LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN 2013

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : : :

Gaji Pendapatan (RM)

RM

Elaun-Elaun

RM

Jumlah

RM

Jenis /Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan

: : : :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

NO. A/C BANK NAMA BANK

ALAMAT Emel (Pej @ Persendirian)

NO. TEL (O) NO. FAKS NO. H/PHONE

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat Teksi (RM) Jarak (KM)
BSH

EL

EM

EH

JUMLAH

RM

LAMPIRAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama 501 - 1,000 km 1,001 1,700 km 1,701 km dan seterusnya km km km km km x km x km x km x 0.45 sen/km: 0.40 sen/km: 0.35 sen/km: 0.30 sen/km: RM RM RM RM

Jumlah RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN Teksi [ Tanpa Resit Bas [Resit: ] ] ] ] ] Jumlah * RM RM RM RM RM * RM

Kereta Api [Resit: Feri [ Resit disertakan 080959 Teksi Tanpa Resit

Lain-Lain

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 - Hari x Elaun Makan Malam sebanyak = RM40.00 X 0 - Hari x Elaun Harian sebanyak = RM20.00 X Jumlah hari = RM hari = RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM 0.00/ hari [Resit disertakan No. 00000012384] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: . X Elaun Lojing sebanyak RM /hari

RM0.00

RM RM Jumlah RM0.00

LAMPIRAN A

TUNTUTAN PELBAGAI Tambang Gantian K/Terbang Tol: Resit tidak disertakan Touch & Go ) Tempat Letak Kereta [Resit Dobi [Resit No. Pos [Resit Telefon [Resit ) Jumlah: Jumlah Tuntutan: ] ] ] ] ] RM RM RM RM RM RM RM RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM40.00 sebenarnya telah dilakukan dan dibayar oleh saya; (d) Panggilan telefon sebanyak RM0.00 dibuat atas urusan-urusan rasmi; dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:

..................................... ....... (Tandatangan)

LAMPIRAN A

PENGAKUAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh: (Tandatangan) (Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

Pendahuluan Diri diberi (Jika ada) Tolak: tuntutan sekarang

RM RM

Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) -

RM

jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan.