ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE CON UNA ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA.

A pesar de los avances en las ciencias mdicas que nos ha hecho menos vulnerables a algunas pandemias y epidemias de enfermedades infecciosas, estas continan presentndose como lo han hecho a lo largo de la historia de la humanidad, y de hecho son la principal causa de muerte en todo el mundo. La infeccin resulta de un encuentro con un agente potencialmente patgeno con un husped humano susceptible en conjuncin con una adecuada va de entrada al organismo. La enfermedad es uno de los posibles resultados de la infeccin, y su desarrollo est relacionado con factores tanto del husped como del agente. Factores del husped que influencian la exposicin a un agente infeccioso: Exposicin a animales, incluyendo mascotas, Factores conductuales relacionados con la edad, abuso de drogas, consumo de alcohol. Recepcin de sangre o productos derivados de la sangre. Atencin y cuidado de nios. Vivir en cuartos cerrados: barracas militares, dormitorios, albergues, asilos e instituciones para enfermos mentales, prisiones. Consumo de alimentos y agua. Exposicin familiar. Gnero (sexo). Cuidados mdicos hospitalarios o ambulatorios. Prcticas de higiene, incluyendo hbitos en el uso de sanitarios y lavado de manos. Ocupacin. Actividades recreativas, incluyendo deportes y el uso de drogas inyectables. La actividad sexual: heterosexual u homosexual, tipo y nmero de parejas. Asistencia a escuelas. Estado socioeconmico. Viajes, especialmente a pases subdesarrollados, y an a ciertas zonas o regiones. Exposicin a vectores. Factores que influencian la infeccin y la ocurrencia y severidad de la enfermedad: Edad al tiempo de la infeccin. Alcoholismo. Defecto anatmico. Resistencia a los antimicrobianos (por el agente). Uso de antimicrobianos (husped). Enfermedades no infecciosas coexistentes, especialmente crnicas. Infecciones coexistentes. Dosis: cantidad y virulencia del organismo al cual se expone el husped. Duracin de la exposicin al organismo. Puerta de entrada al organismo y presencia de trauma en el sitio de implantacin. Gnero.

 Carga gentica, especialmente aquella que influencia la respuesta inmune. Estado inmunitario al momento de la infeccin, incluyendo estado de inmunizacin. Inmunodeficiencia (especfica o inespecfica): natural, inducida por drogas o viral (VIH). Mecanismo de produccin de la enfermedad: inflamatoria, inmunopatolgica, o txica. Estado nutricional. Receptores para organismos en clulas necesarios para la unin y entrada al organismo. En general, el paciente con una enfermedad infecto - contagiosa se aborda de modo similar a cualquier paciente, enfatizndose algunos puntos clave en la historia clnica para el diagnstico: Determinar los rganos y aparatos y sistemas afectados. Identificar el o los agentes responsables de la enfermedad, ya sean virus, bacterias, protozoarios, helmintos y hongos. Signos clnicos sugestivos de infeccin: Fiebre y an hipotermia o distermia. Comienzo brusco de la enfermedad. Escalofros, mialgias, artralgias. Linfadenopatas agudas. Hepatomegalia, esplenomegalia. Faringitis.

EL CLINICO Y EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGA. Diagnstico rpido en Infectologa.

Diversos avances tcnicos en la medicina nos proporcionan tcnicas diagnsticas ms rpidas, precisas y econmicas, y algunas de ellas son sencillas y prcticas, como el frotis en fresco y especialmente, la tincin de Gram, que frecuentemente proveen las bases para una terapia antimicrobiana emprica racional de inicio. Una vez que se dispone de los resultados definitivos de los cultivos, con pruebas de sensibilidad a antimicrobianos in vitro, y otros estudios serolgicos y diversas pruebas, la terapia puede ser ajustada, continuada o combinada. Seleccin de las pruebas de diagnstico en las enfermedades infecciosas. 1. Pruebas para la demostracin directa del agente infectante en muestras o especmenes obtenidos del paciente. 2. Pruebas para la demostracin de una respuesta significativa de anticuerpos en el paciente (ejemplo: serologa con ttulos crecientes y / o significativos de anticuerpos especficos en una o ms muestras pruebas de aglutinacin de ltex o aglutinacin en tubo, fijacin de complemento, inmunoensayo enzimtico ELISA -, contrainmunoelectroforesis, radioinmunoensayo RIA -, etc.). 3. Pruebas de hipersensibilidad retardada con respuesta cutnea significativa a los antgenos de un agente infeccioso particular (ejemplos: PPD, histoplasmina, coccidioidina, candidina, esporotricina, lepromina, etc.).

4. Demostracin de una alteracin o anormalidad en una serie pruebas de laboratorio de patologa clnica, las cuales sugieren o apoyan la sospecha de alguna enfermedad infecciosa en forma inespecfica. PRUEBAS PARA DEMOSTRACION DIRECTA DEL AGENTE INFECTANTE EN MUESTRAS O ESPECIMENES OBTENIDOS DEL PACIENTE. Seleccin del espcimen, coleccin y procesamiento. Debe seleccionarse el espcimen que es ms probable que contenga al organismo infectante, y basndose en las caractersticas conocidas del proceso infeccioso y los agentes. Por ejemplo, la neumona causada por Legionella pneumophila, es pobremente diagnosticada de un esputo expectorado, mientras que mejor es diagnosticada la infeccin mediante una prueba de deteccin de antgeno urinario de Legionella; sin embargo, si el paciente est infectado con Legionella spp. diferente que Legionella pneumophila serotipo 1, el espcimen ptimo para el diagnstico debera ser el del lavado bronquioalveolar o biopsia pulmonar debido a que la prueba de antgeno urinario slo detecta el serotipo 1. La coleccin del espcimen apropiado debe realizarse idealmente antes de la administracin de los antimicrobianos, para evitar la posible disminucin en la recuperacin de los microorganismos. Debe prevenirse la contaminacin del espcimen con la flora normal que puede ser encontrada durante el proceso de coleccin, aunque dicha contaminacin en ocasiones puede ser inevitable. Siempre debe emplearse equipo y material estril y realizarse con precaucin la asepsia cuando sea necesaria. Es importante obtener cantidades de muestra adecuadas para las pruebas que se necesitan, por lo que debe tomarse esto en cuenta previo al procedimiento. Particularmente es frecuente que se obtengan muestras insuficientes de lquidos corporales normalmente estriles, como lquido cefalorraqudeo (LCR) o pleural, que requieren de la realizacin rutinaria de pruebas para detectar mltiples microorganismos, y ello frecuentemente significa la necesidad de repetir estos procedimientos invasivos para obtener otras muestras. La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso y por lo mismo debe colectarse esputo y no saliva, pus de la lesin subyacente y no del orificio de salida, el raspado con el hisopo debe hacerse de la profundidad de la herida y no de la superficie. El traslado de la muestra debe ser oportuno, cuidadoso y con la mayor brevedad. Deben etiquetarse o rotularse apropiadamente los especmenes y solicitar expresa y claramente los exmenes o pruebas a realizar, as como los datos generales del paciente, sitio de toma de los especmenes, diagnsticos presuntivos, etc. Existen medios de transporte y tcnicas especiales para determinados exmenes, como aquellos para cultivo de anaerobios, o para pruebas directas de deteccin con anticuerpos fluorescentes. Ejemplos de requerimientos para el procesamiento de diversos especmenes: Sangre: deben prepararse los sitios de puncin con alcohol al 70% y posteriormente con tintura de yodo o un iodforo (isodine: yodopovidona) y limpiar la parte superior de las botellas o tubos con alcohol al 70%; no cambiar de agujas para inocular la

sangre. Para bacterias rutinarias se requiere de 20 a 30ml de sangre en adultos y de 1 a 3 ml en nios como mnimo por cada muestra, y se recomienda de un mnimo de 2 a 3 muestras por paciente, de diferente sitio, preferentemente venas perifricas. Existen comercialmente botellas para adultos y otras para nios. Para anaerobios estrictos existen especificaciones o instrucciones especiales, y an botellas especiales segn el fabricante de la botella o medio de cultivo. Tambin existen disponibles medios especiales para fijacin de antimicrobianos para posteriormente procesarlos y eliminarlos, cuando ya se inici la terapia antimicrobiana, para una mayor probabilidad de aislar al microorganismo. Aspirado de abscesos: existen medios de transporte especiales para el pus o lquido obtenido o an puede enviarse en la jeringa con tapn (nunca debe doblarse la aguja). Los hisopos usualmente proveen material insuficiente para realizar el Gram y cultivo. Generalmente el aspirado es apropiado para los cultivos rutinarios, para anaerobios, hongos y micobacterias. Biopsias: enviarse en frasco estril, sin soluciones bacteriostticas salinas o formol. Mdula sea: se obtiene 1 a 2 ml de mdula para el diagnstico de histoplasmosis, tuberculosis miliar, brucelosis, Salmonella typhi y leishmaniasis. Catter venoso: remuvase aspticamente, y se corta un segmento de 5 cm desde la punta, y se coloca en un contenedor estril. No son tiles las sondas de Foley ni otros catteres o tubos de drenaje para cultivo. Lquido cefalorraqudeo: se requieren 1 a 2 ml para bacterias y virus y 5 a 10 ml para micobacterias y hongos. Orina: mantenerla refrigerada y transprtese al laboratorio inmediatamente o aplquese en un tubo especial con conservador. Deben darse instrucciones especiales al paciente para la obtencin de la orina de medio chorro. Su obtencin por cateterismo provee muestras con mnima o nula contaminacin. Slo el aspirado suprapbico es aceptable para el cultivo para anaerobios. Otros lquidos corporales: enviar 2 a 5 ml para bacterias, y >10ml para hongos y / o micobacterias. Si es necesario, puede utilizarse un medio especial de transporte para anaerobios. Especmenes respiratorios bajos: deben ser refrigerados si se retarda su envo para evitar el sobrecrecimiento de comensales. El esputo debe ser examinado para determinar si contiene nulo o bajo nmero de clulas epiteliales escamosas y para la presencia de suficientes neutrfilos; no es recomendable para anaerobios. Son ms tiles los materiales de lavado o biopsia para el diagnstico, y se recomienda la toma concomitante de hemocultivos. Excremento: se envan 3 especmenes (1 diario). Se notifica al laboratorio en el caso de sospecharse o buscarse Vibrio, Yersinia, Aeromonas, o Escherichia coli enterohemorrgica. Transprtese inmediatamente o colquese en el refrigerador (menos deseable).

Tinciones directas para microorganismos comnmente usadas. Tincin de Gram: determina bacterias Gram. positivas contra Gram. negativas y provee morfologa general (cocos o bacilos) y tambin se tien levaduras. Los hongos filamentosos se tien pobremente y Nocardia y las micobacterias se tien en forma

variable. Reactivos: cristal violeta, lugol, alcohol acetona y safranina. En ocasiones puede ser til la tincin de Gram de una preparacin de buffy coat de sangre, que revela los organismos fagocitados en los leucocitos polimorfonucleares en pacientes con bacteremia o fungemia. Naranja de acridina: til para ver bacterias que son difciles verlas con la tincin de Gram, particularmente en botellas de cultivo (Campylobacter, Helicobacter, anaerobios, etc.). Tinciones para micobacterias: las tinciones de Ziehl-Neelsen y Kinyoun basadas en el carbolfucsina, alcohol-cido y azul de metileno; y las tinciones de fluorocromo utilizando auramina y rodamina que se unen a los cidos miclicos de la pared bacteriana son ms sensibles y fciles de leer. Tinciones para Nocardia: tambin conocidas como tinciones modificadas para microorganismos cido-resistentes (ejemplo, la de Kinyoun modificada), y tambin pueden ser usadas para demostrar a Cryptosporidium, Cyclospora e Isospora. Blanco calcoflor: agente blanqueador que se une a la celulosa y quitina, y es til para teir hongos. Las levaduras u mohos fluorescen brillantemente, lo que la hace una tincin ms sensible que las tradicionales preparaciones en fresco, pero requiere de microscopa de fluorescencia. Tinciones de anticuerpos fluorescentes: utiliza anticuerpos monoclonales o policlonales especficos contra algn microorganismo. Estos ensayos pueden ser tinciones de anticuerpos fluorescentes directas o indirectas, y es ms comn el uso del isotiocianato de fluorescena que el fluorocromo.

Pruebas de deteccin directa de antgeno por ensayos de aglutinacin: Antgenos bacterianos: utilizadas en lquidos normalmente estriles, como el LCR, suero, orina y otros. Detecta a Streptococcus del grupo B, Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Escherichia coli. Antgeno fngico: para Cryptococcus neoformans. Pruebas de deteccin directa de antgeno por inmunoensayos enzimticos (ELISA): Antgenos bacterianos: Streptococcus grupo A, Legionella pneumophila serotipo 1. Toxinas bacterianas: Clostridium difficile, toxinas de Escherichia coli similares a la toxina Shiga. Antgeno fngico: Cryptococcus neoformans. Antgenos parasticos: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba dispar/histolytica. Antgenos virales: adenovirus 40 / 41, herpes simplex tipos 1 y 2, influenza A, virus sincitial respiratorio, rotavirus. Antgeno clamidiano: Chlamydia trachomatis. Ensayos de biologa molecular.

 Hibridizacin del ADN: para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, diversos hongos y micobacterias. Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH 1 y 2), virus de la hepatitis C y otros virus, micobacterias, hongos, etc. Mtodos rpidos para deteccin de micobacterias: Pruebas de compuesto marcado quimioluminiscente de ADN para ARN ribosomal. Anlisis de constituyentes celulares, con cromatografa de gas lquido y cromatografa lquida de alta resolucin. Prueba NAP, basada en la inhibicin del crecimiento de miembros del complejo M. tuberculosis por p-nitro--acetilamino-- hidroxipropiofenona (NAP), utilizado con el sistema BACTEC y provee identificacin presuntiva como complejo M. tuberculosis o no complejo M. tuberculosis en 5 das, con un alto grado de certeza.

TERAPIA ANTI INFECCIOSA. PRINCIPIOS BSICOS.

1. Tratar de identificar los agentes infecciosos especficos involucrados e investigar su sensibilidad in vitro. 2. Realizar los estudios microbiolgicos previamente a la administracin de los antimicrobianos. 3. Slo se justifica una terapia emprica inmediata cuando peligra la vida del paciente y el tiempo es crucial. 4. En la eleccin de la terapia considerar: El sitio de la infeccin. Los aspectos farmacolgicos (factores farmacocinticos: la unin a protenas sricas, vida media, penetracin tisular, vas metablicas y de excrecin y los factores microbiolgicos: tipo de actividad antimicrobiana, grado de su actividad que es dependiente de su concentracin, y el efecto de concentraciones subinhibitorias o efecto post-antibitico, interaccin con otros antimicrobianos) y toxicolgicos del antimicrobiano. Los factores del husped, ejemplo: edad, sexo, embarazo, funcin renal y heptica, estado inmunitario y nutricional, anomalas genticas o metablicas, historia de reacciones adversas previas, de hipersensibilidad, alergias, etc. Los patrones locales vigentes de susceptibilidad y resistencia a los antimicrobianos. La disponibilidad de los antimicrobianos y aspectos de costo beneficio. 5. La presencia de fiebre, sin ms signos de infeccin, no es indicacin para la administracin de terapia antimicrobiana, excepto en pacientes con severo inmunocompromiso. Los antimicrobianos no son antipirticos. 6. Evitar prolongar la terapia innecesariamente. En muchos casos es posible discontinuarla tres das despus de la defervescencia. 7. El tratamiento profilctico post-operatorio por lo general no es necesario prolongarlo. Usualmente basta con una dosis pre y post operatoria y rara vez se contina ms all de 48 a 72 horas despus del post operatorio.

8. La terapia de combinacin de antimicrobianos est indicada en: Infecciones polimicrobianas. En la terapia emprica, especialmente en infecciones severas o en inmunocomprometidos. Para disminuir el riesgo trans-terapia para microorganismos como Pseudomonas, Serratia y micobacterias. 9. Elegir la va de administracin ms apropiada: oral, endovenosa, intramuscular, tpica, etc. 10. Monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la terapia antimicrobiana: Valorar la medicin de la capacidad o ttulo bactericida en suero del antimicrobiano (tambin llamado ttulo srico de dilucin antimicrobiana), especialmente en infecciones severas como endocarditis, osteomielitis, artritis sptica, empiemas y bacteremias. Algunos investigadores han determinado que un ttulo bactericida en suero de al menos 1:8 puede ser correlacionado con un resultado teraputico exitoso en la mayora de las infecciones, pero en endocarditis infecciosa se sugiere un ttulo pico o mximo de 1:64, y uno promedio de 1:32 Determinacin de las concentraciones sricas de agentes antimicrobianos para evitar su toxicidad por niveles excesivos para agentes como los aminoglucsidos, aminocliocitoles, glucopptidos, etc., especialmente en pacientes con funcin renal o heptica alterada. Tambin en esta forma se pueden detectar los niveles sricos inadecuados debido a la dosis insuficiente o por depuracin o eliminacin inusualmente rpida. 11. Si el paciente no responde a la terapia tras 2 o 3 das de iniciada su administracin, debemos considerar: Posible resistencia del patgeno al antimicrobiano. Penetracin tisular insuficiente al sitio de la infeccin. Ineficiencia in vivo del agente a pesar de que se hubiera reportado sensible en pruebas in vitro. Presencia de abscesos, cuerpos extraos o inmunidad alterada. Etiologa diferente a la sospechada, por ejemplo, administrar terapia antibacteriana regular ante la verdadera presencia de una infeccin viral, mictica, parasitaria o micobacteriana; la presencia de otros agentes no detectados para los que la terapia administrada pudiera no tener cobertura, por ejemplo, la presencia de anaerobios estrictos; superinfeccin por agentes resistentes a la terapia administrada; fiebre inducida por drogas, etc. USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON GRADO VARIABLE DE DISFUNCION RENAL. Agentes antimicrobianos que no requieren cambio en la dosis sin importar la funcin renal: anfotericina B *, azitromicina, cefaclor, cefoperazona, ceftriaxona, Cloranfenicol, clindamicina, cloxacilina, dicloxacilina, diritromicina, doxiciclina, eritromicina, grepafloxacino, metronidazol, minociclina, nafcilina, oxacilina, rifampicina, trovafloxacino.

 Agentes antimicrobianos que requieren ajuste de dosis slo con insuficiencia renal severa: amoxicilina, ampicilina, cefamandol, cefotaxima, cefotetn, cefonicida, cefoxitina, ceftazidima, ceftizoxima, cefuroxima, cefalexina, cefalotina, ciprofloxacino, claritromicina, esparfloxacino, etambutol, isoniacida, levofloxacino, meropenem, meticilina, mezlocilina, cido nalidxico, norfloxacino, ofloxacino, penicilina G, piperacilina, trimetoprima/sulfametoxazol. Agentes antimicrobianos que requieren cambio de dosis con la alteracin de la funcin renal: amikacina, cefazolina, estreptomicina, flucitosina, gentamicina, imipenem, kanamicina, polimixina B, ticarcilina, tobramicina, vancomicina. Agentes antimicrobianos contraindicados en insuficiencia renal: cefaloridina, metenamina, nitrofurantona, cido para-aminosaliclico, sulfonamidas de accin prolongada, tetraciclinas (excepto doxiciclina y posiblemente minociclina). * An aunque la amfotericina B es excretada primariamente por vas no-renales, este medicamento debe ser utilizado con precaucin en pacientes con funcin renal alterada debido a su nefrotoxicidad.

USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON GRADO VARIABLE DE DISFUNCIN HEPTICA.

Medicamentos que deben ser utilizados con precaucin en pacientes con disfuncin heptica: ampicilina, azitromicina, clindamicina, cloranfenicol, diritromicina, eritromicina, lincomicina, nafcilina, tetraciclinas. Medicamentos que deben ser utilizados con precaucin en pacientes con disfuncin heptica severa: cido fusdico, cefoperazona, ceftriaxona, efavirenz, fluconazol, indinavir, itraconazol, isoniacida, ketoconazol, metronidazol, miconazol, nitrofurantona, pirazinamida, rifabutina, rifampicina, rimantadina, trovafloxacino.

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA.

Base molecular de la resistencia a antimicrobianos.Resistencia que involucra al cromosoma bacteriano: mutacin. Resistencia que involucra elementos extracromosmicos: plsmidos y elementos transponibles (transposones y secuencias de insercin). Las mutaciones cromosmicas permiten una evolucin microbiana. Las mutaciones puntuales pueden ocurrir en un par de bases de nucletidos lo cual se denomina cambio micro evolucionario. Estas mutaciones pueden alterar el sitio blanco donde acta un antimicrobiano, interfiriendo con su actividad. Las mutaciones puntuales de locaciones crticas de los genes de una antigua beta-lactamasa (ejemplos: genes para TEM-1, SHV1) son primariamente responsables del arreglo notorio de nuevas beta-lactamasas de amplio espectro recientemente reconocidas. Un segundo nivel de variabilidad genmica en las bacterias denominado cambio macro evolucionario y resulta en reacomodos a una escala completa de grandes segmentos de ADN como un evento nico. Tales reacomodos incluyen inversiones, duplicaciones, inserciones, deleciones, o transposicin de grandes secuencias de ADN de una locacin del cromosoma bacteriano o plsmido a otro. Estos reacomodos a grandes escalas de grandes segmentos del genoma bacteriano, son creados frecuentemente por elementos genticos especializados conocidos como transposones o secuencias de insercin, los cuales tienen la capacidad de moverse independientemente

como una unidad del resto del genoma bacteriano. Un tercer nivel de variabilidad gentica en las bacterias es creado por la adquisicin de un ADN externo, acarreado por plsmidos, bacterifagos, secuencias de ADN desnudas, o elementos genticos transponibles. La importacin de ADN externo de elementos extracromosmicos adems contribuye a la capacidad para hacerles frente a las presiones de seleccin impuestas por los agentes antimicrobianos. Una vez que un gen de resistencia se desarrolla o expresa, este determinante de resistencia puede diseminarse a otras bacterias por transformacin, transduccin, conjugacin o transposicin. Los genes estructurales que median la resistencia a antimicrobianos frecuentemente estn ligados estrechamente y pueden existir en grupos asociados a lo largo del cromosoma o plsmido. Existen unas secuencias de ADN adyacentes a los genes de resistencia (R) y frecuentemente existen cerca de los sitios promotores unidades de integracin conocidas como integrones. MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA A ANTIMICROBIANOS. Se han descrito al menos ocho mecanismos distintos de resistencia a antimicrobianos en las bacterias: 1. Inhibicin enzimtica. - Lactamasas.- Son enzimas que inactivan estos antibiticos al romper el enlace tipo amida del anillo - lactmico. Existen numerosos tipos de - lactamasas codificadas por genes cromosmicos o por genes transferibles localizados en plsmidos o transposones. Bush, Jacoby y Medeiros clasificaron las - lactamasas en 4 grupos. De estos grupos las de mayor importancia en la clnica, debido a que no son inhibidas por el cido clavulnico y otros inhibidores de - lactamasas son las del grupo 1, cefalosporinasas (ejemplos: las producidas por Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii, y la MIR-1 por Klebsiella pneumoniae); las del grupo 3, carbapemenasas (ejemplos: las producidas por algunos Bacteroides fragilis, Bacillus cereus, y Stenotrophomonas maltophilia, las IMP-1 producida por Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Alcaligenes xylosoxidans, Pseudomonas putida y Klebsiella pneumoniae); las del grupo 3, penicilinasas (ejemplo: Burkholderia cepacia; y otras cuya inhibicin por cido clavulnico es disminuida, como las de clase 2br, resistentes a inhibidores. Enzimas modificadoras de aminoglucsidos: existen ms de doce tipos identificados de estas enzimas, capaces de tres reacciones generales: N-acetilacin, O-nucleotidilacin, y O-fosforilacin. Cloranfenicol acetiltransferasa. Eritromicina esterasa. 2. Alteraciones en las membranas bacterianas. Alteracin de la permeabilidad de la membrana externa.- Este mecanismo es comn en el caso de algunos Gram.-negativos debido a su membrana externa, que es una bicapa lipdica que acta como una barrera para la penetracin de algunos antibiticos a la clula, y esta membrana no la tienen los Gram.-positivos. El paso de los antibiticos hidroflicos a travs de la membrana externa, es facilitado por la presencia de porinas, protenas que estn organizadas formando canales de difusin acuosos. Las bacterias producen un gran nmero de porinas, y pueden regular el nmero relativo de porinas en respuestas a la osmolaridad del medio circundante. Algunas bacterias pueden presentar mutaciones que resulten en la prdida de

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porinas especficas, determinando resistencia a diversos antibiticos - lactmicos (ejemplos: cepas de Salmonella typhimurium resistentes transterapia a mltiples cefalosporinas, Pseudomonas aeruginosa resistente a imipenem) y al cido nalidxico y otras quinolonas (Serratia marcescens y Pseudomonas aeruginosa), Alteracin de la permeabilidad de la membrana interna.- La generacin de energa o la fuerza motora de protones que se requiere como substrato para el transporte al interior de la clula a travs de la membrana interna puede estar alterada en mutantes resistentes a aminoglucsidos, especialmente durante el curso de tratamiento a largo plazo con aminoglucsidos, situacin que ha ocurrido con mutantes de Pseudomonas, E. coli, S. aureus y Salmonella spp. Promocin del eflujo del antibitico.- Este es el principal mecanismo por el cual se desarrolla resistencia a las tetraciclinas en bacilos Gram.-negativos, y se observa tambin contra mltiples antimicrobianos en E. coli, Shigella. Algunas bacterias entricas tambin inhiben a los macrlidos y quinolonas mediante un eflujo activo y algunas cepas de S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, y S. epidermidis resisten la accin de macrlidos, estreptograminas y azlidos. Alteracin de los sitios blanco ribosomales.- Este mecanismo es comn contra varios antimicrobianos, incluyendo tetraciclinas, macrlidos, lincosamidas, aminoglucsidos, al alterarse su sitio de unin ribosomal. Alteracin de los sitios blanco precursores de la pared bacteriana. - Situacin que ocurre con los antibiticos glucopptidos, tales como vancomicina y teicoplanina que evitan la incorporacin de precursores al interior de la pared bacteriana, y por medio de sntesis de precusores diferentes, ej. depsipptidos terminales (D-alanina-D-lactato en lugar de la D-alanina-D-alanina usuales) E. faecium es resistente a ellos, y por conjugacin la puede transmitir a E. faecalis, S. pyogenes, S. sanguis y Listeria monocytogenes. Sin embargo este mecanismo tambin puede ser mediado cromosmicamente y por otros mecanismos an no esclarecidos. Alteracin de las enzimas blanco. -Lactmicos.- Los antibiticos beta-lactmicos inhiben las bacterias por medio de la unin covalente con las protenas que ligan penicilinas (PBPs por sus siglas en ingls) en la membrana citoplasmtica. Estas protenas blanco catalizan la sntesis del pptidoglucano que forma la pared celular de la bacteria, y la alteracin de estas enzimas (PBPs) puede conducir a la resistencia contra estos antibiticos. Este mecanismo se ha observado especialmente en cepas resistentes a penicilina de S. pneumoniae, y diversos S. viridans (ej. S. mitis), E. faecium, y especialmente con diversos Staphylococcus tanto S. aureus como S. epidermidis resistentes a meticilina, adems de cepas de N. gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, y H. influenzae - lactamasa negativas y resistentes a penicilinas. Sulfonamidas y trimetoprima.- Las sulfonamidas compiten con el cido paraaminobenzoico (PABA) para unirse a la enzima sintetasa del dihidropteroato, y por lo tanto, frenan la generacin de pteridinas y cidos nucleicos. La resistencia a las sulfonamidas, puede estar mediada por la produccin de una enzima sintetasa de dihidropteroato que sea resistente a la unin de las sulfonamidas, como sucede con diversas bacterias Gram.-negativas, a travs de plsmidos. El ms comn mecanismo de resistencia transferible a trimetoprima ocurre en forma similar,

mediante la produccin de una reductasa del dihidrofolato resistente a la accin o inhibicin por esta droga, y es mediado cromosmicamente o por plsmidos. Quinolonas.- La girasa del ADN es necesaria para el superenrrollamiento del ADN cromosmico en las bacterias, para tener una eficiente divisin celular. Pueden ocurrir mutaciones en las subunidades cromosmicas que codifican esta enzima, especialmente en el locus gyrA, pero tambin pueden darse en el locus gyrB. Este mecanismo est reportado en diversas enterobacterias y P. aeruginosa, adems de S. aureus y otros Gram.-positivos. Recientemente se ha descrito un plsmido transferible en K. pneumoniae. Macrlidos.- La metilacin del rARN. 8. Inhibicin del antibitico por bypass (elucin).- El desarrollo de auxotrofos, en los cuales los requerimientos del factor de crecimiento son diferentes al de la cepa silvestre confiere resistencia a algunos antibiticos. Estos mutantes requieren substratos que normalmente son sintetizados por las enzimas blanco, y si los substratos estn presentes en el medio ambiente, los organismos son capaces de crecer a pesar de la inhibicin de la enzima responsable de su sntesis. Ejemplo: las bacterias que pierden la enzima sintetasa del timidilato son timina- dependientes y no pueden sintetizar el timidilato por la va habitual, y por ello requieren de suplementos exgenos de timidina para sintetizar timidilato por las vas naturales y son por lo tanto altamente resistentes a trimetoprima.

GENERALIDADES SOBRE LOS ANTIMICROBIANOS. Efecto post-antibitico.Consiste en que con el uso de algunos antimicrobianos se puede lograr que luego de interrumpir la administracin de los mismos, existe cierto perodo en el cual, a pesar de que existan concentraciones sub-inhibitorias de los mismos, persiste la inhibicin del crecimiento bacteriano. Aunque se desconoce el mecanismo preciso de este efecto, se piensa que en alguna medida influyen la unin residual del frmaco a las protenas blanco, la recuperacin tarda del metabolismo y las alteraciones morfolgicas prolongadas de las bacterias. Este efecto se ha demostrado en experimentos inicialmente in vitro y posteriormente in vivo. Los antimicrobianos que poseen este efecto en forma ms significativa son los aminoglucsidos, los carbapenmicos (Imipenem, meropenem), las quinolonas y los glucopptidos.

Antimicrobianos activos contra microorganismos intracelulares.Los macrlidos, lincosamidas, Tetraciclinas, cloranfenicol, quinolonas,
Rifamicinas, sulfonamidas, inhibidores de dihidrofolato-reductasa.

Antimicrobianos que penetran al sistema nervioso central y son de utilidad mxima contra las infecciones de este sistema.-

Las penicilinas, las cefalosporinas de tercera generacin, el meropenem, atraviesan la barrera hematoenceflica apropiadamente cuando existe alteracin (inflamacin) de la misma, pero an sin alteracin de la misma (estando ntegra) la atraviesan en forma muy apropiada medicamentos como el cloranfenicol, el metronidazol, las sulfonamidas y las Rifamicinas. Los medicamentos que no tienen penetracin satisfactoria al sistema nervioso central son las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, el imipenem, los Macrlidos, las lincosamidas (Clindamicina) y ante todo los aminoglucsidos.

Efectos secundarios y/o antimicrobianos.-

txicos en general de los

Fotosensibilidad.- Sulfonamidas (y en menor grado la trimetoprima), tetraciclinas (especialmente doxiciclina), quinolonas (especialmente esparfloxacino y lomefloxacino) y azitromicina. Ototoxicidad.- Especialmente los aminoglucsidos (especialmente si se co-administran junto con diurticos de asa como la Furosemida, o con otros antimicrobianos de potencial efecto ototxico), la Vancomicina, la minociclina, algunas cefalosporinas, y en menor grado algunos macrlidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina). Efecto tipo disulfiram (cuando se consumen simultneamente con bebidas alcohlicas).- Consiste en la presencia de taquicardia, enrojecimiento, cefalea, calambres abdominales, nuseas, vmito y diarrea, hasta colapso cardiovascular, arritmias cardacas y muerte. Puede ocurrir con los siguientes antimicrobianos: metronidazol (no deben consumirse bebidas alcohlicas durante el tratamiento con este frmaco o por lo menos tres das despus del mismo, y no debe administrarse a pacientes que hayan tomado disulfiram en las ltimas dos semanas para evitar psicosis txicas agudas), antimicrobianos beta-lactmicos con cadena lateral metiltiotetrazol (MTT), como el cefamandol, cefotetn, cefmetazol, cefoperazona y moxalactam (estos frmacos por la presencia de esta cadena lateral MTT tambin son capaces de causar hipoprotrombinemia la cual se previene o trata con la administracin de vitamina K) y con cloranfenicol (reacciones menores), al igual que con antifngicos como el ketoconazol. Potencial alto de causar flebitis qumica.- Las penicilinas penicilinasa resistentes (especialmente la nafcilina y en menor

 Reacciones de cambios de coloracin de tejidos.a.

grado la meticilina y oxacilina; la extravasacin puede producir necrosis de los tejidos), la cefalotina y cefapirina (hasta 20%), la cefepima (aprox. 10%), otros beta-lactmicos (entre ellos la ampicilina/sulbactam, penicilinas antipseudomonas como la ticarcilina con o sin clavulanato, la piperacilina con o sin tazobactam, el aztreonam, la cefotaxima y ceftizoxima, todos se relacionan con flebitis en un 2 a 5%); adems la Vancomicina, la eritromicina, las Tetraciclinas (stas pueden utilizarse para pleurodesis qumica, pero con el inconveniente de causar dolor y fiebre intensos), la Clindamicina, la anfotericina B, etc. Beb amarillo.- Las sulfonamidas cruzan la placenta y se excretan por la leche materna; pueden desplazar la bilirrubina de la albmina y causar kernicterus; por ende, no debern usarse en recin nacidos o en embarazadas cerca del trmino. Adulto amarillo.- Diversos antimicrobianos pueden causar hepatitis, como la oxacilina y, en particular la tetraciclina intravenosa administrada en dosis mayores a 2 g/da (que pueden ser mortales prescrita en varones de edad avanzada por ms de dos semanas, causndoles hepatitis colestsica con ictericia reversible, frecuentemente de 4 semanas despus de interrumpir el tratamiento). El estolato de eritromicina puede causar colestasis intraheptica en adultos (1:1000), no as en nios. La ceftriaxona a veces ocasiona pseudolitiasis secundaria a estasis biliar (demostrada por ultrasonido en el 50% de los casos y sintomtica slo en el 9%). La estasis biliar es ms probable con dosis altas (de > 2 g/da, nutricin parenteral total (NPT) e ingesta oral deficiente. Los sntomas han obligado a colecistectoma. La novobiocina (cuyo uso es muy limitado, por ejemplo, en portadores de S. aureus meticilina resistente) puede causar coloracin amarillenta de la piel, esclerticas y plasma, secundario a un metabolito pigmentado amarillo, sin que se trate de hiper-bilirrubinemia. Beb gris.- La cianosis progresiva de color ceniciento que aparece 3 a 4 das despus de dosis altas de cloranfenicol produce el sndrome del beb gris, el cual se acompaa de una alta tasa de mortalidad (40%) y se debe a concentraciones sricas altas del frmaco no conjugado, secundario a inmadurez de la funcin hepatorrenal.

b.

c.

Sndrome de cuello rojo u hombre rojo.- La infusin rpida de vancomicina puede causar enrojecimiento de la porcin superior del cuerpo (exantema mediado por histamina) que no constituye una reaccin alrgica y normalmente se resuelve al disminuir la velocidad de la infusin, con o sin un antihistamnico. En ocasiones, sin no se acta oportunamente y progresa la reaccin, puede sobrevenir un estado confusional con hipotensin arterial, colapso cardiovascular, arritmias cardacas y la muerte. La teicoplanina (otro glucopptido) puede causar este sndrome con menor frecuencia. e. Tiroides pardonegruzca.- Cuando se administran durante perodos prolongados, las tetraciclinas pueden causar una coloracin microscpica pardonegruzca de la tiroides. La minociclina es posible origen de pigmentacin y cambios de color (a menudo purpreo) de la piel (ante todo en cicatrices), mucosas y nuevo tejido seo. f. Orina color caf.- Se ha informado de oscurecimiento de la orina en casi 1 de cada 100,000 pacientes que toman metronidazol y probablemente sea debida a un metabolito inocuo. g. Sndrome de la langosta roja.- La rifampicina produce coloracin roja anaranjada de la orina, lgrimas y sudor (que mancha lentes de contacto suaves o los implantes). La dosificacin excesiva puede causar enrojecimiento generalizado que da origen a este sndrome. h. Cambios de color de los dientes.- Las tetraciclinas causan oscurecimiento (pardo a verdoso) de los dientes en desarrollo. Ciprofloxacino ha causado coloracin verdosa de los dientes cuando se administra a prematuros. i. Ceguera a los colores rojo y verde. - Las dosis altas de etambutol (agente antimicobacteriano primario) causan neuritis ptica que se manifiesta clnicamente con disminucin de la agudeza visual, escotomas centrales y prdida de la percepcin del rojo y el verde. Antimicrobianos que deben evitarse en el embarazo.1) 2) Aminoglucsidos: posible toxicidad del VIII par nervioso craneal en fetos. Eritromicina: potencialmente hepatotxica para mujeres que reciben dosis intravenosas altas.

d.

3) 4) 5)

6) 7) Antimicrobianos nefrotxicos.1) Aminoglucsidos: necrosis tubular proximal. 2) Meticilina (y otras penicilinas): nefritis intersticial aguda hasta en 1 de cada 6 pacientes que reciben dosis altas durante perodos prolongados (>200 mg/kg/da); tambin puede causar cistitis hemorrgica aguda. 3) Demeclociclina: diabetes inspida nefrgena. 4) Sulfonamidas: nefropata obstructiva. 5) Tetraciclina (preparaciones caducas y los productos de su degradacin): sndrome de Fanconi (disfuncin tubular proximal renal reversible, con glucosuria renal e hiperfosfaturia). 6) Penicilinas anti-Pseudomonas (carbenicilina, ticarcilina, piperacilina, mezlocilina) y otras penicilinas: alcalosis hipokalmica (la fraccin de penicilina acta como un anin que no es reabsorbido dentro de la nefrona). 7) Penicilinas y sulfonamidas: dao glomerular con hipersensibilidad. Hiperkalemia.- La penicilina K acuosa cristalina, administrada por va intravenosa en dosis altas en pacientes con insuficiencia renal; la trimetoprima bloquea la reabsorcin del sodio y secrecin de potasio de los tbulos renales distales y puede ocasionar Hiperkalemia reversible; se ha observado principalmente en sujetos con infeccin por VIH a los que se administran dosis altas de Trimetoprima/sulfametoxazol para el tratamiento de la neumona por Pneumocystis jiroveci -antes P. carinii(hasta en 21% de los pacientes). Hipocalemia.- varias penicilinas (sobre todo antipseudomonas) pueden actuar como aniones no reabsorbidos en los riones y ocasionar hipokalemia; entre ellas la nafcilina a dosis altas (200 a 300 mg/kg/da). Adems antifngicos como la anfotericina B. Convulsiones.-

Tetraciclinas: problemas de dientes y huesos en el lactante y hepatoxicidad en la madre. Sulfonamidas: kernicterus en recin nacidos si se administran cerca del trmino. Quinolonas: tienen potencial teratognico controvertido (uso slo en casos en los que no existe un frmaco primario atxico). Claritromicina: tiene potencial teratognico.

1)

2)

3) 4)

Imipenem: ocurren con baja frecuencia a la dosis habitual de 500 mg cada 6 horas, pero sucede hasta en un 10% de pacientes que reciben dosis altas (1 g c/6 horas). Es necesario reducir la dosis en personas de edad avanzada con funcin renal disminuida, enfermedad cerebrovascular o trastornos convulsivos. El meropenem, otro carbapenmico, propende menos a causar convulsiones. Penicilina acuosa por va intravenosa: sta as como todas las penicilinas y otros beta-lactmicos pueden ocasionar irritabilidad del sistema nervioso central si sus valores plasmticos son altos (dosis altas o insuficiencia renal). Otros ejemplos: cefalotina a dosis altas (300 mg/kg/da) en pacientes con insuficiencia renal o cefazolina si se administra intraventricularmente. En caso de opciones antibiticas limitadas, los mdicos han de ajustar la dosis de penicilina a la actividad convulsiva y luego reducir la cantidad administrada, ante todo en el tratamiento de endocarditis. Quinolonas: todas son inhibidoras del cido gammaaminobutrico (GABA), pero slo en muy pocos casos causan convulsiones. Metronidazol: en raras ocasiones causa convulsiones, sin embargo, puede inducir tambin un cuadro parecido a la meningitis asptica.

Antimicrobianos relacionados en forma ms usual con diarrea por Clostridium difficile: los antimicrobianos citados con ms frecuencia son la ampicilina, las cefalosporinas y la clindamicina (este problema inicialmente se describi en 1977 relacionado con la clindamicina). Para que ocurra la enfermedad, se deben dar las condiciones siguientes: 1) la colonizacin por C. difficile; 2) uso de antimicrobianos, y 3) produccin de toxinas de C. difficile. Agentes como los aminoglucsidos y el aztreonam parecen conllevar menor riesgo de causar este problema. Este problema habitualmente se diagnostica mediante la demostracin en heces de las toxinas de C. difficile, la presencia de leucocitos en heces, y el tratamiento de eleccin es el metronidazol, preferentemente por va oral a dosis de 250 a 500 mg cada 6 horas durante 7 a 14 das o si no se tolera se puede usar por va parenteral a dosis de 500 mg IV cada 6 a 8 horas. Una alternativa es el empleo de Vancomicina 125 mg VO cada 7 horas durante 7 a 14 das, pudiendo elevarse hasta 500 mg VO cada 6 horas en casos refractarios,

con una recurrencia potencial de 10 a 20% de los pacientes despus del tratamiento inicial. Antimicrobianos relacionados con bloqueo neuromuscular: en pocas ocasiones el uso de aminoglucsidos empeora los problemas neurolgicos de pacientes a quienes se interrumpe la ventilacin mecnica; enfermos con miastenia gravis, botulismo o parkinsonismo y adultos con hipomagnesemia. Adems se ha informado que en raros casos la clindamicina potencia el bloqueo neuromuscular. Antimicrobianos que aumentan el potencial hemorrgico: especialmente este problema se ha asociado al empleo de antimicrobianos de amplio espectro, como penicilinas antipseudomonas (especialmente la carbenicilina y ticarcilina), al intervenir con la agregacin plaquetaria y se relacionan con ditesis hemorrgica en algunos pacientes. Este efecto es ms frecuente en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal o que han sido operados recientemente y, segn parece son potenciados por el cido acetilsaliclico o los antiinflamatorios no esteroideos.

ESQUEMA GENERAL

Clindamicina

Levofloxacino, cefalosporinas 2, 3 y 4

Tratamiento antimicrobiano MECANISMO DE ACCIN FRMACOS Bloqueo de la sntesis de pared celular por inhibicin Penicilina, ampicilina, ticarcilina, piperacilina, de la formacin de enlaces cruzados de imipenem, aztreonam y cefalosporinas peptidoglucanos Bloqueo de la sntesis de peptidoglucanos Bacitracina, vancomicina y cicloserina Bloqueo de la sntesis de protenas en la subunidad Cloranfenicol, eritromicina/macrlidos, lincomicina, ribosomal 50S clindamicina, estreptograminas (quinupristina y dalfopristina) y linezolid Bloqueo de la sntesis de protenas en la subunidad Aminoglucsidos y tetraciclinas ribosomal 30S Bloqueo de la sntesis de nucletidos Sulfonamidas y trimetoprima Bloqueo de las topoisomerasas de DNA Quinolonas Bloqueo de la sntesis de mRNA Rifampicina Antibiticos bactericidas Penicilina, cefalosporinas, vancomicina, aminoglucsidos, fluoroquinolonas y metronidazol Alteracin de la membrana celular bacteriana o Polimixinas mictica Alteracin de la membrana celular mictica Anfotericina B, nistatina, fluconazol y compuestos azlicos Desconocido pentamidina

PENICILINAS
La penicilina fue descubierta por Fleming en 1928, y fue producida comercialmente hasta 1941, y hasta fines de los 1940s la penicilina G fue disponible para su uso general. La estructura bsica de la mayora de las penicilinas consta de un anillo tiazolidina, el anillo - lactmico y una cadena lateral. El anillo - lactmico es esencial para su actividad antibacteriana. La cadena lateral determina en gran parte el espectro antibacteriano y las propiedades farmacolgicas de cada penicilina en particular. La aparicin de microorganismos productores de - lactamasas, particularmente Staphylococcus aureus, determin la necesidad de desarrollar nuevos compuestos con resistencia a la hidrlisis por - lactamasas y tambin para encontrar agentes ms activos que la penicilina G contra especies Gram. negativas. De esta manera se tuvieron que sintetizar numerosas penicilinas semisintticas, la primera de las cuales fu la meticilina, activa contra S. aureus productor de - lactamasa, seguido por la ampicilina, activa contra algunos bacilos Gram.-negativos; y carbenicilina, la cual tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa, y otras. Mecanismo de accin: inhiben el ltimo paso de la sntesis de la pared bacteriana, interactuando con las protenas que ligan penicilinas e inhibiendo la transpeptidacin de los pptidoglucanos. CLASIFICACIN:

 Penicilinas naturales: penicilina G sdica o potsica cristalina (IV), penicilina G procanica (IM), penicilina G benzatnica (IM), penicilina V potsica (VO), feneticilina (VO). Son activas contra muchos microorganismos grampositivos (excepto estafilococos) y anaerobios, espirilos (treponemas, borrelias, leptospiras). Son de primera eleccin en infecciones por meningococo, Pasteurella multocida. Penicilinas penicilinasa - resistentes: meticilina (IM, IV), nafcilina (IM,IV), isoxazolil penicilinas, como la cloxacilina (VO), dicloxacilina (VO, IV), flucloxacilina (VO), oxacilina (VO, IM, IV). Este grupo se desarroll para el tratamiento de infecciones por estafilococos productores de penicilinasa, y su uso es casi exclusivo contra estos agentes, pues su espectro de actividad no es bueno contra anaerobios, gramnegativos y espirilos. Desgraciadamente cada vez son ms frecuentes las infecciones por estafilococos resistentes a meticilina, especialmente en infecciones intrahospitalarias. Aminopenicilinas: ampicilina (VO, IM, IV), amoxicilina (VI, IV, IM), bacampicilina (VO), hetacilina. Este grupo de penicilinas amplan la cobertura de las penicilinas naturales contra algunas bacterias gramnegativas, como Salmonella, Haemophilus influenzae (no productora de betalactamasa), y todava son tiles contra muchas infecciones enteroccicas (habitualmente en combinacin con un aminoglucsido) y listeriosis (Listeria monocytogenes). Carboxipenicilinas: carbenicilina (IV), indanilcarbenicilina (VO), ticarcilina (IM, IV). Aumentan la cobertura de algunas enterobacterias gramnegativas y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y especies de Bacteroides. Ureidopenicilinas: azlocilina (IM, IV), mezlocilina (IM, IV), piperacilina (IM, IV). Tiene mejor actividad contra bacterias grampositivas (incluidos los enterococos) y anaerobios, comparndolas con las carboxipenicilinas. Amidinocilinas: amdinocilinam, pivamdinocilinam. Otras de amplio espectro: temocilina. Un efecto adverso que ocasionalmente se observa con el empleo de la penicilina es la reaccin de Jarisch-Herxheimer, que es un trastorno febril agudo y sistmico que se acompaa de cefalea, mialgias, taquicardia, hiperventilacin, vasodilatacin con enrojecimiento e

hipotensin moderada, que puede ocurrir en las primeras 24 horas (por lo general 1 a 2 horas) posteriores al inicio de tratamiento contra la sfilis con antimicrobianos eficaces, en particular con la penicilina. Esta reaccin es comn en pacientes con sfilis en etapa temprana (ocurre en 70 a 90% de los pacientes con sfilis secundaria), pero puede sobrevenir en cualquier etapa. Se ha de informar al paciente sobre esta posible reaccin adversa, que puede durar 12 a 24 horas y cede sola, pero puede tratarse con antipirticos y su intensidad es variable. La reaccin puede ser importante en la sfilis cardiovascular y neurosfilis; es posible que los esteroides modifiquen los sntomas favorablemente (quiz al inhibir la liberacin de pirgenos termoestables). Esta reaccin puede inducir trabajo de parto prematuro en embarazadas o causar sufrimiento fetal, pero ello no debe impedir o demorar el tratamiento. El sndrome de Hoigne es una reaccin psiquitrica aguda no alrgica a las penicilinas, particularmente las de depsito (procanica o benzatnica). Los pacientes pueden sentir temor a la muerte, confusin, alucinaciones auditivas y visuales y, posiblemente, palpitaciones, taquicardia y cianosis. En todos los casos ocurren convulsiones o espasmos generalizados. Los sntomas usualmente ceden en varios minutos a una hora y no est indicado algn tratamiento especfico. Aunque se desconoce la causa exacta del sndrome, histricamente se ha relacionado a menudo con la penicilina procanica (de aqu la teora de la reaccin a la penicilina); no obstante, tambin se ha mencionado, aunque muy pocas veces, con la penicilina benzatnica y amoxicilina.

CEFALOSPORINAS
Aisladas del antes llamado Cephalosporium acremonium (ahora llamado Acremonium chrysogenum), por Giuseppe Brotzu, en Cagliari, Cerdea, Italia, a mediados de los 1940s. En 1948 Brotzu envi un cultivo de su microorganismo a Oxford, donde aislaron diversos factores antibacterianos, entre ellos la cefalosporina N, la cefalosporina P y la cefalosporina C, y de esta ltima sustancia se derivaron las primeras cefalosporinas semisintticas para uso clnico. En 1962 apareci la primera cefalosporina, sin embargo, hasta los 70s las cefalosporinas se emplearon en mayor escala, con amplia aplicacin teraputica y un uso clnico establecido. Tienen el mismo mecanismo de accin que las penicilinas. CLASIFICACIN: A. PRIMERA GENERACIN.- Ms activas contra cocos Gram. positivos (incluyendo estafilococos productores de penicilinasa), los

enterococos son resistentes. Actividad limitada contra bacilos Gram. negativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis indol negativo. No atraviesan la barrera hematoenceflica, con excepcin de la cefaloridina. Cefalotina (Keflin, IV, IM). Cefazolina (Ancef, Kefzol, IV, IM). Cefapirina (Cefadyl, IV, IM). Cefradina (Velocef, VO, IV, IM). Cefalexina (Keflex, Ceporex, VO). En Europa disponible tambin IV e IM. Cefadroxilo (Duracef, VO). Cefaloridina. Cefaloglicina.

Usos clnicos: las ms usadas son la cefalotina y la cefazolina por va parenteral y la cefalexina por la va oral. Debido a su actividad contra cocos Gram. positivos son alternativas tiles de la penicilina para el tratamiento de diversas infecciones por estafilococos o estreptococos no pertenecientes al grupo de los enterococos. B. SEGUNDA GENERACIN.- Actividad contra cocos Gram. positivos aproximadamente igual o ligeramente menor que las cefalosporinas de 1 generacin, pero mayor actividad contra E. coli, K. pneumoniae y P. mirabilis. Tambin activas contra algunos Gram. negativos productores de - lactamasa, como H. influenzae y Moraxella catarrhalis, y S. Pneumoniae relativamente resistente a penicilina. Cefamandol (Mandol, IV, IM). Cefonicida (Monocidur, IV, IM). Cefuroxima (Zinnat, IV, IM). Muy utilizada en neumonas comunitarias y en meningitis. Acetoxietilcefuroxima (Zinnat, VO) Cefaclor (Ceclor, VO). Este antimicrobiano causa potencialmente una reaccin parecida a la enfermedad del suero en 0.1 a 0.5% de los pacientes, especialmente quienes reciben tratamientos mltiples. La reaccin se caracteriza por artralgias y exantema (incluyendo el eritema multiforme), pero sin linfadenopata, proteinuria o formacin de complejos inmunes.

 Cefatricina. Cefotiam. Ceforanida. Cefprozil (Cefzil, VO). Loracarbef (Loracef, Lorabid, VO): carbacefem. Cefoxitina (Mefoxin, IV, IM): cefamicina. Cefotetn (Cefotan, IV, IM): cefamicina. Cefmetazol (Zefazone, IV): cefamicina. Subgrupo de cefamicinas de las cefalosporinas de 2 generacin: muy buena actividad contra diversos cocos positivos y algunos bacilos Gram. negativos aerbicos, pero menos activas que las de 1 generacin contra cocos Gram. positivos anaerbicos estrictos, pero con mayor actividad contra Bacteroides spp. Cefotetn y cefmetazol son menos activos que cefoxitina contra Gram. negativos anaerobios diferentes que B. fragilis. Su uso clnico principalmente se da en infecciones intraabdominales y plvicas (enfermedad plvica inflamatoria), en neumonas nosocomiales por aspiracin y en infecciones del pi en los diabticos. C. TERCERA GENERACIN.- Menos activas que la primera generacin contra cocos Gram. positivos aerobios, y mucha mayor actividad contra enterobacterias. Generalmente resistentes a ellas bacilos Gram. negativos fastidiosos como Serratia, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas. Slo modesta actividad contra anaerobios (ceftizoxima es la ms activa del grupo). En general las administradas por va parenteral, alcanzan muy buenas concentraciones en el lquido cefalorraqudeo al atravesar la barrera hematoenceflica, lo que las hace muy tiles en el tratamiento de las meningitis. Se emplean principalmente en infecciones severas causadas por microorganismos Gram. negativos y estos agentes no deberan usarse en la mayora de las infecciones adquiridas en la comunidad, ya que en estos casos las infecciones por microorganismos con resistencias mltiples son inusuales y se dispone de agentes con un espectro de actividad menor pero con igual eficacia. ORALES (no activas contra Pseudomonas aeruginosa): Cefixima (Novacef, Denvar).- Cpsulas 200 y 400 mg. Ceftibuteno (Cedax).- Cpsulas de 200 y 400 mg. Cefpodoxima (Orelox).- Tabletas 100 mg.

 Cefetamet (Globocef). Cefdinir (Omnicef). Cefditorn (Spectracef).- 200 y 400 mg. La cefixima y ceftibuteno carecen casi por completo de actividad antiestafoloccica. Usos clnicos: principalmente en infecciones de vas respiratorias bajas (neumonas, exacerbaciones de bronquitis crnica) o altas (especialmente en sinusitis, otitis media, y en ocasiones hasta en faringoamigdalitis), en infecciones gastrointestinales y de vas urinarias. PARENTERALES (no activas contra Pseudomonas aeruginosa): Cefotaxima (Claforan, IV, IM). Ceftriaxona (Rocephin, Terbac, Ceftrex, IV, IM). Ceftizoxima (Cefizox, IV, IM). Moxalactam (IV, IM): carbacefem. Cefodizima (Modivid, IV, IM). Cefmenoxima. PARENTERALES CON ACTIVIDAD CONTRA Pseudomonas aeruginosa. Son las menos activas de las cefalosporinas de 3 generacin contra cocos Gram. positivos aerobios, y muestran actividad principalmente contra bacilos Gram. negativos aerobios, siendo activos contra Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima (Fortum, Tazidime, Tazicef, IV, IM). Cefoperazona (Cefobid, IM, IV). Actividad moderada contra anaerobios estrictos. Cefpiramida (IM, IV). Cefsulodina (IM, IV). D. CUARTA GENERACIN.- Mayor actividad contra cocos Gram. positivos que las de 3 generacin, especialmente contra enterococos, y ligeramente contra estafilococos, tienen muy buena actividad contra enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. Cefpiroma (Cefrom, IV, IM). Cefepime (Maxipime, IV, IM). Cefquinoma. Cefozoprn.

 Cefclidina. Cefoselis. E. CEFALOSPORINAS ACTIVAS VS. Staphylococcus aureus Resistentes a Meticilina (SARM), Streptococcus spp., Enterococcus faecalis y bacilos Gram-negativos (similar a Cefalosporinas de 3 y 4 Generacin). Ceftarolina. Ceftobiprol (Zeftera). Activa in vitro tambin contra Pseudomonas aeruginosa aunque en clnicamente no se usa para este fin.

MONOBACTMICOS
Son antibiticos naturales, que fueron descubiertos en 1981 por dos grupos independientes de investigadores. Derivados de una bacteria, el Chromobacterium violaceum, y posteriormente determinados que son producidos por innumerables grmenes que viven de manera natural en la tierra, por otras especies adems de la ya mencionada, como Agrobacterium, Gluconobacterium, Flexibacterium, Pseudomonas, Acinetobacter. Tienen un anillo beta-lactmico monocclico, y no tienen actividad apreciable contra bacterias Gram. positivas o anaerbicas, pero s tienen actividad contra enterobactericeas, Pseudomonas y otros Gram. negativos. Las especies Gram. negativas resistentes son Klebsiella oxytoca, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, otras especies de Pseudomonas (no aeruginosa). Aztreonam (Monobac, IV, IM). Este antimicrobiano puede prescribirse incluso en casos de alergia a alguna penicilina o cefalosporina, excepto en el caso de alergia grave a la Ceftazidima, con la que comparte la misma cadena lateral y puede haber actividad cruzada entre estos dos agentes. No se absorbe por la va gastrointestinal. Dosis estndar de 1 g cada 8 a 12 horas para infecciones por enterobacterias que causan infecciones de vas respiratorias, intraperitoneales, vas genitales de la mujer, infecciones de la piel, huesos y articulaciones. En caso de infecciones urinarias, conviene utilizar dosis de 0.5 g cada 12 horas. En caso de infecciones por Pseudomonas aeruginosa, se recomienda una dosis de 2 g cada 8 horas, particularmente se trata de una infeccin pulmonar. Otros usos: sepsis, infecciones biliares, infecciones gonoccicas agudas. Carumonam.

 Tigemonam.

CARBAPNEMICOS (Tienamicinas).
Son derivados de la tienamicina, un compuesto derivado del Streptomyces cattleya. Tienen actividad in vitro excelente contra cocos Gram. positivos (pero no contra todos los Streptococcus pneumoniae resistentes a penicilina, y tambin son resistentes Enterococcus faecium, y estafilococos resistentes a meticilina), cocos Gram. negativos, bacilos Gram. positivos (slo resistente Clostridium difficile) y negativos aerbicos (resistentes slo Stenotrophomonas maltophilia y muchas cepas de Burkholderia cepacia) y anaerbicos. Tambin inhibe a algunas cepas de Legionella spp. e inhibe a Mycobacterium aviumintracellulare. Imipenem cilastatina (Tienam, IV, IM). El imipenem es hidrolizado por una deshidropeptidasa renal en un metabolito txico y disminuye su vida media. Para prevenir lesiones tubulares, este frmaco se usa con la cilastatina, un inhibidor de la deshidropeptidasa-1, como combinacin fija. Meropenem (Merrem, IV, IM).- Ligeramente ms activa que imipenem contra organismos Gram. negativos, e inhibe algunas cepas de P. aeruginosa resistente a imipenem. Mejor penetracin al sistema nervioso central que el imipenem. No sufre hidrlisis por la deshidropeptidasa renal, por lo que no requiere la cilastatina. Biapenem. Pivapenem. Ertapenem (Invanz, IV, IM).- Ampulas 1 g cada 24 horas. Doripenem (Durapta, IV).- Ampulas 500 mg cada 8 horas. Panipenem (aprobado su uso en Japn, Corea del Sur y China). Usos clnicos de los carbapenmicos.- Infecciones intraabdominales, pleuropulmonares, ginecolgicas, sepsis, piel y tejidos blandos, pielonefritis aguda, infecciones de huesos y articulaciones, endocarditis bacteriana, infecciones mixtas incluyendo aerobios y anaerobios, infecciones en el paciente neutropnico. En el caso de imipenem, meropenem y doripenem, infecciones intrahospitalarias en cualquier localizacin.

INHIBIDORES SUICIDAS DE BETALACTAMASAS.

Su actividad antibacteriana como drogas solas es dbil, y no aprovechable en el uso clnico, pero restauran la actividad antibacteriana de antimicrobianos como la amoxicilina, ampicilina, piperacilina, mezlocilina, y cefoperazona, las cuales pueden ser destrudas por betalactamasas comnmente producidas por bacterias Gram positivas y negativas, y por ello al combinarlos mejora su espectro de actividad, especialmente contra microorganismos productores de - lactamasa, como estafilococos, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, anaerobios como Bacteroides spp., y algunas enterobacterias. Acido clavulnico. Combinacin con amoxicilina (Augmentin, VO, IV, IM), con ticarcilina (Timentin, IV, IM). Sulbactam. Combinacin con ampicilina (Unasyna, VO sultamicilina -, IV, IM), o con amoxicilina (pivsulbactam + amoxicilina: Trifamox IBL, VO, IV, IM). Tazobactam. Combinacin con piperacilina (Tazocin, IV, IM). Los inhibidores suicidas de betalactamasas, como el cido clavulnico y sulbactam, y tazobactam no inhiben las betalactamasas de Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa y algunas enterobacterias. Tazobactam + piperacilina no debe ser usado en el tratamiento de infecciones por Pseudomonas (se necesitaran dosis excesivamente altas, y por lo tanto txicas de Piperacilina para tener xito).

MACRLIDOS.
La eritromicina fue sintetizada en 1952 a partir del Streptomyces erythreus, obtenido de un moho de las Filipinas. Su estructura consiste en un anillo macrocclico lactona de 14 miembros (de ah su nombre genrico de macrlido), unido a dos molculas, desosamina y cladinosa. La eritromicina base se inactiva por el cido gstrico y se absorbe inconsistentemente tras su administracin oral, y por ello se han hecho preparaciones farmacuticas para disminuir su destruccin por el jugo gstrico y para promover una mejor absorcin oral, tabletas y cpsulas con capa entrica, sales de estearato, ster etilsuccinato. Sal laurilsulfato del ster propionil (estolato). La sales para administracin

por va endovenosa, hidrosolubles son el gluceptato y lactobionato de eritromicina (no se administran IM porque son muy dolorosas). Tambin est disponible la eritromicina en soluciones tpicas al 2%, geles y cremas, para tratamiento tpico del acn vulgar y solucin oftlmica para conjuntivitis neonatal gonocccica y clamidiana. Mecanismo de accin: inhibe la sntesis proteica dependiente de ARN en el paso de elongacin de cadena en organismos procariticos susceptibles. La molcula se une reversiblemente a la subunidad ribosomal 50S, resultando un bloqueo de las reacciones de transpeptidacin y/o translocacin. Puede inhibir incluso la formacin de la subunidad 50S en algunas bacterias. Actividad antimicrobiana y espectro: se considera de amplio espectro, exhibe actividad contra Gram.-positivos y Gram.-negativos, incluyendo micobacterias tpicas y atpicas, treponemas, micoplasmas, clamidias y rickettsias. Entre las bacterias inhibidas ms importantes se encuentran cepas de Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, S. agalactiae, S. viridans, Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, S. epidermidis ambos sensibles a meticilina, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, Moraxella catarrhalis, Haemophilus inflenzae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, Campylobacter jejunii, Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, Legionella peumophila, Bacteroides fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Propionibacterium acnes, para los cuales exhiben mejor y ms regular actividad, nuevos macrlidos azlidos como la claritromicina, azitromicina y telitromicina. Algunos macrlidos poseen actividad antiinflamatoria interesante, y se han utilizado en algunos pacientes con enfermedad arterial coronaria con resultados tentadores, especialmente por la posible asociacin de Chlamydia pneumoniae con dicha enfermedad. Eritromicina (Pantomicina, Ilosone, VO, IV, tpica). Vida media en suero de 1.4 horas y dosis cada 6 horas. No requiere ajuste en insuficiencia renal, y no se elimina por dilisis peritoneal ni hemodilisis. Efectos adversos: es muy segura, pero potencialmente puede causar irritacin gastrointestinal, tromboflebitis y arritmias ventriculares: taquicardia ventricular polimrfica con prolongacin del QT torsades des pointes- (preparacin IV), raras veces colitis pseudomembranosa, alergias (exantema, fiebre y eosinofilia), hepatitis colestsica, ototoxicidad dependiente de la dosis (ms frecuente en ancianos y con insuficiencia renal), superinfeccin

especialmente del tubo digestivo o vagina por Candia spp. o bacilos Gram.-negativos. Usos ms importantes: primera eleccin en infecciones por Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, difteria, tos ferina, conjuntivitis o neumona por Chlamydia trachomatis, gastroenteritis por Campylobacter jejunii, angiomatosis bacilar, para prevencin de infeccin despus de ciruga colorrectal, y el medicamento alternativo en infecciones por estreptococos grupos A, C, G, S. pneumoniae, C. pneumoniae, profilaxis de fiebre reumtica, ntrax, linfogranuloma venreo, chancroide, uretritis y cervicitis por Chlamydia trachomatis, acn vulgar. Oleandomicina. Troleandomicina. Espiramicina (Provamicina, VO).- Tabletas de 500 mg. Diritromicina (VO).- Tabletas 250 mg. Fluritromicina. Roxitromicina (Rulid, Surlid, VO).- Tabletas de 150 y 300 mg. Macrlidos azlidos: tienen mejor absorcin oral, vida media ms prolongada, menores efectos adversos gastrointestinales, y ms amplio espectro que la eritromicina. Tienen mayor actividad antimicobacteriana, especialmente anti-complejo M. avium, contra Borrelia burgdorferi, y anti-Toxoplasma, anti-Cryptosporidium parvum. Claritromicina (Klaricid, VO, IV), tabletas de 250 y 500 mg (disponible en preparaciones Standard y de liberacin controlada OD), y mpulas de 500 mg. Dosis 1 cada 12 hs (preparacin HP), o 2 cada 24 hs (preparacin OD). Azitromicina (Azitrocin, VO, IV), tabletas de 250, 500 y 600 mg, mpulas 500 mg. Dosis 1 cada 24 horas por 3-6 das (un da de esta equivale a dos de otros macrlidos y a 2-3 de otros antimicrobianos). Espectro.- Activas contra cocos grampositivos, pero con limitada accin antiestafiloccica. La claritromicina y la azitromicina (azlidos) amplan la cobertura de la eritromicina a ms microbios patgenos respiratorios (ante todo H. influenzae), y poseen actividad excelente contra el complejo Mycobacterium avium. La claritromicina se usa contra Helicobacter pylori, y la azitromicina como tratamiento de dosis nica de infecciones por Chlamydia trachomatis no complicadas. Cetlidos.- Tambin derivados de la eritromicina, con similar mecanismo de accin, pero mayor potencia contra bacterias resistentes a macrlidos y menores tasas de resistencia.-

 Telitrimicina (Ketek, VO), grageas 400 mg: dosis habitual 2 grageas (800mg) c/24hs por 5 das en faringoamigdalitis y sinusitis aguda, exacerbacin aguda de bronquitis crnica, por 7-10 das en neumona comunitaria.

LINCOSAMIDAS.
La lincomicina fue aislada en 1962 del Streptomyces lincolnensis, obtenido de un moho, cerca de Lincoln, Nebraska, E.U.A. Muchas de sus propiedades son similares a las de la eritromicina, con la cual qumicamente no tienen relacin alguna, y consisten en un aminocido ligado a un amino-azcar. La modificacin qumica determin la sntesis de la clindamicina, la cual posee una mejor actividad y potencia antimicrobiana, absorcin por va oral, y debido a que no tiene ventajas teraputicas la lincomicina sobre la clindamicina, ha entrado en desuso. Mecanismo de accin: comparte los sitios de accin de los macrlidos y cloranfenicol en la subunidad ribosomal 50S, inhibiendo la sntesis proteica en la cadena inicial de elongacin, mediante la interferencia en la reaccin de transpeptidacin, posiblemente mediante el bloqueo del sitio P (donador peptidlico). Tambin pueden estimular la disociacin del peptidil-ARNt de los ribosomas, como los macrlidos. Lincomicina (Lincocin, VO, IV, IM). Cpsulas y mpulas de 250 y 500 mg. Clindamicina (Dalacin C, VO, IV, IM y Dalacin T tpico). Cpsulas 150 y 300 mg, mpulas de 300, 600 y 900 mg. Dosis usualmente cada 6 horas va oral, y cada 6 a 12 horas va parenteral. Espectro.- Muy activas contra cocos grampositivos aerbicos y anaerobios estrictos. Activas contra estafilococos, incluyendo los productores de penicilinasa, pero no contra los resistentes a meticilina. La Clindamicina es ms activa que la lincomicina y es el frmaco de eleccin contra el absceso pulmonar causado por anaerobios y posiblemente contra infecciones invasivas por estreptococos del grupo A. Actividad: adems contra cocos Gram.-negativos aerobios y anaerobios, bacilos Gram.-negativos anaerobios estrictos, contra Babesia (combinado con quinina), Pneumocystis jiroveci y Toxoplasma gondii (combinado con sulfonamidas, o pirimetamina) , incluso contra algunas especies de Plasmodium (P. falciparum combinado con quinina), Entamoeba histolytica, etc.

 Cloranfenicol (Chloromycetina VO, IV). Tianfenicol (Tiofenicln, VO). Menos txico y mejor tolerado que el cloranfenicol.

FAMILIA DEL CLORANFENICOL.

ESTREPTOGRAMINAS.
Pristinamicina. Micamicina. Virginiamicina. Quinupristina + Dalfopristina (Synercid, IV 500 mg).

GLUCOPPTIDOS.
Vancomicina (Vancocin, IV). La vancomicina es un antibitico bactericida de espectro reducido, obtenido del hongo originalmente denominado Streptomyces orientalis, actualmente Amycolatopsis orientalis introducido en 1956 y especialmente debido a su alta efectividad contra cocos Gram.-positivos multirresistentes, especialmente contra estafilococos resistentes a meticilina, pneumococo y enterococos resistentes a penicilina desde fines de la dcada de los aos 1980s fue rescatada para utilizarse con gran frecuencia. Mecanismo de accin: inhibe la sntesis y ensamblaje de segunda etapa de los polmeros de pptidoglucanos de la pared bacteriana mediante el acoplamiento con su precursor D-alanil-Dalanina, el cual penetra dentro de una bolsa o compartimiento en la molcula de vancomicina, y de esta forma evita su unin al pptidoglucano terminal que es el blanco de las enzimas transglucosilasa y transpeptidasa. Adems la vancomicina puede alterar la sntesis de ARN y daar los protoplastos mediante la alteracin de la permeabilidad de la membrana citoplsmica. Todo ello le confiere una frecuencia baja para el desarrollo de resistencia contra la misma, y tiene un efecto bactericida, pero slo acta en organismos en fase de reproduccin, y contina ejerciendo su actividad despus de que las concentraciones disminuyen por debajo de niveles inhibitorios, con un efecto post-antibitico de alrededor de 2 horas. Actividad: Staphylococcus aureus y S. epidermidis, tanto sensibles como resistentes a meticilina, S. pyogenes, estreptococos del grupo B, Corynebacterium jeikeium, Clostridium difficile, y Streptococcus pneumoniae y Enterococcus spp. sensibles

y resistentes a penicilina, Listeria monocytogenes, estreptococos anaerbicos y microaeroflicos, Clostridium perfringens y otros clostridios, Bacillus anthracis, actinomicetos, lactobacilos, difteroides, Corynebacterium diphteriae y otras corinebacterias, Neisseria meningitidis, S. viridans, S. agalactiae, S. bovis, Leukonostoc spp. Dosis: 500 mg cada 6-12 hs 1000 mg IV cada 12 hs. Teicoplanina (Targocid, IV IM 200 y 400 mg).- Inicialmente denominada teicomicina A, derivada de productos de fermentacin del Actinomyces teichomyceticus, hoy llamado Actynoplanes teichomyceticus. Es un complejo de 6 anlogos que tienen la misma base lineal heptapeptdica, una aglicona que contiene aminocidos aromticos, D-manosa, y N-acetil-D-glucosamina como azcares. Tiene un peso molecular que vara entre 1562 a 1891 Da. Esta es similar a la vancomicina, pero tiene importantes diferencias que son responsables de sus propiedades fsicas y qumicas del complejo. Tienen mayor lipofilicidad que la vancomicina, lo cual resulta en una rpida y excelente penetracin al interior de los fagocitos, con una vida media de eliminacin prolongada, lenta liberacin de los tejidos, solubilidad en agua en pH fisiolgico y pocos o ninguno metabolitos inactivos. Su espectro antibacteriano y mecanismo de accin es similar al de la vancomicina. Puede ser administrada intramuscular o IV una vez al da, viene en mpulas de 200 mg y la dosis diaria IV es de 2-3 mg/kg/da, despus de una dosis de carga de 6 mg/kg (400 mg). Efectos adversos: no causa tromboflebitis, alteracin de la agregacin plaquetaria y la coagulacin si se infunde lentamente, rara vez causa el sndrome del hombre rojo o cuello rojo como la vancomicina. Ocasionalmente puede ser ototxica.

OXAZOLIDINONAS.
Generalidades.- Esta clase de antibiticos fueron preparados por sntesis orgnica en 1978, inicialmente se determin su actividad antimicrobiana contra patgenos bacterianos y fngicos de las plantas y posteriormente contra patgenos de las plantas, y posteriormente tras diversas manipulaciones se desarrollaron dos agentes con actividad contra patgenos humanos. Son muy activos contra varias bacterias Gram-positivas, incluyendo estafilococos, estreptococos y enterococos, as como anaerobios (Clostridium, Prevotella, Peptostreptococcus) y Mycobacterium tuberculosis. Tienen un mecanismo de accin nico:

inhiben la sntesis de protena ribosomal, en la subunidad 50S interfiriendo con el inicio de la formacin del complejo; tambin se unen al ribosoma en el sitio cercano al punto en el cual cloranfenicol y la lincomicina se une. No se ha demostrado resistencia cruzada con otros antimicrobianos que inhiben la sntesis de protena ribosomal. Potencialmente pudieran ser tiles como parte de la terapia de combinacin contra cepas resistentes de M. tuberculosis. Linezolid (Zivoxam, VO, IV tabletas y mpulas de 600 mg): 1 cada 12 horas sin tomar en cuenta funcin renal o heptica; este frmaco es bacteriosttico e inhibe diversos cocos Gram-positivos, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, y pneumococos resistentes a penicilina) en concentraciones de 4 g/mL o menos (la concentracin inhibitoria mnima de 90% es comnmente de 1 a 2 g/mL). Es ligeramente menos activa contra especies de Legionella, Chlamydia pneumoniae y Haemophilus influenzae (la CIM es de cerca de 4 a 8 g/mL). El frmaco es bien absorbido cuando se administra por la va oral (biodisponibilidad absoluta promedio, aproximadamente 100%) y es tambin disponible para administracin parenteral. Dosis: 400 a 625 mg dos veces al da, para infecciones leves a moderadas y severas, respectivamente. Tiene vida media de 5 a 7 horas y es excretado por la va renal y no renal, tiene baja unin a protenas sricas (aprox. 31%). Efectos adversos posibles: inhibicin de la monoaminooxidasa y toxicidad de la mdula sea (causada por la inhibicin de la sntesis de protena. Efectos adversos ms frecuentes: diarrea, nusea y dolor de cabeza en menos de 2.8% de los pacientes. Eperezolid: es ligeramente ms activo que linezolid contra estafilococos, y aproximadamente dos veces ms activo contra enterococos. Unin a protenas: 3%.

LIPOPPTIDOS.

Daptomicina.
Es otro frmaco recientemente disponible en Mxico para el tratamiento de infecciones por cocos Gram positivos multirresistentes. Frmaco parenteral: IV. Derivado del Steptomyces roceosporus.

TETRACICLINAS.
+ De accin corta:

 Oxitetraciclina (Terramicina, VO). Tetraciclina HCl (VO, IV). + De accin intermedia: Demeclociclina HCl (Declomycin, VO). + De accin prolongada: Doxiciclina (Vibramicina, VO, IV) tabletas y mpulas de 100 mg: 1 cada 12 horas. Minociclina (Minocin, VO) tabletas de 50 y 100 mg: 1 cada 12 a 24 horas. Limeciclina (Limacil) cpsulas 300 mg. + De accin prolongada, 3 Generacin (Glicil-ciclina): Tigeciclina (Tygacil).- Ampulas para uso IV de 50 mg, dosis de carga 100 mg y sigue 50 mg cada 12 horas. Aunque la mayora de las Tetraciclinas pueden producir ulceraciones esofgicas, por un efecto qumico directo (pH= 2.5), ocurre ms comn si un paciente toma Doxiciclina sin suficiente lquido antes de acostarse. El problema se exacerba con cualquier trastorno de la motilidad esofgica. Puede haber dolor subesternal que despierte al paciente y ocasione una visita a la sala de urgencias para descartar causas ms graves. Glicilciclinas: + Tigeciclina (Tygacil).- Ampulas de 50 mg: primer dosis de carga 100 mg y continuar con 50 mg IV cada 12 horas.

AMINOGLUCSIDOS.
Descubiertos en la dcada de los 1940s, y derivados de actinomicetos (bacterias). La primera descubierta fue la estreptomicina, derivada de un Streptomyces, y las drogas descubiertas posteriormente fueron derivadas de otras especies de Streptomyces o Micromonospora. + Familia de la estreptomicina. Estreptomicina: (IM). Kanamicina (IV, IM). Amikacina (Amikin, Biclin, IV, IM). Tobramicina (IV, IM, tpica) Dibekacina + Familia de la gentamicina.-

 Gentamicina (Garamicina, IV, IM, tpica). Sisomicina Netilmicina (Netromicina, IV, IM). Isepamicina (Isepacin, IV, IM). + Familia de la neomicina. Neomicina (tpica, VO). Paromomicina (VO). + Familia de los aminocliocitoles (no verdaderos aminoglucsidos). Espectinomicina (Trobicin, IM). Base racional de la dosis diaria nica de los aminoglucsidos.1) Los aminoglucsidos tiene un efecto dependiente de la concentracin, por lo que los niveles altos tienen un efecto bactericida ms rpido. 2) Poseen un efecto post-antibitico prolongado (a menudo 2 a 3 veces la vida media del frmaco); an despus de que se reducen sus concentraciones, todava tienen accin bactericida. 3) Tienen el efecto de primera exposicin: las bacterias expuestas (en particular las especies de Pseudomonas), captan de manera reducida el frmaco durante varias horas. Se ha demostrado que la dosis a intervalos ms prolongados aminoran este efecto. 4) Los efectos txicos de ellos suelen depender del tiempo. 5) Su fijacin en las clulas tubulares renales y en el odo interno es saturable y mayor con niveles sricos bajos y constantes. En estudios cnicos comparativos, se ha comprobado que la dosis nica es eficaz y suele acompaarse de menos fracasos clnicos. Asimismo, la mayora de los estudios han demostrado que la nefrotoxicidad es similar o significativamente menor con la dosis diaria nica, sobre todo en pacientes mayores de 65 aos de edad; el tiempo transcurrido hasta el comienzo de la nefrotoxicidad fue significativamente ms prolongado con la dosis nica diaria, y no se ha comprobado diferencias significativas en la toxicidad del odo interno, si bien podra deberse a que loa estudios han incluido un nmero reducido de pacientes, amn de que la ototoxicidad o vestbulotoxicidad clnicamente significativas son poco frecuentes con los aminoglucsidos de uso comn. Espectro de accin.- Principalmente activos contra microorganismos aerobios gramnegativos, y en menor grado contra grampositivos. No tienen actividad antianaerbica. Son de primera eleccin contra enterococos (combinados con una penicilina, especialmente una

aminopenicilina como la ampicilina, o con un glucopptido como Vancomicina).

NITROIMIDAZOLES.
Metronidazol (Flagyl, VO, IV, tpico). Ornidazol (Tiberal, VO, IV). Tinidazol (Tinidex, Fasigyn, VO). Hemezol (Hemestal, VO). Secnidazol (Secnidal, VO).

SULFONAMIDAS.
+ Sulfonamidas de accin corta o media: Sulfizoxazol. Sulfafurazol. Sulfametoxazol (combinada con un inhibidor de la dihidrofolato reductasa, trimetoprima: Bactrim, Trimexazol, VO, IV, IM). Sulfadiazina (VO). Sulfametizol. Sulfadimidina. Sulfacarbamida. + Sulfonamidas de accin prolongada: Sulfametoxipiridazina. Sulfadimetoxina. Sulfadoxina (en combinacin con otro IDHFR, pirimetamina, Fansidar, VO). + Sulfonamidas con accin limitada al tracto gastrointestinal: Sulfaguanidina. Sulfasuxidina. Sulfatalidina. Sulfasalazina (Azulfidina, VO). + Sulfonamidas tpicas: Mafenida, acetato (Sulfamylon, crema). Sulfadiazina argntica (Silvadene, crema).

 Sulfacetamida (Blefamide, crema, solucin oftlmica u tica).

INHIBIDORES DE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA.

Trimetoprima (+ sulfametoxazol Bactrim, Septrin, Trimexazol IV, IM, + rifampicina, Rifaprim, VO). Iclaprima Bromodiprima (VO). Pirimetamina (Daraprim, VO) tabletas 25 mg. VO,

QUINOLONAS.
+ 1 Generacin: Acido nalidxico (VO). Acido piromdico. Acido oxolnico. Acido piromdico. + 2 Generacin: Cinoxacina. Flumequina. + 3 Generacin (FLUOROQUINOLONAS): Norfloxacino (Noroxin, VO) tabletas de 200 y 400 mg: 1 cada 12 horas. Enoxacino (Comprecin, VO) tabletas de 200 y 400 mg: 1 cada 12 horas. Pefloxacino (Peflacina, VO, IV) tabletas de 200 y 400 mg y mpulas de 400 mg: 1 cada 12 horas. Ofloxacino (Floxil, Floxstat, VO, IV) tabletas de 200 y 400 mg y mpulas de 400 mg: 1 cada 12 horas. Ciprofloxacino (Ciproxina, VO, IV) Tabletas de 250, 500 y 1000 mg: 1 cada 12 horas (presentacin XR de liberacin prolongada = extended release: 1 cada 24 horas) y mpulas de 200 y 400 mg: 1 cada 12 horas.

 Lomefloxacino (Maxaquin, VO).- Tabletas de 200 y 400 mg: 1 cada 24 horas. + 4 Generacin (FLUOROQUINOLONAS): Levofloxacino (Elequine, Tavanic, VO, IV).- Tabletas de 250, 500 y 750 mg y mpulas de 500 y 750 mg: 1 cada 24 horas. Grepafloxacino (Raxar, VO). Fleroxacino (VO). Trovafloxacino (Trovan, VO). Alatrofloxacino (Trovan, IV). Esparfloxacino (Zagam, VO). Gatifloxacino (Tequin, VO. IV).- Tabletas y mpulas de 400 mg: 1 cada 24 horas. Moxifloxacino (Avelox, VO, IV).- Tabletas y mpulas 400 mg: 1 cada 24 horas. Gemifloxacino (Factive -5 VO/IV), tabletas 320 mg. Clinafloxacino. Sitafloxacino.

RIFAMICINAS.
Rifampicina. Rifabutina. Rifapentina. Rifaximina. NITROFURAZONAS.

Nitrofurantona. Su empleo en la supresin a largo plazo de infecciones urinarias puede producir neumona intersticial descamativa crnica con fibrosis.

ANTIFMICOS PRIMARIOS.
Isoniacida (VO, IV). Rifampicina (VO, IV). Pirazinamida (VO). Etambutol (VO). Estreptomicina (IM).

 Rifabutina (VO). Rifapentina (VO), Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino, grepafloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino. Macrlidos: claritromicina, azitromicina, fluritromicina. Aminoglucsidos: amikacina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, isepamicina. Viomicina. Capreomicina. Acido para-aminosaliclico (PAS). Cicloserina. Etionamida. Tiacetazona. Clofazimina. Amitiazona. - lactmicos: amoxicilina + cido clavulnico, amoxicilina + sulbactam, ticarcilina + acido clavulnico, piperacilina + tazobactam, algunos carbapenmicos como imipenem, meropenem y doripenem. ANTIMICROBIANOS BACTERICIDAS VS. BACTERIOSTTICOS. Bactericidas: Beta-lactmicos en general (penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos y monobactmicos). Aminoglucsidos. Quinolonas. Glucopptidos. Rifamicinas. Metronidazol. Los agentes bactericidas son preferibles si el husped tiene deficiencia inmunitaria (en especial los neutropnicos) o si sus mecanismos de defensa no funcionan de manera adecuada (por ejemplo, pacientes con endocarditis bacteriana o meningitis). El efecto bactericida puede aumentar con la mayor concentracin del frmaco por lo que se denomina que su efecto bactericida es dependiente

ANTIFMICOS SECUNDARIOS.

de la concentracin (ejemplos: los aminoglucsidos, las quinolonas y el cloranfenicol), pero con algunos frmacos la muerte de las bacterias tiene poca relacin con la concentracin y son eficaces siempre que las cantidades de ellos en el sitio de la infeccin sean mayores que las concentraciones inhibitorias mnimas (CIM) por lo que sus efectos son dependientes del tiempo de su accin (ejemplos: beta-lactmicos y glucopptidos). Los antimicrobianos cuyo efecto es dependiente del tiempo han de dosificarse de modo que sus concentraciones sean lo ms bajas posibles (para reducir su toxicidad) y a la vez permanezcan el mayor tiempo por arriba de la CIM. Este objetivo puede lograrse mejor con la infusin lenta continua; pero el mtodo tradicional ha consistido en administrar dosis moderadas a intervalos breves. La prescripcin de los antimicrobianos dependientes de la concentracin ha de hacerse en dosis altas e infrecuentes, para lograr las concentraciones elevadas necesarias. Lo infrecuente de la dosis reduce la exposicin al medicamento y limita sus efectos txicos (por ejemplo, la dosis diaria nica de los aminoglucsidos). Bacteriostticos: Tetraciclinas. Macrlidos (eritromicina). Cloranfenicol. Lincosamidas, Sulfonamidas.

ANTIFNGICOS.
+ Polienos: Anfotericina B. Nistatina. + Azoles: Ketoconazol (Nizoral, Fungoral 200 mg VO, tpico crema, talco, shampoo-). Miconazol. Terconazol. Isoconazol. Bifonazol. Clotrimazol (Canesten tpico).

Itraconazol (Sporanox 100 mg, VO). Fluconazol (Diflucan, 100, 150 mg VO, 100 mg IV). Voriconazol (Vfend 200mg, VO, IV). Saperconazol. Posaconazol (Spriafil, VO, IV)

+ Equinocandinas. Caspofungina (Cancidas, IV). Anidulafungina (Equaltha, IV). Micafungina. + Otros: 5- fluocitosina (Ancobon, VO). Griseofulvina. Terbinafina. Tolnaftato.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth edition, 2000. Editores: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael Dolin. Churchill Livingstone. Teraputica en Enfermedades Infecciosas. Segunda Edicin. Dr. Fernando Rogelio Espinosa Lpez. Corporativo Intermdica, S.A. de C.V. Secretos de la Infectologa. 1era. Edicin, 1999. Robert H. Gates. Mc Graw-Hill Interamericana. Sanfords Guide of Antimicrobial Therapy. 31 th. Edition. Merle A. Sande, David N. Gilbert y Robert C. Moellering Jr.