Referat

Diagnosis dan Penatalaksanaan Pseudogout

Oleh: M. Dani Hamid Arma, S. Ked 04084705003 Pembimbing: Dr. Surya Darma, SpPD BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT DR.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2013

BAB I PENDAHULUAN
Pseudogout merupakan sindrom klinis yang berkaitan dengan sinovitis akut akibat deposit kalsium pirofosfat dehidrat (KPFD). KPFD merupakan penyakit penimbunan kristal terbanyak kedua.1 Kejadian deposit kristal KPFD merupakan idiopatik dan termasuk kejadian yang jarang menimbulkan keluhan pada kebanyakan pasien. Jarang pasien menunjukkan gejala yang khas. Penyakit ini dihubungkan dengan beberapa penyakit metabolik seperti hipertiroidism, hemokromatosis, hipofospatemia, wilsons disease, hipokalsiuria, hiperkalsemia, diabetes mellitus dan hipomagnesemia pada beberapa penelitian.2 Penimbunan kristal kalsium pirofosfat dihidrat (KPFD) pada sendi umumnya terjadi pada usia lanjut. Prevalensi dari artritis yang disebabkan KPFD adalah 10-15% pada kelompok umur 65-75 tahun dan 30-60% pada kelompok umur > 85 tahun.2 Meskipun sebagai penyakit penimbunan kristal kedua terbanyak, namun sampai saat ini penegakan diagnosis dan penatalaksanaan pada kasus pseudogout masih belum jelas.3

I. 2. Tujuan Referat ini ditujukan untuk menambah bahan bacaan dan telaah mengenai KPFD.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh penimbunan kristal kalsium pirofosfat dihidrat (KPFD), yang dihubungkan dengan kalsifikasi hialin dan fibrokartilago. Perubahan yang terjadi pada sendi ditandai dengan kalsifikasi rawan sendi yang tampak pada pemeriksaan radiologis pada sendi lutut dan sendi-sendi besar lainnya.4 Penggunaan mikroskop polarisasi untuk mencari kristal natrium urat di dalam cairan sinovium pasien gout dilaporkan pada tahun 1961. Sejak itu, telah dikembangkan aplikasi teknik pemeriksaan lain yang relatif sederhana seperti mikroskop elektron energy dispersive elemental analysis, dan difraksi sinar X untuk memastikan adanya mikrokristal lain, yaitu kalsium pirofosfat dihidrat (KPFD), kalsium hidroksiapatit (HA), dan kalsium oksalat (CaOx), dalam berbagai bentuk artritis. Masing-masing kristal ini dapat menimbulkan artritis atau periartritis akut atau kronik. Namun, Secara klinis gejala yang timbul akibat endapan dan pelepasan natrium urat, KPFD, HA, dan CaOx tidak dapat dibedakan, walaupun terdapat perbedaan morfologi, sifat kimia, dan sifat fisika pada kristal tersebut.1,5

2.2 Epidemiologi Pseudogout sering ditemukan pada umur pertengahan dan umur yang lebih tua, data yang pernah dilaporkan menyatakan 10-15 persen berusia 65-70 tahun dan akan meningkat 30-60 persen pada usia diatas 80 tahun, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki dengan perbandingan 2-3 : 1. Pada suatu penelitian radiologis, prevalensi kondrokalsinosis pada populasi umum sekitar 0,9 per 1000 penduduk, meningkat sesuai umur dan umumnya asimptomatik.

Hubungan antara KPFD dengan osteoartritis masih kontroversi. Suatu penelitian kohort pada pasien berusia 70 tahun, didapatkan insiden kondrokalsinosis 7,8% tetapi setelah 7-10 tahun kemudian dengan pemeriksaan radiologis tidak memperlihatkan perningkatan risiko kejadian osteoartritis.5

2.3 Patogenesis Sebagian besar kasus KPFD asimtomatik dan penyebabnya tidak diketahui karena lebih dari 80 persen pasien berusia lebih dari 60 tahun dan 70 persen telah mengalami kerusakan sendi akibat sebab lain. Perubahan fisika dan kimiawi pada tulang rawan yang menua mungkin memudahkan nukleasi kristal. Contoh perubahan kimia tersebut adalah sebagai berikut : 1. Peningkatan produksi pirofosfat inorganik dan penurunan kadar pirofosfat ekstrak kartilago pasien artritis KPFD. Yang nampaknya berkaitan dengan peningkatan aktifitas ATPpirofosfohidrolase dan nukleotidase, yang mengkatalis reaksi ATP ke adenosin dan pirofosfat, yang dapat bergabung dengan kalsium untuk membentuk kristal KPFD di dalam vesikel matriks. 2. Berkurangnya glikoprotein kartilago yang secara normal menghambat dan mengatur nukleasi kristal. Sehingga terjadi defisiensi inhibitor yang menyebabkan peningkatan endapan kristal. 3. Kajian invitro membuktikan bahwa transforming growth faktor 1 dan faktor pertumbuhan epidermis merangsang pelepasan pirofosfat oleh kartilago sendi sehingga ikut berperan dalam pengendapan kristal KPFD. Pelepasan KPFD di ruang sendi diikuti oleh fagosistosis kristal oleh neutrofil dan pelepasan mediator inflamasi. Selain itu, neutrofil melepaskan suatu glikopeptida yang bersifat kemotaktik untuk neutrofil lain, sehingga memperberat proses peradangan.5,6

2.4 Manifestasi klinis Artropati KPFD dapat asimptomatik, akut, subakut, atau kronik atau menimbulkan sinovitis akut yang terjadi pada sendi yang sudah sakit kronik. Artritis KPFD akut semula disebut sebagai pseudogout oleh McCarty dan rekannya karena kemiripan dengan gout. Ia dan penulis lain telah mengenal bahwa gejala sisa endapan KPFD adalah : 1. Induksi atau peningkatan beberapa bentuk osteoartritis, 2. Induksi penyakit resorptif berat yang mungkin secara radiografis mirip dengan artritis neuropatik 3. Timbulnya sinovitis proliferalit simetrik, yang secara klinis serupa dengan artritis reumatoid 4. Kalsifikasi diskus intervertebralis dan pembatasan mobilitas tulang belakang yang mirip dengan ankilosis spondilitis.5,6 Lutut adalah sendi yang paling sering terkena pada artropati KPFD. Tempat lain adalah pergelangan tangan, bahu, pergelangan kaki, siku dan tangan. Sendi temporomandibularis, dan ligamentum flavum kanalis spinalis dapat terkena walaupun jarang. Bukti klinis dan radiografik menunjukkan bahwa endapan KPFD bersifat poliartikularis pada paling sedikit dua pertiga pasien. Bila terjadi sinovitis akut, diagnosa dibuat dengan mengidentifikasi kristal berbentuk batang atau romboid dengan birefringent positif lemah dalam cairan sinovium. Bila gambaran klinisnya mirip dengan osteoartritis progresif lambat, diagnosis mungkin lebih sulit ditegakkan. Distribusi sendi mungkin memberi petunjuk penting, yang menyiratkan penyakit KPFD. Diagnosis pasti memerlukan pembuktian adanya kristal KPFD di cairan sinovium atau jaringan sendi. Tanpa adanya efusi sendi atau indikasi untuk memperoleh biopsi sinovium, kondrokalsinosis merupakan bukti diagnosis presumtive endapan KPFD.5,6 Serangan akut KPFD dapat dicetuskan oleh trauma seperti cedera fisik pada ekstremitas, bedah sendi, keseleo atau bahkan berjalan yang lama. Kejadian
6

ini diyakini akan menimbulkan abrasi tulang rawan dan penyebaran mikrokristal ke dalam ruang sendi.5,6 Pada hampir 50 persen kasus, KPFD mungkin disertai demam ringan dan kadang-kadang demam setinggi 40oC. Tanpa memandang ada tidaknya bukti radiografik kondrokalsinosis pada sendi yang terkena, harus dilakukan analisis sinovium dengan pewarna dan biakan mikroba untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi. Pada kenyataannya, infeksi pada suatu sendi dengan proses pengendapan mikrokristal dapat menyebabkan pelepasan kristal yang diikuti oleh sinovitis akibat kristal dan mikroorganisme. Cairan sinovium pada pseudogout non komplikata memperlihatkan gambaran peradangan. Jumlah sel darah putih dapat berkisar dari beberapa ribu sampai 100.000 sel per mililiter, dengan rerata sekitar 24000 sel permililiter dan sel yang predominan adalah neutrofil. Pemeriksaan dengan mikroskop polarisasi biasanya memperlihatkan kristal birefringent positif lemah di cairan ekstrasel dan di dalam neutrofil.6 Bila tidak diterapi, serangan akut dapat menetap beberapa hari sampai sebulan. Terapi dengan aspirasi sendi (untuk menurunkan tekanan intraartikularis) dan obat antiinflamasi nonsteroid atau suntikan glukokortikoid intraartikularis dapat mengembalikan keadaan semula dalam 10 hari atau kurang. Untuk pasien yang mengalami serangan berulang pseudogout, terapi profilaktik setiap hari dengan kolkisin dosis rendah mungkin bermanfaat. Sayangnya belum ada pengobatan efektif untuk membersihkan endapan KPFD dari kartilago dan kapsul sendi. Akibatnya, KPFD cenderung menimbulkan artritis yang progresif.4,6

2.5 Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan darah tidak ada yang spesifik, laju endap darah meninggi selama fase akut, leukosit PMN sedikit meninggi. Sekitar 20% pasien dengan timbunan kristal KPFD ditemukan hiperurisemia dan 5% disertai kristal MSU.3,5

Pemeriksaan cairan sinovium dengan menggunakan mikroskop cahaya biasa dapat terlihat bentuk kristal seperti kubus (rhomboid) atau batang pendek bersifat birefringent positif lemah. Pada keadaan lain dapat berbentuk jarum seperti kristal MSU. Kedua berntuk kristal ini bersifat refringent pada pemeriksaan kristal dengan menggunakan mikroskop polarisasi cahaya.3,5

2.6 Pemeriksaan radiologis Gambaran radiologis timbunan kristal KPFD dapat memperlihatkan gambaran kondrokalsinosis berupa bintik bintik atau garis garis radioopak yang sering ditemukan di meniskus fibrokartilago sendi lutut. Dapat pula berupa kalsifikasi pada sendi radio ulner distal, simfisis pubis, glenoid serta anulus fibrous diskus intervertebralis. Pemeriksaan skrining dapat dilakukan dengan pemeriksaan foto pada sendi lutut (dalam keadaan tanpa beban) dengan posisi antero posterioos (AP), foto pelvis posisi AP, untuk melihat sekitar simfissi pubis dan panggul dan posisi postero anterior dari pergelangan tangan. 5,6

Gambaran radiologis kondrokalsinosis di kartilago hialin dan fibrokartilago pada rontgen sendi lutut 3

2.7 Diagnosis Pseudogout dicurigai bila didapatkan adanya serangan radang sendi yang bersifat rekuren, episodik, ditandai dengan sinovitis mikrostalin dan didukung dengan penemuan pemeriksaan radiologis yang memperlihatkan adanya kondrokalsinosis.5 McCarty mengajukan kriteria diagnosis untuk timbunan kristal KPFD yang didasarkan atas gambaran kristal dan radiologis.6

Kategori: Definit Probable Possible : Harus memenuhi kriteria I atau IIa : Harus memenuhi kriteria IIa atau IIb : harus memenuhi kriteria IIIa atau IIIb seharusnya mengingatkan klinisi kemungkinan penyakit dasar endapan KPFD . Kriteria I : : ditemukan kristal KPFD secara definitif dari aspirat cairan sendi, biopsi atau nekroskopi II : a. Identifikasi kristal monoklinik atau triklinik yang

memperlihatkan positif lemah, atau kurang jelas refraksi ganda (membias) dengan mikroskop biasa berpolisator b. adanya kalsifikasi fibrokartilago dan kartilago hialin yang khas pada gambaran radiologis. III : a. Artritis akut, terutama pada lutut atau sendi besar lainnya dengan atau tanpa bersamaan hiperurisemia b. artritis kronik terutama pada lutut, pangkal paha, pergelangan tangan, tangan, siku, sendi bahu, dan sendi metakarpopalangeal, terutama bila disertai eksaserbasi akut, artritis kronik yang menunjukkan gambaran tersebut membantu untuk membedakan dengan OA. - letak OA yang tidak lazim, seperti sendi pergelangan tangan, sendi metakarpopalangeal, atau sendi bahu. - gambaran radiologis misalnya penyempitan celah sendi radiokarpal, atau patelofemoral, terutama bila terisolasi (patela yang membungkus femur).

- pembentukan kista subkondral - degenerasi progresif berat : kolaps tulang subkondral (mikrofraktur), dan fragmentasi dengan pembentukan badan-badan radiosens intraartikular.5,6 2.8 Tatalaksana Non farmakologi Mengistirahatkan sendi penting selama serangan akut dan latihan fisik dilakukan setelah serangan akut bertujuan memperbaiki ketegangan otot dan lingkup gerak sendi untuk menghindari kontraktur.6 Farmakologi Pada serangan akut sendi besar dapat dilakukan aspirasi sekaligus dilanjutkan dengan pemberian steroid intraartikular. Tindakan ini disamping bertujuan untuk mengurangi tekanan intra artikular juga sebagai tindakan diagnostik untuk pemeriksaan kristal.6 Pemberian NSAID berupa fenilbutazon dosis 400-600mg/hari untuk beberapa hari dapat bermanfaat, indometasin dosis 75-150 mg/hari atau dengan NSAID lainnya, dengan tetap memperhatikan efek samping NSAID pada saluran cerna dan pemberian pada usia lanjut.6 Kolkisin efektif menghambat pelepasan faktor-faktor kemotaktik seperti sel-sel neutrofil dan mononuklir dan juga menghambat ikatan sel neutrofil dengan endotel. Pemberian kolkisin intravena efektif untuk pengobatan pseudogout, sedangkan kolkisin oral tidak sebaik pada pengobatan gout dibandingkan pseudogout (primer), tapi untuk pencegahan serangan dapat digunakan kolkisin oral.6

10

BAB III KESIMPULAN

Pseudogout merupakan sinovitis mikrokristalin yang dipicu oleh endapan kristal kalsium pirofostat dihidrat yang dihubungkan dengan kalsifikasi hialin dan fibrikartilago. Pseudogout terjadi pada 10-15% usia 65-70 tahun dan 30-60 % pada usia diatas 80 tahun, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki dengan perbandingan 2-3 : 1. Penyebab pseudogout diduga karena perubahan kimia dan perubahan fisika pada tulang rawan yang telah menua, yang disebabkan beragam faktor, yaitu faktor peningkatan pembentukan pirofosfat, faktor penurunan pembentukan pirofostfat, maupun faktor pencetus terjadinya inflamasi di sendi. Gejala klinis yang dapat terjadi pada pseudogout yaitu timbulnya gejalagejala sakit sendi, seperti osteoartritis, artritis neuropatik, artritis reumatoid, ataupun spondilo artritis, sedangkan pada pemeriksaan laboratorium tidak ada yang spesifik, tanda-tanda pseudogout dapat dilihat pada pemeriksaan cairan sinovium dengan ditemukannya kristal kalsium, dan pada pemeriksaan radiologis ditemukan gambaran kondrokalsinosis. Diagnosis pseudogout ditegakkan berdasarkan kriteria Mc Carty, yaitu ditemukannya gejala artritis akut maupun kronik pada anamnesis, dan pemeriksaan sendi, gambaran kondrokalsinosis pada pemeriksaan radiologis, gambaran berbias pada pemeriksaan menggunakan mikroskop berpolisator, dan ditemukan kristal kalsium pada pemeriksaan cairan sendi. Penatalaksanaan pada KPFD yaitu untuk mengurangi gejala nyeri sendi yang terjadi pada pasien. secara non farmakologis dilakukan istirahat pada sendi, dan aspirasi cairan sendi, kemudian secara famakologis diberikan obat-obatan penghilang nyeri seperti fenilbutazon, indometasin atau obat-obat golongan NSAID yang lain.

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Forciea MA et al. Geriatric Secrets; Question and answer reveal the secrets to successful management of Geriatric patient. 3rd Edition. Philadelpia: Elsevier Health Sciences. 2004. Chaper 32 ; Arthtritis and musculosceletal pain in elderly; page 201 2. Rischette P, Bardin T, Doherty M. An update on the epidemiology of the calcium phyrophosphat 2009. dyhidrate [ crystal deposition 22 mei disease. 2013 Rheumatology. dikunjungi

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/48/7/711.long ] 3. Fam AG. What is new about crystals other than monosodium urate? Curr Opin Rheumatol 2000.12:228-234 [dikunjungi 22 mei 2013 http://journals.lww.com/corheumatology/Abstract/2000/05000/What_is_new_about_crystals_other_t han_monosodium.13.aspx ] 4. Rosenthal AK. 1998. Crystal arthropathies. In: Maddison P, Isenberg D, Woo P, Glass D, et al. Oxford textbook of rheumatology. 2nd ed. Oxford University Press. 5. Hoffman. Garry. S. 2000. Artritis Akibat Pengendapan Kristal kalsium dalam Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 13, EGC. Jakarta. Hal 1893-1895. 6. Faridin. 2007. Kristal Artropati Selain Gout Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. Hal 1211-1213.

12