Anda di halaman 1dari 7

A. IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Agama Tanggal pemeriksaan : Ny.

N : 37 tahun : Perempuan : Islam : 10 Oktober 2013

B. ANAMNESIS Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Oktober 2013

Keluhan Utama

Nyeri pinggang sebelah kiri sejak 2 minggu lalu

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri sejak 2 minggu lalu. Nyeri dirasakan seperti tertekan, awal nyeri juga hilang timbul, menjalar hingga ke kaki sebelah kiri. Nyeri dirasakan ringan, tetapi lama kelamaan nyeri tambah berat terutama jika pasien sedang melakukan akivitas dan pada saat pasien bersin, batuk, mengejan pasien juga merasakan nyeri pada bagian pinggang. Pasien tidak ada rasa kesemutan pada telapak kaki dan tidak ada kelemahan pada tungkai. Demam (-), mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mengangkat berat (disangkal) Riwayat jatuh (disangkal)

Riwayat Penyakit Keluarga : -

C. PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital TD Nadi : Tampak sakit ringan : GCS: compos mentis (E4M6V5=15) kontak (+) :

: 140/80 mmHg : 82 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit Suhu : afebris

STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax : Normocephal : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : Pembesaran KGB (-) : Dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi

Cor

: BJ I,II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : Supel, datar, Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIS N.CRANIALIS N.I N.II : Normosmia kanan dan kiri : Tajam pengelihatan baik Lapang pandang baik Buta warna (-) N.III, IV, VI : Ptosis -/Strabismus (-) Nistagmus (-) Gerakan bola mata baik ke segala arah Pupil : bulat, isokor , 3mm/3mm Refleks cahaya langsung : +/+ Refleks cahaya tidak langsung : +/+ N.V : Sensibilitas : V 1: baik V 2: baik

V 3: baik Membuka dan menutup mulut : baik Menggigit : baik N.VII : Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan baik Lipatan nasolabialis : simetris kanan dan kiri N.VIII N.IX, X : Pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik : Disfagia (-) Disfonia (-) Arcus faring : simetris Uvula N.XI : ditengah : simetris kanan = kiri : simetris kanan = kiri

: Menolehkan kepala Mengangkat bahu

N.XII

: Lidah deviasi: tidak ada deviasi Atrofi lidah : tidak ada Pelo/ cadel (-)

TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Laseque Kerniq : >700 / <700 : >1350 /<1350

Brudzinky I,II: -/-

MOTORIK Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus Trophy : Eutrophy Eutrophy Paresis Eutrophy

Eutrophy

: 55555555 55554444

REFLEKS FISIOLOGIS Biceps Triceps KPR APR : +/+ : +/+ : +/+ : +/+

REFLEKS PATOLOGIS Babinski Openheim : -/: -/Chaddock Gordon : -/: -/Schaefer : -/-

Hoffman Trommer : -/-

SENSORIK Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : (+) Proprioseptif Vibrasi Posisi : (+) : (+)

Taktil : (+)

Rasa dalam : (+)

FUNGSI OTONOM Miksi : Inkotinensia (-) Retensi (-) Anuria (-) Defekasi : Inkotinensia (-) Retensi (-)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg Tes Tandem Gait : Baik : Kanan : Baik Kiri : Baik : Tidak terganggu

Tes telunjuk hidung

D. DIAGNOSIS Diagnosis klinis: Nyeri Raikular Diagnosis anatomis: Radik Lumbalis sinistra Diagnosis etiologis: Iritasi radix Diagnosis PA: Reaksi inflamasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen vertebrae lumbosacral MRi Vertebrae Lumbal EMG

F. TERAPI Medikamentosa :

Piroxicam 20mg/hr Vit B1 B6 B12 Antihipertensi :

Non Medikamentosa

Fisioterapi Tens (transcutaneous nerve stimulatror) Ultrasound Kompres hangat Terapi fisik

Mencegah agar tidak memaksakan mengangkat beban yang terlalu berat dan menjaga posisi tulang belakang agar tetap baik

G. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam


Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam


: dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai