Anda di halaman 1dari 52

Laporan Kasus Low Back Pain Et Causa Fraktur Kompresi

Mila Widyastuti 030.08.162 Pembimbing : dr. Zainal Arifin, Sp.S

Anamnesis
AUTOANAMNESIS & ALLOANAMNESIS 9 September 2013 Pukul : 15.00 WIB

IDENTITAS
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 67 tahun Suku Bangsa : Indonesia Pekerjaan : Buruh Alamat : Desa sukaharja Status : Menikah Agama : Islam Tanggal Dirawat: 07 September 2013 pukul 22.00 WIB Ruang : Antasena 7

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesis dengan pasien dan anaknya pada tanggal 09 September 2013 pada pukul 15.00 WIB

KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang Onset : Sejak 42 tahun hilang timbul Lokasi : Punggung bagian tengah menjalar ke pinggul Kualitas : Terasa seperti ditarik Faktor yang memperberat : Batuk, posisi duduk Faktor yang meringankan : Posisi tidur

Keluhan Tambahan
Kaki terasa baal, sesak nafas, batuk, demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSMM dengan keluhan nyeri punggung tengah menjalar ke kedua pinggul sejak 42 tahun SMRS. Pasien merasakan keluhan ini hilang timbul dan bertambah berat sejak 1 tahun belakangan.
Pasien juga merasakan kedua kaki baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki sejak satu bulan terakhir. Pasien berobat ke klinik 24 jam, mantri, dan alternatif tetapi keluhan hanya berkurang ketika minum obat dan kembali muncul ketika obat habis. Karena sakit yang dirasakannya maka pasien lebih banyak berbaring di rumah dan jarang beraktivitas.

Pasien mengalami sesak sejak 1 minggu yang hilang timbul tetapi tidak dipengaruhi oleh posisi maupun aktivitas. Nyeri pada seluruh dada dirasakan pasien terutama saat batuk yang terasa seperti dirobek.

Kelemahan pada tungkai disangkal. Keluhan BAB dan BAK disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Pasien memiliki riwayat batuk dirasakan sejak 1 tahun belakangan disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Pasien sering merasakan keringat dingin serta badan sumeng setiap malam. Berat badan diakui terjadi penurunan sekitar 2 kilo setiap bulan dan penurunan nafsu makan. Kemudian pasien berobat ke dokter dan dinyatakan TB Paru dan diberikan OAT. Terapi dilakukan selama 5 minggu kemudian ps berhanti berobat. Pasien pernah mengalami kecelakaan 42 tahun yang lalu ketika truk pasir yang dikemudikan oleh pasien terguling dan pasien tertimbun oleh pasir dalam posisi duduk. Riwayat asma, alergi obat, darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien.

RPK

Riwayat penyakit paru, darah tinggi, stroke, penyakit jantung, serta kencing manis disangkal oleh pasien.

SOSEK

Pasien bekerja sebagai kuli angkut pasir dan sering membawa mobil jarak jauh dengan keadaan sosial ekonomi menengah ke bawah.

Hipertensi (-)

TBC (+)

Osteopo rosis (-)

RPD
DM (-) Trauma

Gejala Sama (-) (+)

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum TAMPAK SAKIT SEDANG

Kesadaran

COMPOS MENTIS GCS : E4M6V5

TB : 165 cm

TD : 120/ 80

Nadi : 100 x/mnt

Tanda Vital
BB : 48 KG
S: 38.3 OC

RR : 28 x

STATUS GENERALIS
Kepala
Mata Ekpresi
Thorax - Cor

Normocephali
CA -/- , SI -/Ekspresif

BJ I-II, Reguler, Murmur (-), Gallop (-)


Suara vesikuler +/+, rhonki +/+ basah kasar, wheezing -/Datar, supel, bising usus 3x/menit nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Thorax Pal
ABDOMEN

EKTREMITAS

Edema -/-/-/-, Hangat +/+/+/+

status neurologis

Kesan Umum CM GCS E4V5M6


Disartri (-) Monoton (-) Scanning (-) Afasia (-) Besar : normocephali Tortikolis (-) Mask (-) Fullmoon (-)

Kesadaran

Pembicaraan

Kepala

Pemeriksaan Khusus
Kerniq 135/135

Kaku kuduk (-)


Tanda Rangsang Meningeal (1)

Brudzinsky I/II/III/IV : (-)

Nervus Cranialis (2)


N.I normosmia N. II
warna : baik /Visus : 6/6 / 1/

pupil :
Bentuk bulat / sulit dinilai Lebar 3 mm / sulit dinilai Anisokoria sulit dinilai RCL (+) / sulit dinilai RCTL (+) / sulit dinilai Reaksi akomodasi baik / sulit dinilai Reaksi konvergensi baik / sulit dinilai

Campus visus : baik / Funduskopi : tidak dilakukan N.III, NIV, N.VI Kedudukan bola mata : ortoforia Pergeragakan bola mata : Baik

Nervus Cranialis (2)

N. V
N. VII N. VIII N. XI, N X

Cabang Motorik : Baik Cabang Sensorik : Baik R. Kornea : Baik

Waktu diam : simetris Waktu gerak : simetris Vestibular tidak dilakukan Cochlear tidak dilakukan Motorik : Dalam batas normal Sensorik : tidak dilakukan

Nervus Cranialis (2)

Nervus XI
Mengangkat bahu : baik Memalingkan kepala : baik

Nervus XII
Kedudukan lidah waktu istirahat : ditengah Atrofi : (-) Fasikulasi/tremor : (-) Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi : baik

Sistem Motorik
Tubuh : Baik Lengan : 5/5/5/5

Tungkai : 5/5/5/5
Trofik : eutrofik Tonus : normotonus Palpasi otot : dbn Gerakan involunter : (-) Koordinasi : baik

Ekteroseptif

Sistem Sensorik

Proprioseptif

Baik

Enteroseptif

Gangguan Fungsi Luhur

Tidak Ada

Refleks Fisiologis : Dalam batas Normal Refleks Patologis Negatif Sistem Saraf Otonom

Baik
test lasegue >70

Columna Vertebralis
Pada perabaan : teraba spasme otot pada daerah m. trapezius Skoliosis : (-) Kyphosis : (-) Kyphoskoliosis: (-) Nyeri tekan/ketok lokal: (-) Gerakan cervical vertebrae Fleksi : baik Ekstensi : baik Lateral deviasi: baik Rotasi : baik Gerakan dari tubuh Membungkuk : tidak terdapat nyeri tetapi pasien merasa berat saat bangun sehingga perlu dibantu Ekstensi : tidak dilakukan Lateral deviasi: tidak dilakukan Lateral deviasi: baik

Laseq

Patrick

(-/-) Braggard
(-/-)

(-/-)

Antipatrick (-/-)

Siccard
(-/-)

Resume

Seorang laki-laki usia 67 tahun datang ke IGD RSMM Bogor dengan keluhan nyeri punggung sejak 42 tahun. Nyeri dirasakan di punggung bagian tengah menjalar ke pinggul yang hilang timbul dan semakin berat, terasa seperti ditarik. Nyeri semakin terasa jika pasien batuk dan saat posisi duduk serta lebih berkurang pada posisi tidur. Pasien merasakan baal dari pergelangan kaki sampai telapak kaki. Batuk (+), sesak (+), nyeri kedua dada (+) terutama saat batuk. Pasien pernah mengalami kecelakaan 42 tahun yang lalu ketika truk pasir yang dikemudikan oleh pasien terguling dan pasien tertimbun oleh pasir dalam posisi duduk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda vital didapatkan tekanan darah 120//80 mmHg, nadi 100x/menit, suhu 38.3oC, pernafasan 28x/menit Pada status generalis, didapatkan ronki basah kasar di kedua lapang paru. Status neurologis GCS E4 V5 M6. Pada pemeriksaan collumna vertebra, perabaan didapatkan spasme otot pada daerah m. trapezius. Gerakan tubuh saat membungkuk tidak didapatkan nyeri tetapi pasien merasa berat saat bangun sehingga perlu dibantu.

LABORATORY
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Thrombosit 13.1 4.970 287.000 13 - 18 4000 10000 150000 400000 HASIL NILAI NORMAL

Hematokrit KIMIA DARAH SGOT SGPT Ureum Creatinin Glukosa sewaktu

35

40 - 54

35 25 46.3 1.22 141

< 42 < 47 10 50 0.67 1.36 < 140

6 Septe mber 2013

RONTGEN
Foto Thorax Deskripsi: Cor : tak membesar, elongatio arcus aorta Pul : trachea letak di tengah, mediastinum tak melebar Tak tampak infiltrat pada paru kanan kiri Corakan bronkovaskular di hilus kanan-kiri kasar Sinus phrenicocostalis kanan kiri lancip Diafragma kanan kiri normal Tulang tulang normal Kesan: Cor : tak membesar, elongatio arcus aorta Pulmo : gambaran bronchitis

FOTO LUMBOSACRAL

Alignment tulang normal Corpus vertebrae VTh XII, VL I tampak kompresi Tak tampak penonjolan spur Densitas / trabeculasi tulang menurun Discusintervertebralis tak menyempit Pedicles baik Kesan: Osteoporosis Susp. Fraktur kompresi VTh XII, VL I

Diagnosis

Diagnosis Klinis Diagnosis Topis


Diagnosis Etiologi

Nyeri punggung bawah dan TB paru vertebrae thoracal XII dan lumbal I
low back pain et causa fraktur kompresi serta osteoporosis

PEMERIKSAAN ANJURAN

MRI

Bone Densitometry

TATALAKSANA
Medikamentosa

Non-Medikamentosa
Tirah Baring dengan mobilidasi perlahan Konsul rehab medik untuk Fisioterapi Rawat bersama dengan spesialis paru

IVFD Asering + Tramadol 100 mg / 16 ttm


Tablet calcium 2x1 Acetaminophen 2x1

a
AD VITAM

PROGNOSIS
AD SANATIONAM
AD FUNCTIONAM

Bonam

Dubia ad Bonam

Dubia ad Malam

Anatomi Vertebrae

Low back pain

Organ
Definisi nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral,

Etiologi

mekanism e

miog enik

Viser ogeni k

Vasku logeni k

Disko genik

Orga n

neuro genik

Osteo genik

Psiko genik

spond ilogen ik

Trauma LBP karena Pengaruh Gaya Berat

Infeksi

mekanisme
Kongenital LBP karena Perubahan Jaringan Neoplasma

Usi a
Aktivit as/olah raga Jenis kelami n

F. Resiko
F. IMT

Pekerjaan

Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP :

Akut

nyeri yang menyerang secara tiba-tiba Waktu : hari minggu dapat hilang atau sembuh e/: luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh

Kronik

> 3 bulan nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali e/: osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor

International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain

Lumbar Spinal Pain Sacral Spinal Pain


Lumbosacral Pain

Superior : ujung prosesus spinosus dari V th XII Inferior : ujung prosesus spinosus dari V. S I & lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis

Superior : ujung prosesus spinosus V. S I Inferior : sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain & 1/3 atas daerah sacral spinal pain

Diagnosis

anamnesis

PF

penunjang

Inspeksi

Palpasi

Pem. Motorik

Pem. Sensorik

Cara Berjalan

Tanda Minor

Refleks

Refleks

Test laseq

Test kerniq

Test patrick anti patrick

Test naffziger

Refleks

Test valsava
Test gaenselen

Test spasme m. psoas

pasien berbaring terlentang pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal pemeriksa menekan kuat kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien

Penunjang

Mielograf i

MRI

EMG

PENATALAKSANAAN

konservatif Tirah baring Analgetik : NSAID Fisioterapi : termis ultrasound Edukasi kepada pasien

Pembedahan : Cara konservatif yang adekuat selama 3-4 minggu tidak berhasil Kompresi akar saraf yang megakibatkan kelumpuhan otot

Kesimpulan
Low back pain adalah nyeri pada daerah punggung antara sudut bawah costae sampai lumbosakral. dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. Yang dimana penyebabnya merupakan multifaktorial, dan banyak juga factor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya low back pain itu sendiri. Perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis dengan tepat sehingga dapat diterapi dengan tepat. Terapi yang dilakukan pada keluhan low back pain meliputi terapi konservatif hingga terapi pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA
Heinemann, S. Functional Anatomy of The Spine. Edisi kedua.Philadelphia: Elsevier. 2005. P.3-13. Vinjamaram, S. Anatomy of The Spine. 2010. http://www.scoi.com/spine.php. [diakses 15 Mei 2013]. Anonnymous. Definition of Low Back Pain . 2011. http://www.google.co.id/search?tbm=bks&hl=id&q=definition+lo w+back+pain&btnG=. [diakses 15 Mei 2013].

Anonnymous. Low Back Pain . 2009. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/24616/4/Chapte r%20II.pdf. [diakses 15 Mei 2013].
Turk, D. From Acute to Chronic Back Pain. Edisi pertama.New York.: Oxford University. 2012. P84-86. Hunterpshysics. Orthopaedic and Muscles Test . 2012. http://quizlet.com/15687357/phmd-orthopedic-and-muscle-testsquiz-1-flash-cards/. [diakses 15 Mei 2013]. Simon, D. Evidence Based Management of Low Back Pain .Edisi Pertama. Philadelphia: Elsevier. 2012. P45-50.