Anda di halaman 1dari 45

STEP 1

1.

Trismus

:suatu gangguan pada nervus trigeminus

dengan gejala spasme otot yang mengakibatkan adanya gangguan pada saat membuka mulut. Berdasarkan metode maxillary inter insisal opening distance, derajat keparahan trismus dapat diukur berdasarkan pengukuran jarak insisal rahang atas dan insisal rahang bawah. derajat I : 1 cm derajat II : 2 cm derajat III : 2-3 cm derajat IV : > 3 cm 2. Diffuse :pembengkakan yang menyebar sehingga

batasnya tidak jelas. 3. Pus discharge:substansi yang dikeluarkan tubuh sebagai respon fisiologis atau patologis berupa serous, mukous dan purulen. 4. Fluktuasi : pergerakan cairan di dalam lesi ketika

dilakukan palpasi. Pergerakan tersebut meliputi adanya perubahan peningkatan atau penurunan cairan yang teraba dalam pembengkakan. 5. Limfonodi : kelenjar limfe yang bertugas menyerap

cairan pada lesi ketika ada infeksi. 6. Impaksi : kegagalan erupsi gigi pada posisi yang

seharusnya. Kegagalan tersebut dapat disebabkan karena posisi gigi maupun adanya jaringan patologis. 7. Mesio angular : posisi gigi lebih ke arah mesial

1 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

STEP 2

1. Apa saja klasifikasi penyakit dentomaksilofasial beserta etiologi, patogenesis serta tanda dan gejala klinisnya? STEP 3 Infeksi penyakit DMF diklasifikasikan menjadi 2 macam, yaitu: - infeksi odontogen - infeksi non odontogen Infeksi Odontogen a. Perikoronitis erupsi yang tidak sempurna mengakibatkan adanya celah. Adanya celah menjadi tempat invasi bakteri. Bakteri yang berkembang pada celah gingiva pada saat gigi erupsi meliputi S.mireli dan stomacoccus mucilogenosus. Inisiasi dilakukan oleh bakteri aerob kemudian bakteri anaerob juga melakukan inisiasi. Bakteri anaerob akan mengubah lingkungan menjadi hipoksi sehingga populasi bakteri aerob menurun. Bakteri anaerob yang menginvasi kebanyakan berbentuk coccus. Coccus bakteri anaerob gram positive meliputi bacteroides dan fusobacterium, sedangkan coccus bakteri anaerob gram negative yaitu prevotella. Fusobacterium bersama S.mireli mengakibatkan infeksi lebih berat. Dari infeksi bisa menyebar melalui: - pembuluh limfe - pembuluh darah - jaringan ikat perikoronitis dibagi menjadi 3 # akut

2 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

Sakit menyebar Terdapat pus Trismus Regional limfadenopati

# sub akut Operculum dan jaringan ikat membengkak Pembengkakan tidak menyebar Tidak trismus

# kronis Sakit terlokalisir Ketidaknyamanan pada gigi yang erupsi Berlangsung berbulan-bulan Perikoronitis kronis dibagi menjadi 3 macam: Asymptomatic Inflamasi derajat lama Sedang-moderate

b. Abses periapikal abses periapikal berasal dari karies yang dibiarkan akan menyebar ke dentin berlanjut ke pulpa hingga apeks sehingga terjadi nekrosis sehingga menyebabkan gigi non vital.

3 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

ligament periodontal membentuk pertahanan menyebabkan membran pecah nekrosis ligament periodontaldan tulang alveolar terbentuk rongga pus penyebaran perikontinuatum: dari jaringan ikat menembus periosteum tulang menembus tulang rahang masuk ke spasial wajah menyebar ke otot wajah abses Gejala dan tanda klinis - inflamasi - demam - erytema dari inflamasi - pembesaran kelenjar limfe

c. Phlegmon / Celulitis / Angina Ludwig Phlegmon merupakan kelanjutan infeksi dari gigi M2 dan M3 rahang bawah dari infeksi kelenjar saliva submandibula dan tonsil. Infeksi tersebut berasal dari bakteri staphylococcus, pneumonia coccus dan E. coli

Patogenesis gigi M2 dan M3 akar lebih ke lingual memudahkan infeksi submandibula dan sublingual menyebar ke posterior dan caudal sepanjang tepi inferior m.constrictor m.pharyngeal glottis spasia parapharyngeal spasia retropharyngeal spasia invertebrata mediasteum menyebar keluar ke submandibula spasia bukal sub kutan. Gejala dan Tanda Klinis - pembengkakan cepat menyebar pada dagu, pipi, leher dan dasar mulut. - sulit menelan, berbicara dan bernafas
4 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

- mengigau ketika tidur - demam menggigil - infeksi akut - ditandai dengan pasien tidak sadar - temperature tubuh tinggi disertai denyut nadi yang meningkat Pemeriksaan e.o - pembengkakan pada kelenjar submandibula, eritema, mengkilat dan rata Pemeriksaan i.o - lidah sulit digerakkan - oklusi gigi terganggu - trismus - hipersensitivitas Infeksi Non Odontogen a. Osteomilitis Osteomilitis merupakan infeksi tulang rahang pada spongiosa, korteks, periosteum atau sum sum tulang. terdapat pus yang masuk ke system nervus tulang iskemia suplai nutrisi menurun pus berkumpul periosteum tertekan abses pada mukosa dan sub kutan. Osteomilitis diklasifikasikan menjadi osteomilitis akut dan kronis berdasarkan waktunya. Osteomilitis juga diklasifikasikan menjadi supuratif dan non supuratif. Tanda dan Gejala - demam - ditekan nyeri - peradangan pada sub mandibula - radang gingiva - pembesaran kelenjar limfe - trismus - gigi goyang
5 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

- sukar menelan - nafas cepat - erytema pada gingival - nyeri terjadi pada rahang sampai telinga b. Actinomycosis Merupakan infeksi dari bakteri Actinomyces israelli manifestasi: - terbentuk daerah lunak - berbentuk bulat kekuningan

STEP 4 MIKROORGANIS ME

INFEKSI ODONTOGEN DAN NON ODONTOGEN

6 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

PEMERIKSAAN KLINIS

PEMERIKSAAN RADIOGRAFIS

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PATOGENESIS

PENANGANAN

TANPA PENANGANAN

KOMPLIKASI

7 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

STEP 5

1. Menjelaskan dan memahami infeksi odontogen dan non odontogen serta pemeriksaan klinis, radiografi, laboratori dan patogenesis yang disertai komplikasi yang mungkin terjadi dari infeksi tersebut. 2. Menjelaskan dan memahami trismus. 3. Mejelaskan dan memahami anatomi gigi yang berhubungan dengan perluasan abses. 4. Menjelaskan dan memahami hubungan infeksi odontogen dan non odontogen dengan limfodenitis dan demam.

STEP 7 1. Infeksi odontogen dan non odontogen serta pemeriksaan klinis, radiografi, laboratori dan patogenesis yang disertai komplikasi yang mungkin terjadi dari infeksi tersebut.

Penyakit infeksi (infectious disease), yang juga dikenal sebagai communicable disease atau transmissible disease adalah penyakit yang nyata secara klinik (yaitu, tanda-tanda dan/atau gejala-gejala medis karakteristik penyakit) yang terjadi akibat dari infeksi, keberadan dan pertumbuhan agen biologik patogenik pada organisme host individu. Dalam hal tertentu, penyakit infeksi dapat berlangsung sepanjang waktu. Patogen penginfeksi meliputi virus, bakteri, jamur, protozoa, parasit multiseluler dan protein yang menyimpang yang dikenal sebagai prion. Patogen-patogen ini merupakan penyebab epidemi penyakit, dalam artian bahwa tanpa patogen, tidak ada epidemi infeksi terjadi. A. Klasifikasi Infeksi 1. Berdasarkan organisme penyebab Infeksi
8 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

Bakteri Virus Parasit Mikotik

2. Berdasarkan Jaringan Odontogenik Non-odontogenik

3. Berdasarkan lokasi masuknya Pulpa Periodontal Perikoronal Fraktur Tumor Oportunistik

4. Berdasarkan tinjauan klinis Akut Kronik

5. Berdasarkan spasium yang terkena Spasium kaninus Spasium bukal Spasium infratemporal Spasium submental Spasium sublingual Spasium submandibula Spasium masseter Spasium pterigomandibular Spasium temporal Spasium Faringeal lateral Spasium retrofaringeal

9 | Laporan Tutorial Skenario 5 Blok Penyakit DMF I

Spasium prevertebral

B. Definisi Infeksi Odontogen Infeksi odontogenik merupakan salah satu diantara beberapa infeksi yang paling sering kita jumpai pada manusia. Pada kebanyakan pasien infeksi ini bersifat minor atau kurang diperhitungkan dan seringkali ditandai dengan drainase spontan di sepanjang jaringan gingiva pada gigi yang mengalami gangguan. Infeksi odontogenik merupakan infeksi rongga mulut yang paling sering terjadi. Infeksi odontogenik dapat merupakan awal atau kelanjutan penyakit periodontal, perikoronal, trauma, atau infeksi pasca pembedahan. Infeksi odontogenik juga lebih sering disebabkan oleh beberapa jenis bakteri seperti streptococcus. Infeksi dapat terlokalisir atau dapat menyebar secara cepat ke sisi wajah lain.

C. Tahapan Infeksi Odontogenik Infeksi odontogenik umumnya melewati tiga tahap sebelum mereka menjalani resolusi: 1. 2. Selama 1 sampai 3 hari - pembengkakan lunak, ringan, lembut, dan adonannya konsisten. Antara 5 sampai 7 hari tengahnya mulai melunak dan abses merusak kulit atau mukosa sehingga membuatnya dapat di tekan. Pus mungkin dapat dilihat lewat lapisan epitel, membuatnya berfluktuasi. 3. Akhirnya abses pecah, mungkin secara spontan atau setelah pembedahan secara drainase. Selama fase pemecahan, regio yang terlibat kokoh/tegas saat dipalpasi disebabkan oleh proses pemisahan jaringan dan jaringan bakteri.

D. Patogenesis Infeksi Odontogen

10 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Penyebaran infeksi odontogenik akan melalui tiga tahap yaitu tahap abses dentoalveolar, tahap yang menyangkut spasium dan tahap lebih lanjut yang merupakan tahap komplikasi. Suatu abses akan terjadi bila bakteri dapat masuk ke jaringan melalui suatu luka ataupun melalui folikel rambut. Pada abses rahang dapat melalui foramen apikal atau marginal gingival. Penyebaran infeksi melalui foramen apikal berawal dari kerusakan gigi atau karies, kemudian terjadi proses inflamasi di sekitar periapikal di daerah membran periodontal berupa suatu periodontitis apikalis. Rangsangan yang ringan dan kronis menyebabkan membran periodontal di apikal mengadakan reaksi membentuk dinding untuk mengisolasi penyebaran infeksi. Respon jaringan periapikal terhadap iritasi tersebut dapat berupa periodontitis apikalis yang supuratif atau abses dentoalveolar.

E. Macam-macam Infekai Odontogen Macam-macam infeksi odontogenik dapat berupa : infeksi dentoalveolar, infeksi periodontal, infeksi yang menyangkut spasium, selulitis, flegmon, osteomielitis, dan infeksi yang merupakan komplikasi lebih lanjut.

F. Phlegmon Dasar Mulut atau Ludwig`s Angina 1. Definisi Phlegmon Menurut kamus kedokteran, kata phlegmon mengacu kepada suatu keradangan supuratif akut yang mempengaruhi jaringan ikat subcutaneus. Sedangkan arti kata phlegmon di dalam kamus kedokteran gigi adalah suatu keradangan hebat yang menyebar melalui rongga jaringan tissue menjadi area peradangan yang luas dan tanpa batas yang jelas. Secara klinis sendiri phlegmon terlihat berupa bengkak yang keras tak bernanah. Kasus-kasus phlegmon merupakan kasus yang jarang terjadi. Namun ketika kasus ini muncul, akan menjadi suatu kasus infeksi serius
11 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

yang dapat mengancam jiwa. Phlegmon dasar mulut bahkan dikatagorikan sebagai kegawatdaruratan dibidang bedah yang tercantum pada lampiran surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 477/Menkes/SK/IV/2004 pada tanggal 19 April 2004. Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atau Ludwig`s angina. Ludwig`s angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwig pada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjar mandibula. Kata angina pada Ludwig`s angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Ludwig`s angina merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat penjalaran pus dari abses periapikal tergantung jenis gigi (seperti pada fascial spaces). Kriteria yang mendasari suatu keadaan disebut dengan Ludwig`s angina yaitu: 1. 2. 3. Proses selulitis pada submandibular space (bukan merupakan abses) Keterlibatan dari submandibular space baik unilateral atau bilateral Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosanguinous yang meragukan ketika dilakukan incise dan tidak jelas apakah itu adalah pus 4. 5. Mengenai fascia, otot, jaringan ikat, dan sedikit jaringan kelenjar Penyebaran secara langsung dan tidak ada penyebaran secara limfatik

2. Etiologi Pada suatu penelitian Jankowska, et al yang dilakukan pada 24 pasien, dimana 16 diantaranya menderita abses leher dan 8 lainnya menderita phlegmon pada leher. Didapatkan hasil yaitu 59% disebabkan oleh adanya infeksi pada gigi dan 29% pada penderita pharyngotonsilitis.
12 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Kultur bakteri positif pada semua kasus. Penyebaran infeksi pada phlegmon juga didasari oleh adanya defisiensi imunologi.

3. Gejala Klinis Gejala dari Ludwig`s angina yaitu: sakit dan bengkak pada leher, leher menjadi merah, demam, lemah, lesu, mudah capek, bingung dan perubahan mental, dan kesulitan bernapas (gejala ini menunjukkan adanya suatu keadaan darurat) yaitu obstruksi jalan nafas. Pasien Ludwig`s angina akan mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada anterior leher, jika dipalpasi tidak terdapat fluktuasi dan pasien akan merasa sangat nyeri.

4. Komplikasi Pada pasien dengan infeksi cervicofacial yang tidak menrima perawatan yang sesuai dengan situasi dan perkembangan klinisnya, Komplikasi dapat timbul jika perawatan yang dilakukan memakan waktu yang lama dan perkembangan yang mematikan tidak dapat acuhkan. Komplikasi hebat. Definisi Abses Odontogenik Abses adalah infeksi akut yang terlokalisir pada rongga yang berdinding tebal, manifestasinya berupa keradangan, pembengkakan yang nyeri jika ditekan, dan kerusakan jaringan setempat. Abses rongga mulut adalah suatu infeksi pada mulut, wajah, rahang, atau tenggorokan yang dimulai sebagai infeksi gigi atau karies gigi. Kehadiran abses dentoalveolar sering dikaitkan dengan kerusakan yang relatif cepat dari alveolar tulang yang mendukung gigi. Jumlah dan rute penyebaran infeksi tergantung pada lokasi gigi yang terkena serta penyebab virulensi organisme. paling serius dari Ludwig`s angina adalah adanya penekanan/kolaps jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung

13 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Abses adalah daerah jaringan yang terbentuk dimana didalamnya terdapat nanah yang terbentuk sebagai usaha untuk melawan aktivitas bakteri berbahaya yang menyebabkan infeksi. Sistim imun mengirimkan sel darah putih untuk melawan bakteri. Sehingga nanah atau pus mengandung sel darah putih yang masih aktif atau sudah mati serta enzim. Abses terbentuk jika tidak ada jalan keluar nanah atau pus. Sehingga nanah atau pus tadi terperangkap dalam jaringan dan terus membesar. Abses dapat terbentuk pada seluruh bagian di dalam tubuh. Khususnya di dalam mulut, dapat terbentuk di gusi, gigi, atau akarnya. Bakteri dapat masuk dengan beberapa jalan: 1. Melalui luka yang terbuka 2. Melalui lubang karies 3. Melalui poket atau gusi yang terbuka KARAKTER ISTIK Durasi Sakit Ukuran Palpasi Lokasi Kehadiran Pus Tingkat Keparahan Bakteri Aerob (Streptococcus) Enzim yang Streptokinase fibrinolisin Hyaluronidase dan Streptodornase
14 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

SELULITIS

ABSES

Akut Berat dan merata Besar Indurasi jelas Difus Tidak ada Lebih berbahaya

Kronis Terlokalisi Kecil Fluktuasi Berbatas Jelas Ada Tidak darurat

Anaerob (Staphylococcus) / Coagulase

dihasilkan

Sifat

Difus

Terlokalisir

Macam-macam Abses Odontogenik 1. Abses periapikal Abses periapikal sering juga disebut abses dento-alveolar, terjadi di daerah periapikal gigi yang sudah mengalami kematian dan terjadi keadaan eksaserbasi akut. Mungkin terjadi segera setelah kerusakan jaringan pulpa atau setelah periode laten yang tiba-tiba menjadi infeksi akut dengan gejala inflamasi, pembengkakan dan demam. Mikroba penyebab infeksi umumnya berasal dari pulpa, tetapi juga bisa berasal sistemik (bakteremia).

Gambar 2.2 : Abses periapikal Sumber : http://www.dental-health-index.com/toothabscess.html., (diakses 16 Juni 2013.)

2. Abses subperiosteal Gejala klinis abses subperiosteal ditandai dengan selulitis jaringan lunak mulut dan daerah maksilofasial. Pembengkakan yang menyebar ke ekstra oral, warna kulit sedikit merah pada daerah gigi penyebab. Penderita merasakan sakit yang hebat, berdenyut dan dalam serta tidak terlokalisir. Pada rahang bawah bila berasal dari gigi premolar atau molar pembengkakan dapat meluas dari pipi sampai pinggir mandibula, tetapi masih dapat diraba. Gigi penyebab sensitif pada sentuhan atau tekanan.

15 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Gambar 2.3 : a. Ilustrasi gambar Abses subperiosteal dengan lokalisasi di daearah lingual b. Tampakan Klinis Abses Subperiosteal Sumber : Oral Surgery, Fargiskos Fragiskos D, Germany, Springer 3. Abses submukosa Abses ini disebut juga abses spasium vestibular, merupaan kelanjutan abses subperiosteal yang kemudian pus berkumpul dan sampai dibawah mukosa setelah periosteum tertembus. Rasa sakit mendadak berkurang, sedangkan pembengkakan bertambah besar. Gejala lain yaitu masih terdapat pembengkakan ekstra oral kadang-kadang disertai demam.lipatan mukobukal terangkat, pada palpasi lunak dan fluktuasi podotip. Bila abses berasal darigigi insisivus atas maka sulkus nasolabial mendatar, terangatnya sayap hidung dan kadang-kadang pembengkakan pelupuk mata bawah. Kelenjar limfe submandibula membesar dan sakit pada palpasi.

16 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Gambar 2.4 : a. Ilustrasi gambar Abses Submukosa dengan lokalisasi didaerah bukal. b. Tampakan klinis Abses Submukosa Sumber : Oral Surgery, Fargiskos Fragiskos D, Germany, Springer 4. Abses fosa kanina Fosa kanina sering merupakan tempat infeksi yang bersal dari gigi rahang atas pada regio ini terdapat jaringan ikat dan lemak, serta memudahkan terjadinya akumulasi cairan jaringan. Gejala klinis ditandai dengan pembengkakan pada muka, kehilangan sulkus nasolabialis dan edema pelupuk mata bawah sehingga tampak tertutup. Bibir atas bengkak, seluruh muka terasa sakit disertai kulit yang tegang berwarna merah.

a Gambar 2.5 : a. Ilustrasi abses Fossa kanina

17 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

b. Tampakan klinis Abses Fossa kanina Sumber : Oral Surgery, Springer 5. Abses spasium bukal Spasium bukal berada diantara m. masseter ,m. pterigoidus interna dan m. Businator. Berisi jaringan lemak yang meluas ke atas ke dalam diantara otot pengunyah, menutupi fosa retrozogomatik dan spasium infratemporal. Abses dapat berasal dari gigi molar kedua atau ketiga rahang atas masuk ke dalam spasium bukal. Gejala klinis abses ini terbentuk di bawah mukosa bukaldan menonjol ke arah rongga mulut. Pada perabaan tidak jelas ada proses supuratif, fluktuasi negatif dan gigi penyebab kadang-kadang tidak jelas. Masa infeksi/pus dapat turun ke spasium terdekat lainnya. Pada pemeriksaan estraoral tampak pembengkakan difus, tidak jelas pada perabaan. a b Fragiskos Fragiskos D, Germany,

Gambar 2.6 : a. Ilustrasi gambar memperlihatkan penyebaran abses lateral ke muskulus buccinator b. Tampakan Klinis
18 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Sumber : Oral Surgery, Springer 6. Abses spasium infratemporal

Fragiskos Fragiskos D, Germany,

Abses ini jarang terjadi, tetapi bila terjadi sangat berbahaya dan sering menimbulkan komplikasi yang fatal. Spasium infratemporal terletak di bawah dataran horisontal arkus-zigomatikus dan bagian lateral di batasi oleh ramus mandibula dan bagian dalam oleh m.pterigoid interna. Bagian atas dibatasi oleh m.pterigoid eksternus. Spasium ini dilalui a.maksilaris interna dan n.mandibula,milohioid,lingual,businator dan n.chorda timpani. Berisi pleksus venus pterigoid dan juga berdekatan dengan pleksus faringeal.

Gambar 2.7 : a. Ilustrasi gambar penyebaran abses ke rongga infratemporal b. Tampakan klinis Sumber : Oral Surgery, Fargisos Fragiskos D, Germany, Springer 7. Abses spasium submasseter
19 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Spasium submasseter berjalan ke bawah dan ke depan diantara insersi otot masseter bagian superfisialis dan bagian dalam. Spasium ini berupa suatu celah sempit yang berjalan dari tepi depan ramus antara origo m.masseter bagian tengah dan permukaan tulang. Keatas dan belakang antara origo m.masseter bagian tengah dan bagian dalam. Disebelah belakang dipisahkan dari parotis oleh lapisan tipis lembar fibromuskular. Infeksi pada spasium ini berasal dari gigi molar tiga rahang bawah, berjalan melalui permukaan lateral ramus ke atas spasium ini. Gejala klinis dapat berupa sakit berdenyut diregio ramus mansibula bagian dalam, pembengkakan jaringan lunak muka disertai trismus yang berjalan cepat, toksik dan delirium. Bagian posterior ramus mempunyai daerah tegangan besar dan sakit pada penekanan.

Gambar 2.8 : a. Ilustrasi gambar menunjukkan penyebaran abses ke daerah submasseter b. Tampakan klinis Sumber : Oral Surgery, Fragiskos Fragiskos D, Germany, Springer

20 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

8. Abses spasium submandibula Spasium ini terletak dibagian bawah m.mylohioid yang

memisahkannya dari spasium sublingual. Lokasi ini di bawah dan medial bagian belakang mandibula. Dibatasi oleh m.hiooglosus dan m.digastrikus dan bagian posterior oleh m.pterigoid eksternus. Berisi kelenjar ludah submandibula yang meluas ke dalam spasium sublingual. Juga berisi kelenjar limfe submaksila. Pada bagian luar ditutup oleh fasia superfisial yang tipis dan ditembus oleh arteri submaksilaris eksterna. Infeksi pada spasium ini dapat berasal dari abses dentoalveolar, abses periodontal dan perikoronitis yang berasal dari gigi premolar atau molar mandibula.

21 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Gambar 2.9 : a. Ilustrasi gambar penyebaran dari abses ke daerah submandibular di bawah muskulus mylohyoid b. Tampakan klinis Sumber : Oral Surgery, Fragiskos Fragiskos D, Germany, Springer 9. Abses sublingual Spasium sublingual dari garis median oleh fasia yang tebal , teletek diatas m.milohioid dan bagian medial dibatasi oleh m.genioglosus dan lateral oleh permukaan lingual mandibula. Gejala klinis ditandai dengan pembengkakan daasarr mulut dan lidah terangkat, bergerser ke sisi yang normal. Kelenjar sublingual aan tampak menonjol karena terdesak oleh akumulasi pus di bawahnya. Penderita akan mengalami kesulitan menelen dan terasa sakit. a b

Gambar 2.10 : a. Perkembangan abses di daerah sublingual b. Pembengkakan mukosa pada dasar mulut dan elevasi lidah ke arah berlawanan Sumber : Oral surgery, Fragiskos Fragiskos D, Germany, Springer

22 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

10. Abses spasium submental Spasium ini terletak diantara m.milohioid dan m.plastima. di depannya melintang m.digastrikus, berisi elenjar limfe submental. Perjalanan abses kebelakang dapat meluas ke spasium mandibula dan sebaliknya infesi dapat berasal dari spasium submandibula. Gigi penyebab biasanya gigi anterior atau premolar. Gejala klinis ditandai dengan selulitis pada regio submental. Tahap akhir akan terjadi supuratif dan pada perabaan fluktuatif positif. Pada npemeriksaan intra oral tidak tampak adanya pembengkakan. Kadangkadang gusi disekitar gigi penyebab lebih merah dari jaringan sekitarnya. Pada tahap lanjut infeksi dapat menyebar terdekat terutama kearah belakang. a b juga kearah spasium yang

Gambar Ilustrasi penyebaran abses ke daerah submental b. Tampakan klinis

2.11

a.

Sumber : Oral Surgery, Fragiskos Fragiskos D, Germany, Springer

11. Abses spasium parafaringeal

23 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Spasium parafaringeal berbentuk konus dengan dasar kepala dan apeks bergabung dengan selubung karotid. Bagian luar dibatasi oleh muskulus pterigoid interna dan sebelah dalam oleh muskulus kostriktor. sebelah belakang oleh glandula parotis, muskulus prevertebalis dan prosesus stiloideus serta struktur yang berasal dari prosesus ini. Kebelakang dari spasium ini merupakan lokasi arteri karotis, vena jugularis dan nervus vagus, serta sturktur saraf spinal, glosofaringeal, simpatik, hipoglosal dan kenjar limfe. Infeksi pada spasium ini mudah menyebar keatas melalui berbagai foramina menuju bagian otak. Kejadian tersebut dapat menimbulkan abses otak, meningitis atau trombosis sinus. Bila infeksi berjalan ke bawah dapat melalui selubung karotis sampai mediastinuim. A. Selulitis Istilah selulitis digunakan suatu penyebaran oedematus dari inflamasi akut pada permukaan jaringan lunak dan bersifat difus. Selulitis dapat terjadi pada semua tempat dimana terdapat jaringan lunak dan jaringan ikat longgar, terutama pada muka dan leher, karena biasanya pertahanan terhadap infeksi pada daerah tersebut kurang sempurna. Selulitis mengenai jaringan subkutan bersifat difus, konsistensinya bisa sangat lunak maupun keras seperti papan, ukurannya besar, spongius dan tanpa disertai adanya pus, serta didahului adanya infeksi bakteri. Tidak terdapat fluktuasi yang nyata seperti pada abses, walaupun infeksi membentuk suatu lokalisasi cairan. Penyebaran infeksi selulitis progressif mengenai daerah sekitar, bisa melewati median line, kadang-kadang turun mengenai leher. 1. Etiologinya berasal dari bakteri Streptococcus sp. Mikroorganisme lainnya negatif anaerob seperti Prevotella, Porphyromona dan Fusobacterium. Infeksi odontogenik pada umumnya merupakan infeksi campuran dari berbagai macam bakteri, baik bakteri aerob maupun anaerob mempunyai fungsi yang sinergis. Infeksi Primer selulitis dapat berupa perluasan infeksi/abses periapikal, osteomyielitis dan perikoronitis yang dihubungkan dengan
24 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

erupsi gigi molar tiga rahang bawah, ekstraksi gigi yang mengalami infeksi periapikal/perikoronal, penyuntikan dengan menggunakan jarum yang tidak steril, infeksi kelenjar ludah (Sialodenitis), fraktur compound maksila / mandibula, laserasi mukosa lunak mulut serta infeksi sekunder dari oral malignancy. Selulitis dapat digolongkan menjadi: 1. Selulitis Sirkumskripta Serous Akut Selulitis yang terbatas pada daerah tertentu yaitu satu atau dua spasia fasial, yang tidak jelas batasnya. Infeksi bakteri mengandung serous, konsistensinya sangat lunak dan spongius. Penamaannya berdasarkan ruang anatomi atau spasia yang terlibat. 2. Selulitis Sirkumskripta Supurartif Akut Prosesnya hampir sama dengan selulitis sirkumskripta serous akut, hanya infeksi bakteri tersebut juga mengandung suppurasi yang purulen. Penamaan berdasarkan spasia yang dikenainya. Jika terbentuk eksudat yang purulen, mengindikasikan tubuh bertendensi membatasi penyebaran infeksi dan mekanisme resistensi lokal tubuh dalam mengontrol infeksi. Selulitis dan abses sulit dibedakan, karena pada beberapa pasien dengan indurasi selulitis mempunyai daerah pembentukan abses. a. Selulitis Difus Akut Dibagi lagi menjadi beberapa kelas, yaitu: 1) Ludwigs Angina 2) Selulitis yang berasal dari inframylohyoid 3) Selulitis Senators Difus Peripharingeal 4) Selulitis Fasialis Difus 5) Fascitis Necrotizing dan gambaran atypical lainnya b. Selulitis Kronis Selulitis kronis adalah suatu proses infeksi yang berjalan lambat karena terbatasnya virulensi bakteri yang berasal dari fokus gigi. Biasanya terjadi pada pasien dengan selulitis sirkumskripta
25 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

yang tidak mendapatkan perawatan yang adekuat atau tanpa drainase. 3. Selulitis Difus yang Sering Dijumpai Selulitis difus yang paling sering dijumpai adalah Angina Ludwigs . Angina Ludwigs merupakan suatu selulitis difus yang mengenai spasia sublingual, submental dan submandibular bilateral, kadang-kadang sampai mengenai spasia pharingeal. Selulitis dimulai dari dasar mulut. Seringkali bilateral, tetapi bila hanya mengenai satu sisi/ unilateral disebut Pseudophlegmon. Biasanya infeksi primer dari selulitis berasal dari gigi molar kedua dan ketiga bawah, penyebab lainnya adalah sialodenitis kelenjar submandibula, fraktur mandibula compund, laserasi mukosa lunak mulut, luka yang menusuk dasar mulut dan infeksi sekunder dari keganasan oral. Gejala klinis dari Angina Ludwigs, seperti oedema pada kedua sisi dasar mulut, berjalan cepat menyebar ke leher hanya dalam beberapa jam, lidah terangkat, trismus progressif, konsistensi kenyal kaku seperti papan, pembengkakan warna kemerahan, leher kehilangan anatomi normalnya, seringkali disertai demam/kenaikkan temperatur tubuh, sakit dan sulit menelan, kadang sampai sulit bicara dan bernafas serta stridor. Angina Ludwigs memerlukan penangganan sesegera mungkin, berupa rujukan untuk mendapatkan perawatan rumah sakit, antibiotik intravenous dosis tinggi, biasanya untuk terapi awal digunakan Ampisillin dikombinasikan dengan metronidazole, penggantian cairan melalui infus, drainase through and through, serta penangganan saluran nafas, seperti endotracheal intubasi atau tracheostomi jika diperlukan. Maxillari sinusitis

26 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Maxillary sinusitis merupakan peradangan yang terjadi pada mukosa sinus maksila. Peradangan tersebut dapat disebabkan oleh berbagai faktor baik odontogen dan non-odontogen. Faktor odontogen 1. Infeksi dari periapikal gigi

Struktur anatomi dasar sinus maksila yang berbatasan dengan akarakar gigi rahang atas memungkinkan terinfeksi nya sinus maksila yang berasal dari abses periapikal pada gigi-gigi tersebut. Gigi yang bersangkutan biasanya gigi premolar hingga gigi molar. 2. Kesalahan pada dental extraction Pada prosedur dental extraction gigi-gigi rahang atas, suatu kesalahan dapat memungkinkan terbukanya dasar sinus maksila yang berbatasan dengan gigi tersebut yang kemudian dapat dijadikan sebagai jalan masuk bakteri rongga mulut untuk menginvasi dan menginfeksi sinus maksila.

3. Periodontitis
27 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Pada kasus periodontitis gigi-gigi rahang atas posterior, terbentuknya poket periodontal yang dalam juga dapat mengindikasi terjadinya sinusitis maksila. 4. Kesalahan prosedur endodontik Jika pengisian bahan akar pada proedur endodontik telah overfilled, maka terdapat kemungkinan bahan tersebut akan masuk kedalam sinus maksila dan mengakibatkan sinusitis. 5. Penggunaan dental implant Pada pemasangan dental implant dapat memungkinkan menyebabkan terbukanya dasar sinus maksila jika terdapat dukungan tulang yang tidak cukup.

Faktor non-dontogen 1. Obstruksi ostium Obstruksi ostium yang menhubungkan sinus maksila dengan nasal cavity menyebabkan penumpukan mukosa pada sinus maksila yang kemudian dapat diinfeksi oleh bakteri lokal yang komensal. 2. Alergi Adanya suatu alergen dapat mengiduksi terbentuknya lendir pada rongga hidung. Penumpukan lendir terjadi hingga ostium sehingga sinus maksila melakukan retensi sekresi. 3. Trauma Trauma pada facial utamanya yang melibatkan tulang nasal dan zygomatic dapat menyebabkan destruksi pada struktur sinus maksila sehingga menyebabkan ketidaknormalan fungsi yang dapat berujung pada sinusitis makila.

28 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Gejala klinis pada sinusitis maksila dapat terlihat berdasarkan tiap-tiap tahap yang terjadi : akut, sub akut serta kronis. Akut Nyeri pada daerah yang terinfeksi dan terasa hingga bawah kelopak mata, tulang alveolar (biasanya terasa pada gigi premolar hingga molar), terdapat nyeri alih pada bagian dahi dan depan telinga, sesak nafas, terdapat cairan yang keluar dari hidung yanglama-kelamaan berubah menjadi mukopurulen, jika infeksi berasal dari gigi maka terdapat halitosis. Sub akut Merupakan peralihan dari gejala akut menjadi kronis. Terjadi demam, sakit kepala hebat, nyeri pada daerah yang terkena mulai berkurang. Kronis Nyeri/sakit kepala, rasa kelelahan, demam menurun, malaise, pengap pada bagian yang terinfeksi. Pemeriksaan CT scan pada sinusitis maksila, terlihat penebalan pada mukosa serta opasifikasi sinus.

29 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Pada sinus maksila normal, terlihat ostium sebagai jalan mukus yang berasal dari sinus maksila menuju rongga hidung.

Pada sinusitis, ruang sinus maksila mulai berkurang dan ditutupi lapisan mukus yang juga menutupi ostium. 2. Trismus Trismus didefinisikan dalam Taber's Medical Dictionary sebagai tonik kontraksi dari otot dari pengunyahan. Dulunya, kata ini sering dipakai untuk menggambarkan efek dari tetanus, juga disebut "lock-jaw '. Baru-baru ini, istilah 'trismus' telah digunakan untuk menjelaskan pembatasan apapun untuk membuka mulut, termasuk pembatasan-pembatasan yang disebabkan oleh trauma, pembedahan atau radiasi. Ini keterbatasan kemampuan untuk membuka mulut dapat memiliki implikasi serius kesehatan, termasuk gizi berkurang karena diburukkan pengunyahan, kesulitan dalam berbicara, dan kebersihan dikompromi lisan. Trismus dapat mempengaruhi kualitas hidup dalam berbagai cara. Komunikasi menjadi lebih sulit ketika kita menderita trismus karena terjadi impairing artikulasi. Trismus dapat menurunkan besarnya resonating rongga mulut dan dengan demikian mengurangi kualitas vokal. Derajad keparahan trismus membuat sulit atau tidak mungkin untuk memasukkan makanan melalui mulut, demikian juga untuk menjaga oral hygiene area mulut.
30 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Pengukuran trismus menggunakan metode Maximum Interincisal Opening Distance (MID) (Gambar 1) yaitu mngukur jarak antara insisal gigi insisif RA dan gigi insisif RB. Menurut Osmani (2001), parameter derajat trismus adalah sebagai berikut (Tabel 1). Tabel 1. Derajat trismus Derajat trismus I Jarak interinsisal (cm) 0,09 Keterangan -

II

1-1,9

III

2-3

IV

+3

normal

Beberapa kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya trismus ialah infeksi, trauma, dental treatment, TMD, tumor dan oral care, obat-obatan, radioterapi dan kemoteapi, masalah kongenital dan miscellaneous disorders.

31 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

a. Infeksi Infeksi yang dapat menimbulkan trismus ialah infeksi odontogenik dan nonodontogenik. Sumber utama infeksi odontogenik ialah infeksi pulpa, infeksi periodontal dan infeksi pericoronal. Infeksi odontogenik dapat menimbulkan trismus sebab infeksi ini dapat menyebabkan keradangan pada otot mastikasi. Jika tidak ditangani, infeksi ini dapat berkembang ke berbagai spasia wajah dan dapat menjurus ke komplikasi serius seperti cervical cellulitis. Sedangakan, infeksi no-odontogenik seperti tonsillitis, tetanus, meningitis, abses parotid dan abses otak dapat menyebabkan trismus. b. Trauma Fraktur, terutama pada mandibula dapat menyebabkan keterbatasan membuka mulut. Fraktur mandibula dapat terjadi di beberapa lokasi tergantung tipe injuri dan arah dari kekuatan trauma yang dapat menyebabkan hipomobilitas mandibula. Fraktur pada arkus zigomatikus dan zygomaticomaxillary complex (ZMC) dapat mengganggu pergerakan prosesus koronoideus. c. Akibat Perawatan Gigi Prosedur pembedahan mulut dapat mnyebabkan keterbatasan membuka mulut. Ekstraksi gigi, terutama odontektomi dapat menimbulkan trismus karena pasca pembedahan terjadi peradangan pada otot mastikasi ataupun otot sekitar TMJ. Tindakan perawatan lain yang dapat menimbulkan trismus ialah akibat injeksi anestesi local. Trismus umumnya timbul 2-5 hari setelah anestesi blok mandibula. Hal ini dapat terjadi karena ketidakakuratan posisi jarum saat memberikan anestesi blok nervus inferior. d. Temporomandibular Joint Disorders (TMD) TMD dapat dikelompokkan menjadi extracapsular dan intracapsular problem. Intracapsular problem biasanya timbul karena trauma, misalnya disc displacement.

Masalah yang disebabkan oleh trismus

32 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Masalah makan , keterbatasan membuka mulut sering diikuti keadaan kekurangan gizi. Selain sulitnya untuk memasukkan makanan melalui mulut, gerakan untuk mengunyah makanan lebih sulit karena keterbatasan pada otot dan/atau sendi pada rahang. 1. Oral hygiene Hal ini terjadi kareana mulus sulit untuk membuka. Sehingga pasien menjadi malas atau memang tidak bisa untuk membersihkan area rongga mulut. Hal ini dapat menimbulkan infeksi di rongga mulut dan juga kerusakan gigi (caries). Bila sangat terlambat ditangani, dapat terjadi infeksi ke sistemik 2. Gangguan berbicara Keterbatasan membuka mulut menyebabkan kesulitan berbicara, dalam hal artikulasinya. KAta-kata yang diucapkan menjadi kurang jelas. 3. Anatomi Gigi yang Berhubungan dengan Perluasan Abses Dimulai dari pengertian abses sendiri, menurut kamus Dorlan abses adalah kumpulan nanah setempat yang terbentuk akibat kerusakan jaringan. Setidaknya ada dua bakteri yang berperan penting dalam pembentukan abses yakni yang pertama Staphylococcus aureus dan Streptococcus mutans. Yang pertama yakni bakteri Staphylococcus aureus memunyai peran untuk mendesposisi fibrin melalui enzim koagulase yang dimilikinya. Sementara untuk bakteri Streptococcus mutans sendiri memiliki lebih banyak enzim yakni ada tiga enzim ; streptokinase, streptodornase dan hyaluronidase yang mempunyai peran sebagai agen penyebar infeksi. Sama seperti pada manusia, sel sel yang terdapat di dalam tubuh host harus berkomunikasi untuk dapat bertahan hidup. Enzim hyaluronidase yang dihasilkan oleh bakteri Streptococcus mutans ini nantinya akan berfungsi untuk merusak jembatan yang digunakan untuk komunikasi yang juga berfungsi sebagai transport nutrisi, penyusun serta penguat antarsel sehingga apabila jembatan tersebut terputus sel sel tersebut pada akhirnya akan mati dan lebih lanjut lagi akan terjadi kerusakan jaringan dan nekrosis.
33 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Bakteri Streptococcus mutans adalah bakteri yang mempunyai andil paling besar untuk mengakibatkan nekrosis pulpa selanjutnya bakteri tersebut akan memperluas areanya ke wilayah yang lebih di dalam yakni di jaringan periapikal. Ketika terjadi infeksi pada pulpo-periapikal terjadilah percampuran beberapa bakteri, sehingga disini Streptococcus mutans akan bercampur dengan bakteri bakteri lain untuk melakukan destruksi ke jaringan yang lebih dalam. Tingkat virulensi bakteri yang tinggi yang diikuti dengan ketahanan host yang kurang baik akan bermanifestasi pada pembentukan rongga patologis abses yang disertai dengan pus. Yang kemudian akan meluas apabilasi tidak dilakukan tindakan medikasi. Kombinasi antara enzim hyaluronidase yang dihasilkan oleh bakteri Streptococcus mutans dan enzym koagulase yang dihasilkan oleh bakteri Streptococcus aureus akan membentuk membran abses atau disebut juga sebagai pseudomembran yang terbentuk dari jaringan ikat di sekitar wilayah yang didestruksi oleh enzym hyaluronidase Streptococcus mutans tadi, sehingga jika dilihat melalui rontgenologis, akan terlihat batas abses yang tidak jelas, karena jaringan ikat yang juga termasuk jaringan lunak tidak dapat ditangkap dengan baik pada rontgen foto. Pseudomembran ini juga berfungsi untuk melindungi Streptococcus mutans dan Streptococcus aureus sendiri dari reaksi keradangan sel host. Pus tidak hanya dihasilkan dari proses destruksi jaringan yang dilakukan oleh bakteri Sterptococcus mtans saja akan tetapi juga hasil dari pembentukan pus yang dilakukan oleh bakteri pyogenik, yang salah satu contohnya adalah Streptococcus aureus. Sehingga rongga yang kosong yang dibentuk oleh bakteri tersebut kemudian akan terisi oleh pus yang terdiri dari leukosit yang mati, jaringan nekrotik dan bakteri dengan jumlah besar. Pus tersebut akan terus menerus mencari jalan untuk menuju keluar tubuh, namun dalam perjalanannya, seringkali menimbulkan gejala gejala lain yang mengganggu penderita seperti demam, malaise, dan rasa sakit.

34 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Rongga patologis yang berisi pus tersebut terbentuk di dalam daerah periapikal yang ada di dalam tulang sehingga untuk mencari jalan keluar, pus tersebut harus menembus jaringan keras tulang terlebih dahulu hingga kemudian dapat mencapai jaringan lunak kemudian keluar. Pus terbentuk di dalam cancellous bone kemudian bergerak menuju ke tepian tulang yakni korteks tulang. Bagi tulang yang normal, tulang akan dilapisi oleh lapisan tipis yang tervakularisasi dengan baik guna menutrisi tulang dari luar yang disebut dengan periousteum. Karena memiliki vaskularisasi yang baik, maka respon keradangan ketika pus mencapai korteks dan melakukan eksudasinya dengan melepas koponen keradangan dan sel plasma ke rongga subperiosteal (antara korteks dan periosteum) dengan tujuan menghambat laju pus yang kandungannya bersifat destruktif. Peristiwa ini biasanya menimbulkan rasa sakit pada bagian yang terkena penyebaran pus tersebut pada penderita. Keadaan ini biasanya berlangsung dua sampai dengan tiga hari. Apabila dibiarkan atau tidak dilakukan penanganan, maka penyebaran akan berlanjut ke daerah subperiosteal . Setelah sampai pada rongga periosteal, maka abses periapikal tersebut akan berubah terminologinya menjadi abses periosteal. Setelah melewati subperiosteal, maka perjalanan pus akan berlanjut ke lapisan periosteum. Lapisan periosteum merupakan lapisan tipis sehingga lapisan ini akan tertembus dalam waktu beberapa jam saja. Jika periosteum ini sudah tertembus, maka abses akan menjalar ke fascia space terdekat karena telah mencapai jaringan lunak. Jika abses mengenai fascial spaces maka terminologi akan berubah menjadi fascial abscess. Pola Penyebaran Abses pada Spasia Wajah Fascia adalah suatu balutan jaringan pengikat yang mengelilingi struktur (seperti pelapis pada otot), dapat menyebabkan peningkatan spasia (space) jaringan yang potensial dan jalur yang menyebabkan penyebaran infeksi.

35 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Spasia wajah adalah ruangan potensial yang dibatasi, ditutupi, atau dilapisi oleh lapisan jaringan ikat. Lapisan-lapisan pada fascia menghasilkan spasia pada wajah yang kesemuanya terisi dengan jaringan pengikat longgar. Spasia wajah adalah area fascia-lined yang dapat dikikis atau membengkak berisi eksudat purulent. Spasia ini tidak tampak pada orang yang sehat namun menjadi berisi ketika orang sedang mengalami infeksi. Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-spasia wajah. Proses pengikisan (erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis hingga mengakibatkan infeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknya menjadi abses spasia wajah, dihubungkan dengan melekatnya tulang pada sumber infeksi. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut menjadi infeksi spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung bakteri pada abses periapikal akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah spasia wajah. Spasia wajah diklsifikasikan menjadi dua, spasia wajah primer dan spasia wajah sekunder. Spasia wajah primer dibagi lagi menjadi spasia wajah primer maxilla dan spasia wajah primer mandibula. A. Spasia Wajah Primer ( Maxilla) A.1 Spasia kanina

Spasia kanina merupakan ruang tipis di antara levator angulioris dan M. labii superioris. Spasia kanina terbentuk akibat dari infeksi yang terjadi pada gigi caninus rahang atas. Gigi caninus merupakan satu-sarunya gigi dengan akar yang cukup panjang untuk menyebabkan pengikisan sepanjang tulang alveolar superior hingga otot atau facial expression. Infeksi ini mengikis bagian superior hingga ke dasar M. levator anguli oris dan menembus dasar M. levator labii superior. Ketika spasia ini terinfeksi, gejala klinisnya yaitu pembengkakan pipi bagian depan dan swelling pada permukaan anterior menyebabkan lipatan nasolabial
36 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

menghilang. Penyebaran lanjut dari infeksi canine spaces dapat menyerang daerah infraorbital dan sinus kavernosus. A.2 Spasia bukal

Spasia bukalis terikat pada permukaan kulit muka pada aspek lateral dan M. buccinators dan berisi kelenjar parotis dan n. facialis. Spasia dapat terinfeksi akibat perpanjangan infeksi dari gigi maxilla dan mandibula. Penyebab utama infeksi spasia bukal adalah gigi-gigi posterior, terutama Molar maxilla. Spasia bukal menjadi berhubungan dengan gigi ketika infeksi telah mengikis hingga menembus tulang superior hingga perlekatan M. buccinators. Gejala infeksi yaitu edema pipi dan trismus ringan. Keterlibatan spasia bukal dapat menyebabkan pembengkakan di bawah lengkung zygomatic dan daerah di atas batas inferior dari mandibula. Sehingga baik lengkung zygomatic dan batas inferior mandibula Nampak jelas pada infeksi spasi bukal. B. Spasia Wajah Primer (Mandibula) B.1 Spasia submandibula dan sublingual Terletak posterior dan inferior dari m. mylohyoid dan m. platysma. Infeksi berasal dari gigi molar mandibula dengan ujung akar di bawah m. mylohyoid dan dari pericoronitis. Gejala infeksi berupa pembengkakan pada daerah segitiga submandibula leher disekitar sudut mandibula, perabaan terasa lunak dan adanya trismus ringan. Kedua spasia ini terbentuk dari perforasi lingual dari infeksi molar mandibula, dan dapat juga disebabkan infeksi pada premolar. Yang membedakan infeksi tersebut apakah submandibula atau siblingual adalah perlekatan dari M. mylohyoid pada ridge mylohyoid pada aspek medial mandibula. Jika infeksi mengikis medial aspek mandibula di atas garis mylohyoid, artinya infeksi terjadi pada spasia lingual (sering terjadi pada gigi premolar dan molar). Sedangkan jika infeksi mengikis aspek medial dari inferior mandibula hingga mylohyoid line , spasia submandibular pun dapat terkena infeksi.
37 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Molar ketiga mandibula paling sering menjadi penyebab spasia primer mandibula. Sedangkan molar kedua mandibula dapat mengakibatkan baik spasia sublingual maupun submandibular. Spasia sublingual berada di antara mucosa oral dasar mulut dan m. mylohyoid. Batas posteriornya terbuka hingga berhubungan langsung dengan spasia submandibular dan spasia sekunder mandibula hingga aspek posterior. Secara klinis, pada infeksi spasia sublingual sering terlihat pembengkakan intraoral, terlihat pada bagian yang terinfeksi pada dasar mulut. Infeksi biasanya menjadi bilateral dan lidah menjadi terangkat (meninggi) Spasia submandibula berada di antara m. mylohyoid dan lapisan kulit di atasnya serta fascia superficial. Batas posterior spasia submandibula berhubungan dengan spasia sekunder dari bagian posterior rahang. Infeksi pada submandibular menyebabkan pembengakakan yang dimulai dari batas inferior mandibula hingga meluas secara median menuju m. digastricus dan meluas ke arah posterior menuju tulang hyoid. Ketika bilateral submandibula, sublingual dan submentalis terkena infeksi, inilah yang disebut dengan Ludwigs angina. Infeksi ini menyebar dengan cepat kea rah posterior menuju spasia sekunder mandibula. B.2 Spasia submental Spasia submental berada di antara anterior bellies dari m. digastricus dan di antara m. mylohyoid dengan kulit di atasnya. Spasia ini biasanya terjadi karena infeksi dari incisor mandibula. Incisor mandibula cukup panjang untuk dapat menyebabkan infeksi mengikis bagian labial dari tulang apical hingga perlekatan m. mentalis. Gejala infeksi berupa bengkak pada garis midline yang jelas di bawah dagu. Infeksi juga dapat terjadi pada batas inferior mandibula hingga ke m. submentalis C. Spasia Wajah Sekunder

38 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Jika infeksi spasia primer tidak ditangani secara tepat, infeksi dapat meluas ke arah posterior hingga melibatkan spasia facial sekunder. Ketika spasia sekunder telah ikut terlibat, infeksi menjadi lebih berat, dapat menyebabkan komplikasi hingga kematian, dan lebih sulit untuk ditangani. Hal ini dikarenakan spasia sekunder dikelilingi oleh jaringan ikat fascia yang sedikit sekali mendapat suplai darah. Sehingga infeksi pada spasia ini sulit ditangani tanpa prosedur pembedahan untuk mengeluarkan eksudat purulen. C.1 Spasia masseter Spasia masseter berada di antara aspek lateral mandibula dan batas median m. masseter. Infeksi ini paling sering diakibatkan penyebaran infeksi dari spasia bukalis atau dari infeksi jaringan lunak di sekitar Molar ketiga mandibula. Ketika spasia masseter terlibat, area di atas sudut rahang dan ramus menjadi bengkak. Inflamasi m. masseter ini dapat menyebabkan trismus C.2 Spasia pterygomandibular Spasia pterygomandibular berada ke arah median dari mandibula dan ke arah lateral menuju m. pterygoid median. Area ini merupakan area tempat penyuntikan larutan anastesi local disuntikan ketika dilakukan block pada saraf alveolar inferior. Infeksi pada area ini biasanya merupakan penyebaran dari infeksi spasia sublingual dan submandibula. Infeksi pada area ini juga sering menyebabkan trismus pada pasien, tanpa disertai pembengkakan. Ini lah yang menjadi dasar diagnosa pada infeksi ini C.3 Spasia temporal Spasia temporal berada pada posterior dan superior dari spasia master dan pterygomandibular. Dibagi menjadia dua bagian oleh m. temporalis. Bagian pertama yaitu bagian superficial yang meluas menuju m. temporalis, sedangakn bagian kedua merupakan deep portion yang berhubungan dengan spasia infratemporal. infeksi ini, baik superficial maupun deep portion hanya terlihat pada keadaan infeksi yang sudah parah. Ketika infeksi sudah melibatkan spasia
39 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

temporalis, itu artinya pembengkakan sudah terjadi di sepanjang area temporal ke arah superior menuju arcus zygoamticus dan ke posterior menuju sekeliling mata.Spasia masseter, pterygomandibular, dan temporal juga dikenal sebagai spasia matikator. Spasia ini saling berhubungan, sehingga ketika salah satunya mengalami infeksi maka spasia lainnya berkemungkinan juga terkena infeksi. Komplikasi yang dapat terjadi akibat osteomielitis, serupa dengan komplikasi yang disebabkan oleh infeksi odontogen, dapat merupakan komplikasi ringan sampai terjadinya kematian akibat septikemia, pneumonia, meningitis, dan trombosis pada sinus kavernosus. Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Adapun yang termasuk penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa, abses sub gingiva, dan abses sub palatal, sedangkan yang termasuk penjalaran yang berat antara lain abses perimandibular, osteomielitis, dan phlegmon dasar mulut. Gigi yang nekrosis juga merupakan fokal infeksi penyakit ke organ lain, misalnya ke otak menjadi meningitis, ke kulit menjadi dermatitis, ke mata menjadi konjungtivitis dan uveitis, ke sinus maxilla menjadi sinusitis maxillaris, ke jantung menjadi endokarditis dan perikarditis, ke ginjal menjadi nefritis, ke persendian menjadi arthritis. Infeksi odontogenic dapat berkembang menjadi spasia-spasia wajah. Proses pengikisan (erosi) pada infeksi menembus sampai ke tulang paling tipis hingga mengakibatkan infeksi pada jaringan sekitar (jaringan yang berbatasan dengan tulang). Berkembang atau tidaknya menjadi abses spasia wajah, tetap saja hal ini dihubungkan dengan melekatnya tulang pada sumber infeksi. Kebanyakan infeksi odontogenik menembus tulang hingga mengakibatkan abses vestibular. Selain itu terkadang dapat pula langsung mengikis spasia wajah dan mengakibatkan infeksi spasia wajah. Penyakit odontogenik yang paling sering berlanjut menjadi infeksi
40 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

spasia wajah adalah komplikasi dari abses periapikal. Pus yang mengandung bakteri pada abses periapikal akan berusaha keluar dari apeks gigi, menembus tulang, dan akhirnya ke jaringan sekitarnya, salah satunya adalah spasia wajah. Gigi mana yang terkena abses periapikal ini kemudian yang akan menentukan jenis dari spasia wajah yang terkena infeksi. Tulang hyoid merupakan struktur anatomis yang paling penting pada leher yang dapat membatasi penyebaran infeksi Komplikasi paling serius dari Ludwig`s angina adalah adanya penekanan jalan nafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat dan dapat menyebabkan kematian. Penyebaran infeksi ke ruang fasia dapat menyebabkan pembengkakan wajah dramatis dan demam tinggi dan, jika tidak diobati, sesak pernapasan. Karakteristik yang lebih umum infeksi ruang fasia berhubungan dengan infeksi odontogenik dijelaskan di sini. Infeksi ruang infraorbital umumnya terkait dengan gigi anterior rahang atas dan baik terlokalisir pada fossa infraorbital oleh levator labii superioris dan levator anguli oris otot. Pembengkakan wajah lateral hidung yang menonjol, seperti yang penurunan mobilitas bibir atas yang disebabkan oleh peradangan otot-otot ini. Jika areal tersebut berfluktuasi, insisi intraoral dan drainase dengan penempatan drain Penrose kecil selama 1 sampai 2 hari umumnya perawatan yang mencukupi. Antibiotik diindikasikan untuk semua infeksi dari ruang fasia. Trismus adalah ciri dari infeksi ruang masticator.

4. Hubungan

Infeksi

Odontogen

dan

Non

Odontogen

dengan

Limfodenitis serta Demam Limfadenitis Infeksi odontogen dapat meluas dengan berbagai cara. Pertama, dengan cara langsung, yaitu menyebar melalui jaringan sekitar yang bersebelahan secara langsung dan kontinyu. Shafer berpendapat, penyebaran infeksi odontogen juga
41 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

dapat melalui aliran darah. Cara penyebaran yang lain adalah dengan melalui aliran limfe. Dari 800 kelenjar limfe di seluruh tubuh hampir (30% nya) 300 kelenjar limfe berada di kepala dan leher dengan demikian seringkali baik metastasis ataupun penjalaran infeksi muncul sebagai pembesaran kelenjar limfe kepala leher. Perubahan patologis pada kelenjar limfe, baik yang merupakan infeksi maupun neoplastik sering ditemukan dan sukar dibedakan dari tumor nonlimfatik, proses radang atau degeneratif. Adanya pembesaran limfe pada bagian anterolateral atas leher jika berlangsung singkat dan disertai dengan nyeri tekan dan kemerahan, menunjukkan limfadenitis sekunder akibat infeksi. Pembesaran kelenjar limfe multiple, yang kadang-kadang mengalami fluktuasi seringkali saling melekat dan bergabung dan biasanya tidak nyeri tekan sering merupakan akibat proses granulomatosis kronik. Faktor dalam menilai kelenjar limfe yang bengkak adalah usia pasien, ciri khas kelenjar limfe, lokasi kelenjar dan latar belakang klinis yang terkait dengan limfadenopati. Ciri fisik kelenjar perifer penting, kelenjar linfoma cenderung teraba kenyal, seperti karet, saling berhubungan dan tanpa nyeri. Kelenjar pada karsinoma metastatik biasanya keras dan terfikasasi pada jaringan dibawahnya. Pada infeksi akut, kelenjar limfe akan teraba lunak, membengkak secara asimetris dan saling berhubungan serta kulit di atasnya eritematosus (kemerahan). Infeksi yang terjadi di rongga mulut sering mengakibatkan keradangan limfonodi regional yang lazimnya disebut limfadenitis. Hal tersebut adalah konsekuensi dari suatu sistem sirkulasi aliran limfe yang merupakan pertahanan tubuh di dalam sistem limforetikuler tubuh manusia. Salah satu tugas limfonodi adalah melakukan penyaringan terhadap hadirnya antigen yang masuk ke dalam tubuh. Antigen dapat berupa protein asing atau mikroba penyebab infeksi misalnya bakteri, virus, fungi, protozoa, dan molekul makro yang dihasilkan oleh mikroba. Dalam proses penanggulangan infeksi, kadang-kadang terjadi terobosan mikroorganisme yang masuk ke aliran limfe sampai ke limfonodi. Bila sifat
42 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

bawaan mikroorganisme tersebut subvirulen dan dapat ditanggulangi oleh sistem pertahanan tubuh, maka akan terjadi limfadenitis kronis. Akan tetapi bila sistem pertahanan tubuh tidak dapat menanggulanginya, dan jasad renik termasuk jenis piogenik maka akan timbul supurasi pada limfonodi. Palpasi leher dan wajah harus dilakukan secara sistematik. Kelenjar limfe leher dan metastatik seringkali terletak pada segitiga leher depan. Daerah ini perlu diinspeksi dengan cermat, khususnya di bawah otot sternokleidomastoideus dan sepanjang perjalanan selubung karotis. Proses pembesaran kelenjar limfe oleh karena infeksi berbeda dengan metastatis karsinoma (kanker). Pada pembesaran kelenjar limfe yang disebabkan oleh infeksi berikut penjelasannya. Infeksi yang dimulai dengan masuknya kuman patogen ke dalam tubuh, direspon oleh sistem kekebalan yang berlapis. Di lapis depan berjajar komponen normal tubuh seperti kulit, selaput lendir, batuk, flora normal, dan berbagai sel. Di pusat pertahanan, terdapat kelenjar limfe yang menyimpan dua mesin perang yaitu limfosit T dan limfosit B. kelenjar limfe tersusun secara regional menjaga kawasan tertentu. Karena itu mereka disebut juga sentinel node (sentinal adalah penjaga dan node adalah kelnjar limfe). Sentinel node kepala dan muka, terdapat di leher, payudara dan tangan, ketiak, kaki, lipat paha, dan sebagainya. Dalam peperangan itu salah satu tugas lapis pertama adalah membawa sampel kuman ke limfosit untuk diidentifikasi dan pemrogaman penghancurannya. Kemudian limfe atau cairan getah bening akan membawa sel T dan sel B, ke daerah konflik. Dalam usahanya kelenjar limfe regional akan meningkatkan aktivitasnya hingga mebesar. Ciri-ciri pembesaran kelenjar limfe dalam mengatasi infeksi adalah sakit. Karena itu bila pembesaran kelenjar limfe regional dengan nyeri dan disertai tanda-tanda infeksi di daerah itu, pencarian dan pengobatan pusat infeksi maupun prioritas. Berbeda dengan infeksi, kelenjar limfe regional akan kewalahan menghadapi kanker. Mereka melakukan penetrasi secara bertahap dalam waktu tahunan. Lama-lama kelenjar limfe regional akan membesar tanpa rasa sakit.
43 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

Karena itu bila pembesaran kelenjar limfe regional tidak sakit, pencairan kanker primer menjadi prioritas. Demam Peningkatan temperatur tubuh merupakan salah satu tanda adanya infeksi, namun dapat juga merupakan manifestasi dari penyakit neoplastik, gangguan peradangan yang bukan karena infeksi dan katabolisme sebagai tiroksikosis. Berdasarkan skenario, peningkatan temperatur yang terjadi merupakan tanda adanya infeksi. Normal atau tidak normalnya temperatur tubuh yang berhubungan deengan infeksi kemungkinan disebabkan oleh metabolisme yang tidak normal. Temperatur tubuh dihasilkan dari keseimbangan antara produksi panas dan hilangnya panas. Temperatur dipertahankan dengan cara perpindahan panas dari produksi metabolisme panas di dalam tubuh ke kulit melalui sirkulasi. Temperatur di dalam tubuh di kontrol oleh hipotalamus, vasomotor, sudomotor dan sistem penggigil. Secara klinis termoregulasi demam di hipotalamus dirangsang oleh pyrogen. Pyrogen merupakan substansi yang dapat meningkatkan temperatur tubuh. Pyrogen diaktifkan oleh endotoksin bakteri. KESIMPULAN Infeksi dentomaksilofasial merupakan infeksi yang terjadi pada daerah orofasial, berdasarkan etiologinya dibagi menjadi dua yaitu infeksi odontogen dan non odontogen. Infeksi odontogen cenderung akibat infeksi pada daerah gigi sedangkan infeksi non odontogen berasal dari mukosa ataupun struktur selain gigi. Identifikasi dari infeksi tersebut menggunakan pemeriksaan klinis, radiologi dan laboratorium. Dalam proses patogenesisnya apabila tidak ditangani akan menimbulkan komplikasi.

44 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I

45 | L a p o r a n T u t o r i a l S k e n a r i o 5 B l o k P e n y a k i t DMF I