Data Indentitas Karyawan Nama Jenis Kelamin Alamat No. Telpon Rumah No. Telpon HP Tempat & Tgl Lahir Usia Agama/Kepercayaan Status Susunan Keluarga Nama Suami / Istri Pekerjaan Suami / Istri Nama Anak
: : : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Data Kepegawaian NIK Cabang Divisi Departemen Jabatan Status Karyawan Tgl Mulai Kerja
: : : : : : :
Keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat Nama : Alamat : Telpon : Hubungan :
Semua keterangan yang saya buat diatas adalah benar adanya dan dibuat dengan sejujurnya dengan kesadaran penuh tanpa ada unsur paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun.
Surabaya, ..........................................