Anda di halaman 1dari 12

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Malaria 2.1.

1 Definisi Malaria merupakan suatu penyak it berpotensial fatal yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium. Plasmodiu m ini ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles sp. betina yang telah terinfeksi dengan parasit tersebu t (Parmet S. et al, 2007). Sedangkan, Finch, R.G. et al (2005) mengatakan bahwa malaria merupakan suatu infeksi yang menyerang pada sistem darah manusia. Berdas arkan Chew S.K. (1992), terdapat empat spesies plasmodium yang bisa menginfeksi manusia yaitu, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan Plas modium falciparum. Walaupun begitu, studi terbaru telah menemukan suatu spesies Plasmodium baru yang bisa menginfeksi manusia. Spesies P lasmodium yang kelima ini dikenali sebagai Plasmodium knowlesi (Marano & Freedma n, 2009). 2.1.2 Epidemiologi Di daerah mana saja yang terdapat suhu yang sesuai, yaitu melebihi isotherm 16C, serta terdapat koeksistensi manusia dan nyamuk Anoph eles sp, maka terdapat faktor risiko untuk penularan malaria. Kelima-lima parasi t Plasmodium yang bisa menginfeksi manusia terdistribusi di tempat geografis yang berbeda. Plasmodium falciparum paling sering ditemui di Afrika Sub-Sahara dan Me lanesia; Plasmodium vivax pula ditemui di Amerika Sentral, Amerika Selatan, Afri ka Utara, Timur Tengah, dan subkontinen India; Plasmodium Ovale ditemui hampir s ecara eksklusif di Afrika Barat; Plasmodium malariae bisa ditemui di seluruh dun ia walaupun terkonsentrasi di Afrika dan Plasmodium knowlesi yang sejak kebelaka ngan ini didokumentasikan di beberapa kepulauan Bornea serta di beberapa daerah Asia Tenggara (Roe & Pasvol, 2009). Universitas Sumatera Utara

2.1.3 Siklus hidup Plasmodium Siklus hidup Plasmodium terjadi pada tubuh nyamuk dan manusia. Siklus seksual parasit malaria berkembang di darah manusia yang tel ah terinfeksi. Nyamuk Anopheles sp. betina akan terinfeksi setelah menggigit ora ng yang darahnya mengandung gametosit. Siklus perkembangan Plasmodium dalam nyam uk berkisar 7-20 hari, dan akhirnya berkembang menjadi sporozoit yang bersifat i nfektif. Sporozoit ini yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan kemudia n akan ditransmisi kepada manusia lainnya apabila digigit oleh nyamuk yang terin feksi ini. Nyamuk Anopheles yang terinfeksi ini akan bersifat infektif sepanjang hidupnya. Sporozoit yang telah diinokulasi pada manusia akan bermigrasi kepada hati dan bermultiplikasi dalam hepatosit sebagai merozoit. Setelah beberapa hari , hepatosit yang terinfeksi akan ruptur dan melepaskan merozoit ke dalam darah d i mana mereka akan menginfeksi eritrosit. Parasit akan multiplikasi dalam eritro sit sekali lagi dan berubah dari merozoit kepada trofozoit, skizont, dan akhirny a muncul sebagai 8-24 merozoit yang baru. Eritrosit akan pecah, dan melepaskan m erozoit untuk menginfeksi sel-sel yang lain. Setiap siklus dari proses ini, yang dikenali sebagai skizogoni eritrositik, akan berlangsung selama 48 jam pada Pla smodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum dan 72 jam pada Plasmodiu m malariae. Dengan setiap siklus ini, parasit akan bertambah secara logaritmik d an setiap kali sel-sel ruptur akan terjadi serangan klasik demam yang intermiten . (Finch, R.G. et al, 2005; Bradley, 1998) 2.1.4 Patogenesis Gejala klinis yang muncul pada infeksi malaria disebabkan secara tunggal oleh bentuk aseksual Plasm odium yang bersirkulasi di dalam darah. Parasit ini menginvasi serta menghancurk an sel darah merah, menetap di organ penting dan jaringan tubuh, menghambat sirk ulasi mikro, serta melepaskan toksin yang akan menginduksi pelepasan sitokin yan g bersifat proinflammatory sehingga terjadi rigor malaria yang klasik (Roe & Pas vol, 2009). Patologi malaria berhubungan dengan anemia, pelepasan sitokin, dan p ada kasus Plasmodium falciparum, Universitas Sumatera Utara

kerusakan organ multipel yang disebabkan oleh gangguan mikrosirkulasi. Parasitem ia Plasmodium falciparum adalah lebih parah berbanding yang lain karena ia akan memparasitisasi eritrosit berbagai usia. Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale h anya menginfeksi retikulosit dan eritrosit muda sedangkan Plasmodium malariae ha nya menyerang pada eritrosit yang lebih tua. Oleh karena seleksi ini, infeksi Plasmodium falciparum menimbulkan gejala klinis yang hebat sekali (Finch, R.G. et al, 2005). Kakkilaya (2006) mengatakan malaria Plasmodium falciparum ditandai oleh pembentukan sticky knob pada permuka an sel darah merah, adhesi sel darah merah pada sel endotelial di venul post kap iler, dan pembentukan rosette dengan sel yang belum terinfeksi. Ini akan menyeba bkan adhesi pada kapilar otak, ginjal, usus, hati dan organ lain. Selain daripad a menyebabkan obstruksi mekanik, skizont yang telah ruptur ini akan merangsang p elepasan toksin dan menstimulasi pelepasan sitokin yang lebih. Menurut Rosenthal (2008), suatu karakteristik khas Plasmodium falciparum adalah cytoadherence, di mana eritrosit yang terinfeksi dengan parasi t matang akan melekat pada sel endotel mikrovaskular. Proses ini dikatakan sebagai suatu kelebihan untuk parasit karena ini bisa menghambat jalur masuknya eritrosit abnormal ke dalam limpa untuk dihancurkan. Konsentrasi tinggi eritrosi t yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum dalam sirkulasi darah serta interpl ay antara faktor penjamu dan parasit ini yang akan menyebabkan manifestasi infek si malaria berat seperti malaria serebral, non-cardiogenic pulmonary edema, dan gagal ginjal. Chotivanich, K. et al (2002) dalam suatu studinya tentang peran li mpa dalam malaria parasite clearance mengatakan bahwa sel darah merah yang telah terinfeksi oleh malaria mengandung parasit yang semakin membesar dan bersifat k aku. Dimulai kira-kira dari 13 16 jam pertama sehingga pertengahan siklus aseksual , sel darah merah yang terinfeksi akan melekat pada endotelial vaskular sehingga dapat mencegah parasit masuk ke dalam limpa yang bersifat untuk membersihkan da rah. Parasit pada tahap awal berukuran kecil dan fleksibel, sehingga tidak mengganggu konfigurasi membran sel darah merah ataupun mengekspre sikan antigen parasitnya secara eksternal. Tetapi, parasit pada tahap Universitas Sumatera Utara

lanjut, yaitu trofozoit dan skizont matang, berukuran lebih besar sehingga mengu bah bentuk diskoid sel darah merah yang terinfeksi serta memasukkan neoantigen s eperti ring-infected erythrocyte surface antigen (RESA) dan Plasmodium falciparu m erythrocyte membrane 1 (Pf EMP 1) pada membran sel darah merah penjamu. Adhesi n antigenik parasit Pf EMP 1 tersebut diekspresikan di permukaan luar sel darah merah, dan perubahan ini yang menyebabkan deformitas pada sel darah merah sehing ga terjadi peningkatan antigenicity. Setelah infeksi yang berulang, akan terjadi pembentukan imunitas parsial. Ini akan membantu penjamu untuk bertoleransi deng an parasitemia dengan penyakit minimal. Walaupun begitu, imunitas ini akan hilan g jika penjamu tidak terinfeksi lagi dalam beberapa tahun. Terdapat beberapa fak tor genetik yang memberi imunitas terhadap malaria. Orang yang tidak mempunyai a ntigen Duffy pada membran sel darah merah (sering pada Afrika Barat) tidak renta n terhadap infeksi Plasmodium vivax. Beberapa hemoglobinopati termasuk sickle ce ll trait juga memberi proteksi terhadap efek parah malaria. Defisiensi besi juga bisa mengurangi keparahan infeksi malaria. Selain itu, limpa juga mempunyai per anan yang penting dalam mengontrol infeksi dan orang yang telah menjalani operas i splenektomi mempunyai risiko yang tinggi untuk infeksi malaria yang luar biasa (Finch, R.G. et al, 2005). 2.1.5 Gejala Klinis Plasmodium vivax, Plasmodium ova le dan Plasmodium malariae bisa menyebabkan demam tinggi yang intermiten pada ma nusia, tetapi jarang mengakibatkan kematian, sedangkan Plasmodium falciparum mer upakan malignant tertian dan bersifat fatal jika tidak diobati segera, terutama pada se rangan pertama (Bradley, 1998). Menurut Parmet S. et al (2007), gejala klinis ma laria pada umumnya muncul 9-14 hari setelah gigitan nyamuk Anopheles yang terinf eksi. Gejala yang dapat muncul termasuk menggigil yang tiba-tiba, demam yang ber sifat intermiten, keringat, kelelahan, sakit kepala, kejang, dan delirium. Roe & Pasvol (2009) pula mengatakan bahwa waktu inkubasi malaria tergantung pada ling kungan. Kondisi Universitas Sumatera Utara

yang optimal dapat menyebabkan manifestasi gejala klinis dalam 7 hari saja. Wala upun begitu, terdapat beberapa kasus tertentu yang gejala klinis hanya muncul se telah 20 tahun, dan ini berlaku terutama pada infeksi Plasmodium malariae. Gejal a klinis yang paling sering ditemui pada malaria adalah demam. Pada infeksi awal , malaria bisa bermanifestasi sebagai malaise, sakit kepala, muntah, atau diare. Demam pada awalnya mungkin berkesinambungan atau erratic, dan classical tertian atau quartan fever hanya muncul setelah beberapa hari. Suhu tubuh selalu mencapai 41C dan diikuti oleh menggigil dan keringat dingi n. (Finch, R.G. et al, 2005). Infeksi Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale meny ebabkan penyakit yang relatif ringan. Anemia terjadi dengan perlahan, dan mungki n terdapat hepatosplenomegali yang nyeri. Penyembuhan adalah spontan dan terjadi dalam 2-6 minggu. Walaupun begitu, hipnozoit dalam hati dapat menyebabkan relaps yang seri ng berulang sehingga terjadi penyakit kronis karena anemia dan splenomegali hipe raktif. Infeksi Plasmodium malariae juga relatif ringan, tetapi lebih cenderung kronis. Parasitemia mungkin menetap bertahun-tahun, dan ini bisa menunjukkan gej ala atau sama sekali tidak bergejala. Infeksi Plasmodium malariae pada anak-anak berhubungan dengan glomerulonefritis dan sindroma nefrotik. Infeksi Plasmodium falciparum juga menyebabkan self-limiting illness yang mirip plasmodium yang lai n. Walaupun begitu, ia juga bisa menyebabkan komplikasi serius dan sebagian besa r kematian malaria adalah disebabkan Plasmodium falciparum. (Finch, R.G. et al, 2005) Menurut Rosenthal (2008), World Health Organization (2000) telah mengklasi fikasikan beberapa kondisi tertentu sebagai tanda-tanda infeksi malaria berat. K ondisi tersebut termasuk malaria serebral, masalah pernapasan, hipoglikemia, sir kulasi kolaps atau shok, perdarahan spontan atau disseminated intravascular coag ulation (DIC), keterlibatan ginjal atau blackwater fever, anemia berat, kejang b erulang, penurunan kesadaran, prostration, jaundis, muntah tidak henti, dan para sitemia yang melebihi 2%. Blackwater fever merupakan suatu keadaan yang disebabk an oleh hemolisis intravaskular yang luas dan berlaku baik Universitas Sumatera Utara

pada sel yang terinfeksi dan yang tidak terinfeksi, sehingga menyebabkan urin be rwarna hitam (Finch, R.G. et al, 2005). Sarkar et al (2010) mengatakan sebanyak 10% dengan infeksi malaria berat akan meninggal oleh karena disfungsi m ultiorgan. 2.1.5 Diagnosa Menurut Hanscheid T. (1999), Pewarnaan Giemsa pada sediaan tebal dan tipis merupakan standar untuk diagnosa malaria. National Institute of Malari a Research (2009) juga mengatakan bahwa sediaan tebal dan tipis merupakan gold s tandard untuk menegakkan suatu diagnosa malaria. perwarnaan adalah ia mempunyai sensitivitas yang tinggi. Keuntungan dari Ini menunjukkan pewarnaan Giemsa mampu mendeteksi parasit malaria walaupun pada densitas yang re ndah. Selain itu, pewarnaan Giemsa juga dapat menghitung beban parasit dan membe dakan spesies malaria dan stadiumnya. Pemeriksaan diagnostik yang lain termasuk analisa quantitative buffy coat (QBC) dan rapid diagnostic tests (RDT). QBC meru pakan suatu metode mikroskopik alternatif di mana buffy coat yang telah disentrifuge diwarnai denga n flurokrom sehingga parasit malaria kelihatan terang apabila diperiksa di bawah mikroskop (Finch, R.G. et al, 2005). WHO (2005) menjelaskan bahwa RDT, yang jug a disebut sebagai dip stick atau malaria rapid diagnostic devices (MRRDs), memba ntu menegakkan diagnosa malaria dengan membuktikan kehadiran parasit malaria dal am darah manusia. RDT merupakan alternatif terhadap diagnosa yang ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, terutama pada tempat yang tidak mempunyai sarana mikroskopis yang berkualitas. Walaupun terdap at berbagai jenis RDT, tetapi prinsip kerjanya sama, yaitu dengan mendeteksi ant igen spesifik (protein) yang dihasilkan oleh parasit malaria dan berada dalam si rkulasi darah orang yang terinfeksi. Beberapa RDT hanya mampu mendeteksi satu sp esies Plasmodium sedangkan yang lain bisa mendeteksi beberapa spesies Plasmodium . Darah untuk pemeriksaan RDT biasanya diambil melalui finger prick. Menurut Roe & Pasvol (2009), keuntungan RDT adalah Universitas Sumatera Utara

pemeriksaan ini tidak memerlukan kepakaran yang tinggi untuk pelaksanaannya. Wal aupun begitu, biaya RDT mahal dan pemeriksaan tidak bersifat kuantitatif. Polyme rase chain reaction (PCR) sangat berguna untuk menegakkan diagnosa malaria berda sarkan spesiesnya dan mendeteksi infeksi walaupun pada kadar parasitemia yang re ndah. Namun, biaya yang mahal, waktu lama yang diperlukan serta peralatan khas y ang diperlukan menyebabkan pemeriksaan malaria dengan menggunankan tidak praktis (Roe & Pasvol, 2009). Marano & Freedman (2009) mengatakan bahwa PCR diperlukan untuk mengidentifikasikan infeksi Plasmodium knowlesi. Ini karena pemeriksaan de ngan mikroskopi sediaan tebal dan tipis sering menimbulkan kekeliruan dengan spe sies Plasmodium malariae yang infeksinya bersifat lebih jinak berbanding Plasmod ium knowlesi. Tes serologi seperti indirect fluorescent antibody technique dan e nzymelinked-immunosorbent assays (ELISA) tidak mempunyai nilai diagnostik untuk diagnosis malaria. Walaupun begitu, metode serologis sangat berguna untuk skrinning pendonor darah asimptomatis (Chew S.K., 1992). 2.1.6 Penatalaksanaan Malaria diobati dengan obat yang mengganggu siklus hidup a taupun metabolisme Plasmodium (Parmet S. et al, 2007). Roe dan Pasvol (2009) mem bagikan pengobatan malaria kepada dua kategori yaitu, pengobatan malaria non-fal siparum dan pengobatan malaria falsiparum. Pada malaria non falsiparum, yaitu ma laria yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malari ae atau Plasmodium knowlesi, infeksi bisa diobati dengan obat standar yaitu klor okuin (Roe & Pasvol, 2009). Harga murah dan ketersediaan klorokuin menyebabkanny a sebagai Plasmodium vivax, Plasmodium antimalarial yang paling sering digunakan. ovale, dan Plasmodium malariae hampir selalu sensitif terhadap obat ini dan hany a beberapa strain Plasmodium vivax dari daerah Oceania yang resistan (Finch, R.G . et al, 2005). Roe & Pasvol (2009) mengatakan bahwa vaquone dan proguanil, atau meflokuin, ataupun kuinin tambah tetrasiklin dapat diberi pada kasus Plasmodium vivax yang resistan. Primakuin digunakan untuk Universitas Sumatera Utara

mengeradikasi hipnozoit yang menyebabkan relaps. Menurut Marano & Freedman (2009 ), Plasmodium knowlesi sensitif terhadap semua obat antimalarial yang biasa digu nakan dan tidak memerlukan regimen pengobatan yang khas. Terdapat peningkatan re sistensi terhadap klorokuin dan sulfadoksin pada infeksi malaria falciparum sehi ngga obat-obatan tersebut tidak bisa digunakan sebagai pengobatan infeksi terseb ut. Infeksi malaria falsiparum ringan sering diobati dengan kombinasi obat atova quone dan proguanil, artemether dan lumefantrin yang bisa ditoleransi lebih baik daripada penggunaan kuinin. Meflokuin juga bisa digunakan sebagai pengobatan in feksi malaria ringan. (Roe & Pasvol, 2009). Infeksi malaria falciparum berat mer upakan suatu kondisi gawat darurat dan memerlukan penanganan yang segera. Rosent hal (2008) mengatakan bahwa sampai tahun 2007, kuinidin secara intravena merupak an terapi pilihan. Namun sekarang sudah terdapat sediaan artesunate secara intra vena dan ini merupakan terapi pilihan terbaru oleh karena obat ini mempunyai efe ktivitas yang lebih tinggi serta efek samping yang kurang berbanding dengan kuin idin. Menurut Rosenthal (2008), WHO (2006) merekomendasikan artesunate secara in travena sebagai pilihan pengobatan untuk orang dewasa dan kanak-kanak yang terin feksi dengan malaria berat di kawasan dengan kadar penularan yang rendah. Pada d aerah dengan kadar penularan yang tinggi, WHO merekomendasikan pengobatan dengan artesunate, artemether atau kuinin. Malaria berat ataupun hitung parasit yang m elebihi 1% pada pasien nonimun merupakan suatu keadaan gawat darurat. Kuinin har us diberikan secara intravena dengan segera. Fasilitas perawatan intensif sepert i ventilasi mekanik dan dialisis mungkin diperlukan. Anemia berat mungkin akan m emerlukan transfusi darah. Pemantauan yang teliti terhadap keseimbangan cairan merupakan h al yang penting oleh karena edema paru dan gagal ginjal pre-renal sering berlaku pada keadaan seperti ini (Finch, R.G. et al, 2005). Universitas Sumatera Utara

2.1.7 Pencegahan Seperti kebanyakan penyakit vektor, pengontrolan malaria bergan tung pada kombinasi pengobatan penyakit, eradikasi vektor, dan perlindungan terh adap gigitan nyamuk yang berupa vektor malaria. Eradikasi vektor biasanya dicapa i dengan penggunaan insektisida, menyemprot rumah-rumah dengan DDT (dichlorodiph enyltrichloroethane) yang merupakan pestisida sintetik, ataupun dengan pengontro lan habitat seperti drainase rawa (Finch, R.G. et al, 2005). Menurut Chen L.H. e t al (2006), pentingnya dan efektivitas upaya proteksi pribadi harus ditegaskan terutama pada orang yang sering berpergian. Upaya ini termasuk perilaku untuk me ngurangi paparan terhadap nyamuk, misalnya tinggal di dalam pada senja sampai fa jar, menggunakan barrier clothing, penggunaan kelambu yang telah disemprot denga n insektida, dan penggunaan mosquito repellent yang efektif. Freedman (2008) men gatakan bahwa mosquito repellent yang digunakan harus mengandung 30%-50% DEET (N ,N-diethyl-3methylbenzamide) dan dioleskan pada kulit setiap 4-6 jam. Sampai saat ini, tidak terdapat vaksin yang efektif untuk malaria (Finch, R.G. et al, 2005). Menurut C hen L.H. et al (2006), kebanyakan chemoprophylaxis regimen memberi proteksi seba nyak 75% 95%. Tidak terdapat chemoprophylactic regimen yang 100% efektif, walaupun obat tersebut dikonsumsi d engan teratur dan baik. Walaupun begitu, chemoprophylaxis antimalarial dapat mengurangkan keparahan infeksi jika seseorang digigit oleh ny amuk yang terinfeksi. Berdasarkan itu, profilaksis malaria dianjurkan untuk oran g yang berpergian ke tempat endemis malaria. Freedman (2008) mengatakan bahwa se siapa yang baru pulang dari tempat endemis malaria dan menderita demam harus seg era berjumpa dengan dokter untuk pemeriksaan. 2.1.8 Prognosis Prognosis malaria tergantung kepada jenis malaria yang menginfeksi. Malaria tanpa komplikasi biasa nya akan membaik dengan pengobatan yang tepat. Tanpa pengobatan, infeksi Plasmod ium vivax dan Plasmodium ovale dapat Universitas Sumatera Utara

berlanjut dan menyebabkan relaps sampai 5 tahun. Infeksi Plasmodium malariae bis a bertahan lebih lama daripada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale. Infeksi Pl asmodium falciparum dapat menyebabkan malaria serebral yang selanjutnya dapat me ngakibatkan kebingungan mental, kejang dan koma. Prognosis untuk infeksi Plasmod ium falciparum lebih buruk dan dapat berakhir dengan kematian dalam 24 jam sekir anya tidak ditangani dengan cepat dan tepat. (Medical Disability Guidelines, 200 9) 2.2 Pengetahuan 2.2.1 Definisi Pengetahuan berarti secara luas sebagai segala se suatu yang diketahui (Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2005). Notoatmodjo (2003) me njelaskan

pengetahuan sebagai suatu hasil tahu , dan hasil tahu ini terjadi setelah orang me ginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan ini terjadi melalui pancai ndera manusia, yakni: indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan yang dicakup di dalam domain kognitif m empunyai 6 tingkat, yakni: 1. Tahu (know) Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Ini termasuk mengingat kembali (recall ) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsanga n yang telah diterima. Oleh karena itu, ini merupakan tingkat pengetahuan yang p aling rendah. 2. Memahami (comprehension) Memahami adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretas ikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah memahami harus dapat menjela skan, menyebutkan contoh, menyimpulkan, meramalkan, dan sebagainya terhadap obje k yang dipelajari. Universitas Sumatera Utara

3. Aplikasi (application) Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil. Aplikasi di sini d apat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip, dan sebagainya dal am konteks atau situasi yang lain. 4. Analisis (Analysis) Analisis merupakan sua tu kemampuan untuk menjalarkan materi atau suatu suatu objek ke dalam komponen-k omponen, tetapi masih di dalam suatu struktur organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata-kata kerja yaitu, dapat menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokk an, dan sebagainya. 5. Sintesis (Synthesis) Sintesis menunjuk kepada suatu kemam puan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk kes eluruhan yang baru. Sintesis adalah kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasiformulasi yang ada. 6. Evaluasi (evaluation) Evaluasi ini berkaitan de ngan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteriakri teria yang telah ada. Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara at au angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penel itian atau responden. Universitas Sumatera Utara