Doenças Vasculares e Arteriais Periféricas

DOENAS VASCULARES
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ARTERIAIS PERIFRICAS
Curso Emergncias Cardiolgicas com Realizao e Interpretao de ECG
Lisboa, Outubro de 2010
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PLANO DA SESSO
Processo de Arteriosclerose (Reviso)
Doenas Arteriais Perifricas:
Doena arterial perifrica dos Membros Inferiores;
Doena arterial Carotdea;
Doena Arterial Visceral.
Doenas Vasculares Venosas:
Trombose Venosa Profunda;
Tromboembolia Pulmonar;
Intervenes de Enfermagem
Vdeos
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A doena vascular perifrica (DVP)
compreende as patologias vasculares
arteriais e venosas . As doenas arteriais
perifricas revestem-se de maior
dramatismo, comportando grande
mortalidade e morbilidade, enquanto que
as doenas vasculares venosas
apresentam um curso fisiopatolgico
mais lento, sintomatologia ausente ou
discreta, podendo contudo conduzir a
situaes clnicas graves como sejam a
Trombose Venosa Profunda e a
Tromboembolia Pulmonares.
DOENAS VASCULARES PERIFRICAS
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DOENAS ARTERIAIS PERIFRICAS
Arteriosclerose - Fisiopatologia
A ARTERIOSCLEROSE um processo gradual, normal de degenerescncia e de
perda de elasticidade, espessamento e endurecimento da parede das artrias.
A ATEROSCLEROSE um dos processos patolgicos reconhecidos de
arteriosclerose, caracterizado por deposio de lpidos, componentes
sanguneos e sais de clcio sob a camada ntima da parede das artrias
(ateroma ou placa), com diminuio do lmen por estenose , obstruo por
trombose, aneurisma , ulcerao e ruptura destes vasos.
Parece iniciar-se ainda na idade juvenil.
Evoluo do processo / Forte associao ao estilo de vida.
Manifestao tardia a partir da 4., 5. ou 6.a dcada
de vida.
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DOENAS ARTERIAIS
Arteriosclerose - Fisiopatologia
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DOENAS ARTERIAIS
Arteriosclerose Factores de Risco
CExiste uma forte associao da doena aterosclertica com alguns estilos
de vida e/ou factores de risco. Quantos maior for o nmero de factores de
risco maior o potencial para o desenvolvimento da doena aterosclertica:
-Hipertenso Arterial;
-Tabagismo;
-Colesterol elevado;
-Pouco exerccio fsico (vida sedentria), Mulheres na menopausa;
-Diabetes e Obesidade (excesso de peso);
-Idade (>45 para os homens e > 55 anos para mulheres) e o Stress;
-Sexo Masculino;
-Hereditariedade (doenas cardiovasculares na famlia).
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DOENAS ARTERIAIS
Arteriosclerose Perfil Lpidico (mg /dl)
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DOENAS ARTERIAIS
Arteriosclerose Preveno
Preveno Secundria (aps manifestao da doena)
+Correco dos factores de risco
+Medidas farmacolgicas para controlo dos factores de risco
(HTA, dislipidmia, a diabetes, etc.) , e da possibilidade de
recorrncia de novos eventos cardiovasculares.
Preveno Primria
+Estilo de vida saudvel permite retardar ou evitar o
aparecimento da doena ateromatosa.
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DOENAS ARTERIAIS
Arteriosclerose Segmentos Vasculares mais afectados
Os sinais e sintomas decorrentes do processo ateromatoso dependem do grau
de compromisso arterial, da existncia de circulao colateral compensatria, do
curso fisiopatolgico agudo (enfarte) ou crnico e da natureza do rgo alvo ou
tecido afectado pela leso arterial. A aterosclerose uma doena sistmica
que afecta vrios territrios arteriais:
ODoena Aterosclertica Coronria (AI e o EAM)
ODoena Cerebrovascular (AIT, AVC);
ODoena Aterosclertica da artria aorta;
ODoenas Aterosclertica das artrias viscerais;
ODoena arterial perifrica.
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DOENAS ARTERIAL PERIFRICA
Definio
Insuficincia vascular arterial das
extremidades (geralmente membros
inferiores) relacionada com processo
arteriosclertico sistmico envolvendo
diversos segmentos arteriais: artria
aorta infra-renal, artrias ilacas, artria
femoral, popltea e tibial .
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Manifestaes Clnicas
ODor persistente mesmo em repouso , pulstil e localizada nas pores distais:
-Cibras e Claudicao;
-Elevao da perna agrava a dor;
OExtremidade plida, fria e ciantica;
OParestesias e Atrofia muscular;
OUlceraes cutneas e Gangrena;
OPulsos perifricos diminudos;
OSopro produzido pela turbulncia do sangue ao atravessar a poro estentica
da artria - Audvel com estetoscpio;
OSndrome de Leriche Trade caracterizada por Disfuno sexual, Claudicao e
ausenia de pulso fmural em consequncia de doena ateromatosa severa da
bifurcao da artria aorta-ilaca.
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Diagnstico
Estudo do fluxo por ultra-som com Doppler.
ndice Tornozelo-Braquial (ITB ) Quociente entre presses em mmHg do
brao com a do tornozelo.
ITB (0,95 a 1) Normal.
ITB (0,4 a 0,7) Compromisso significativo da circulao.
ITB (< 0,4) Compromisso grave da circulao.
Angiografia da artria para definio da orientao teraputica, confirmao
do diagnstico , presena de aneurisma, localizao precisa da leso , circulao
colateral, etc.
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Tratamento
+Angioplastia Transluminal Percutnea (PTA) com aplicao de stent. Quando
tecnicamente vivel, este recurso teraputico de eleio pelo baixo nvel de
complicaes que o procedimento comporta, bom resultado final e tempos de
internamento curtos;
+Simpatectomia Lombar/Bloqueio do nervo simptico que enerva a artria
contrariando a vasoconstrio imprimida pelo sistema nervoso autnomo em
resposta ao dfice de irrigao perifrica. A vasodilatao poder melhorar o
aporte sanguneo arterial;
+Quando a Claudicao se torna incapacitante, o membro manifesta sinais de
grave compromisso vascular e risco de amputao, poder ser necessrio a
realizao de Enxerto Vascular/Revascularizao cirrgica (material sinttico ou
autlogo) ou Endarterectomia.
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Tratamento Mdico
Medidas farmacolgicas antiagregantes plaquetares, anti-dislipidmicos, anti-
hipertensores e outros, no sentido de optimizar a funo cardiovascular e baixar os
nveis de colesterol;
Outras medidas preventivas:
-Dieta e controlo do peso;
-Cessao de hbitos tabgicos;
-Controlo da diabetes quando presente;
- Exerccio fsico regular.
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Tratamento Cirrgico
+Endarterectomia.
Atravs de inciso na artria a placa
ateromatosa removida, a artria
suturada e reconstituda.
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DOENAS ARTERIAL CAROTDEA
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Definio/Consideraes Gerais
O processo de arteriosclerose afecta a globalidade das artrias sistmicas. A
doena Aterosclertica Carotdea uma manifestao especfica de
arteriosclerose, caracterizada pelo desenvolvimento da placa aterosclertica nas
artrias cartidas com estenose progressiva do lmen destes vasos. As pores
arteriais mais afectadas so:
-Artria Carotdea Interna;
-Bifurcao da artria cartida (40%);
-Origem das artrias vertebrais.
C AVC a 3. causa de Morte na
Inglaterra - Ferris et al (2004):
-80% dos doentes com AVC tinham
Doena Arterial Carotdea.
-20% tinham estenose carotdea com
comprometimento entre 70 e 99%.
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Reviso Anatmica Suprimento Vascular Arterial do Crebro
O crebro necessita de uma proviso constante de sangue rico em oxignio e
nutrientes. A Isqumia cerebral reveste-se de grande dramatismo pela sua
irreversibilidade, comportando factores de mortalidade e morbilidade.
- 2 Artrias Cartidas (Interna e Externa) na poro lateral do pescoo e 2
Artrias Vertebrais na regio mediana do pescoo garantem o suprimento
arterial ao crebro.
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OOcorre perda da conscincia como resultado da isqumica cortical quando o
fluxo cerebral diminui abaixo de 20ml/100g/min.
O O crebro recebe cerca de 12 a 15 %
do dbito cardaco.
OO fluxo sanguneo cerebral em
mdia, de 50ml/100g/min, j o
volume de sangue cerebral de 3 a 4
ml por 100 g de tecido cerebral.
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O crebro e o cerebelo so irrigados
por uma importante anastomose
poligonal (Polgono de Willis) ao
nvel da base do crnio entre quatro
artrias: duas cartidas internas e
duas vertebrais. Esta estrutura ana-
tmica minimiza a possibilidade de
AVC por trombose de uma das
artrias do Polgono de Willis.
Normalmente as artrias vertebrais
so originadas das artrias subclvia,
e fundem-se em uma nica artria
Artria Basilar. As cartidas internas
so ramos das artrias cartidas
comuns.
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Reviso Anatmica Fisiopatologia
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Diagnstico
Supro Carotdeo Pode ser audvel um sopro na artria cartida, em
consequncia da turbulncia gerada pela estenose aterosclertica do lmen da
artria, nas seguintes situaes:
-Leses carotdeas >50% e < 90%;
-Apenas 60% das doenas carotdeas angiogrficamente confirmadas
apresentam sopro.
Palpao do pulso carotdeo
diminudo ou ausente.
Angiografia de Ressonncia
Magntica.
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Diagnstico
Angio-TAC
Eco-Doppler
-Caracterizao da placa aterosclertica;
-Comportamento hemodinmico das arterias e Objectivao do grau de estenose
das artrias cartidas interna, externa e vertebral;
-Caractersticas anatmicas das
Artrias (Aneurisma ,Disseco??).
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Manifestaes Clnicas
Assintomtica ou sintomatologia no especfica:
Discreta disfuno motora e sensorial, diminuio da fora muscular ou
Hemiparsia de um segmento corporal (perna, brao, face, etc.);
Entorpecimento ou Parestesias de um membro ou segmento corporal;
Sopro carotdeo (apenas 60% dos
doentes).
AIT (sinal de Alarme) - Episdios
temporrios de diminuio da
acuidade visual (Amaurose)/Viso
turba, Vertigem, Confuso Mental e
sncope AIT.
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Tratamento
PTA da Cartida comaplicao de Stent
Est indicada quando existem co-morbilidades clnicas associadas e/ou
caracterstica anatmica desfavorveis que comportam elevado risco cirrgico:
- Doentes sintomticos com < 50% de estenose da cartida;
- Doentes assintomticos com leso de > 80% de estenose da cartida;
-Insuficincia Cardaca Congestiva;
- Idade > 80 anos;
-Histria de doena cancergena com
sobrevida < 2 anos;
-Doena arterial coronria severa;
-HTA descompensada, diabetes
mellitus e DPOC;
-EAC ou Radioterapia do pescoo
prvia.
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Angioplastia Transluminal Percutnea
Angioplastia da Artria Cartida Interna
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Tratamento
CO ndice de mortalidade e incidncia de AVC ps-tratamento da Doena
Aterosclertica Carotdea por EAC e por PTA com Stent , tm-se revelado mais
favorvel quando a opo a PTA, embora existam estudos contraditrios.
C Relativamente EAC o benefcio desta opo de tratamento aumenta com o
grau de estenose carotdea. Maior benefcio quando o doente apresenta uma
estenose > 70%. Est contra-indicada quando o grau de estenose < 30%.
C Futuramente estima-se que mais de 50% dos procedimentos cirrgicos
vasculares venham a ser substitudos por procedimentos minimamente invasivos,
como o caso da angioplastia percutnea com stent farmacolgico (libertao
prolongada de drogas), analogamente ao que j se pratica no tratamento da
aterosclerose coronria.
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Tratamento
Endarterectomia Carotdea
A primeira reconstruo da artria cartida por leso aterosclertica estenosante
foi realizada por Carrea, Mollins e Murphy (1951) na Argentina.
Eastcott, Pickering, Rob (1954)
divulgaram a Endarterectomia como
um mtodo de preveno do AVC
1. vez que o AVC relacionado com
doena arterial Extra-Craniana.
-Justificado o benefcio por
evidncia cientfica (Reduo em 17%
do risco de AVC) quando a estenose
>70%.
-Estenoses carotdeas < 50% a
Endarterectomia no traz maior
benefcio que o tratamento mdico.
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Tratamento
Endarterectomia Carotdea
Estima-se que actualmente so realizadas de 110.000 a 120.000
Endarterectomia de cartida por ano nos Estados Unidos da Amrica para
preveno do o AVC.
A bifurcao carotdea mais
propensa formao de placa de
ateroma, pois uma rea de
separao do fluxo sanguneo com
stress de cisalhamento oscilante de
alta e baixa amplitudes.
A bifurcao carotdea acometida
em 40% de todas as leses
estenosantes da artria cartida.
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Tratamento
Complicaes:
-Embolizao da placa aterosclertica;
-Leso do nervos cranianos;
-Hematoma localizado por rompimento
da artria Carotdea;
- Obstruo da via area;
- Disritmias (manipulao seio carotdeo).
-Infeco.
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Tratamento Cirrgico
Endarterectomia
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OAvaliao neurolgica contnua Ps-Endarterectomia atravs de um enunciado
escrito especfico de modo a documentar e identificar atempadamente qualquer
evento de deteriorao do estado neurolgico;
OVigiar os nveis de TA (frequentemente usado suporte farmacolgico para
normalizar as tenses arteriais Nitroprussiato de Sdio):
-TA Elevada pode precipitar ruptura da parede da artria intervencionada,
edema e hemorragia cerebral.
-TA Baixa acresce o risco de Isqumia e trombose;
OMonitorizao Cardaca apertada pelo contexto do ps-operatrio, mas tambm
pelo facto de se verificar uma forte associao/Incidncia de doena coronria e o
inerente risco de disritmias graves;
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OVigiar a permeabilidade da via area, o edema conjuntamente com a ocorrncia
de hematoma pode comprometer a via area. Deve acautelar-se o material
necessrio para Traqueostomia de emergncia.
OVigiar perdas hemticas.
OPreparao para Alta:
-Recomendar/Advertir quanto necessidade de restringir a actividade fsica
durante algumas semanas;
-Estilo de vida e hbitos alimentares no sentido de minimizar a progresso da
doena aterosclertica;
-Cumprimento do suporte farmacolgico;
-Visitas regulares ao mdico;
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DOENA ARTERIAL VISCERAL
Definio
CA doena arteriosclertica visceral
compreende a artria Celaca e as
artrias Mesentricas superior e
inferior. O reflexo da doena ateros-
clertica visceral sobre os rgos
alvo (fgado, bao, estmago e
intestino) depende do grau de
estenose das artrias e da natureza
do processo fisiopatolgico agudo
(enfarte)ou crnico (circulao
colateral compensatria).
C A estenose aterosclertica das
artrias viscerais, provoca disfuno
do rgo com expresso nos
marcadores bioqumicos e posterior
isqumia e falncia do rgo.
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Definio/Consideraes Gerais
Incidncia 800 casos em cada
10.000 admisses hospitalares.
Mortalidade elevada sobretudo na
Isqumia Aguda > 70% (Sintomato-
logia inespecfica, dificuldade no
estabelecimento do diagnstico/
diagnstico tardio e idade avanada
dos doentes e a existncia de
complicaes/morbilidades vrias).
1 a 2 casos em cada 100 admisses
hospitalares por dor abdominal.
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Reviso Anatmica
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Reviso Anatmica
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Fisiopatologia
Compromisso vascular da artria visceral
-Agudo por Embolia ou trombose (FA e Valvulopatias)
Sintomatologia dramtica, tempo de interveno til para reverter a
situao muito curto.
-Crnico Processo de aterosclerose.
Reflexo sobre o rgo - Privao do aporte sanguneo arterial ao
intestino.
Edema, ulcerao, sangramento e desprendimento da mucosa
intestinal.
Gangrena da parede intestinal.
Ruptura da parede intestinal com passagem do
contedo para o espao peritoneal.
Peritonite Sepsis Morte.
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Fisiopatologia
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Manifestaes Clnicas
Assintomtica em 80% dos doentes (processo fisiopatolgico geralmente
crnico, a circulao colateral compensa o deficit no aporte sanguneo arterial,
inerente estenose arterial aterosclertica).
Dor abdominal aps a refeio (30 a 60`),
Tipo clica ou sensao de enfartamento
(Durante a digesto a circulao intestinal
aumenta at cerca de 4x relativamente ao
estado basal).
Renitncia alimentao Perda de Peso;
Vmitos (mais comum na isqumia aguda).
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Diagnstico
ODiagnstico diferencial:
-Disseco artica;
-Vaso-Espasmo induzido por cocana ou drogas vasopressoras;
-Insuficincia Cardaca Congestiva;
-Doena Cardioemblica;
-Compresso da artria celaca pelo ligamento arqueado mdio.
OA Angiografia Mesentrica o
principal mtodo diagnstico.
75% dos pacientes apresentam
leucocitose (destruio da barreira
mucosa intestinal/reaco inflama-
tria);
50% evoluem com acidose metablica;
Elevao de amilase, transaminases,
LDH e CPK
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Tratamento
Objectivo:
Restaurar a circulao arterial nos rgos afectados e/ou resseco de
pores de tecido Isqumico no vivel, to precoce quanto possvel.
ODrenagem gstrica por sonda;
OReposio hidroeletroltica, tratamento do choque, compensao de
insuficincia cardaca (decorre da leso da mucosa intestinal, com ulcerao e
extravasamento massivo de fluidos e electrlitos, provocando hipovolmia e
depresso da funo cardaca);
OEndarterectomia;
OBypass Artico-Mesentrico;
OAngioplastia Transluminal Percutnea (ndice de sucesso de 79 a 95%);
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Tratamento
OCirurgia Laparoscpica (Medida de controlo posterior ao restabelecimento da
circulao para identificao de pores intestinais no viveis);
OEmbolectomia arterial Usando Catter para efeito aspirado o trombo, ou
mediante interveno cirrgica;
OAntibioterapia, Anti-Coagolao e Drogas inotrpicas;
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Tratamento
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CO ps-operatrio do doente submetido a cirurgia para correco de uma
isqumia intestinal decorrente de compromissos aguda ou crnica de uma artria
visceral, dever ser realizado sob apertada vigilncia numa UCI.
Monitorizao do cardaca do doente (TA, FC, PVC). A doena aterosclertica das
artrias viscerais o prolongamento da arteriosclerose sistmica, a doena
coronria e outras disfunes cardacas podem eclodir.
Identificar, comunicar e agir em conformidade perante disritmias graves;
Doente manter-se- em dieta zero com SNG em drenagem livre, podendo no
entanto ser introduzida nutrio parentrica algumas horas aps a cirurgia;
Vigiar o estado hemodinmico do doente, nomeadamente sinais de hipovolmia
(hipotenso, ^F.C., +dbito urinrio, estado de conscincia);
Identificar sinais de quadro infeccioso;
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Manter um ambiente calmo. Reduzir factores de stress ambiental. Incutir confiana ao
doente.
Identificar perdas hemticas, nomeadamente drenagens e suturas operatrias e
mucosas. A hipocoagulao agressiva induzida no doente para melhorar o aporte
sanguneo s reas enfartadas comporta um certo risco hemorrgico;
Assegurar que o plano teraputico institudo comprido pelo doente;
Valorizar, comunicar e intervir sobre a dor de acordo com o protocolo vigente;
Fazer balano hdrico nas primeiras 48 horas de modo a garantir uma gesto
criteriosa do aporte de lquidos;
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Acautelar o acesso fcil a drogas e material para suporte bsico e avanado de
vida, incluindo suporte ventilatrio mecnico.
Assegurar o cumprimento de elevados padres de assepsia nos procedimentos
sobre o doente e no ambiente da unidade, tendo em vista o restabelecimento do
doente sem incidentes;
Manter o doente informado acerca do curso da sua condio clinica;
Restringir visitas se a condio clnica do doente o aconselhar, ou este tenha
manifestado esse desejo;
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Doenas vasculares Trombose Venosa Profunda
Definio
OTrombose a formao ou desenvolvimento
agudo de um trombo. Pode ocorrer em uma
veia situada na superfcie corporal logo abaixo
da pele - Tromboflebite.
OQuando o trombo se forma em veias
profundas, no interior dos msculos designa-se
por Trombose Venosa Profunda (TVP).
Em qualquer localizao, o trombo ir provocar
uma inflamao na veia, podendo permanecer
restrito ao local inicial de formao ou estender-
se ao longo da mesma, provocando obstruo
parcial ou total.
Nos EUA, a TVP responsvel por 600.000
hospitalizaes anuais, com incidncia de
80.000 episdios fatais por embolia pulmonar.
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Doenas Vasculares Trombose Venosa Profunda
Fisiopatologia
Embora o processo fisiopatolgico da trombose
venosa permanea interrogado em algumas das
etapas, trs aspectos parecem ser determinantes:
Estase sangunea (insuficincia cardaca,
imobilidade patolgica dos membros, repouso
no leito prolongado);
Leso parietal vascular decorrente de
traumatismo directo, catter central, grande
cirurgia sobretudo ortopdica (prtese da anca
e prtese do joelho), infeco, agresso
qumica por medicamento administrado I.V. -
quimioterapia, etc. (facilita a formao de
cogulos);
Distrbio da coagulao (gravidez, ps-parto -
Pr-Eclmpsia, neoplasias, contraceptivos orais
aumenta o risco 2 a 8x).
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Fisiopatologia
A maioria dos trombos dos membros inferiores localiza-se nos vasos distais (abaixo
da veia safena), porm, podem migrar para os segmentos prximais (veia popltea,
femoral, ilaca, cava).
rvore venosa MI
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Manifestaes Clnicas
Elevao da temperatura local , Vermelhido/Cianose, rubor e edema (inchao);
Dor na rea afectada causada
distenso da veia, processo
Inflamatrio vascular e edema
Muscular e presso sobre as
Terminaes nervosas;
(Dorsiflexo do p - sinal de Homans)
Rigidez da musculatura do
membro afectado;
Pode-se palpar um endu-
recimento no trajecto da
veia.
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Diagnstico
C O diagnstico com base apenas na sintomatologia/achados clinicos pouco
fivel. Cerca de 50% dos casos de TVP no apresentam clnica tpica. O
conhecimento dos factores de risco um importante ponto de partida para a
suspeita de TVP. Existem tabelas Stander validadas que ajudam a objectivar a
probabilidade de um doente desenvolver TVP.
Eco Doppler (permite a caracterizao anatmica da arvore venosa, grau de
compromisso vascular se presente e
idade do trombo - leso recente ou
no .
Ultra-Som em tempo Real (mais fivel
nas veias Popltea e femoral 86 a 100%,
menos fivel nas veias da perna)
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Diagnstico
Angio-TAC e RMN
Flebografia com contraste
Doseamento srico dos D-Dmeros (indicador muito sensvel mas no
especifico/ no exclusivo da TVP, verifica-se tambm na CIVD, pr-eclmpsia, ps-
operatrio, TEP, Neoplasias, etc.). Se normal pode ser til como preditivo
negativo excluindo TVP ou TEP.
CDiagnstico diferencial do edema do membro:
ICC e IR
Reaco Alrgica
Rotura Muscular
Obstruo linftica
Insuficincia venosa
Uso de frmacos que retm sal (corticides, estrognios, etc.).
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Complicaes
Na Tromboflebite raramente ocorrem complicaes. A Tromboflebite normaliza
espontaneamente, no entanto quando persiste as veias com trombose podem
tratadas cirurgicamente, eliminando a possibilidade de complicaes.
Na TVP o risco de complicaes muito significativo.
-A Trombo Embolia Pulmonar (TEP) a complicao mais temida, pelo mau
prognstico que comporta.
-A Insuficincia Venosa Crnica (IVC) por
destruio/disfuno das vlvulas venosas,
uma complicao tardia da TVP, cursando com
Veias Varicosas, edema dos membros
inferiores, Eczema e lceras Varicosas.
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Preveno
Actividade fsica regular/ Levante precoce quando hospitalizado;
Controlo do peso;
Sem hbitos tabgicos;
Meias elsticas em doentes com insuficincia venosa, ocupaes profissionais de
risco;
Elevao dos membros inferiores em perodos longos de repouso no leito;
Evitar Contracepo oral quando h um risco tromblico reconhecido (familiar
ou histria pessoal anterior);
Hidratao abundante;
Medidas farmacolgicas preventivas em situaes de risco acrescido para evento
tromblico (Heparinas de baixo peso molecular, Varfarina, etc.).
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Tratamento
Na TVP pode ser necessrio internamento na fase aguda (cinco a sete dias), a fim
de fazer uso de anticoagulantes injectveis (Heparinas).
- previnem o crescimento do trombo;
- diminuem o risco de embolia pulmonar.
-Repouso com as pernas elevadas.
-Fazer uso de meia elstica adequada sua perna.
Heparinas de baixo peso molecular, injectados pelo prprio paciente no espao
subcutneo podem evitar internamentos demorados.
Depois do tratamento com Heparina continuar com o uso de anticoagulantes orais
(Varfarina) por um perodo de trs a seis meses.
Controlo analtico de INR regular.
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Tratamento
Existem procedimentos teraputicos de excepo para prevenir complicaes na
TVP:
-Colocao de filtro de veia fmural ou cava (doentes com contra-indicao
para profilaxia farmacolgica com Anti-Coagolantes e alto risco de TEP),
-Remoo do cogulo (Trombectomia) e angioplastia com Stent Farmacolgico.
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Tratamento Filtro para Reteno de Trombo na Veia Cava
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Tromboembolia Sistmica
OOcorre a partir de mbolos arteriais, cerca de 80% dos mbolos arteriais
originam-se de trombos murais intra-cardacos, em geral, associados a ICC, FA,
Endocardite, IM e EAM.
Os mbolos so conduzidos atravs de vasos progressivamente menores,
atingindo os vasos sanguneos sistmicos menores Embolia Sistmica
As consequncias dependem da presena de qualquer suprimento vascular
colateral no tecido afectado, da vulnerabilidade tecidular isqumia e do
calibre do vaso ocludo.
Consequncias:
75% embolia de membros inferiores
10% embolia cerebral
Embolia de intestinos, rins, bao e membros superiores
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Tromboembolia Pulmonar
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Definio
Tromboembolismo Pulmonar (TEP) consiste na obstruo aguda da
circulao arterial pulmonar pela migrao e instalao de trombos ou
massas emblicas, geralmente provenientes da circulao venosa
sistmica, com reduo ou cessao da circulao arterial pulmonar na
rea afectada.
O Curso da TEP depende do grau
de comprometimento do leito
arterial pulmonar e dos
mecanismos compensatrios, da
existncia de co-morbilidades e
ainda da eficcia e oportunidade
dos meios empenhados para
reverter a situao.
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Consideraes Gerais
O material emblico pode ser diversificado:
-Trombo sanguneo > 90% dos casos de TEP (de origem na TVP da regio dos
msculos gmeos da perna, coxa e plvis);
-Placa ateromatosa, restos de medula ssea (embolia gorda);
-Fragmentos de tecido neoplsico;
-Ar(Embolia gasosa so necessrios > 100m l de ar, Ex: variao abrupta da
presso atmosfrica traumatismo torcico, descompresso rpida -
Astronautas);
-Substncias exgenas injectadas a corrente sangunea (Toxicodependentes);
-Liquido amnitico (taxa de mortalidade > 80%, 1: 50 000 gravidezes).
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Epidemiologia
Incidncia Anual nos EUA de 300 000 casos, destes 50 000 so fatais.
A longo prazo o prognstico
da TEP est relacionada com a
intensidade da HTA Pulmonar.
A mortalidade na 1. hora de 12% e de 20 a 30% nos trs meses seguintes,
quando no feito o diagnstico correcto da situao.
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Fisiopatologia
Embora a massa tromboemblica que por migrao atravs da arvore venosa
atinge e provoca obstruo do leito dos vasos arteriais pulmonares possa ter
origens diversas, na maioria das situaes a origem do material emblico da
TVP dos membros inferiores.
Trade
de
Virchow
Promove a adeso e
agregao plaquetria e
subsequente activao da
cascata da coagulao com
deposio de fibrina e
trombose.
Formao e desenvolvimento
do trombo.
Estase sangunea
Leso da parede venosa e
exposio de estruturas
subendoteliais Reaco
Inflamatria
Distrbios da coagulao
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Fisiopatologia
Migrao do trombo atravs
da arvore venosa at ao
pulmo.
Ocluso aguda do leito
arterial pulmonar
^Ps-Carga VD
HTA Pulmonar
Disfuno VD
^Espao Morto Pulmonar
Dispneia
+Volume Enchimento VE
Hipotenso Arterial Sistmica
Disfuno Cardio-Respiratria
-
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Fisiopatologia
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Factores de Risco para TVP
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Cirurgia
Cirurgia abdominal ou plvica
Prtese de joelho ou Anca
Necessidade ps-operatria em
UCI
Obsttricos
Gravidez Ps-termo
Parto por cesariana, pr-
eclmpsia, Multiparidade
Puerprio
Membros inferiores
Fracturas
Varizes
Neoplasias malignas
Abdominal ou plvica
Avanada ou metasttica
Diminuio da mobilidade
Hospitalizao
Institucionalizao
Outros
Histria anterior de TEP
AVC
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Factores de Risco para TVP
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Cardiovascular
Insuficincia cardaca congestiva
Doenas cardacas congnitas
Hipertenso arterial sistmica
Trombose venosa superficial
Cateter venoso central
EAM
Estrognios
Contraceptivo oral
Terapia de substituio hormonal
Outros
DPOC
Incapacidades de origem neurolgica
Tumores ocultos
Doenas trombticas
Viagens de longa distncia
Obesidade
Doena intestinal inflamatria
Sndrome nefrtica
Dilise
Diabetes
Doenas mieloproliferativas
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Manifestaes Clnicas
Sintomatologia inespecfica que retarda o estabelecimento de um
diagnstico correcto e definitivo, pelo que o reconhecimento da
presena de factores de risco fundamental para reforar a suspeita de
TEP.
Dor torcica e Dispneia > 80%;
Tosse > 50%
Hemoptise >30%
Taquipnia > 92%
Taquicardia, Hipotenso, Palidez, Sudorese Fria, Ingurgitamento
Jegular e CHOQUE CARDIOGNICO (Obstruo do leito arterial
Pulmonar > 60% - TEP macia)
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Diagnstico
C Suspeita de TEP (Sintomatologia Compatvel e Factores de Risco),
fundamentada em vrios exames complementares de diagnstico. Em
cerca de 60% dos quadros de TEP o diagnstico no correcto ou feito
tardiamente.
RX Trax
-Excluso de outras possibilidades (pneumonia, pneumotrax,
fractura do arco costal, edema agudo do pulmo e tamponamento
pericrdico);
-Dilatao da veia cava superior e Ingurgitamento do ramo da artria
pulmonar no segmento anterior ocluso;
-Diminuio da rvore vascular perifrica dos campos pulmonares;
-TEP confirmada com RX trax normal 12 a 16%.
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Diagnstico
ECG
-Onda P Pulmonale aspecto pontiagudo e durao > 2,5 mm em
DII, DIII e AVF.
-Desvio do Eixo QRS para direita;
-FA
-ECG normal em 30% dos casos de TEP confirmada. Utilidade na
excluso de EAM.
Gasimetria
PaCO
2
<35 mmHg (hiperventilao provoca + PaCO
2
) e PaO
2
<80
mmHg.
Gasimetria arterial normal no exclui TEP.
Indicadores Laboratoriais
D-Dmeros (> 500 mcg/ml) presentes no sangue, quando o mecanismo de
fibrinlise activado (CIVD, infeces, TEP, tumores, pr-eclmpsia, etc.).
Marcador muito sensvel mas no exclusivo da TEP. Deve ser interpretado
com base na probabilidade clnica (grau de suspeita de TEP). Valor
preditivo negativo estimado em 94%.
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Diagnstico
Cintigrafia Pulmonar Ventilao e Perfuso
Inalao aerossol e injeco venosa perifrica com marcador radioactivo, que
possibilita ver a distribuio da perfuso arterial pulmonar. Diagnstico
baseado na presena de reas hipo-perfundidas. Os distrbios no coinci-
dentes, com perfuso ausente e ventilao presente, caracterizam a TEP.
Leses intra-cavitrias, neoplasias e resseco cirrgica pulmonar podem
simular uma TEP na cintigrafia. O Raio X Trax til nestas situaes.
Resultado normal exclui sempre TEP
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Diagnstico
Provas de Funo Respiratria
Aumento do espao morto > 40%
Arteriografia/Angiografia Pulmonar
Mtodo diagnstico de eleio quando a probabilidade de TEP forte e os
restantes meios de diagnstico so inconclusivos.
TAC Pulmonar
Sensibilidade 57 a 100%.
Especificidade 78 a 100%.
til tambm na TEP refractria ao
tratamento com anticoagulantes ou o
uso de anticoagulantes est contra-
indicado, para estudo da viabilidade
cirrgica.
ARTRIOGRAFIA PULMONAR
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Diagnstico
Ecocardiografia
-Estimar o gradiente de presso VD Tronco Pulmonar;
-Disfuno VD e desvio do septo para esquerda;
-Presena de trombos intra-cavitrios;
-Derrame pericrdico;
-Avaliao da resposta teraputica instituda.
Doppler
Visualizao de trombos na rvore venosa profunda
(Popltea, fmural, ilaca e cava) dos membros inferiores.
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Tratamento
Objectivos:
Promover a lise do trombo;
Melhorar o desempenho do VD;
Evitar recorrncia/Prevenir TVP;
Prevenir a evoluo para HTAP
Melhorar a funo Cardio-respiratria.
Sem prejuzo da utilizao de outras medidas de suporte teraputico, o uso de
Heparina o tratamento de eleio e o beneficio do seu uso proporcional
precocidade com que introduzida no curso da doena. Importa sublinhar que
num quadro de TEP, o desafio o estabelecimento do diagnstico rpido e fivel,
incluindo a leitura da gravidade da situao e o julgamento do risco/beneficio
face necessidade providencial de usar heparina expondo o doente a efeitos
iatrognicos potencialmente fatais
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Tratamento
Heparina No Fraccionada (HNF)
Heparina de Baixo Peso Molecular ou Heparina Fraccionada (HBPM)
Anticoagulante oral
Trombolticos
Tratamento Mdico - Medidas Farmacolgicas
Tratamento Cirrgico
Tromboembolectomia
Tromboendarterectomia
Implantao de Filtro na Veia Cava Inferior
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Tratamento Mdico
Heparina No Fraccionada
Administrao de uma dose de Carga, seguido de uma dose de manuteno
baseado no peso do doente.
Dose de manuteno I.V. deve ser mantida at cinco dias. Inicia anticoagulao
oral em simultneo com um perodo de sobreposio de 2 a 3 dias. Quando
atingido International Normalized Ration - INR> 2, suspende perfuso I.V.
O INR foi institudo pela OMS, em 1983).
Caractersticas farmacolgicas da HNF tornam imprevisveis os seus
resultados em diferentes doentes, pelo que deve ser feito um controlo dirio do
INR.
Na TEP macia e/ou na presena de placa aterosclertica liofemoral extensa
prolongar a perfuso de heparina at 10 dias.
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Tratamento Mdico
Heparina Fraccionada (HBPM)
Nadroparina (Fraxiparina)
Enoxaparina
Dalteparina (Fragmin)
Larga aplicao no tratamento e profilaxia da TVP e da TEP.
Oferece grande margem de segurana (comportamento farmacolgico
previsvel em funo do peso do doente), no necessita de controlo
laboratorial do INR apertado.
HBPM tm excreo renal - Precauo quando funo renal est
diminuda/deprimida.
HNF no deve ser usada em simultneo com HBPM.
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Tratamento Mdico
Anti-Coagulao Oral
Largamente utilizada no tratamento da TVP e da TEP;
Actuao baseada na inibio dos sntese dos factores de coagulao. Maior
dificuldade em reverter a hipocoagulao;
Inicio do tratamento - Dose diria de 5 a 10 mg. Controlo posterior do INR
que deve ser mantido entre 2 e 3.
Inicialmente controlo dirio do INR e ajuste da dose de varfine.
Posteriormente duas a trs vezes por semana, com ajuste da dose at 20% de
cada vez, quando ajustada a dose o controlo laboratorial do INR deve fazer-se
de 4 em 4 semanas.
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Tratamento Mdico
Anti-Coagulao Oral
Orientar o doente para manter uma dieta regular (alguns alimentos
provocam alterao na absoro do Varfine) de modo a no causar variao
significativa do INR.
Muitos frmacos interferem na dinmica farmacocintica dos
Anticoagulantes orais provocando alteraes muito significativas no INR
(Sucralfato, Barbitricos, Rifamicpina, Carbamazepina, Propanolol,
Propafenona, Tamoxifeno, Tetraciclina, Ciprofloxacina, Eritromicina,
Omeprazol), etc, etc.)
Administrao de Vitamina K usa-se para reverter a hipocoagulao por
Varfine.
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Tratamento Mdico
Anti-Coagulao Oral
A durao da anticoagulao deve ser individualizada, caso a caso, em funo dos
riscos e benefcios, tendo em considerao a idade doe doente, caractersticas
individuais e presena de co-morbilidades.
Actualmente est preconizada a hipocoagulao permanente nas seguintes
situaes:
Dois ou mais episdios de Tromboembolismo;
Episdio quase fatal de TEP;
Tromboembolismo em vasos mesentricos ou cerebrais;
Doentes com fenmenos tromboemblico relacionados com defeito
gentico.
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Tratamento Mdico
Trombolticos
A administrao do tromboltico comporta um grande risco hemorrgico (3x
maior que com o tratamento com heparina), estando reservado apenas para as
situaes crticas de TEP macia com grande instabilidade hemodinmica.
O benefcio da Tromblise tanto maior quanto mais precoce for institudo
face ao inicio da sintomatologia. Estudos sustentam que a sua utilidade pode ir
at 14 dias aps o inicio dos sintomas.
Complicao mais temida o AVC hemorrgico. Outras complicaes incluem
hipotenso, vmitos, cefaleias.
Os principais Trombolticos usados so: Alteplase (Actilyse
), Reteplase
(Rapilysin
),
Tenecteplase (Metalyse
).
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Tratamento Heparina - Efeitos Iatrognicos /Precaues
Hemorragia (mucosa oral, nasal, vaginal, tracto gastrointestinal - melenas,
hematria, local de implantao de cateteres);
Trombocitopnia (suspender tratamento quando Contagem de plaquetas
inferior a 100 000);
Osteoporose (uso prolongado > 3 meses);
Precaues especiais em doentes com alteraes da funo renal e
heptica;
Reverso da anticoagulao perante grave hemorragia
Sulfato de Protamina sob administrao lenta e ou
Vitamina K.
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Tratamento Cirrgico
Tromboembolectomia
Remoo do trombo atravs de abordagem cirrgica. Procedimento
altamente invasivo, que requer tcnica apurada e uma componente
logstica de equipamento tecnolgico diferenciado por isso menos
acessvel.
Situaes de TEP macia com instabilidade
hemodinmica refractria ao tratamento com
fibrinlise;
Contra-indicao absoluta para o uso de
Tromblise.
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Tratamento Cirrgico
Tromboendarterectomia
Nas situaes de TEP crnica que evolui para HTAP. O trombo fica
aderente parede interna da artria pulmonar.
Implantao de Filtro na Veia Cava Inferior
Prevenir a ocorrncia de novos fenmenos tromboemblico, nas
seguintes situaes:
-Contra-indicao ao uso de teraputica anticoagulante;
-Recorrncia de Tromboembolismo apesar de teraputica com
Anti-Coagolante;
-Pacientes submetidos a Tromboembolectomia ou Tromboen-
darteretomia.
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TVP
Esclarecer o doente acerca do cumprimento do repouso no leito na fase aguda
(5 a 7 dias), tendo em vista a preveno da TEP;
Orientar para o uso de meia elstica no primeiro levante;
Encorajar a realizao de exerccios activos dos membros inferiores nos doentes
acamados com insuficincia venosa crnica e possibilitar o levante precoce;
Assegurar o cumprimento das medidas teraputicas profilticas no doente com
insuficincia venosa crnica;
Identificar sinais de agravamento do quadro de TVP
(edema, dor, compromisso vascular, parestesias,
impotncia funcional do membro);
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TVP
Recomendar a elevao dos membros inferiores no leito, de modo a reduzir o
edema e a estase venosa
Identificar sinais hemorrgicos decorrentes do uso de teraputica anticoagulante,
nomeadamente, na insero dos cateteres venosos, mucosas orais, nasais,
vaginais, hematria ou melenas;
Educar o doente no sentido do auto-cuidado, sublinhando a finalidade da
teraputica profiltica e os riscos inerentes ao no cumprimento do plano
institudo;
Advertir o doente no sentido de manter a dieta regular, de modo a no provocar
alteraes significativas no INR;
Consultar o mdico antes de se submeter a qualquer interveno evasiva
(extrao dentria, cirurgia electiva, etc.);
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TEP
C Gravidade do quadro clnico do doente pode variar em funo da expresso
tromboemblica no comprometimento do fluxo sanguneo pulmonar, resposta dos
mecanismos orgnicos compensatrios, existncia de co-morbilidades,
precocidade do diagnstico e o empenho mais ou menos tardio de medidas para
reverter a situao. Contudo o potencial de complicaes e instabilidade
hemodinmica associada ao curso da TEP forte.
Monitorizar o doente (ECG, PVC, Sat. O
2
, TA). Dispor de meios para suporte bsico
e avanado de vida.
Acautelar a possibilidade de ventilao mecnica;
Algaliar o doente e vigiar o dbito urinrio. Fazer
a gesto da infuso de lquidos em funo dos
indicadores hemodinmicos;
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TEP
Procurar apurar o maior nmero de informao acerca de antecedentes
relevantes do doente (acidentes hemorrgicos e tromboemblicos anteriores,
medicao regular que fazia, doenas crnicas, etc.) informao muito til na
tomada de deciso teraputica particularmente na opo Tromblise;
Vigiar degradao do estado de conscincia;
Fornecer aporte de FIO
2
adaptado ao grau de dispneia;
Procurar manter o equilbrio emocional do doente, transmitindo confiana,
informando e filtrando informao indesejvel de modo a manter um ambiente
favorvel e se possvel sem excesso de dramatismo;
Acautelar meios e recursos para fazer face a situaes emergentes que possam
ocorrer no tempo de transporte entre a unidade de UCI e as valncias de
diagnstico (imagiologia e outras, etc.);
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TEP
Vigiar a resposta do doente face s medidas teraputicas institudas,
particularmente o uso de Heparinas e Tromblise;
Identificar, comunicar e actuar em conformidade face a disritmias graves;
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Doenças Vasculares e Arteriais Periféricas

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Doenças Vasculares e Arteriais Periféricas

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DOENAS VASCULARES

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