat general tonik klonik (telapak tangan dan kaki menggenggam, siku dan lutut fleksi, kaku). Kejang kedua terjadi pada 4 jam sebelum masuk rumah sakit (18/9) pada pukul 03.00, ketika pasien sedang tertidur. Kejang terjadi selama 10menit. Karakteristik kejang mirip dengan kejang pertama, hanya saja pada kejang kedua ini, gigi pasien menggigit kuat. Pada pukul 05.30 (1 jam SMRS), pasien dibawa ke UGD Rumah Sakit dr. Saiful Anwar. Dalam perjalanan ke rumah sakit, pasien kembali mengalami kejang setidaknya 2x, @ (+-) 15 menit, dengan karakteristik kejang sama dengan kejang kedua. Antara masing-masing kejang, pasien sadar. Setidaknya pasien mengalami 4x kejang sebelum masuk rumah sakit. Ini merupakan kejang kali pertama (tidak ada riwayat kejang sebelumnya).

Demam terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (17/9). Panas sumer-sumer, namun tidak diukur dengan termometer. Demam diawali batuk pilek sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, namun tidak dapat dikeluarkan sendiri. Pilek cair, sekret jernih. Batuk, pilek dan demam tidak diobati, hanya dikompres.

Riwayat panas (+), batuk (+), pilek (+), sesak (-), mual (-), muntah (-), diare (-), nyeri BAK (-), riwayat penurunan kesadaran (-), muntah proyektil (-), riwayat kaku kuduk (-), riwayat trauma (-), riwayat kejang tanpa panas.

3. Riwayat Pengobatan 4. Riwayat Penyakit Terdahulu 5. Riwayat Penyakit Keluarga

 6.

Ibu pasien, di masa kecilnya juga beberapa kali mengalami kejang demam

Riwayat Kehamilan Ibu ANC 10 kali di RSSA selama kehamilan. Pasien merupakan anak tunggal. Usia ibu saat mengandung pasien 21 tahun. Riwayat minum jamu-jamuan (-), obat-obatan (+) berupa multivitamin, pijat oyok (-), mengkonsumsi alkohol (-), merokok (-), anyang-anyangan (-), demam (-), keputihan (-), perdarahan (-), batuk (-), pilek (-) trauma (-). Riwayat diabetes mellitus (-), riwayat asma (-).

7.

Riwayat Kelahiran Pasien lahir di RSSA, melalui Sectio Caesarea (SC) atas indikasi Panggul Sempit Relatif, pada tanggal 23 Juni 2011. Pasien lahir cukup bulan (saat usia kehamilan 40-41 minggu), pasien lahir langsung menangis, AS (?), warna ketuban jernih, warna kulit kemerahan. Berat badan lahir 3200 gram dengan panjang badan 50 cm. Tidak didapatkan kelainan pada saat lahir.

8.

Riwayat Imunisasi Keluarga pasien membawa Kartu Menuju Sehat (KMS). 0 bulan 2 bulan + + 4 bulan + + 5 bulan + 6 bulan + + 9 bulan + +

BCG Polio DPT Hepatitis B Campak

9.

Riwayat Tumbuh Kembang Pertambahan Berat Badan (menurut KMS) Umur (bulan) 2 3 4 5 6 7 8 10 12 14 Berat Badan (kg) 4 5,2 5,9 6,3 6,8 7,4 7,9 9,2 9,6 10,4

 Umur

Perkembangan (menurut nenek pasien) Bahasa Cooing, tertawa Babbling (mengoceh) Imitasi suara Melafalkan 1-2 kata

Motorik Motorik halus Sosial kasar 3 bulan Mengangkat Tangan Senyum spontan kepala terbuka 6 bulan Duduk tanpa Memindahkan Suka tidak berpegangan, benda suka berguling 9 bulan Berdiri Mengambil Bermain cilukba berpegangan dengan jari 12 bulan Berjalan Melepaskan Datang jika dituntun benda dipanggil Denver II developmental milestones terlampir 10. Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI dari umur 0 bulan hingga usia 3 bulan. Mulai umur 3 bulan pasien tidak diberi ASI lagi, tetapi diberi susu formula (Lactogen), 4x300cc / hari Mulai umur 6 bulan, selain susu formula (Lactogen), pasien juga diberi bubur susu (Cerelac) Mulai umur 1 tahun hingga sekarang, pasien diberi makan nasi

11. Riwayat Sosial Pasien merupakan anak tunggal. Pasien dirawat oleh nenek (ibu dari ibu). Ibu bekerja sebagai karyawan pabrik di Malang. Ayah pasien bekerja sebagai kuli bangunan di Gresik. III. Pemeriksaan Fisis (Tanggal 18 September 2012) 1. Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang, rewel, nafas spontan, kesan gizi cukup, GCS 456. 2. Tanda Vital a. Laju denyut nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat

b. Laju pernapasan c. Suhu aksiler 3. Status Antropometri: a. Panjang badan b. Berat badan d. Persentase BBI e. Lingkar Kepala f. Lingkar lengan atas 4. Kepala a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah e. Mata

: 20 x / menit, reguler, spontan : 39,2 OC : 76 cm (P25-P50) : 10,4 kg (P50-P75) : 102 % : 47 cm (mean s/d 2SD) : 15 cm (mean s/d 1SD)

c. Berat Badan Ideal (BBI) : 10,2 kg

: normosefal, benjolan massa () : mesosefal : hitam, tidak mudah dicabut : simetris, deformitas (-), rash(-), sianosis (-) : konjungtiva sklera palpebra : anemis (-); : ikterik (-); : edema (-);

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3 mm/3mm; Air mata (+), mata cowong (-) f. Telinga g. Hidung h. Mulut : bentuk normal, posisi normal, sekret (-) : sekret (+, jernih), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (), hiperemi (), deviasi septum nasi (-). : mukosa bibir normal, mukosa sianosis (), hiperemis faring (+), tonsil T1/T1, hiperemis tonsil (+), exudate(+). i. Lidah 5. Leher a. Inspeksi b. Palpasi : Simetris, massa ( | ) : pembesaran kelenjar limfe regional ( | ), trakea di tengah, kaku kuduk (-) : Bentuk dan ukuran dalam batas normal

6. Thoraks a. Inspeksi Umum : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-), deformitas (-), jaringan parut (-). b. Jantung: Inspeksi Palpasi Auskultasi c. Paru: Inspeksi : dinding dada statis simetris, gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, retraksi dinding dada (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Suara nafas Vesikuler vesikuler Vesikuler vesikuler Vesikuler vesikuler 7. Abdomen a. Inspeksi : Kulit abdomen ~ jaringan parut (), dilatasi vena(-), peradangan umbilikus (), rash (-) Kontur abdomen ~ soefl, rounded, tampak simetris, benjolan (-), herniasi (-). b. Auskultasi : Bising usus (+) normal c. Perkusi d. Palpasi : Tidak didapatkan meteorismus : turgor normal (<2 detik) Hepar : tidak teraba besar : gerakan dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris, stem fremitus normal. : sonor di seluruh lobus paru : laju pernapasan 20 x/menit, reguler Rhonki basah halus Wheezing : ictus cordis tidak terlihat. : ictus cordis teraba di ICS IV MCL sinistra. : bunyi jantung S1S2 normal, reguler gallop (-), murmur (-)

Lien 8. Ekstremitas Pemeriksaan Ekstremitas Akral Anemis Ikterik Edema Sianosis Ptechie Capillary Refill Time Tonus otot 9. Anus a. Inspeksi b. RT

: tidak teraba besar

Atas Kanan Kiri Hangat Hangat <2 detik <2 detik

Bawah Kanan Kiri Hangat Hangat <2 detik <2 detik kuat

: diaper rash (-) : tidak dilakukan

10. Status Neurologis GCS : 456 MS : kaku kuduk (-), Burdzinki I/II (-) Kernig (-) PBI 3mm/3mm, Reflex cahaya (+) Reflek Fisiologis: Bisep +2, Trisep +2, Knee +2, Ankle +2 Reflek Patologis : Tromner / Hoffman -/Babinski -/Chaddock -/Oppenheim -/Gordon -/Gonda -/Schaeffer -/Motorik: Tonus N/N , kekuatan otot +5 /+5 N/N Sensorik: sulit dievaluasi +5/+5

11. Daftar Masalah 1. Kejang 2. Demam 3. Batuk Pilek 4. Tonsil dan faring hiperemis 12. Rencana Diagnosis DL, CRP, GDA, SE UL LP (~TS neuro) EEG (~AP chief IRD)

13. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium (18 September 2012) Darah Lengkap : Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Hitung jenis Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Kimia Darah : SGOT : 37 mU/dL (N: 0-32) : 26,5 % : 11,1 % : 0,1 % : 0,5 % : 61,8 % (N:25,0 - 33,0) (N: 2,0 - 5,0) (N: 0 - 4,0) (N: 0 - 1,0) (N: 51,0 67,0) : 22.530/L : 10.900 g/dL : 33,60% : 414.000/ L : 58 mm/jam (N: 4.700 - 11.300) (N: 11.400 - 15.100) (N: 38,0 - 42,0) (N: 142.000 - 424.000)

 SGPT

: 18 mU/dL

(N: 0-33) (N: 54-200) (N: 20-40) (N < 1.2)

Glukosa darah sewaktu : 118 mg/dL Ureum Kreatinin Serum Elektrolit : Natrium Kalium Klorida Kalsium Phospor : 132 mmol/L : 4,54 mmol/L : 107 mmol/L : 9,7 mg/dl : 3,8 mg/dl : 17,0 mg/dL : 0,24 mg/dL

(N: 136-145) (N: 3,5-5,0) (N: 98-106) (N: 7,6-11,0) (N: 2,7-4,5)

14. Diagnosis (Tanggal 18 September 2012) Kejang Demam Kompleks Tonsilofaringitis Akut

15. Rencana Terapi (Tanggal 18 September 2012) (skin test) ~ tunggu hasil lab (jika demam 38,5oC) kejang, bolus pelan) (jika demam > 37,5oC) porsi/hari Diet nasi TKTP 3 x -1 PO Paracetamol 3x100mg IV Diazepam 3mg (jika IV Metamizole 100mg O2 ruangan Plug (+) IV Ampicillin 3x350mg

 16. Rencana Monitoring

Diet susu 2x200cc

Tanda vital (laju pernafasan, denyut nadi, tekanan darah, suhu tubuh). Kejang Kesadaran

17. Rencana Edukasi 1. Penting untuk melakukan edukasi pada orang tua. Edukasi yang harus diberikan adalah penjelasan yang meyakinkan bahwa kejang demam pada umumnya tidak berbahaya, memberikan informasi kemungkinan kejang kembali, menerangkan cara penanganan kejang di rumah, perlunya menyediakan diazepam rectal untuk menghentikan kejang, penjelasan terapi profilaksis yang efektif untuk mencegah rekurensi kejang demam beserta efek sampingnya, dan penjelasan tidak ada bukti terapi akan mengurangi kejadian epilepsi. 2. Faktor resiko berulangnya kejang demam adalah : 1. Riwayat kejang demam dalam keluarga 2. Usia kurang dari 18 bulan 3. Temperatur yang rendah saat kejang (<38oC) 4. Cepatnya kejang setelah demam (<1jam) Persentase resiko rekurensi (Berg et.al. predictors of recurrent seizures): - Faktor resiko 0 : 4% - Faktor resiko 1+ : 23% - Faktor resiko 2+ : 32% - Faktor resiko 3+ : 62% - Faktor resiko 4+ : 76%

3. Hal yang harus dikerjakan orang tua bila terjadi kejang di rumah adalah bersikap tenang tidak panik, kendorkan pakaian yang ketat, posisikan anak terlentang dengan kepala miring, bersihkan muntahan dan lendir dari mulut dan hidung, dan jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut, walau ada kemungkinan lidah tergigit. Memasukkan benda apapun kedalam mulut saat anak kejang dapat menghalangi jalan nafas dan dapat membahayakan nyawa anak. Ukur suhu, catat lama kejang dan bentuk kejang, beri diazepam rectal (jangan diberikan bisa kejang sudah berhenti) dan bawa ke rumah sakit bila kejang berlangsung lebih dari 5 menit. 4. Penting juga untuk mengajarkan cara penggunaan rectal tube yang benar pada orang tua. Cara penggunaan rectal tube : - Baringkan anak dalam posisi miring - Lepaskan tutup botol dan oleskan mulut botol dengan baby oil - Masukkan mulut botol perlahan dengan menekan mulut botol pada pinggir anus agar relaksasi. Pada anak < 3 tahun masukkan setengah dari panjang mulut tube, pada anak lebih besar masukkan seluruh mulut tube. - Pijit seluruh isi botol, dan pada saat mengeluarkan tetap dalam keadaan dipijit - Rapatkan kedua pantat untuk mencegah obat merembes keluar 5. Hingga saat ini tidak pernah dilaporkan terjadi kecacatan atau kematian sebagai komplikasi dari kejang demam. Terdapat beberapa faktor resiko yang meningkatkan resiko kejang demam berkembang menjadi epilepsi. Faktor resiko tersebut adalah : - Kelainan neurologis yang nyata sebelum kejang demam pertama - Kejang demam kompleks - Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung Jika terdapat satu faktor resiko berkembang menjadi epilepsi sekitar 4-6%.

Jika terdapat lebih dari satu faktor resiko meningkat menjadi 10-49%. Epilepsi tidak dapat dicegah dengan obat rumat.