ANATOMI Lapisan epidermis terdiri atas stratum korneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum

basale. Stratum korneum adalah lapisan kulit yang paling luar dan terdiri atas beberapa lapisan sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti, dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum lusidum terdapat langsung di bawah lapisan korneum, merupakan lapisan sel-sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein yang disebut eleidin. Lapisan tersebut tampak lebih jelas di telapak tangan dan kaki (Djuanda, 2003).

Stratum granulosum merupakan 2 atau 3 lapis sel-sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Butir-butir kasar ini terdiri atas keratohialin.

Stratum spinosum terdiri atas beberapa lapis sel yang berbentuk poligonal yang besarnya berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasmanya jernih karena banyak mengandung glikogen, dan inti terletak ditengah-tengah. Sel-sel ini makin dekat ke permukaan makin gepeng bentuknya. Di antara sel-sel stratum spinosun terdapat jembatan-jembatan antar sel yang terdiri atas protoplasma dan tonofibril atau keratin. Pelekatan antar jembatan-jembatan ini membentuk penebalan bulat kecil yang disebut nodulus Bizzozero. Di antara sel-sel spinosum terdapat pula sel Langerhans. Sel-sel stratum spinosum mengandung banyak glikogen (Djuanda, 2003).

Stratum basale terdiri atas sel-sel berbentuk kubus yang tersusun vertical pada perbatasan dermo-epidermal berbasis seperti pagar (palisade). Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah. Sel-sel basal ini mrngalami mitosis dan berfungsi reproduktif. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel-sel yang berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan lain oleh jembatang antar sel, dan sel pembentuk melanin atau clear cell yang merupakan sel-sel berwarna muda, dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap, dan mengandung butir pigmen (melanosomes)

Lapisan dermis Lapisan yang terletak dibawah lapisan epidermis adalah lapisan dermis yang jauh lebih tebal daripada epidermis. Lapisan ini terdiri atas lapisan elastis dan fibrosa padat dengan elemen-elemen selular dan folikel rambut. Secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian yakni pars papilare yaitu bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah, dan pars retikulare yaitu bagian bawahnya yang menonjol kearah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. Dasar lapisan ini terdiri atas cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat, di bagian ini terdapat pula fibroblast, membentuk ikatan yang mengandung hidrksiprolin dan hidroksisilin. Kolagen muda bersifat lentur dengan bertambah umur menjadi kurang larut sehingga makin stabil. Retikulin mirip kolagen

muda. Serabut elastin biasanya bergelombang, berbentuk amorf dan mudah mengembang serta lebih elastis (Djuanda, 2003). Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis yang terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya. Sel-sel lemak merupakan sel bulat, besar, dengan inti terdesak ke pinggir sitoplasma lemak yang bertambah. Sel-sel ini membentuk kelompok yang dipisahkan satu dengan yang lain oleh trabekula yang fibrosa. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adipose, berfungsi sebagai cadangan makanan. Di lapisan ini terdapat ujungujung saraf tepi, pembuluh darah, dan getah bening. Tebal tipisnya jaringan lemak tidak sama bergantung pada lokasinya. Di abdomen dapat mencapai ketebalan 3 cm, di daerah kelopak mata dan penis sangat sedikit. Lapisan lemak ini juga merupakan bantalan (Djuanda, 2003). Vaskularisasi di kulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus yang terletak di bagian atas dermis (pleksus superficial) dan yang terletak di subkutis (pleksus profunda). Pleksus yang di dermis bagian atas mengadakan anastomosis di papil dermis, pleksus yang di subkutis dan di pars retikulare juga mengadakan anastomosis, di bagian ini pembuluh darah berukuran lebih besar. Bergandengan dengan pembuluh darah teedapat saluran getah bening (Djuanda, 2003). Adneksa Kulit Adneksa kulit terdiri atas kelenjar-kelenjar kulit, rambut dan kuku. Kelenjar kulit terdapat di lapisan dermis, terdiri atas kelenjar keringat dan kelenjar palit. Ada 2 macam kelenjar keringat, yaitu kelenjar ekrin yang kecil-kecil, terletak dangkal di dermis dengan sekret yang encer, dan kelenjar apokrin yang lebih besar, terletak lebih dalam dan sekretnya lebih kental (Djuanda, 2003). Kelenjar ekrin telah dibentuk sempurna pada 28 minggu kehamilan dan berfungsi 40 minggu setelah kehamilan. Saluran kelenjar ini berbentuk spiral dan bermuara langsung di permukaan kulit. Terdapat di seluruh permukaan kulit dan terbanyak di telapak tangan dan kaki, dahi, dan aksila. Sekresi bergantung pada beberapa faktor dan dipengaruhi oleh saraf kolinergik, faktor panas, dan emosional (Djuanda, 2003). Kelenjar apokrin dipengaruhi oleh saraf adrenergik, terdapat di aksila, areola mame,

pubis, labia minora, dan saluran telinga luar. Fungsi apokrin pada manusia belum jelas, pada waktu lahir kecil, tetapi pada pubertas mulai besar dan mengeluarkan sekret. Keringat mengandung air, elektrolit, asam laktat, dan glukosa, biasanya pH sekitar 4-6,8 (Djuanda, 2003). Kelenjar palit terletak di seluruh permukaan kulit manusia kecuali di telapak tangan dan kaki. Kelenjar palit disebut juga kelenjar holokrin karena tidak berlumen dan sekret kelenjar ini berasala dari dekomposisi sel-sel kelenjar. Kelenjar palit biasanya terdapat di samping akar rambut dan muaranya terdapat pada lumen akar rambut (folikel rambut). Sebum mengandungi trigliserida, asam lemak bebas, skualen, wax ester, dan kolesterol. Sekresi dipengaruhi hormone androgen, pada anak-anak jumlah kelenjar palit sedikit, pada pubertas menjadi lebih besar dan banyak serta mulai berfungsi secara aktif (Djuanda, 2003). Kuku, adalah bagian terminal stratum korneum yang menebal. Bagian kuku yang terbenam dalam kulit jari disebut akar kuku, bagian yang terbuka di atas dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari dikenali sebagai badan kuku, dan yang paling ujung adalah bagian kuku yang bebas. Kuku tumbuh dari akar kuku keluar dengan kecepatan tumbuh kira-kira 1 mm per minggu. Sisi kuku agak mencekung membentuk alur kuku. Kulit tipis yang yang menutupi kuku di bagian proksimal disebut eponikium sedang kulit yang ditutupki bagian kuku bebas disebut hiponikium. Rambut, terdiri atas bagian yang terbenam dalam kulit dan bagian yang berada di luar kulit. Ada 2 macam tipe rambut, yaitu lanugo yang merupakan rambut halus, tidak mrngandung pigmen dan terdapat pada sbayi, dan rambut terminal yaitu rambut yang lebih kasar dengan banyak pigmen, mempunyai medula, dan terdapat pada orang dewasa. Pada orang dewasa selain rambut di kepala, juga terdapat bulu mata, rambut ketiak, rambut kemaluan, kumis, dan janggut yang pertumbuhannya dipengaruhi hormone androgen. Rambut halus di dahi dan badan lain disebut rambut velus. Rambut tumbuh secara siklik, fase anagen berlangsung 2-6 tahun dengan kecepatan tumbuh kira-kira 0.35 mm per hari. Fase telogen berlangsung beberapa bulan. Di antara kedua fase tersebut terdapat fase katagen. Komposisi

rambut terdiri atas karbon 50,60%, hydrogen 6,36%,, nitrogen 17,14%, sulfur 5% dan oksigen 20,80%. FUNGSI : 1. Proteksi Kulit menjaga bagian dalam tubuh terhadap gangguan fisis dan mekanis. Proteksi terhadap gangguan fisis dan mekanis dilaksanakan oleh stratum korneum telapak tangan dan kaki dan proses keratinisasi sebagai barier mekanis. Serabut elastin dan kolagenmenyebabkan elastisistas kulit dan lapisan lemak pada subkutis sebagai barier terhadap tekanan. Stratum korneum sebagai proteksi terhadap gangguan kimia karena sifatnya yang impermeable terhadap zat kimia dan air. Proteksi radiasi dari sinar UV dilaksanakan oleh melanosit. 2. Ekskresi Kelenjar kulit mengeluarkan zat dan sisa metabolisme seperti NaCl, urea, asam urat, amonia. Kelenjar sebasea menghasilkan sebumyang berguna untuk menekan evaporasi air yang berlebihan. Kelenjarkeringat mengeluarkan keringat beserta garam-garamnya. 3. Absorpsi Fungsi absorbsi dimungkinkan dengan adanya permeabilitaskulit. Absorbsi berlangsung melalui celah antar sel, menembus epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. Kulit yang sekat tidak mudah menyerap air, larutan atau bendabenda padat dan lebihmudah menyerap cairan yang menguap. Kemampuan absorbsidipengaruhi oleh ketebalan kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme,umur, trauma pada kulit dan jenis vehikulum. 4. Keratinisasi Keratinisasi adalah proses diferensiasi sel-sel stratum basale menjadi sel-sel yang berubah bentuk dan berpindah ke lapisan atas menjadi sel-sel yang makin gepeng dan akhirnya mengalami deskuamasi. Proses keratinisasi ini berlangsung 14-21 hari danmemberi perlindungan kulit terhadap infeksi secara mekanis fisiologik 5. Pembentukan pigmen

Pembentukan pigmen kulit dilaksanakan oleh sel melanosit yang ada di stratum basale. Proses pembentukan melanin terjadi didalam melanosom yang terdapat dalam melanosit dan kemudian melalui dendrit-dendritnya membawa melanosom ke sel keratinosit, jaringan sekitarnya bahkan sampai ke dermis. Warna kulit ditentukan oleh jumlah, tipe, ukuran, distribusi pigmen, ketebalan kulit, reduksi Hb,oksi Hb dan karoten. 6. Termoregulasi Pengaturan regulasi panas dilaksanakan oleh sekresi kelenjarkeringat, kemampuan pembuluh darah untuk berkontraksi dan vaskularisasi kulit yang banyak pada dermis. Panas tubuh keluar melalui kulit dengan cara radiasi, konveksi, konduksi dan evaporasi 7. Pembentukan vitamin D Pembentukan Vitamin D berlangsung pada stratum spinosum dan stratum basale yaitu dengan mengubah 7 dehidro kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet B. Walaupun didapat pembentukan vitamin D ditubuh tapi kebutuhan ini belum cukup sehingga perlu pemberian vitamin D dari luar 8. Persepsi Fungsi persepsi dimungkinkan dengan adanya saraf sensori didermis dan sub kutis. Persepsi yang dapat diterima kulit adalah perabaan, tekanan, panas, dingin dan rasa sakit. Persepsi raba terletak pada badan taktil Meisnier yang berada di papila dermis dan Merkel Ranvier di epidermis. Persepsi tekanan oleh badan Vater Paccini di epidermis, rasa panas oleh badan Ruffini di dermis dan sub kutis, rasa dingin oleh badan Krause dan rasa sakit oleh free nerve ending.Saraf-saraf sensorik lebih banyak jumlahnya di daerah erotik 9. Peranan dalam imunologi kulit Pada kulit didapat apa yang disebut SALT ( Skin AssociatedLymphoid Tissue ) yang terdiri dari sel Langerhans, keratinosit, saluranlimfatik kulit dan sel endotel kapiler khusus yang memiliki reseptorkhusus untuk menarik sel limfosit T kedalam epidermis. Sel Langerhans berfungsi sebagai antigen presenting cell yangmembawa antigen ke sel limfatik dalam reaksi alergi kontak. Sel keratinosit memproduksi

cairan yang mengandung protein yang akanberikatan dengan antigen yang masuk ke epidermis untuk membentukantigen kompleks yang potensial. Keratinosit juga memproduksi Limphokine Like Activity seperti Epidermal Thymocyte Activating Factor ( ETAF ) yang identik denganIL-1 dan berbagai fungsi lain. SALT juga sangat penting untukmemonitor sel-sel ganas yang timbul akibat radiasi UV, zat kimiamaupun oleh virus onkogenik. Sampai saat ini peranan SALT masihterus diselidiki. IMUNOLOGI KULIT Sistem imun non-spesifik Cara yang paling utama untuk menghindari infeksi adalah mencegah agar mikroorganisme tidak mempunyai jalan masuk kedalam tubuh. Pertahanan utama tubuh adalah kulit yang jika masih intak merupakan barier impermeabel terhadap kebanyakan mikroorganisme. Sebagian besar bakteri tidak dapat hidup untuk waktu yang lama oleh karena adanya asam laktat dan asam lemak dan kelenjar sebasea yang menyebabkan PH rendah. Demikian juga mukusyang dihasilkan oleh membran dalam tubuh, air mata, saliva dan urine merupakan mekanisme mekanik pertahanan tubuh. Jika benda asing masuk ke dalam tubuh, maka mekanisme pertahanan akan berperan yaitu enzym untuk menghancurkannya dan melalui proses fagositosis. Pada manusia fagositosis terutama diperankan oleh sel mononuklear, neutrofil dan eosinofil. Apabila terangsang, fagosist akan menyerang targetnya (berupa benda asing)melalui proses fagositosis. Sistem imun spesifik Pemacunya disebut antigen yang dapat berupa bahan infeksiosa bahkan sering merupakan protein atau molekul lain. Antigen akan berkontak dengan sel tertentu, memacu serangkaian kejadian yang menyebabkan destruksi, degradasi atau eleminasi. Kejadian ini merupakan respon imun spesifik. Sistem imun dibagi dalm 2 komponen, yaitu: 1. respon imun humoral.meliputi gamma globulin tertentu yang disebut

immunoglobulin yang merupakan antibodi spesifik. 2. respon imun seluler.akan diperankan oleh limfosit serta produknya yang disebut sebagai limfokin dan menyebabkan reaksi-raeaksi hipersensitivitas tipe lambat.

Coombs dan Gell membagi respon atas 4 tipe : 1. Reaksi tipe I ( reaksi anafilaksis, reaksi immediate) Reaksi ini ditandai dengan keluarnya sejumlah bahan (substansi)vasoaktif dari sel mast atau basofil yang mengikuti suatu reaksi antara antigen tertentu dengan antibodi. Antibodi pada reaksi ini biasanya Imunoglobulin (Ig) E, tetapi dapat juga Ig G. Antigen yang masuk akan berikatan dengan bagian Fc dari Imunglobulin yang melekat pada sel mast atau basofil, ini akan mengakibatkan degranulasi sel mast mengeluarkan histamin,serotonin,leukotrin dan prostaglandin reaksi tubuh terhadap hal ini berupa urtikaria, bronchospasm, edemalaryngeal, nausea, vomitus, diare, hipotensi dan shock. 2. Reaksi tipe II (reaksi sitotoksik) Reaksi ini muncul jika antigennya berupa membran plasma atau antigen bebas atau hapten yang diabsorpsi ke dalam membrane sel. Ig G dan Ig M yang bersirkulasi bereaksi dengan permukaan antigen dan mengaktifkan sistem komplemen yang mengakibatkan kerusakan jaringan. Contoh reaksi ini adalahpada penyakit pemfigoid bulosa 3. Reaksi tipe III ( reaksi kompleks imun) Reaksi ini terjadi jika antigen dan antibodi yang bersirkulasi terdeposit ke jaringan menyebabkan peradangan. Antibodi yang berperan biasanya Ig G dan Ig M. Kompleks imun ini juga akan mengaktivasi komplemen yang menyebabkan agregasi platelet dan pengeluaran enzym lisosom dan leukosit yang akan menimbulkan kerusakan vaskular. Contoh reaksi ini : vaskulitis,lupus eritematosus sistemik, dermatomiositis dan reaksi ARTHUS. 4. Reaksi tipe IV(hipersensitivitas tipe lambat) Reaksi ini diperantarai oleh sel limfosit yang telah tersensitisasi yaitu sel limfosit yang muncul pada kontak pertama dengan antigen sel limfosit yang telah tersensitisasi jika berinteraksi dengan antigen yang sama untuk kedua kalinya akan menyebabkan dikeluarkannya sejumlah limfokin yangmenimbulkan reaksi. Contoh : dermatitis kontak alergi.

Sel sel yang berperan dalam imunitas di kulit :

1. Sel langerhans epidermis berperan pada sistem imunitas seluler.Merupakan satu sel dendritik yang berasal dari sum-sum tulang ditandai dengan adanya organel sitoplasma dikenal sebagai granule Birbeck . Sel langerhans berperan sebagai sel yang mempresentasikan antigen kepada sel limfosit dan menghasilkan interleukin, eicosanoid dan tumor necrosis faktor. 2. Sel limfosit T bersirkulasi pada kulit normal. Sel ini berperan pada reaksi imun tipe lambat. Subtype limfosit T : Sel T helper Sel T sitotoksik Sel T tersensitisasi Sel T supresor

3. Sel mast merupakan sel residen yang dijumpai di dermis seperti juga makrofag. Sel ini terperan pad reaksi inflamasi , dimana sel-sel ini akan mengeluarkan histamin,eicosanoid, dan enzym-enzym lainnya. 4. Keratinosit. Sel-sel ini berperan pada proses imunitas dengan menghasilkan sejumlah sitokin-sitokin peradangan seperti interleukin, colony stimulating factor, interferon dan eicosanoid. Keratinosit juga dapat mengekspresikan molekul MHC (MajorHistocompatibility Complex) kelas II dan ICAM-1 (IntercellulerAdhesion Molecule) pada permukaannya.