Refleksi Kasus Peritonitis et causa Appendix Perforasi

Tanggal 25 November 2012 Oleh Evyarosna Sinaga Pembimbing: dr. Dadik Agus Soenjoto, Sp. B, Sp. BA

ANAMNESIS
I. IDENTITAS a. Nama : b. Usia/ JK : c. Alamat : d. Pekerjaan : e. Status : f. Tanggal MRS

An. Refa 9 tahun/ Perempuan Muara Badak Pelajar Belum Kawin : 19 November 2012

ANAMNESIS
II. AUTOANAMNESIS/ ALLOANAMNESIS a. Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut b. RPS Nyeri seluruh lapang perut 1 hari SMRS.Awalnya nyeri dirasakan pada daerah ulu hati menjalar ke perut kanan bawah 3 hari SMRS yang hilang timbul dan disertai dengan mual dan muntah 2 kali sebelum MRS. 1 hari SMRS nyeri dirasakan di seluruh perut dan terusmenerus disertai rasa kembung. Demam (+) 3 hari. BAK (+) normal, BAB (-) 3 hari, lendir darah (-). Riwayat diurut 2 hari yang lalu.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma. Tidak pernah menjalani operasi sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang memiliki keluhan serupa. Riwayat Kebiasaan : pasien kurang suka makan sayur. BAB lancar sebelumnya. Riwayat Menstruasi : Menarche (-)

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan: 25 kg

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi Nadi : 94 kali per menit, reguler, isi cukup Frekuensi Nafas: 24 kali per menit, reguler Suhu : 37,50 C (per axiller)

 Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga/Hidung/Tenggorokan :Tidak ditemukan

kelainan Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-) Thorax :

Jantung. I: Ic tidak tampak. Pa: Ic teraba di ICS IV

MCL Sinistra. Pe: Batas jantung kanan ICS 3 PSL Dekstra. Batas jantung kiri: ICS V MCL Sinistra. Aus: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-) Paru I: pergerakan nafas simetris, retraksi costa (-). Pa: fremitus raba simetris. Pe: sonor. Aus: vesikuler, rhonki

 Abdomen :

I: tampak distended. Aus: BU (+) kesan menurun. Pe: Timpani, besar hepar 6cm. Pa: nyeri pada seluruh perut, nyeri tekan pada Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), Blumber sign (+), mass (-), defans muskuler (+), obturator (+), psoas sign (+) Linea nigra (-), striae albicans (-), limpa : pembesaran (-) Ekstremitas :
Atas : akral hangat, Edema (-/-) Bawah : akral hangat, edema (-/-), varises (-/-), refleks

patella (+/+)

 Status Lokalis

Regio Abdomen Look: tampak distended. Movement: ROM dalam batas normal Feel: nyeri pada seluruh perut, nyeri tekan pada Mc Burney (+), nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), Blumber sign (+), mass (-), defans muskuler (+), obturator (+), psoas sign (+) GAMBAR:

+++ + + + + ++ + ++ ++ +

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Darah Rutin dan Kimia Darah)
Leukosit (sel/uL) Hb (g/dl) Hct (%)

19/11/12
18.000 13,2 42,1

20/11/12
11.000 9,4 30,6

Trombosit (sel/uL)
GDS (mg/uL) Ur (mg/ uL) Cr (mg/uL) Na (mEq) K (mEq) Cl (mEq)

362.000
137 58,9 1,6 135 4,4 106

273.000
104 57,5 0,7 133 4,1 98

Albumin

3,1

Pemeriksaan Penunjang
Urine Lengkap
Berat Jenis Warna Kejernihan pH Protein Sel epitel Leukosit

Hasil (19/11/12)
1,025 Kuning Keruh 5,0 +1 + 3-5

Normal
1,000-1,300 Jernih 4,5-7,6 Negatif Negatif <10/ lpm

Eritrosit
Silinder

1-2
Granula (+)

0-3/ lpm
Negatif

Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen Abdomen

Tampak adanya udara dalam rongga abdomen

DIAGNOSA KERJA
Peritonitis et causa suspect Appendix Perforasi

Tatalaksana
Dipuasakan

Pasang NGT No. 12

Pasang DC No. 10 Monitoring UT dan produksi NGT Infus RL 1625 ml/ 24 jam Cefotaxime Injeksi 1 gr/ 12 jam/I.V. Metronidazole Infus 250mg/ 8 jam/ I.V. Rencana Operasi Laparatomi Eksplorasi CITO

Laporan Operasi

An. Refa

9 tahun Nama Ahli Bedah : dr. Santi Rini, Sp.BA Nama Ahli Anastesi : dr. Dwiana Yanti, Sp. An Diagnosa Pre Operasi: Peritonitis et causa Suspect Appendiks Perforasi Diagnosa Post Operasi: Peritonitis et causa Appendiks Perforasi Tgl 20 November Macam Operasi : Laparatomi 2012 Eksplorasi + Appendektomi + (00.30 -03.00) Omentektomi Jenis Operasi: Besar dan Emergensi. PA: Ya Laporan Operasi Langkah operasi : 1.Dalam posisi supinasi dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di meja operasi

OK IGD

Laporan Operasi

8. Dilakukan eksplorasi dan ditemukan appendiks perforasi proksimal 9. Dilakukan apendektomi retrograde dan omentektomi 10.Dilakukan dekompresi sampai dengan rektum 11.Dilakukan eksplorasi abdomen, pembebasan perlengketan dan pembersihan usus 12.Pemberian Guardixol 10 cc 13.Dipasang drain dengan NGT No. 16 14.Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan Vycril 3.0 15.Permukaan abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9% 16.Luka ditutup dengan cuticell, kassa steril dan plester.

Terapi Post Operasi

Cek LAB DL, elektrolit, albumin post operasi, bila Hb 10 g/dl lakukan transfusi PRC 1 kolf Dipuasakan sampai peristaltik usus (+) normal, flatus (+), BAB (+) IVFD KAEN 3B 1625 cc/ 24 jam Meropenem Inj. 625 mg/ 12 jam/ I.V. Metronidazole Infus 250mg/ 8 jam/ I.V. Ranitidin Injeksi 250 mg/ 12 jam/ I.V. Antrain Injeksi 250mg/ 8 jam/ I.V. Rawat di PICU, sehari operasi diberikan Aminofusin pediatric 20cc/ kgBB/ hari dan Lipofudin 20% 300 cc/ hari Evaluasi drain dan UT/ 24 jam Mobilisasi kanan dan kiri Kirim material ke PA Kirim pus untuk kultur sensitifitas

Lembar Follow Up
Tanggal 20 November 2012 Subjektif Kembung (-), Demam (-), Muntah (+), Flatus (+), BAB (+) 1 kali

Objektif

CM. TD: 110/65 mmHg. Nadi: 86 kali/menit. RR: 24 kali/ menit. Temp.: 36,2oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Status Lokalis: distended (-), luka post op pus (-), soefl, BU (+) kesan menurun Produksi NGT (+) kekuningan 100cc UT: 200 cc/ 3 jam = 66cc/ jam = 2,6 cc/kgBB/ jam
Post Laparatomi + Apendektomi + Omentektomi H0 Puasa dan terapi post operasi dilanjutkan Aminofusin pediatric 20 cc/ kgBB/ 24 jam/ IV Lipofudin 300cc/ hari Cek lab DL, elektrolit dan albumin GV luka pagi dan sore Mobilisasi kanan dan kiri

Assesment Penatalaksan aan

Lembar Follow Up
Tanggal 21 November 2012 Subjektif Objektif Kembung (-), Demam (-), Muntah (-), Flatus (+), BAB (+) 1 kali CM. TD: 115/75 mmHg. Nadi: 92 kali/menit. RR: 22 kali/ menit. Temp.: 36,4oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Status Lokalis: distended (-), luka post op pus (-), soefl, BU (+) kesan menurun Produksi NGT (+) kekuningan 100 cc UT: 300 cc/ 24 jam = 12,5 cc/ jam = 0,5 cc/kgBB/ jam Post Laparatomi + Apendektomi + Omentektomi H1 Puasa dan terapi post operasi dilanjutkan Aminofusin pediatric 20 cc/ kgBB/ 24 jam/ IV Lipofudin 300cc/ hari Infus D5%NS 300cc/ hari Sp. A Cek lab DL, elektrolit dan albumin GV luka pagi dan sore Mobilisasi kanan dan kiri

Assesment Penatalaksan aan

Lembar Follow Up
Tanggal 22 November 2012 Subjektif Kembung (-), Demam (-), Muntah (-), Flatus (+), BAB (), kateter rembes

Objektif

CM. TD: 110/70 mmHg. Nadi: 78 kali/menit. RR: 24 kali/ menit. Temp.: 36,8oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Status Lokalis: distended (-), luka post op pus (-), soefl, BU (+) kesan normal, timpani, NT (-) Produksi NGT (+) 20 cc kuning UT: 300cc/ 24 jam rembes
Post Laparatomi + Apendektomi + Omentektomi H2 - Diet susu cair 30cc/ jam - Infus dan antibiotik, serta TPN dilanjutkan - GV luka pagi dan sore dengan kassa lembab NaCl 0,9% - Aff DC dan pasang ulang - Mobilisasi duduk dan jalan

Assesment Penatalaksan aan

Tanggal 23 November 2012 Subjektif Objektif

Kembung (-), Demam (+) saat malam hari, Muntah (-), Flatus (+), BAB (+), Batuk (+) dahak (-), tidak bisa tidur CM. TD: 100/60 mmHg. Nadi: 88 kali/menit. RR: 20 kali/ menit. Temp.: 36,7oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Status Lokalis: distended (-), luka post op pus (-), soefl, BU (+) kesan normal, timpani, NT (-) Produksi NGT (-). UT: 1000cc/ 24 jam = 41,67 cc/jam = 1,67 cc/ kgBB/ jam Post Laparatomi + Apendektomi + Omentektomi H3 Diet cair susu 30cc/ jam IVFD D5%NS 1625 cc/ hari Aminofusin pediatric Infus 20cc/ kgBB/ hari Lipofudin 20% Infus 300cc/ hari Cefotaxime Injeksi 1 gr/ 12 jam/ I.V. Metronidazole Infus 400mg/ 8 jam/ I.V. Antrain Injeksi 3x230 mg/ I.V. Ranitidin 250mg/ 8 jam/ I.V. Ambroxol Syrup 3x1 cth GV luka pagi dan sore dengan kassa lembab NaCl 0,9% Aff NGT dan aff Drain Mobilisasi duduk jalan

Assesment Penatalaksan aan

Tanggal 24 November 2012

Subjektif
Objektif

Kembung (-), Demam (-), Muntah (-), Flatus (+), BAB (+), Batuk berkurang
CM. TD: 110/70 mmHg. Nadi: 86 kali/menit. RR: 20 kali/ menit. Temp.: 36,8oC. Anemis (-/-). Ikterik (-/-). Vesikuler. S1S2 tunggal reguler. Status Lokalis: distended (-), luka post op pus (-), soefl, BU (+) kesan normal, timpani, NT (-) Produksi NGT (-). UT: 1000cc/ 24 jam = 41,67 cc/jam = 1,67 cc/ kgBB/ jam Post Laparatomi + Apendektomi + Omentektomi H4

Assesment

Penatalaksan aan

Diet bebas TKTP IVFD D5%NS 1625 cc/ hari Cefotaxime Injeksi 1 gr/ 12 jam/ I.V. Metronidazole Infus 400mg/ 8 jam/ I.V. Ranitidin 250mg/ 8 jam/ I.V. Ambroxol Syrup 3x1 cth GV luka pagi dan sore dengan kassa lembab NaCl 0,9% Mobilisasi jalan

AKUT ABDOMEN

AKUT ABDOMEN
NON TRAUMATIK
AKUT

PER AKUT NYERI ABDOMEN KEADAAN UMUM

6 JAM

SURGERY

DO IT RIGHT FROM THE START

PENYEBAB AKUT ABDOMEN GARIS BESAR

1.
2.

3.
4. 5.

6.

NON SURGICAL (TERMASUK KELAINAN DILUAR ABDOMEN) PERITONITIS LOKAL / GENERAL OBSTRUKSI GASTRO INTESTINAL PERDARAHAN INTRA / RETROPERITONEAL ISKEMIA / INFARK UROLOGIS - GINEKOLOGIS

PENYEBAB AKUT ABDOMEN

SEGALA USIA APENDISITIS PERFORASI USUS/LAMBUNG NYERI ABDOMEN NON SPESIFIK (NON BEDAH) OBSTRUKSI USUS PANKREATITIS AKUT WANITA ANAK-ANAK INVAGINASI RADANG SALURAN KEMIH HERNIA RADANG SALURAN NAPAS ATAS

KOLIK GINJAL/ URETER

DYSPEPSIA HERNIA KOLESISTITIS AKUT/BILIER USIA TUA KANKER VASKULAR

RADANG PELVIS
RADANG SALURAN KEMIH KEHAMILAN EKTOPIK KISTA OVARIUM

SEBAB-SEBAB MEDIK

WORLD ORGANIZATION OF GASTROENTEROLOGY RESEARCH COMMITTEE ON ACUTE ABDOMINAL PAIN (1979)

N %

NON SPECIFIC ABDOMINAL PAIN ACUTE APPENDICITIS ACUTE CHOLECYSTITIS SMALL BOWEL OBSTRUCTION RENAL COLIC PERFORATED PEPTIC ULCER ACUTE PANCREATITIS ACUTE DIVERTICULAR DISEASE ALL OTHER CASES (GYNAEC + CA COLON)
TOTAL

2623 1476
541 292

43.0 24.2
8.9 4.0

209 172
138 128 568

3.4 2.8
2.3 2.1 9.8

6097

NYERI ABDOMEN
SARAF
VISCERAL S.OTONOM

RESEPTOR
PERITONEUM VISCERALIS PERITONEUM PARIETALIS

SPESIFIKASI NYERI
TAK JELAS (SUKAR DIJELASKAN) JELAS TAJAM MENUSUK

LOKASI
SUKAR

RANGSANGAN
KEJANG TARIK DISTENSI SENTUH TEKANAN PANAS RADANG

SOMATIK

S. SENTRAL

JELAS (MENUNJUK)

REVERSED PAIN NYERI YANG DIALIRKAN KARENA KONFERGENSI SARAF PADA TRAKTUS SPINOTALAMIK (EMBRIOLOGIS)

FORE GUT

MID GUT

HIND GUT

CAUSES OF HEMOPERITONEUM
GASTROINTESTINA L TRAUMATIC LACERATION OF LIVER, SPLEEN,
PANCREAS, MESENTERY, BOWEL

GYNECOLOGIC
RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY RUPTURED RUPTURED UTERUS GRAAFIAN FOLLICLE

VASCULAR
RUPTURED ANEURYSM : AORTOILIAC, HEPATIC, RENAL, AND SPLENIC ARTERY

UROLOGIC
RUPTURED BLADDER

HEMATOLOGIC
RUPTURED SPLEEN

Z. COPE :

MANY EXAMINATION OF THE ABDOMEN ARE IMPERFECT BECAUSE THE PRACTITIONER DOES NOT ACT UPON THE IMPORTANT PRINCIPLE OF APPLYING HIS KNOWLEDGE OF ANATOMY

NYERI KLINIS
KOLIK : RENAL BILIER INTESTINAL

RADANG : SEPTIK KIMIAWI ISKEMIA

PROGRES PENYAKIT
PROSES >

GEJALA WAKTU : MIGRATORY PAIN (apendisitis) EMOSI OBJEKTIF > SUBJEKTIF OBAT KOSTIKOSTEROID STEROID ANALGETIKA SPASMOLITIK
DIAGNOSA BELUM PASTI JANGAN ANALGETIKA

WANITA 24 TAHUN IBU 2 ANAK KECIL NYERI ABDOMEN 24 JAM MULAI PUSAT SAMPAI ILIAKA KANAN TEGANG RLQ + REBOUND PHEN LEKO 17.000 OPERASI ?

WANITA 18 TAHUN PELAJAR SMU DIBAWA KE RS DENGAN DUGAAN APENDISITIS AKUT KELUHAN NYERI PERUT KANAN BAWAH DEFANS MUSKULER REBOUND PHEN LEKO 7.600 APENDEKTOMI ?

GEJALA KLINIS (PENUNJANG)

MUNTAH

NYERI MUNTAH : APENDISITIS MUNTAH NYERI : GASTRO ENTERITIS IKTERUS - HEPATOBILIER HEMATURIA UROLOGI OBSTIPASI G I HAID

DIAGNOSA DIAGNOSE MUST BE ESTABLISHED IN THE EARLIEST POSSIBLE STAGE KLINIS SOAP LABORATORIUM - STANDAR Hb LEKOSIT, HCT,TROMBOSIT FAAL HEMOSTASIS BIOKIMIA DARAH (INDIKASI) AMYLASE GLUKOSA KREATININ FAAL HEPAR

URINE LENGKAP RADIOLOGI ABDOMEN POLOS BERBARING ABDOMEN POLOS TEGAK/DEKUBITUS DIAFRAGMA THORAX
ULTRASONOGRAFI ELEKTRO KARDIOGRAFI

WAKTU OPTIMAL PEMBEDAHAN

1. 2.

3. 4.

5.
6.

TEKANAN VENA SENTRAL STABIL 80 120 mm H2O MINIMAL CAIRAN DEFISIT SUDAH DIGANTI KOREKSI ELEKTROLIT ABNORMAL URINE 30 50 ml/JAM HCT 36% NASOGASTRIC TUBE OBAT-OBAT