Antibioticoprofilaxia n ginecologie Evaluarea riscului de endocardt bacterian Medicul trebuie s evalueze riscul endocarditei bacteriene i s cunoasc faptul c riscul

de a dezvolta endocardit bacterian este n strs legtur cu riscul bacteriemiei i leziunea cardiac existent. Se recomnd medicului s aibe n vedere urmtoarele categorii de risc pentru endocardit bacterian. Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crecut de endocardit bacterian : - proteze valvulare cardiace, - endocardit bacterian anterioar, - malformaii cardiace cianogene majore ( ventricul unic, transpoziii de vase mari, tetralogia Fallot, unturi pulmonare operatorii ). Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de endocardit bacterian : - malformaii cardiace ( exceptnd cele menionate anterior ), - afeciuni cardiace dobndite ( reumatism articular), - cardiomiopatie hipertrofic, - prolaps valv mitral cu/fr regurgitaie . Urmtoarele situaii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc sczut de endocardit bacterian : - defect izolat de sept interatrial, - tratament chirurgical al DSA, DSV, duct arterial persistent, - bypass coronarian, - prolaps al valvei mitrale fr regurgitare, - sufluri cardiace funcionale, - sindrom Kawasaki fr disfuncie valvular ( vasculit autoimun, sindrom adeno-cutaneo-mucos, ce afecteaz copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, se asociaz frecvent cu afectare cardiac, n special anevrism coronarian ), - puseu reumatoid fr afectare valvular - pace maker

Profilaxia endocarditei bacteriene n interveniile ginecologice Medicul trebuie s efectueze profilaxia endocarditei bacteriene tuturor pacientelor cu risc crescut i intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu excepia : - conizaie, - chiuretaj biopsic, - sterlizare chirurgical ( clasic sau laparoscopic ), - inserie /extracie DIU. Aceste proceduri ginecologice nu determin bacteriemie semnificativ . Se recomnd medicului s nu efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele cu rsic sczut de endocardit bacterian indiferent de intervenia la care este supus pacienta. Profilaxia cu antibiotice recomandat endocarditei bacteriene n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian medicul trebuie s indice administrarea : cu 30 minute nainte de nceperea interveniei : Ampicilinum 2 g i.m / i.v plus Gentamicinum 1,5 mg/kg corp ( maxim 120 mg ) i.v, apoi la 6 ore : Ampicilinum 1 g i.m/i.v sau Amoxicilinum 1 g oral. n situaiile cu risc crescut de endocardit bacterian i alergie la Ampicilinum / Amoxacilinum medicul trebuie s indice administrarea : n decurs de 1-2 ore preoperator : Vancomycinum 1 g i.v, apoi cu 30 minute nainte de nceperea operaiei Gentamicinum 1,5 mg/kg corp ( maxim 120mg ). n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian medcul trebuie s indice administrarea : cu o or nainte de procedur Amoxicilinum 2 g oral sau cu 30 minute nainte de operaie Ampicilinum 2 g i.m /i.v. n situaiile cu risc intermediar de endocardit bacterian i alergie la Ampicilinum / Amoxacilinum medicul trebuie s indice administrarea de : n decurs de 1-2 ore Vacomycinum 1 g i.v terminat cu 30 minute nainte de nceperea operaiei ( Vancomycinum necesit un timp mai lung pentru ptrunderea n esuturi ).

Profilaxia cu antibiotice n absena riscului de endocardit bacterian Medicul trebuie s in seama de tipul de procedur ginecologic, atunci cnd indic profilaxia cu antibiotice, n cazul n care riscul endocarditei este absent. Nivelul bacteriemiei difer in funcie de procedura ginecologic. Histerectomia abdominal sau vaginal Medicul trebuie s indice profilaxia cu antibiotice la toate pacientele planif icate pentru histerectomie abdominal sau vaginal. Probabilitatea contaminrii bacteriene la deschiderea vaginului este semnificativ. Miomectomia Medicului i se recomand a indica profilaxia antobiotic doar pacientelor la care n timpul miomectomiei se ptrunde n cavitatea uterin. Deschiderea cavitii uterine poate implica o contaminare microbian semnificativ. Chistectomia, anexectomia, ovarectomia ( clasic sau laparoscopic ) Medicului i se recomand a nu indica profilaxia antibiotic exceptnd cazul n care se suspicioneaz existena unui abces tubo-ovarian ( implic bacteriemie important ). Operaii radicale pentru cancer din sfera genital ( col uterin,corp uterin,vulva,vagin, anexe ) Medicul trebuie s indice profilaxia antibiotic ntotdeauna n aceste cazuri. Operaiile radicale au n plus fa de histerectomia simpl i ali factori de risc pentru dezvolatrea unei infecii : durat mai mare a interveniei,pierderi de snge mai importante, neutropenia preexistent la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. Medicul trebuie s indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate pentru histerectomie. Medicul trebuie s indice administrarea antibioticului cu 30 minute nainte de incizie ( momentul maxim de risc pentru infecie postoperatorie ncepe cu incizia cutanat i ntrzierea iniierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia ) .

Medicul poate opta pentru : Ampicilinum 2 g, Cefazolinum 2 g, Cefuroxinum 2 g sau Cefotaxinum 2 g. Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg de aciune, inciden sczut a reaciilor alergice i a efectelor secundare, timp lung de njumtire i cost sczut. Medicul trebuie s indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor planificate pentru histerectomie i cunoscute cu alergie la beta-lactamice. Medicul poate opta ntre : - Clindamycinum 600-900 mg iv plus Gentamicinum 1,5 mg/kg corp ( maxim 120 mg ), - Clindamycinum 600-900 mg iv plus Fluoroquinolone ( Ciprofloxacinum 400 mg i.v ) - Clindamycinum 600-900 mg i.v plus Aztreonamum 2 g i.v - Metronidazolum 500 mg - 1 g i.v plus Gentamicinum1,5 mg/kg corp i.v - Metronidazolum 500 mg 1 g i.v plus Fluoroquinolone ( Ciprofloxacinum 400 mg i.v ) - Clindamycinum 600-900 mg i.v monoterapie. Pentru proceduri ( intervenii ) de lung durat ( peste 3 ore ) medicul trebuie s indice administrarea unei doze de antibiotic. Nivelul tisular al antibioticului trebuie meninut constant pe toat durata interveniei. O a doua doz de antibiotic trebuie indicat de medic, dac hemoragia intraoperatorie este mai mare de 1500 ml. Operaii pentru cancer mamar ( tratament conservator sau mastectomie ) Medicul trebuie s nu indice profilaxia antibiotic. Nu s -a constat o reducere semnificativ a infeciei prin administrarea profilactic de antibiotic n cazul mastectomiei. Histerosalpingografia Pentru pacientele fr istoric de boal inflamatorie pelvin, histerosalpingografia se poate face fr ca medicul s indice administrarea prealabil de antibiotic. Dac la histerosalpingografie se constat salpinge dilatate, se recomand medicului s indice Doxycylinum 100 mg p.o de 2ori/zi timp de 5 zile ( Clamydia este agentul cel mai frecvent n etiologia bolii inflamatorii pelvine ).

Pentru pacientele cu istoric de boal inflamatorie pelvin se recomand medicului s indice administrarea de Doxycylinum 100 mg p.o cu o or nainte de procedur i continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile ( 100 mg p.o / 12 ore ), dac se confirm c trompele sunt dilatate. La pacientele la care se suspecteaz boal inflamatorie pelvin n puseu acut, medicul trebuie s contraindice histerosalpingografia. Se recomand medicului s nu indice profilaxia cu antibiotice pentru : histeroscopie, ablaia/ biopsia endometrial, inseria sau extrgerea DIU, laparoscopia, laparotomia exploratorie sau conizaia.

Urmrirea i monitorizare pacientelor n seciile de ginecologie Post operator medicul curant trebuie s urmreasc semenle clinice ale unei posibile infecii. Tratamentul infeciei parietale post operatorii trebuie efectuat prin : - recoltarea de produs biologic pentru culturi din plag cu antibiogram, - deschiderea plgii, - toaleta plgii, - debridarea marginilor plgii. n cazul n care culturile din plag se evideniaz prezena germenilor, medicul trebuie s indice tratament antibiotic conform antobiogramei. n cazul unei simptomatologii sugestive pentru infecia parietal, medicul poate indica tratament antibiotic cu spectril larg ( dup recoltarea produsului biologic ), naintea rezultatului antibiogramei, cum ar fi : Cefozolininum 2 g/zi. Ulterior medicul trebuie s modifice tratamentul indicat iniial n funcie de rezultatul antibiogramei. Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie s urmreasc semnele apariiei celulitei pelvine. n cazul n care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomand s procedeze astfel : - examinarea cu atenie a bontului vaginal - deschiderea tranei vaginale - recoltarea de produs biologic pentru culturi de la nivelul tranei vaginale

- tratament conform antibiogramei - drenaj transvaginal. n cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvin, medicul trebuie s indice tratament antibiotic cu spectrul larg ( dup recoltarea produsului biologic ) naintea obinerii rezultatului antibiogramei, tripl asociere : Cefotaxim 2 g plus Gentamicinum 1,5 mg/kc corp ( maxim 120 mg ) plus Metronidazolum 500 mg- 1g i.v . Medicul trebuie s modifice tratamentul iniial conform antibiogramei. Medicul trebuie s indice post operator pentru toate pacientele, la care sonda vezical a fost meninut mai mult de 24 ore, recoltarea de urin pentru urocultur cu antibiogram nainte de ndeprtarea sondei. Se recomand medicului s nu considere febra aprut in primele 24 ore post operator ca fiind un semn de alarm pentru apariia infeciei post operatorii( paote fi febr de resorbie a produilor de degradare a fibrinei ).