Anda di halaman 1dari 2

Pengkajian Lansia : Psikogerontik 2013

Short Portable Mental Status Questionnaire


(SPMSQ)
Nama Pasien Umur Tanggal Nama Pewawancara Benar : : : :
(L / P)

Salah

Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? Siapa Presiden Indonesia ? Siapa nama Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka yang baru , semua secara menurun.

Jumlah

Interpretasi Salah 0-3 Salah 4-5 Salah 6-8 Salah 9-10 : Fungsi Intelektual Utuh : Fungsi Intelektual Kerusakan Ringan : Fungsi Intelektual Kerusakan Sedang : Fungsi Intelektual Kerusakan Berat

Pengkajian Lansia : Psikogerontik 2013

Mini-Mental State Exam ( MMSE )


Nama (Initial) Umur
No.

: :

(L / P)

Aspek kognitif

Nilai Maksimal

Nilai Klien

Kriteria Menyebutkan dengan benar : 1. Tahun 2. Musim 3. Tanggal 4. Hari 5. Bulan Dimana sekarang kita berada ? 1. Negara 2. Propinsi 3. Kabupaten 4. Kecamatan 5. Desa Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja, Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien ,menjawab ; 1. Kursi 2. Meja 3. Kertas Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian dikurangi 7 sampai lima tingkat o 100, 93, 86 , .. Meminta klien untuk mengulangi 3 objek pada Poin 2 1. Kursi 2. Meja 3. Kertas Menanyakan kepada klien tentang benda (Sambil menunjuk benda tersebut) 1. Jendela 2. Jam dinding Meminta klien untuk mengulangi kata berikut tak ada jika , dan ,atau ,tetapi Klien menjawab _ dan , atau , tetapi. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari tiga langkah : Ambil bulpoint di tangan anda, ambil kertas , menulis saya mau tidur. 1. Ambil bolpen 2. Ambil kertas 3. .. Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata anda 1. Klien menutup mata Perintahkan pada klien untuk menulis kalimat atau menyalin gambar

Orientasi

5 2 Orientasi Registrasi 3

Perhatian dan Kalkulasi

Mengingat

Bahasa

Total

30

...

Skor Nilai 24-30


Nilai 17-23 Nilai 0-16

: Normal : Probable Gangguan Kognitif : Definitif Gangguan Kognitif